ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ГЕМОПЕРИКАРДИУМ Гемоперикардиум развивается при закрытых и проникающих повреждениях груди, когда действие травмирующего агента приходится на передние отделы грудной стенки. Перикард вмещает в себя всего 700 мл крови, поэтому кровопотеря не вызывает развития синдрома острой анемии, но гемоперикардиум опасен тампонадой сердца. Клиника характерна, сопровождается быстрым развитием сердечной недостаточности: угнетение сознания; прогрессирующее (буквально по минутам) снижение артериального давления; нарастание тахикардии с выраженным снижением наполнения, в последующем - с переходом в нитевидный, до полного исчезновения. При этом быстро нарастает общий цианоз, акроцианоз, цианоз губ и языка. В дифференциально-диагностическом плане необходимо помнить, что такого прогрессирующего развития сердечнососудистой недостаточности не бывает ни при одной кардиальной патологии, даже при инфаркте миокарда - либо сразу наступает остановка сердца, либо идет медленная прогрессия. При перкуссии, но ее трудно провести в экстремальных ситуациях, выявляется расширение границ сердца и сердечно-сосудистого пучка. Аускультативно: на фоне резко ослабленных тонов сердца, в первые минуты можно выслушать шум плеска; в последующем отмечаются крайне глухие тоны, а чаще симптом «трепетания». Оказывая первую помощь такому пострадавшему, важно помнить, что главное в этой ситуации не кровотечение и кровопотеря, с ней мы, в конце концов, справимся, важно не допустить тампонаду сердца. При проникающих ранениях и оставленном орудии, например, ноже - удалять его на месте происшествия нельзя. Он вызывает болевые раздражения и спазм мышц миокарда и, выполняя роль тампона, препятствует мощному кровотечению из камер сердца. Если ранящий предмет удален, а пациент жив, значит рана непроникающая в полость сердца. Для предотвращения тампонады, на рану грудной стенки не накладывают герметизирующей повязки, наоборот, ее нужно расширить зажимом и прикрыть салфеткой. Пострадавшего транспортируют с продолжающимся кровотечением в ближайший хирургический стационар. Оказание помощи при закрытой травме груди сложнее. Для профилактики тампонады сердца, необходимо проводить пункцию перикарда. Методик много, но проще и доступнее пунктировать по Д. Ларрею (1829): в левом подреберье, отступя от мечевидного отростка на 1-1,5 см, под ребро на глубину 1-2 см вводят толстую иглу; прикрывают стерильной салфеткой; транспортируют - полулежа, на фоне продолжающегося кровотечения через иглу. Если игла забивается сгустком крови, ее необходимо продуть шприцом. В стационаре такого пострадавшего сразу доставляют в операционную. Проводят немедленную дополнительную пункцию перикарда, в полость желательно ввести кислород. Диагноз гемоперикардиума подтверждают рентгенографией: выявляется сглаженность «талии» сердца; треугольная тень сердца указывает на уже развившуюся тампонаду. Всем производят экстренную переднюю торакотомию. Ранящий предмет удаляют, как правило, при уже открытом перикарде. Рану сердца ушивают «П» - образными швами, желательно шелком (упругость шелка ниже и при сокращениях сердца узел не развязывается, как у синтетических лигатур). На перикард накладывают редкие швы, для свободного оттока экссудата; плевральную полость дренируют одним толстым дренажом с пассивной аспирацией по Бюллау. ГЕМОПЕРИТОНЕУМ Гемоперитонеум развивается: при закрытой и проникающей травме живота, прободениях полых органов, апоплексиях яичников и внематочной беременности при разрыве фаллопиевых труб. Учитывая, что брюшинная полость вмещает в себя до 10 литров жидкости, гемоперитонеум сопровождается развитием синдрома острой анемии. При повреждении желудка, печени, кишечника, содержимое которых является мощным раздражителем брюшины, сразу развивается клиническая картина перитонита. При «чистом» гемоперитонеуме, картина сглажена, т.к. кровь не вызывает сильного раздражения брюшины. Пациента беспокоят: умеренные боли в животе, уменьшающиеся в положении сидя (симптом «ваньки-встаньки»), т.к. кровь оттекает от солнечого сплетения в малый таз и раздражение снимается; слабость и головокружение - из-за кровопотери; вздутие живота - из-за отсутствия перистальтики. При осмотре: больной бледный, часто с землистым оттенком кожи лица; вялый и безучастный - из-за развития геморрагического шока; при пальпации - живот мягкий, умеренно болезненный, симптомы раздражения брюшины не выражены; перкуторно, только при больших объемах гемоперитонеума - тупость во флангах, в других случаях - тимпанит, из-за вздутия кишечника. Транспортируют: при патологии женской половой сферы - в отделения гинекологии; при травме и заболеваниях органов брюшной полости - в хирургические отделения; положение больного при транспортировке - лежа. Диагноз ставят на основе клинических и лабораторных данных. Для подтверждения диагноза: у женщин проводят пункцию заднего свода влагалища - получают кровь; при повреждении полых органов производят рентгенографию живота, признак-серповидная полоска газа под диафрагмой справа; при «чистом» гемоперитонеуме можно провести латерографию живота (рентгенография в боковой проекции), но она мало информативна. В специализированных больницах для подтверждения диагноза проводят: сонографию брюшной полости - выявляют наличие свободной жидкости; лапароскопию - самый информативный метод; лапароцентез с «шарящим» катетером (производят лапароцентез, в брюшную полость вводят катетер, по которому нагнетают литр 0,25% новокаина, его постепенно отсасывают шприцом, меняя положение катетера) - при гемоперитонеуме в содержимом появляется кровь или раствор окрашивается в розовый цвет. При выявленном гемоперитонеуме, или даже при подозрении на него, производят лапаротомию для выполнения гемостаза. При ней проводят полный осмотр брюшной полости, локализацию источника кровотечения определяют по максимальному скоплению сгустков. Выбор метода гемостаза зависит от характера патологии. ГЕМАРТРОЗ Гемартроз - кровотечение в полость сустава, развивается преимущественно при травмах. Чаще поражаются коленные суставы, несущие максимальную физическую нагрузку и имеющие повышенную васкуляризацию. Другие суставы дают гемартроз редко и не имеют такой яркой клиники. Осмотр нужно проводить в сравнении с противоположным суставом. В случаях гемартроза: отмечается увеличение объема сустава; при пальпации он болезненный, горячий на ощупь - за счет раздражения парапателлярного нерва; надколенник подвижен и пружинит (симптом баллотирования надколенника); при больших объемах может определяться флюктуация. Но такая же клиническая картина может быть при синовитах и артритах. Для подтверждения диагноза: производят рентгенографию сустава для исключения или подтверждения повреждений костей; пункцию сустава с целью определения характера выпота, удаления крови и промывания сустава 2% раствором новокаина. Очень редко, и только в специализированных отделениях, проводят артроскопию. Лечение применяют консервативное: на 2 недели накладывают гипсовую лонгету; ежедневно, или по мере накопления экссудата, производят пункции сустава с промыванием новокаином; назначают гемостатические лекарственные средства. После снятия гипсовой лонгеты проводят разработку сустава. Учитывая то, что гемартроз часто сопровождает повреждение менисков сустава или болезнь Гоффы, после купирования экссудативного воспаления, проводят комплекс исследований для дифференциальной диагностики этой патологии. 26. Клиника и тактика при кровотечениях в полости полых органов. Под внутриорганными кровотечениями понимают излияния крови в полости полых органов. По частоте они стоят на втором месте после наружных кровотечений. Все они опасны не только по величине кровопотери, но и по нарушению функции внутренних органов. Они сложны по диагностике, оказанию первой помощи, выбору метода лечения основной патологии, вызвавшей кровотечение. НОСОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Причинами носовых кровотечений являются: травмы носа, атрофические риниты, полипы носа, инородные тела. По виду поврежденного сосуда - они чаще капиллярные или венозные. Само кровотечение видимо на глаз, но выявление причины его возникновения относится к компетенции ЛОР-врача. Они встречаются очень часто, в большинстве случаев эпизодичны для данного больного, легко останавливаются, поэтому специалисту такого пациента показывают при не остановленном или рецидивирующем кровотечении. При оказании первой помощи больному нужно придать положение: сидя, с опущенной головой, чтобы кровь стекала вниз - в таз или лоток. Запрокидывать голову нельзя, т.к. кровь будет стекать по задней стенке глотки в желудок, что вызовет рвоту и усиление кровотечения. Первоначально для остановки кровотечения можно произвести пальцевое прижатие крыльев носа, приложить холод, закапать в нос сосудосуживающие средства (адреналин, галазолин, нафтизин и др.). Чаще всего, этого бывает достаточно для полной остановки кровотечения. Если кровотечение продолжается, больного нужно проконсультировать у ЛОР-врача, которым будут предприняты более радикальные меры для окончательной остановки кровотечения: проведение передней и задней тампонады носа; диатермо - или лазерная коагуляция полипа носа; высоким эффектом обладают присыпки с сухим тромбином. При ринитах необходимо провести курс лечения, направленный на восстановление слизистой и укрепление сосудов носа: применяют мази или жировые эмульсии, содержащие биогенные стимуляторы (актовегин, солкосерил и др.); для укрепления стенки сосудов - аскорутин. ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Причины легочного кровотечения разнообразны: атрофические бронхиты, туберкулез, абсцессы и гангрены легких, полипы бронхов, пороки развития, опухоли легкого, инфаркт-пневмонии и др. Этот вид кровотечения относится к категории наиболее опасных, не из-за кровопотери, а из-за того, что вызывает развитие острой дыхательной недостаточности, т.к. при нем формируются: или гемоаспирация (вдыхание крови в альвеолы с их закупоркой), или ателектаз легкого, когда оно полностью заливается кровью. Кровь выделяется при кашле: пенистая, алого цвета (при альвеолярных опухолях и инфаркт-пневмониях - розовая). Пациент может проглатывать эту кровь с развитием рефлекторной рвоты в виде «кофейной гущи». Мокроту необходимо собирать в мерные банки. По количеству судят об интенсивности кровотечения, кроме того, мокроту направляют на лабораторное исследование. При выделении крови до 200 мл в сутки, процесс называется - кровохарканьем; при выделении крови до 500 мл в сутки, определяется как интенсивное кровотечение; при большем количестве - как профузное. Такой больной должен быть госпитализирован: если имеется указание на туберкулезный процесс - в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера; при отсутствии туберкулеза-в отделения торакальной хирургии; при опухолях легких и бронхов - в онкодиспансеры. Транспортировку проводят сидя или полулежа. Он должен глубоко и ровно дышать. Мокроту сплевывать в банку. Для расширения бронхов и снятия легочной гипертензии внутривенно вводят 10 мл 10% эуфиллина. Для предупреждения внутримышечно вводят 2 мл дыхательных аналептиков - или кордиамин, или сульфокамфокаин, или внутривенно 5 мл бемегрида. В процессе транспортировки проводят комплекс гемостатической терапии. При поступлении для подтверждения диагноза производят рентгенографию легких в двух проекциях. Не вдаваясь в подробности рентгенодиагностики основного заболевания, признаком гемоаспирации служит наличие: множественных, мелких, неоднородных, размытых затемнений по всей поверхности легких (симптом «снежной метели»); при ателектазе - полное или частичное гомогенное затемнение легкого со смещением средостения в сторону ателектаза (смещение средостения в сторону затемнения свидетельствует о локализации процесса в легком; при локализации в плевральной полости - средостение смещается в противоположную сторону). Очень большими диагностическими и разрешающими способностями обладает бронхоскопия, она позволяет произвести: качественную санацию бронхиального дерева (отсасывание крови, мокроты, фибрина; промывание бронхов раствором антисептика, лучше с ультразвуковой кавитацией, позволяющей отмыть даже альвеолы); выявление бронха - источника кровотечения; выполнить ряд гемостатических манипуляций (введение в бронхи сосудосуживающих препаратов, прижигание нитратом серебра, проведение окклюзии кровоточащего бронха поролоновым обтуратором и др.). В этом случае операцию, если кровотечение не остановилось, проводят на интактном (санированном) легком. Дальнейшее лечение является компетенцией торакального хирурга или фтизиохирурга. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Причиной желудочно-кишечных кровотечений являются: язвы желудка и 12-перстной кишки, полипы, опухоли, трещины слизистой (синдром Маллори-Вейса), атрофические и эрозивные гастриты (особенно после употребления суррогатных напитков). Для диагностики и определения интенсивности этого вида кровотечений важны 2 основных симптома: рвота и изменение стула. При слабых кровотечениях: рвота в виде «кофейной гущи»); стул оформленный, черного цвета. При тяжелых кровотечениях: рвота в виде сгустков крови; стул жидкий, черного цвета (мелена). При профузных кровотечениях: рвота несвернувшейся кровью; стула или нет, или выделяется слизь в виде «малинового желе». Больные транспортируются в хирургические отделения: в положении полулежа, с повернутой на бок головой, чтобы при рвоте не произошла регургитация (вдыхание крови в легкие). При поступлении проводят комплекс инструментальных и лабораторных исследований. Для подтверждения диагноза, по неотложной помощи, производят фиброгастроскопию: промывают желудок ледяной водой, что само по себе способствует остановке кровотечения; тщательно осмотрев слизистую - устанавливают причину кровотечения, его интенсивность; проводят мероприятия по остановке кровотечения - электрокоагуляцию кровоточащего сосуда и дефект слизистой или язвы покрывают пленкообразующим препаратом. Рентгеноскопию желудка на высоте кровотечения не производят, т.к. она малоинформативна. Пациентов переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводят полный комплекс гемостатической терапии, коррекцию кровопотери. Для местного гемостатического действия, применяют болтушки: во флаконе аминокапроновой кислоты разводят дицинон, сухой тромбин; дают пить мелкими глотками каждые 2 часа. Оперативное вмешательство проводят в случаях продолжающегося или рецидивирующего кровотечения. Объем операции зависит от характера основаной патологии и состояния больного. Могут быть произведены: типичная резекция желудка, тотальная гастрэктомия, локальная резекция кровоточащей язвы или полипа, перевязка кровоточащего сосуда. ПИЩЕВОДНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Основным источником пищеводного кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода при портальной гипертензии, вызываемой печеночной недостаточностью при: циррозах, гепатитах, опухолях печени. Клиника самого кровотечения напоминает желудочно-кишечное. Но вид больного характерен для печеночной недостаточности: кожные покровы землистого оттенка, часто желтушные; лицо одутловатое, на скулах капиллярная сеточка, нос сизый; на груди и животе просвечивают расширенные и извитые вены; живот увеличен в объеме за счет асцита; печень при пальпации резко увеличена, плотная, болезненная. У этих больных во всех случаях имеет место правосторонняя желудочковая недостаточность с гипертензией малого круга кровообращения: одышка, нестабильность давления, аритмии - вплоть до развития отека легкого. Транспортируют больных в хирургические отделения. Перед транспортировкой внутривенно вводят по 10 мл эуфиллина и сульфата магния, для декомпрессии портальной вены. При транспортировке положение полулежа, с повернутой набок головой для предупреждения регургитации. При наличии сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды и дыхательные анапептики. Дифференциальную диагностику и подтверждение диагноза проводят с помощью ФГС. Вены и стенка пищевода рыхлые, поэтому электрокоагуляция сосудов неэффективна. Для местного сдавления вен в пищевод вводят двух-баллонный зонд Блекмора: шаровидная часть, раздуваясь, перекрывает вход в желудок; при раздувании цилиндрической части - сдавливаются вены пищевода. Наполнение баллонов лучше производить ледяной водой, но можно и воздухом, главное поддерживать давление для постоянного сдавливания сосудов пищевода. В порядке общего лечения проводят комплекс гемостатической терапии, декомпресии портальной вены, стимуляции печеночной функции гепатопротекторами. После остановки кровотечения решается вопрос о дальнейшем лечении. В основном, пациенты оформляются на инвалидность. Редко направляются в отделения гепатологии для проведения операций, направленных на разгрузку портальной вены (например, наложение портокавального анастамоза - операция Пациора). Все эти операции очень тяжелые, и дорогостоящие, поэтому отбор ведут комиссионно, на уровне ЛКК, направляя в центр, так называемых «сохранных» больных, которые смогут перенести эту операцию. Летальность, конечно, очень высокая, не столько из-за кровотечения и кровопотери, сколько из-за печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности. КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Под кишечным кровотечением понимают излияние крови из прямой и толстой кишки. Причины могут быть различными: чаще всего геморрой и трещины прямой кишки; реже - полипы и опухоли прямой и толстой кишок; еще реже - неспецифический язвенный колит. Кровотечения из верхних отделов толстой кишки сопровождаются жидким кровавым стулом в виде сгустков крови или мелены. Кровотечения из прямой кишки связаны с твердым стулом, причем, кровотечение из опухолей или полипов начинается до стула, а кровотечение из геморроидальных узлов и трещин прямой кишки происходит после стула. Они венозные, необильные, легко останавливаются самостоятельно. Для дифференциальной диагностики проводят: внешний осмотр анального кольца, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопию, колоноскопию. Комплексное применение этих методов исследования позволяет поставить точный топический диагноз. Рентгенологические методы исследования (ирригоскопию), применяют только при подозрении на рак. При кровотечении из толстой и сигмовидной кишок, наибольшим эффектом обладает колоноскопия, при которой можно не только тщательно осмотреть слизистую, но и коагулировать кровоточащий сосуд, произвести электрорезекцию кровоточащего полипа. Кровоточащие геморрои и трещины ведут консервативным путем. Кровотечение останавливается самостоятельно при смыкании анального кольца. Принцип лечения самой патологии, вызвавшей кровотечение, заключается в послаблении стула и назначении ректальных свечей или мазей антигеморроидального действия (анусол, нео-анусол, ауробин, проктоседил.ультрапроктидр.). |