ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ПАРАПРОКТИТ Парапроктит - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, которое связано с наличием очага гнойной инфекции в прямой кишке. Могут быть гнойные «натечники» при простатитах, туберкулезе, воспалениях женской половой сферы, что относится к осложнениям этих заболеваний, но не является парапроктитом. Патология частая, заболеваемость 5 на 1000 человек в год. По частоте, из всех заболеваний прямой кишки, стоит на третьем месте, уступая лишь геморрою и трещинам прямой кишки. Наиболее часто отмечается у мужчин в возрасте 20-50 лет. У женщин заболевание встречается в 2 раза реже. Поступление патогенной микрофлоры в клетчатку происходит из крипт (складок слизистой прямой кишки, расположенных на глубине 7-8 см, куда открываются устья анальных желез). Но инвазия может быть и при заболеваниях дистальных отделов прямой кишки (геморрой, трещины, язвы) или микротавмах (потертости, надрывы слизистой и др.). Микрофлора в большинстве случаев смешанная, с преобладанием кишечной палочки, но может быть и специфическая, хотя встречается очень редко (гонорея, сифилис, актиномикоз). По течению воспалительного процесса парапроктиты делят на: острые, рецидивирующие и хронические, которые, по сути дела, являются параректальными свищами. По глубине локализации различают: подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный парапроктиты. По отношению к стенкам прямой кишки, локализация определяется: как ретроцекальная - между прямой кишкой и крестцом; как боковая - при одностороннем расположении; как подковообразная - при двустороннем расположении; как передняя - бывают очень редко и только у женщин, практически, формируя ректовагинальный свищ. Клиническая картина полиморфна, зависит от: локализации гнойника, вирулентности микрофлоры, реактивности организма и др. В типичных случаях подкожного парапроктита отмечается: резкая боль в промежности на стороне воспаления, иррадиирующая в крестец и по позвоночнику; отек и гиперемия; флюктуация, определяемая пальпаторно. При поздней обращаемости может произойти самопроизвольное вскрытие свищом. Подслизистый парапроктит проявляется болями в прямой кишке. Выявляется ректальными исследованиями: мануально, осмотром ректальным зеркалом, ректороманоскопически. Вскрывается, как правило, самостоятельно в просвет прямой кишки. Требуется дифференциальная диагностика с геморроем и тромбозом геморроидальных узлов. Ишиоректальные и пелызиоректальные парапроктиты крайне трудны по диагностике, т.к. местные проявления выражены мало, но отмечаются значительные общие изменения, в виде гнойно-резорбтивной лихорадки или синдрома интоксикации. Выявляются специальными методами исследований. Чаще, при распространении процесса на клетчаточные пространства таза с картиной подкожного парапроктита, являются находкой при операции. Но обычным их исходом является формирование свища, что требует дополнительных исследований и пластических операций по их устранению. Местное лечение проводят оперативным путем. Наиболее простой, эффективной и безопасной по повреждению сфинктера, методикой вскрытия парапроктита, является способ по А.Н. Рыжих (1951): полукружным разрезом по ходу волокон запирательного кольца, что позволяет добиться выздоровления у 60-80% больных. Применяют и более радикальные операции, например, Габриэля и Бейкона и др., с иссечением гнойника до крипт. Но эти операции могут выполнять только хирурги-проктологи, т.к. без опыта можно повредить сфинктер. В послеоперационном периоде проводят: дренирование гнойника резиновыми выпускниками; назначают сидячие ванны с раствором марганцовки или ромашки после каждого стула; слабительные средства, очистительные клизмы и масляные микроклизмы. 59. Гематогенный остеомиелит, причины развития, классификация и теория патогенеза. Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости,надкостницу. Термин «остеомиелит» был предложен М. Рейно в 1838 году и широко внедрился в практику. Позднее предлагался, морфологически более правильный, термин «паностит», но он не нашел применения в медицинской литературе и практическом здравоохранении. В связи с патомофозом современной микрофлоры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагностики и лечения остеомиелитов постоянно пересматриваются и совершенствуются. В связи с этим, отмечается и значительное улучшение исходов и результатов лечения. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТОВ Классификация остеомиелита принята рабочая, она включает в себя несколько позиций. 1. По этиологии. Остеомиелиты делятся на: неспецифические, вызываемые гноеродной микрофлорой; и специфические (туберкулезные, сифилитические, паразитарные и др.). 2. По путям проникновения в кость. Различают: гематогенный, когда инфекция поступает из отдаленных очагов (чаще, из носоглоточного кольца), по кровеносным или лимфатическим сосудам; негематогенный, вызываемый экзогенной инфекцией - при открытых переломах (травматический), операциях на костях (послеоперационный); переходный, развивающийся при переходе воспаления с мягких тканей или органов на кость. 3. По клиническому течению. Выделяют: острый, хронический, первично-хронический остеомиелиты. 4. По тяжести течения. Определяют: местную (легкую) форму, септико - пиемическую (тяжелую) форму, токсическую (адинамическую или «молниеносную») формы. ПАТОГЕНЕЗ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Общепринятыми являются 2 теории патогенеза гематогенного остеомиелита. 1. Эмболическая теория А.А.Боброва (1889) и Э.Лексера (1894), которая основана на том, что кровоснабжение костей производится тремя группами сосудов: эпифизарными, метафизарными и диафизарными. Сосуды между собой не анастамозируют, заканчиваются слепо, узкие, с замедленным кровотоком. При занесении гнойного эмбола из очага эндогенной инфекции в костный мозг, в нем создаются идеальные условия для формирования воспаления. 2. Аллергическая теория С.М. Дерижанова (1937). Основана на том, что при хроническом воздействии инфекции развивается сенсибилизация и аллергическая реакция замедленного типа, с формированием в костном мозге холодных очагов. При обострении инфекций, переохлаждении, травмах в них развивается острый гнойно-воспалительный процесс. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Остеомиелит является довольно частым заболеванием и составляет 2 на 1000 человек в год. Преимущественно, развивается у детей (85%), но может быть в любом возрасте. При этом, большинство составляют мальчики от 6 до 14 лет - 70%. У взрослых, обычно, наблюдаются обострения заболевания, перенесенного в детстве. Гематогенным остеомиелитом чаще поражаются длинные трубчатые кости (80 - 85%); плоские и короткие кости страдают редко. В большинстве случаев воспаление развивается в большеберцовых, бедренных и плечевых костях. По локализации гнойного процесса, в 65% случаев формируется метафизарный остеомиелит, но может быть и эпифизарный, и диафизарный, и метадиафизарный, и тотальный остеомиелиты. Клиника складывается из местных и общих проявлений. КЛИНИКА МЕСТНОЙ ФОРМЫ ОСТЕОМИЕЛИТА По предложению Т.П. Краснобаева, местный остеомиелит относится к легкой форме. При нем развивается преимущественно местная симптоматика, хотя синдром интоксикации при ней тоже выражен. Характерна поступательность развития процесса, зависящая от тяжести гнойного воспаления, которая определяется характером микрофлоры, локализацией и распространенностью процесса, состоянием больного и др. Процесс обычно развивается на фоне обострения заболеваний ЛОР-органов. Они протекают тяжелее, чем обычно: имеют зятяжной характер, вялотекущие, трудно поддаются традиционным методам печения. Это и определяет продром (предзаболевание) развития остеомиелита. В зависимости от состояния реактивности и иммунитета, процесс: может быть купирован самостоятельно, может развиться первично-хроническая форма остеомиелита, либо нормируется гематогенный остеомиелит. Угрожающим признаком развития остеомиелита служит нарастание симптомов интоксикации. На этом фоне появляются первые симптомы остеомиелита. Локальные проявления выражены очень слабо и развиваются медленно. Но сидром интоксикации нарастает прогрессивно и, по общим проявлениям, дает «маски» (ревматоидные, ангинозные, пневмонические и др.), что служит причиной диагностических ошибок. В течение первых 3-5 дней боли разлитые, по всей поверхности йжечности. Пациент не может указать локализацию болей. Нагрузка болезненна, но объем движений в суставах сохранен. При осмотре видимой патологии не определяется. С 5 по 7 день боли усиливаются и локализуются в зоне сегмента конечности (голень, бедро и т.д.). Нагрузка болезненна. Движения в суставах вызывают усиление болей. Пальпация чаще всего дает резкую боль. При осмотре отмечается умеренная пастозность конечности, отек суставов. Настораживающим моментом для постановки диагноза является: прогрессирующее нарастание тяжести синдрома интоксикации, при «малых» местных проявлениях гнойно-воспалительного процесса. Рентгенологические проявления остеомиелита формируются только через две недели после начала заболевания. Более широкие диагностические возможности имеют электрорентгенография и компьютерная томография, выявляющие признаки остеомиелита к 5-7 дню от начала заболевания. При неустановленном диагнозе остеомиелита и отсутствии адекватного лечения, гнойно-воспалительный процесс распространяется на весь костный мозг, вызывая его некротизацию и гнойное расплавление. Тяжесть синдрома интоксикации нарастает. Локально: боль в сегменте конечности дергающего характера, нагрузка и движения в суставах болезненны, пальпация резко болезненна. Конечность отечна, максимально в зоне пораженного сегмента. Рентгенологически отмечается остеопороз кости (обеднение рисунка костной ткани). К 10-12 дню от начала заболевания гной через гаверсовы каналы проникает под надкостницу, образуя поднадкостничный абсцесс. Рентгенологически он проявляется щелевидной отслойкой надкостницы с наличием полоски газа. Клиника яркая: на фоне выраженного синдрома интоксикации, конечность резко отечна, гиперемирована, кожа лоснится, боли резкие, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей, нагрузка крайне затруднена или невозможна. В течение последующих 1-3 дней происходит прорыв надкостницы, сформированием остеомиелитической флегмоны и последующим утяжелением синдрома интоксикации. Рентгенологически: выявляются обрывки и деформация надкостницы (периостит), остеомиелитическая полость в кости с костными секвестрами. Клинически, местная симптоматика при остеомиелитической флегмоне выражена: резкая боль, отек, гиперемия, нарушение функции конечности, болезненность при пальпации, может быть симптом «флюктуации». В диагностическом плане необходимо четко определить связь этой флегмоны с остеомиелитом и документировать рентгенограммами или другими методами исследования. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА Основывается, прежде всего, на клинических данных, т. к. инструментальные исследования имеют эффективный результат в поздние сроки гнойного процесса, когда лечение уже может быть неэффективным из-за прогрессирующего синдрома интоксикации. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать «маски» заболевания (ревматоидные, тонзиллярные, менингитные, пневмонические и др.). Но такой быстро прогрессирующий синдром интоксикации, при маловыраженных местных проявлениях, в большинстве случаев могут давать только остеомиелит и сепсис. В любом случае, врач амбулаторной службы должен направить такого пациента в стационар, где имеются большие возможности для качественной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения. В стационаре, при диагностике гематогенного остеомиелита, тоже базируются на триаде: нетипичное течение «маски»; наличие малых местных проявлений; необъяснимый по причине синдром интоксикации. В этом случае, дифференциальную диагностику проводят только с сепсисом. Отличием является только большая возможность наблюдения за больным и доступность инструментальной диагностики. Наиболее доступным методом инструментального исследования является рентгенологический. При нем остеомиелит выявляется в виде симптомов: остопороз, периостит, поднадкостничный абсцесс, остеомиелитическая полость с наличием костных секвестров. Но недостатком этого метода исследования служит поздняя выявляемость рентгенологических изменений в кости. Наиболее раннюю и достоверную информацию о наличии деструктивных изменений в кости дают: компьютерная или магнито-резонансная томография. К сожалению, количество этих установок ограничено, но обследовать пациента вполне доступно. Третьим доступным методом подтверждения диагноза является манометрия внутрикостного давления. Она должна проводиться только при наличии, обоснованных по клиническим проявлениям, подозрений на остеомиелит. В зоне метафиза кости производят пунцию иглой И.А. Кассирского с измерением водного давления. В норме - внутрикостное давление составляет до 200 мм вод. ст. В начальную стадию остеомиелита оно повышается до 400 мм вод. ст. и выше. КЛИНИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТЕОМИЕЛИТА Тяжелые формы остеомиелита, как правило, развиваются на фоне сниженной резистентности и иммунодефицита. Маски протекают ярко (чаще, пневмоническая и менингеальная, но могут быть и другие), которые прикрывают слабо выраженные местные проявления остеомиелита. Клинически развиваются тяжелая форма сепсиса и синдром интоксикации. Больные погибают в течение первых 2-3 суток и остеомиелит, в большинстве случаев, является патологоанатомической находкой. Очень редко могут отмечаться бурные проявления местного процесса: резкие боли, ограничение подвижности, быстрое нарастание отека и гиперемии, боль при пальпации, местное повышение температуры. Может происходить прорыв гноя в суставы с развитием остеоартрита. Молниеносные формы остеомиелита протекают в виде бактериального шока. Местные проявления не развиваются, т.к. больные гибнут в течение суток, при явлениях маски менингита. Диагноз остеомиелита, как причины интоксикации и шока, установить невозможно, т.к. местные проявления не успевают развиться. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТОВ Лечение острых гематогенных остеомиелитов является очень сложной и дорогостоящей проблемой. Общее лечение направлено яв купирование синдрома интоксикации. Местное лечение проводят в зависимости от стадии процесса. Дообразования поднадкостничного абсцесса принято консервативное лечение по Ю. Ф. Исакову: производят пункцию обеих метафизов кости иглами Кассирского, промывают костный мозг растворами антисептиков и антибиотиков, сочетание их может быть различным и определяется чувствительностью микрофлоры - 1,0-1,5 литра в день. Первые 2-3 дня промывание проводят шприцом, под давлением. А затем, капельно, 40 - 60 капель в минуту 2 раза в дань (может проводиться и постоянное промывное дренирование, что более эффективно). В стадию формирования поднадкостничного абсцесса и остеомиелитической флегмоны лечение должно проводиться оперативное: производят лампасные разрезы мягких тканей до кости, фрезевую трефинацию кости (обширное вскрытие кости, в виде трепанации, сейчас производят только по строгим показаниям); выскабливают остеомиелитическую полость, с удалением секвестров; дренируют ее двумя дренажами (восходящим и нисходящим) для постоянного промывания антисептиками и антибиотиками. 60. Клиническая характеристика, диагностика, принципы лечения первично-хронических форм остеомиелита. Первично-хронические формы остеомиелита развиваются при сохраненном иммунитете и резистентности организма, когда проводится качественное лечение «маски», что дает возможность купировать местный процесс на начальных стадиях развития и перевести его в хроническую форму Первичный очаг инфекции (чаще тонзиллит) приобретает хроническую, вялотекущую форму. Могут развиваться три вида первично-хронического остеомиелита. 1. Оссифицирующий остеомиелит Гарре (1893) - сопровождается разрастанием эндоста, с сужением костно-мозгового канала и дистрофией костного мозга (может быть и периостальная деформация), что определяется рентгенологически веретенообразным расширением диафизарной части кости. 2. Альбуминозный остеомиелит Олье (1864) - формируется в зоне метафиза кости в виде тонкостенной полости, заполненной казеозом. Полость может быть одно - или многокамерной. 3. Абсцесс Броди (1830) - формируется в зоне метафиза кости. Рентгенологически, на фоне остеосклероза, выявляется щелевидная полость с наличием в ней костного секвестра. Первично-хронические формы остеомиелита имеют однотипную клиническую картину: умеренные боли в конечности, усиливающие вечером или ночью, пастозность или отек конечности (он может быть плотным, что может быть причиной диагностической ошибки, когда ставится диагноз лимфодемы), болезненность при нагрузке и чувство «усталости» в конечности. Для подтверждения или исключения диагноза, особенно при тонзиллите, необходимо произвести рентгенографию конечности, т.к. он доступен и является основным для дифференциальной диагностики причины болевого синдрома. Еще большей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито-резонансная томография. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ Проблема лечения этих форм остеомиелитов очень сложная. Перед врачом всегда должна стоять задача: выявить основной источник эндогенной инфекции (чаще всего, это хронические тонзиллиты); радикально его санировать, в большинстве случаев, оперативным путем (при тонзиллите, например, производят тонзил-лэктомию по абсолютным показаниям). Лечение самого остеомиелитического процесса проводят консервативно. В период обострений назначают антисептические препараты (антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны и др.). Основное консервативное лечение должно быть направлено на кальцификацию остеомиелитического очага: назначение препаратов кальция (общее и местное в виде элетрофореза) и ингибиторов их усвоения (метилурацил, метандростенолон). Высокий терапевтический эффект дает грязелечение, особенно раповыми грязями и содержащими радон и сульфиды (Алтайская и Дальневосточная группа курортов, местные курорты области). Оперативное лечение первично-хронических остеомиелитов производят только при явных нагноениях, с развитием синдрома интоксикации. Иначе формируется свищевая форма хронического остеомиелита. 61. Клиника и диагностика острого гематогенного остеомиелита, принципы лечения. Остеомиелит - гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактную и губчатую части кости,надкостницу. Термин «остеомиелит» был предложен М. Рейно в 1838 году и широко внедрился в практику. Позднее предлагался, морфологически более правильный, термин «паностит», но он не нашел применения в медицинской литературе и практическом здравоохранении. В связи с патомофозом современной микрофлоры и развитием медицинской техники, многие вопросы диагностики и лечения остеомиелитов постоянно пересматриваются и совершенствуются. В связи с этим, отмечается и значительное улучшение исходов и результатов лечения. |