ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ Наличие раны в области груди всегда подозрительно на ее проникающий характер. Установить является ли рана проникающей, затем более, с повреждением внутренних органов, можно только при проведении первичной хирургической обработки. Поэтому, все пострадавшие с ранами в области груди должны быть доставлены в хирургические отделения или торакальные центры. Ревизию раны на месте происшествия (как это иногда делают - пальцем, зондом, инструментом) производить нельзя, да и невозможно. К явным проявлениям проникающего ранения груди с повреждением легкого относятся: наличие открытого пневмоторакса (хотя и не всегда), когда при дыхании из раны выделяется воздух и пузырящаяся кровь; или закрытый гемо - и гемопневмоторакс, когда края раны спадаются, герметизируя плевральную полость. Проявлением повреждения-сердца является развитие гемоперикардиума и прогрессирующей сердечной недостаточности. Повреждение грудного лимфатического протока сопровождаются развитием хилоторакса, который клинически проявляется как плеврит, но при пункции плевральной полости получают хилезную (похожую на жировую эмульсию) жидкость. Пищевод, при проникающих ранениях груди, повреждается крайне редко и дает картину медиастенита: боли за грудиной, повышение температуры тела, дисфагические проявления в виде затруднения глотания, тошноты, рвоты, часто с кровью. Оказание помощи при проникающих ранениях довольно сложно. Главным условием является быстрейшая доставка пострадавшего в специализированное отделение. Инородные предметы (нож, финка и др.) извлекать из грудной полости не рекомендуется. Накладывают асептическую повязку, а их удаление производят в операционной. При открытом пневмотораксе некоторые традиционно накладывают окклюзионную повязку из воздухонепроницаемого материала, для превращения его в закрытый пневмоторакс, но в последнее время это положение многими специалистами оспаривается, т.к. часто формируется повреждение легкого в виде клапана (во время вдоха поврежденный участок ткани отходит от легкого и воздух поступает в плевральную полость; во время выдоха - клапан прижимается к легкому препятствуя выходу воздуха). В этом случае окклюзионная повязка может вызвать развитие напряженного пневмоторакса и дыхательной недостаточности. Поэтому, мы также считаем оптимальным вариантом наложение асептической повязки без герметизации раны, тем более, что при развитии гемоперикардиума она вообще недопустима. Да и при необходимости искусственной вентиляции легких увеличивается угроза формирования напряженного пневмоторакса. Транспортировку пострадавшего проводят полусидя или лежа, с поднятым головным концом (зависит от состояния пострадавшего). При перевозке необходимо вводить: обезболивающие средства, дыхательные аналептики, эуфиллин, сердечные гликозиды. При остановке дыхания или сердца проводят комплекс реанимационных мероприятий. Вопрос оказания специализированной помощи при проникающих ранениях груди очень сложный, зависит от возможностей и оснащенности клиники современным оборудованием. Как пример оказания специализированной помощи таким пострадавшим, опишем тактику в нашем центре торакальной хирургии. При поступлении больного производят рентгенографию легких, с целью выявления плевральных и перикардиальных осложнений. При наличии гемо - и пневмоторакса выполняют торакоскопию. При ранах легких до 5 см, их заклеивают медицинским клеем (МК-9) с полимеризацией ультразвуком, или проводят коагуляцию лучом лазера, или струёй плазмы через торакоскоп. Методика позволяет герметизировать раны легкого до 5 см и бронхи - до сегментарного. Расправление легкого происходит при активной аспирации в течение часа. Только при обширных ранах легкого, повреждениях сегментарных бронхов или межреберных артерий производят торакотомию. С внедрением эндоскопических методик, количество торакотомий снизилось в 2,6 раза. Торакоскопию проводят только после первичной хирургической обработки раны грудной стенки. В неспециализированных отделениях используют: или активно-выжидательную тактику, когда плевральную полость дренируют с пассивной или активной аспирацией и наблюдают за расправленном легкого; или, наоборот, суперактивную тактику, когда торакотомию производят по неотложной помощи во всех случаях гемо - и пневмоторакса. По многочисленным литературным данным, в19,4-27,3% случаев их можно отнести к «напрасным», т.к. находкой были незначительные раны легкого, которые зажили бы и без операции. Торакотомию проводят только под интубационным наркозом с управляемой ИВЛ, поэтому перед дачей наркоза плевральная полость должна быть дренирована. Объем операции зависит от характера повреждения: при поверхностных ранах, сообщающихся с мелкими бронхами - производят ушивание «П»-образными швами; при глубоких ранах, сообщающихся с бронхами от сегментарного и больше - производят резекции (сегментэктомию, лобэктомию, редко пульмонэктомию, в основном при дробовых ранениях).Торакотомию заканчивают дренированием плевральной полости. При подозрении или явных признаках повреждения перикарда и сердца проводят экстренную торакотомию с наложением «П»-образных швов на рану сердца и гемостазом кровоточащих сосудов перикарда. Повреждение грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса также является показанием к торакотомии, во время которой производят перевязку его приводящего и отводящего концов. КЛИНИКА И ТАКТИКА ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ Переломы ребер при закрытой травме груди формируются: как при нанесении удара тупым, твердым предметом с большой кинетической энергией (ребро выдерживает нагрузку на излом до 250-300 кг); так и при падении с ударом грудной стенкой о выступающий предмет (камень, бордюр, ступеньки лестницы и др.); или на ровную поверхность с высоты больше двух метров (кататравма). Клинически переломы ребер сопровождаются болями в месте перелома, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле, чихании. При осмотре: поврежденная половина грудной клетки отстает в акте дыхания; могут быть отеки и кровоподтеки, но они в области груди не выражены. Пальпация ребер в области перелома резко болезненна; часто определяется крепитирующий хруст; пальпация зон фиксации ребер к позвоночнику резко болезненна. Компрессия грудной клетки в дорсальном или сагиттальном направлении резко болезненна с усилением боли в зоне перелома и позвоночнике, в месте прикрепления ребер. При «флотирующей створке», отмечается патологическое движение участка грудной стенки, с развитием парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности: во время вдоха участок грудной стенки не выбухает, а, наоборот, втягивается в грудную полость; при выдохе - не западает, а выталкивается. При «флотирующей груди» подобные движения характерны для всего переднего отдела грудной клетки, причем, дыхательная недостаточность развивается очень быстро и этих движений вообще не наблюдается из-за остановки дыхания. Транспортировка пострадавших с переломами ребер должна проводиться сидя или полусидя - для лучшей вентиляции легких. Не рекомендуется для иммобилизации проводить тугое пеленание груди (на чем, по своим канонам, настаивают военные медики), т.к. дыхательные экскурсии грудной клетки снижаются и у пострадавших развиваются застойные пневмониты или пневмонии. Для купирования болевого синдрома необходимо провести аналгезию. Желательно, в зависимости от условий, дать отхаркивающие препараты, бронхолитики и дыхательные аналептики При «фпотирующей створке» необходимо устранить парадоксальное дыхание. Если «створка» расположена по задней поверхности грудной клетки, то пострадавшего транспортируют полусидя, а под флотирующий сегмент подкладывают мешочек с песком, который своим давлением устранит патологическую подвижность. При расположении ее по передней поверхности, мешочек с песком накладывается на область флотации, или она прижимается рукой транспортирующего. Очень трудное положение создается при «флотирующей груди». Для купирования быстро нарастающей дыхательной недостаточности необходимо произвести немедленное скелетное вытяжение грудной клетки. Пострадавшего транспортируют лежа, т.к. в большинстве случаев он без сознания. Вытяжение проводят наложив пулевые щипцы или на ребра флотирующего сегмента с обеих сторон, или на грудину, что значительно труднее. Сегмент подтягивают вверх, удерживая или руками, а лучше зафиксировать щипцы резиновыми трубками к каркасным рамам машины. Пострадавших транспортируют в травматологические или торакальные отделения больниц, где им производят рентгенологическое исследование грудной клетки и легких. Выполняют: блокаду мест переломов, паравертебральную блокаду, реже, при множественных переломах ребер, используют вагосимпатическую блокаду и загрудинную по В.И. Казанскому. В последующем фиксации ребер не производят. Назначают: обезболивающие препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, дыхательные аналептики. Срастание их происходит в течение 3 недель. Фиксацию ребер производят только при передних «реберных створках» поднадкостничными швами или спицами, а также при «флотирующей груди» скелетным вытяжением за грудину или ребра, либо спицами. У тяжелых больных, наряду с этим, применяют методику длительной (2-3 недели) ИВЛ в режиме ПДКВ, для расправления легкого, купирования дыхательной недостаточности и ацидоза. Кроме того, на «вздутом» легком происходит и фиксация флотирующих ребер, что очень важно, т.к. местная фиксация не всегда эффективна. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Первоначальная дифференциальная диагностика повреждений проводится по рентгенограммам органов грудной клетки. Явными признаками повреждений служат: коллапс легкого; гомогенное затемнение легкого со смещением средостения (при его смещении в сторону затемнения - патология в самом легком; при смещении в противоположную сторону - в плевральной полости); наличие частичного гомогенного затемнения в костодиафрагмальном синусе с горизонтальной границей. На рентгенограммах видны и признаки напряженного пневмоторакса: резко выраженный коллапс легкого со смещением средостения в противоположную сторону, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. Характер экссудата в плевральной полости определяют плевральной пункцией. Наличие пневмоторакса подтверждает поступление газа (при напряженном или клапанном пневмотораксе выделение воздуха идет под давлением); при гемотораксе поступает кровь. Повреждения пищевода, обычно, сопровождаются развитием медиастенита: боли за грудиной, дисфагии, лихорадочные состояния, развитие синдрома интоксикации. Ранения, связанные раневым каналом через плевральную полость, сопровождаются выделением в нее жидкости. При подозрении на повреждение пищевода, больному дают выпить раствора метиленового синего или индигокармина. При ранении пищевода синька будет поступать в плевральную полость и выявится при пункции в экссудате. Повреждения грудного лимфатического протока выявляются формированием хилоторакса. При пункции из плевральной полости выделяется мутная, жирная жидкость с характерным запахом лимфы. Плевральная пункция с проведением лабораторного исследования экссудата является обязательным условием дифференциальной диагностики патологического процесса плевральной полости. Тактика оказания квалифицированной помощи, при наличии плевральных осложнений, различна, зависит и от оснащенности больницы, и от научной ориентации, и от технических разработок, а также от квалификации медперсонала. Общепринятой тактикой при пневмотораксе является проведение плевральной пункции с полным удалением воздуха из плевральной полости. Если это не удается, производят торакоцентез с введением в плевральную полость 1-2 трубчатых дренажей и последующей аспирации через систему Боброва. Торакотомию с ушиванием раны легкого производят только при неэффективности активной аспирации в течение 2-3 дней. При гемопневмотораксе тактика практически такая же, но более настороженная, с ранним проведением торакотомии в случаях неэффективности консервативных мероприятий. Гемоторакс в чистом виде является патогномоничным признаком повреждения межреберных сосудов и служит абсолютным показанием для проведения экстренной торакотомии и гемостаза. В зависимости от тяжести повреждения пищевода и длительности медиастенита, тактику используют различную. В большинстве случаев, накладывают гастростому, в сочетании с дренированием заднего средостения (медиастиностомия). Редко производят экстирпацию пищевода, с дренированием средостения и наложением гастростомы. При разрыве грудного лимфатического протока выполняют перевязку отводящего и приводящего его концов. В 42-47% изолированной травмы груди и в 80-85% сочетанных повреждений формируются ушибы легких. Клинически и рентгенологически они на третий день после травмы проявляются развитием пневмонита - альтеративное воспаление легочной ткани, сопровождающееся отеком и экссудацией в полость отдельных долек легких в зоне ушиба (иногда травматологи ложно определяют это состояние как посттравматическую пневмонию); экссудативного гемоплеврита с локализацией выпота в костодиафрагмальном синусе или междолевой борозде; гемоаспирации или ателектаза легкого с развитием дыхательной недостаточности. Лечение этих повреждений сложное и должно проводиться только в условиях специализированных отделений. Принципиальным является назначение: стероидных гормонов, обезболивающих и отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, мочегонных, ганглиоблокаторов. Ателектаз устраняют бронхоскопически. В 5-7% случаев травмы груди, особенно если удар приходится на передние отделы грудной клетки и грудину, формируются явные ушибы сердца (клинически и по данным ЭКГ они схожи с инфарктом миокарда). Лечение их производится однотипное с инфарктами, но без применения антикоагулянтов, для предупреждения распространения кровоизлияния и ишемии. В 43-47% случаев закрытой травмы груди отмечаются скрытые ушибы сердца, которые выявляются только при специальных исследованиях. Такие пострадвшие также должны наблюдаться и лечиться в отделениях реанимации под контролем кардиолога. Выпотные гемоперикардиты отмечаются крайне редко. Как и при открытых повреждениях, при закрытых тоже, торакоскопия имеет большое значение: как в плане быстроты и точности топической диагностики, так и в плане выполнения тех же манипуляций по герметизации легкого и санации плевральной полости. Показания к операциям довольно четкие: разрывы и размозжения легких, повреждения крупных бронхов, отрывы легкого, все огнестрельные ранения, повреждения межреберных сосудов, грудного лимфатического протока, диафрагмы (при торакоабдоминальных травмах). 48. Травма живота, особенности клинического течения и лечения. Живот - анатомическая область (нижняя часть туловища), включающая брюшную стенку и брюшинную полость, ограниченная сверху диафрагмой, снизу тазовым дном. Травмы органов брюшной полости относятся к категории самых сложных по диагностике и осложнениям, поэтому хирургами принята активная тактика ведения таких пострадавших. Патология частая, в мирное время составляет 1 - 1,2% всех травм. Закрытые повреждения составляют большинство - 54,2 - 62%. На долю полых органов приходится 83,8% повреждений. Изолированные повреждения паренхиматозных органов отмечаются только в 7,2% случаев, а в сочетании с ранениями полых органов, они отмечаются уже в 25,1% травм. Классификация травмы живота определяется следующими положениями. 1. Следует различать: закрытую («тупую»); и проникающую травму живота, если поврежден париетальный листок брюшины. Непроникающие раны не относятся к травмам живота, а определяются как раны области брюшной стенки. 2. Закрытые и проникающие травмы живота могут быть без повреждений внутренних органов we их повреждениями. 3. Травмы могут быть не осложненными и осложненными. К осложнениям относят: травматический и геморрагический шоки, все повреждения внутренних органов, развитие перитонита. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ РАНАХ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Наличие ран в области брюшной стенки всегда подозрительно на проникающее ранение брюшной полости. Явные признаки в виде: выпадения петель кишечника, сальника, поступления в рану кишечного содержимого и др. - отмечаются довольно редко. Поэтому, все пострадавшие должны быть доставлены в хирургический стационар для проведения ревизии раны и ее обработки. При наличии выпавших петель кишечника или сальника, их покрывают асептической повязкой (вправление в брюшную полость недопустимо!). В стационаре, при наличии явных признаков проникающей травмы, в экстренном порядке, производят лапаротомию с выполнением: остановки кровотечения, ушиванием ран полых и паренхиматозных органов, при необходимости - резекционных вмешательств. Петли кишечника и сальник погружают в брюшную полость только через лапаротомную рану, после их обработки антисептиками и оценки их жизнеспособности. При массивном загрязнении или некротизации, производят резекцию сальника или петли кишки в брюшной полости (в асептичных условиях), а удаленный нежизнеспособный сегмент убирают из случайной раны брюшной стенки, с последующим проведением первичной хирургической обработки. При отсутствии явных признаков проникающего ранения, пострадавшему, кроме общеклинического и лабораторного обследования, производят первичную хирургическую обработку и ревизию дна раны. Наличие даже минимального повреждения париетального листка брюшины является абсолютным показанием к выполнению лапаротомии и ревизии брюшной полости. Но, в большинстве случаев, она играет роль диагностической манипуляции. Поэтому, если есть возможность проведения, в таких ситуациях предпочтение отдают лапароскопии. ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА Диагностика повреждений внутренних органов при закрытой (некоторые авторы называют ее «тупой») травме живота крайне сложна. Все пострадавшие с наличием такой травмы, даже без выраженной симптоматики, должны быть доставлены и госпитализированы в хирургические отделения для наблюдения в течение 5-7 дней. Кроме общеклинического и лабораторного обследования, таким больным производят рентгенографию брюшной полости для выявления повреждений полых органов (патогномоничным признаком является образование серповидной полоски газа под правым куполом Диафрагмы) и их документирования. Клинические проявления таких травм довольно яркие: резкие боли в животе, напряжение передней брюшной стенки, вплоть до формирования «доскообразного живота», резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга; заостренные черты лица, землистый оттенок кожи, сухой язык, отсутствие перистальтики. Особые трудности заключаются в диагностике повреждений паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы. Травмы этих органов могут протекать в виде ушибов и разрывов, причем двухмоментных, когда, вначале, формируется подкапсульный разрыв и гематома, а затем - разрыв капсулы, с формированием или гемоперитонеума, или перитонита. Наличие явных признаков их разрыва (кровотечение в брюшную полость, перитонеальная симптоматика), является абсолютным показанием для экстренной лапаротомии. В сомнительных и трудных случаях диагностики производят: ультразвуковое исследование (сонографию) органов брюшной полости, лапароскопию, лапароцентез с «шарящим» катетером, компьютерную томографию. Но самым главным принципом является динамическое наблюдение и обследование такого пострадавшего, которые позволяют своевременно выявить сами повреждения паренхиматозных органов, определить их характер, провести качественное их лечение. |