ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ТАКТИКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида: пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение жгута. Пальцевое прижатие производят только магистральных артерий в точках, где они располагаются поверхностно на кости, к которой их и прижимают. Эти точки легко найти, они доступны, а вот осуществить длительное и эффективное прижатие артерии довольно трудно физически, из-за выкокого тонуса сосуда и сокращения мыщц пострадавшим. Поэтому: пальцевое прижатие проводят четырьмя пальцами (даже при этом силы хватает на 15-20 минут); метод используют как временную меру для подготовки к наложению жгута. При поверхностных повреждениях на лице, придавливают височную артерию к скуловому отростку. Артерия лежит поверх него, чтобы ее найти, нужно от козелка уха отступить вперед и вверх на 1 см, давление проводят сверху вниз. При глубоких повреждениях на лице и голове (переломы костей, раны волосистой части головы), кровотечениях при операциях на головном мозге, ЛОР-органах и др. - пережимают сонную артерию. Найти ее легко, но главная задача - пережать именно общую сонную артерию, а не зону бифуркации, где расположен звездчатый узел и не повредить его. Указателем этого уровня служит перстневидный хрящ глотки. Добраться до нее уже просто. На уровне перстневидного хряща, впереди грудино-ключично-сосцевидной мыщцы, ладонью штыком, проникают до позвоночника, к которому и прижимают артерию. Чтобы лучше открыть пространство для манипуляций, голову можно запрокинуть и повернуть в противоположную сторону, чаще это делают при короткой и толстой шее. При кровотечениях из плечевого пояса (при ранах в лопаточной области, травматических экзартикуляциях плеча и др.), производят прижатие подключичной артерии к первому ребру. И найти ее, и сделать все это легко: в надключичной ямке поставьте кисть штыком и давите вниз. При кровотечении из верхней конечности пережимают только плечевую артерию, другие даже не пытаются, т.к. делать это бесполезно - они все имеют коллатерали. Найти ее просто, она расположена по внутренней поверхности плечевой кости, в специальной бороздке и интимно связана с ней. Снаружи она ничем не прикрыта, т.к. располагается по внутренней поверхности плеча в ямке между головками двуглавой и трехглавой мышц. Пережимают четырьмя пальцами, прижимая к кости, первый палец ставят снаружи для упора. При кровотечениях из области таза, послеродовых маточных кровотечениях, производят прижатие аорты. Живот у них, как правило, расслаблен и аорта доступна для пережатия: ниже пупка ставят кулак, качательными движениями раздвигают петли кишечника и прижимают аорту к позвоночнику. При кровотечении из нижней конечности, производят прижатие бедренной артерии. Она находится в скарповском треугольнике: он ограничен портняжной мышцей, головкой четырехглавой мыщцы бедра и пупартовой связкой. В ямке под паховой складкой, ставят ладонь штыком, углубляются внутрь и прижимают артерию к бедренной кости. Давления одной рукой недостаточно, поэтому сверху накладывают вторую кисть. Наложение жгута - более надежная методика. Из всех моделей жгутов, предпочтение отдается резиновому, эластичному, плоскому по форме жгуту Эсмарха, т.к. он наиболее физиологичен. Но наложение жгута производят по методике Кохера, который разработал эту методику для своего жгута (резиновый, круглый), но он не нашел широкого применения, а вот методика стала классической. При наложении жгута необходимо выполнить следующие условия. 1) Жгут накладывают только на бедро или плечо. Есть и другие методики, например, на шею, но они неэффективны. 2) Жгут нужно начинать накладывать как можно ниже (дистальнее), но не на область суставов, т.к. артерии в этих зонах легко повреждаются и тромбируются, что приведет к некрозу конечности. 3) Перед наложением жгута конечность должна быть освобождена от венозной крови, т.к. она быстрее накапливает в себе никотиновую кислоту, которая раздражает нерв и формирует резкие боли после наложения жгута. Для этого необходимо поднять конечность вверх, а еще лучше, дополнительно, гладящими легкими движениями, сцедить ее проксимально. 4) Кожа должна быть защищена от ущемления между турами жгута. Для этого достаточно одежды (например, рукав рубашки). Если пациент обнажен, необходимо прикрыть кожу салфеткой, носовым платком и др. 5) Техника наложения жгута. Жгут укладывают наискосок и первый тур делают взахлест, чтобы он не распускался. Натягивают жгут, аккуратно его расправляют и второй тур тоже натягивают, делая его давящим. Последующие туры просто укладывают, как при бинтовании, без натяжения, как можно шире, для равномерного распределения силы и предупреждения раздавливания тканей под ним. Застегивают жгут, конечность иммобилизируют хотя бы косыночной повязкой. Проводят обезболивание. 6) Жгут может накладываться только на 2 часа. Если транспортировка будет более длительная, в зимнее время каждый час, в летнее - через 1,5, жгут снимают, кровотечение приостанавливают пальцевым прижатием, а после насыщения тканей кислородом через коллатерали, вновь накладывают жгут, но уже выше места предыдущего наложения. Окончательная остановка артериального кровотечения должна проводиться только оперативным путем (электрокоагуляция, лазерный, ультразвуковой гемостазы недопустимы). Если артерия не магистральная и имеет коллатерали, ее выделяют на протяжении, концы перевязывают нерассасывающимся шовным материалом, а для надежности (лигатура с артерии может соскользнуть), на концах ее прошивают и перевязывают вторым швом. При повреждении магистральной артерии, производят ее восстановление (артериопластику). Методик предложено много, но по эффективности, в настоящее время, непревзойденным является наложение циркулярного аппаратного шва. При этой методике меньше повреждается тканей артерии и тромбообразования после операции развиваются значительно реже. Лучше для этого вызвать хирурга-ангиолога из сосудистого центра. До его прибытия на артерию накладывают зажимы-турникеты (на бранши зажима надевают резиновые трубки) или кремальерные зажимы (винтовые) для предупреждения раздавливания краев артерии. При дефекте артерии, или когда края ее свести невозможно, проводят артерио-венозную пластику. Для этого используют большую подкожную вену бедра. К сожалению, при повреждениях магистральных артерий, даже после проведения качественных пластических операций, в 17% случаев развивается тромбоз в области анастамоза (операции тромбэктомии малоэффективны), что служит причиной ампутации конечности. ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ Венозные кровотечения, по сравнению с артериальными, считаются менее опасными, но это мнение ошибочно, т.к. ситуация зависит от калибра сосуда и локализации повреждения. Конечно, мелкие вены не дают выраженной анемии, тем более, они легко спадаются или концы поврежденных вен заворачиваются внутрь, или они тромбируются, т.е. создается комплекс самостоятельной остановки кровотечения. Повреждения крупных вен дают массивную кровопотерю. Особо опасными являются ранения вен шеи, которые имеют отрицательное давление и могут засасывать воздух в вену, вызывая развитие воздушной эмболии. Временная остановка венозного кровотечения зависит от калибра сосуда и интенсивности кровотечения. При повреждении крупных вен необходимо наложение жгута, так же, как и на артерии. Чаще повреждаются мелкие поверхностные вены конечностей. Для остановки таких кровотечений применяют давящую повязку с «пелотом». Дополнительно можно придать возвышенное положение конечности, при этом вены запустевают и кровотечение останавливается. Особой тактики требуют повреждения вен шеи. При них, как правило, приходится проводить пальцевое прижатие в ране, для предупреждения эмболии. В таком положении пациента и транспортируют. Окончательную остановку венозного кровотечения проводят или перевязыванием концов вены в ране или прошиванием и перевязыванием, если сосуд не удается взять на зажим. Мелкие вены коагулируют диатермокоагулятором или лазерным лучом, или медицинским клеем с ультразвуком. При нагноениях ран, язвенных процессах, вены, из-за тонкой стенки, могут подвергаться эрозии, с развитием аррозивного кровотечения. Артерии гнойному расплавлению подвергаются крайне редко, из-за мощной интимы и мышечного слоя - в основном, только при распаде злокачественных опухолей. Временная остановка таких кровотечений проводится такая же, как и при первичных. Окончательную остановку аррозивных кровотечений проводят в зависимости от причины, вызвавшей эрозию. При поверхностных трофических язвах из варикозно измененных вен, можно применить повязки с гемостатическими препаратами местного действия. При кровотечениях из гнойных ран и глубоких язв, приходится проводить перевязку сосуда на протяжении (из отдельных разрезов, выше и ниже раны), т.к. в гнойной ране с сосудами не работают. ТАКТИКА ПРИ КАПИЛЛЯРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ По методам остановки это самый легкий вид кровотечений. Причем, если имеется возможность, временную остановку можно сочетать с окончательной, при использовании гемостатическиех препаратов местного действия. По своему действию их делят на три группы: сосудосуживающего действия (адреналин, норадреналин, санорин, нафтизин и др.); прижигающего действия (растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен» и др.); биологического действия (коллагеновая или фибринная пленки, сухой тромбин, гемостатическая, фибринная, коллагеновая, желатиновая губки, оксицел). ОБОБЩЕНИЕ МЕТОДОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ Мы рассмотрели возможность применения методов временной и окончательной остановки кровотечения в каждом конкретном случае. Их необходимо обобщить, т.к. они могут применяться и в других ситуациях. А. Методы временной остановки кровотечений: пальцевое прижатие сосудов, наложение жгута, наложение давящей повязки, тугая тампонада раны, создание возвышенного положения конечности. Мы не включили сюда методы: наложения закрутки и максимального сгибания в суставе - они не физиологичны. Выбор метода зависит от вида и локализации кровоточащего сосуда. Б. Методы окончательной остановки кровотечения. Делятся в зависимости от характера гемостатического воздействия. Их делят на 4 группы. 1) Механические методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосуда в ране, прошивание и перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, наложение сосудистого шва, артериовенозная пластика. 2) Физические методы окончательной остановки кровотечения. Самые простые из них: применение холода - может использоваться обычный лед, снег; можно применять жидкий азот (криогемостаз); применение тепла наложением салфеток с горячим физраствором или фурациллином (применяют при кровотечениях из серозных листков). Электроэнергию используют в виде диатермокоагуляции (электрокоагуляции). Из современных методов физического воздействия можно отметить лазерный и плазменный гемостаз, ультразвук с медицинскими клеями. 3) Химические методы окончательной остановки кровотечения. Основаны на применении химических веществ, вызывающих спазм сосудов или повышение свертываемости крови в зоне повреждения сосуда. 1. Препараты местного действия, делятся на 3 группы: а) вызывающие спазм сосудов - адреналин, норадреналин, галазолин, нафтизин, санорин и другие; б) прижигающего (коагулирующего) действия - растворы нитрата серебра, «Ваготил», «Капрофен»»; эффективны только при капиллярных кровотечениях; в) пленкообразующие препараты ^жидкость Новикова. 2. Препараты общего действия. Комплексное их применение определяют как «гемостатическую терапию». Сюда входит внутривенное капельное введение: аминокапроновой кислоты, препаратов кальция, дицинона (этамзилата), викасола, протамина. Эффективность очень низкая. 4) Биологические методы окончательной остановки кровотечения, основаны на формировании тромбообразования в поврежденном сосуде. Их делят на 2 группы. Препараты местного действия: сухой тромбин, оксицел, коллагеновая и фибринная пленки, фибринная, коллагеновая и желатиновая губки. Общим действием обладает антигемофильная плазма, фибриноген. 25. Клиника и тактика при внутриполостных кровотечениях. Под внутритполостными понимаются кровотечения в серозные полости. Кровотечения: в полость черепа определяют как внутричерепную гематому; в плевральную полость - гемоторакс; в полость перикарда - гемоперикардиум; в брюшинную полость - гемоперитонеум; в полость сустава - гемартроз. Кровотечения в полости является не только синдромом, осложняющим течение основного патологического процесса, чаще травмы, но и основным явным проявлением ранения или разрыва паренхиматозного органа. В большинстве случаев наличие внутриполостного кровотечения является абсолютным показанием для экстренности оказания помощи и выполнения оперативного пособия, направленного на коррекцию причины его вызвавшей. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ Внутричерепные гематомы формируются, в основном, при черепно-мозговой травме, реже - при разрыве аневризмы сосудов (чаще, у мальчиков в 12-14 лет, во время физической нагрузки). Сопровождается довольно выраженной клинической картиной, но требуется дифференциальная диагностика с тяжелыми ушибами головного мозга и внутримозговыми гематомами, хотя они зачастую сочетаются. Диагностика внутричерепных гематом основывается на комплексе явных признаков. Из симптоматики, в первую очередь, обращают внимание на стойкую потерю сознания, редко, с коротким светлым промежутком; наличие стойкого гемипареза (продольная парализация тела) на стороне гематомы и гипертонуса мышц на противоположной стороне. Сразу можно отметить признаки поражения черепно-мозговой иннервации: выраженная сглаженность носогубной складки на стороне гематомы; в 75% случаев наличие анизокории (разные по размерам зрачки - широкий на стороне гематомы); отклонение взгляда и языка в сторону гематомы. При исследовании периферических рефлексов: выявляется их отсутствие на стороне гематомы; наличие патологических симптомов - Кернига, напряжение затылочных мыщц и подошвенный симптом (рукояткой молоточка проводят по подошвенной поверхности стопы от пятки до 1 пальца; в норме отдергивают стопу, при положительном симптоме - ее подают врачу), Бабинского. Таких пациентов, даже при подозрении, госпитализируют в нейрохирургические отделения, где им проводят комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Начинают обследование с рентгенографии черепа в двух проекциях, для выявления переломов. Проводят ультразвуковую эхолокацию головного мозга - при наличии гематомы отмечается смещение срединных структур мозга. Выполняют спинномозговую пункцию-при гематомах в ликворе отмечается высокое содержание эритроцитов или явная кровь. Еще большей разрешающей способностью обладает каротидная ангиография: пунктируют сонную артерию, вводят контрастный препарат, производят серию снимков - наличие гематомы определяется смещением или запустеванием сосудов мозга. Наибольшей разрешающей способностью обладает компьютерная или магнито - резонансная томография, но они не всегда доступны. При установленном диагнозе, а иногда и в сомнительных случаях, производят костно-пластическую трепанацию черепа, с выделением крупного костного лоскута на питающей ножке, что обеспечивает достаточный доступ к мозгу и меньшую травматизацию его при удалении гематомы. После операции, лоскут устанавливают на прежнее место, если нет выраженного отека мозга, что обеспечивает быстрое закрытие дефекта кости. Несомненно, что эффект операции во многом зависит от квалификации хирурга, поэтому и созданы специализированные центры. ГЕМОТОРАКС Гемоторакс может формироваться: при закрытой травме груди с повреждением легкого или межреберной артерии, проникающих ранениях груди и торакоабдоминальных травмах, разрывах васкуляризированных булл легкого при буллезной эмфиземе. В этих случаях гемоторакс является и проявлением повреждения. В чистом виде (только скопление крови) гемоторакс бывает только при изолированном повреждении межреберных сосудов. Во всех случаях повреждения легкого, признаком нарушения его герметичности является формирование гемопневмоторакса, когда, наряду со скоплением крови, происходит коллапс легкого и скопление в плевральной полости воздуха. Клиника довольно яркая. Учитывая, что гемиторакс (объем плевральной полости) составляет 5 литров, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он бледный, губы и язык синюшные; дыхание частое - до 24-28 в минуту, с одышкой (нехватка воздуха); характерны акроцианоз и цианоз верхней половины туловища; половина грудной клетки отстает в акте дыхания; при кашле - межреберные промежутки выбухают над зоной скопления крови. При физикальном исследовании: над скоплением воздуха перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук, над кровью - тупость; аускультативно выявляется или крайне ослабленное дыхание, или вообще «немое» легкое, что свидетельствует о сдавлении легкого больше, чем на 25% объема. Оптимальным вариантом является госпитализация такого пациента в специализированные центры торакальной хирургии. Первоначально диагноз подтверждают рентгенологически. На рентгенограммах: скопление жидкости выявляется гомогенным затемнением с горизонтальным уровнем; а пневмоторакс - отсутствием легочного рисунка в зоне скопления воздуха; у корня выявляется коллабированное легкое. Рентгенологически: жидкость выявляется при скоплении ее больше 200 мл; а воздух - при коллапсе легкого больше 10% его объема; во всех остальных случаях, признаки расцениваются как сомнительные. При проникающих ранениях работу с плевральной полостью начинают после первичной хирургической обработки раны и ее герметизации. Наличие жидкости в плевральной полости, выявленное рентгенологически, еще не является доказательством что это кровь. Подтверждение дает только плевральная пункция, при которой ее и получают в случае гемоторакса. При пункции: проводят пробу Ревилуа-Грегуарадля определения состояния кровотечения (в лоток выливают 10-15 мл пунктата, оставляют его на 5 минут - при остановившемся кровотечении кровь сворачивается, при продолжающемся - нет); полностью удаляют кровь и воздух, если это удается. После пункции производят рентгенконтроль для определения дальнейшей тактики. Определяющими являются следующие моменты. 1. Если после пункции кровь удалена и легкое расправлено, избирают консервативную тактику: пациента госпитализируют под наблюдение; периодически производят рентгенконтроль; при скоплении воздуха или экссудата в плевральной полости выполняют повторные пункции. 2. Если кровь удалена, а легкое коллабировано, избирают активно-выжидательную тактику: производят торакоцентез и дренируют плевральную полость 1-2 трубками (лучше силиконовыми, диаметром до 1 см); трубки подключают к аспирационной системе по Боброву; первые 2 дня проводят пассивную аспирацию воздуха по Бюллау, затем активную через отсосы, с разряжением на них до 200 мм рт.ст. Необходимо проводить ежедневный рентгенконтроль за расправ-лением легкого и стоянием дренажей. Состояние проходимости дренажей проверяют сдавливанием отводящих шлангов в банку Боброва: если проходимость нормальная - в трубке, к которой присоединен шланг, отмечается колебание столба жидкости; его неподвижность свидетельствует или о том, что дренажи забиты (фибрином, сгустками крови), или они сдавлены, может быть перекручены; но это может быть и при расправлении легкого. Методика трудоемкая и ненадежна по результатам. Оптимальным вариантом экспресс-диагностики - является торакоскопия, но она доступна только в центрах. Торакоскопия позволяет: качественно санировать плевральную полость, полностью освободив ее от жидкой крови и сгустков, фибрина, иногда и от инородных тел; тщательно осмотреть легкое, диафрагму, грудную стенку; поставить точный топический диагноз, определив характер повреждения и источник кровотечения. При использовании дополнительных технических средств, через торакоскоп можно произвести: герметизацию легкого с помощью медицинских клеев, полимеризованных ультразвуком, или лазерного излучения, а в последнее время и плазменного факела; произвести остановку кровотечения - диатермокоаустикой, осуществить ультразвуковой, лазерный или плазменный гемостаз. Применение этих методик позволило в 2,6 раза снизить количество оперативных вмешательств. Торакотомию проводят по строгим показаниям: гемоторакс в чистом виде; интенсивное или продолжающееся кровотечение; тяжелые повреждения легкого (если не проводилась торакоскопия, это определяется по массивному сбросу воздуха через дренажи из плевральной полости); торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы. |