ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Предоперационным - называется период с момента поступления больного и до момента операции. Он условно делится на две части: 1) диагностический период, направленный на диагностику основного заболевания, его осложенений, т.е. на постановку полного клинического и топического диагноза патологического процесса; 2) период непосредственной подготовки к операции, направленный на подготовку операционного поля, органов и систем, а также основного заболевания с целью снижения операционного риска. Предоперационный период ведут в тесном контакте хирург и анестезиолог, при необходимости привлекаются и другие специалисты. Объем обследований зависит от срочности операции и тяжести основной и сопутствующей патологии. Но, как бы не было, даже при минимальном обследовании, точный клинический и топический диагноз должны быть поставлены, определены показания, предполагаемый характер и объем оперативного пособия, намечен план предоперационной подготовки. На основании характера и объема операции, области оперативного вмешательства, возможных послеоперационных осложнений определяют тяжесть операции по В.А. Гологорскому. Различают пять степеней тяжести. 1. Малые операции на поверхности тела и полостях организма: вскрытие гнойника, аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественныхопухолей, наложение скелетного вытяжения, злостные эндоскопии и др. 2. Операции средней тяжести на поверхности тела и ^тлостных органах: лапаротомия, холецистостомия, торакотомия с вшиванием легкого, экстрамедуллярный остеосинтез, наложение ^аппарата Илизарова и др. 3. Обширные хирургические вмешательства: резекция желудка, холецистэктомия, резекция легкого, трепанация черепа, интрамедуллярный остеосинтез, люмботомия с нефрэктомией и др. 4. Операции на сердце и крупных сосудах: ушивание ран сердца, комиссуротомия, пластические операции на сердце и перикарде, тромбэктомии,наложение сосудистого шва и др. 5. Экстренные операции на полостных органах в условиях осложнений: сюда относят все операции, выполняемые на фоне кровопотери, шока, гнойного воспаления серозных полостей, например, резекция кишки на фоне перитонита; ампутация конечности на фоне шока и кровопотери и др. В задачи анестезиолога входят: 1) определение функционального состояния жизненноважных органов и систем, и методов коррекции этих нарушений в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде; 2) определение тяжести обменных нарушений и методов их коррекции; 3) определение показаний к наркозу (вопрос решается совместно с хирургом), выбор наиболее рационального вида наркоза; 4) определение тактики и проведение максимальной подготовки к наркозу; 5) определение степени риска операции. По Т.М. Дарбиняну, в зависимости от общего состояния, различают пять степеней риска операции: 1) больные без органических заболеваний и (или)системных расстройств; 2) больные с легкими системными расстройствами, с умеренными нарушениями жизнедеятельности организма; 3) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые серьезно нарушают жизнедеятельность организма; 4) больные с крайне опасной для жизни степенью системных расстройств; 5) больные, которым перед операцией необходимо проводить комплекс реанимационных мероприятий. В 1989 году Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов принята балльная система определения степени риска операции, основанная на тех же принципах. Главное условие: степень риска не должна превышать степень тяжести. По балльной системе - при экстренных операциях допустимо превышение риска на 1 балл. Операция должна быть оформлена юридически. В истории болезни, которая является основным юридическим документом, вносят все данные обследования больного, обосновывают клинический диагноз, показания к операции и анестезии, предположительно определяют характер и объем операции. Оперативное вмешательство проводят только с согласия больного. Об этом делают запись в истории болезни, которую пациент должен подписать. Если он недееспособный или находится без сознания, согласие на операцию дают ближайшие родственники или опекун. При их отсутствии эпикриз с обоснованием показаний к операции подписывает консилиум, состоящий не менее, чем из трех врачей. После окончания операции, в истории болезни оформляют протокол, который дублируют в журнале. Предоперационная подготовка к экстренным операциям зависит от состояния больного. При удовлетворительном состоянии и отсутствии выраженных системных изменений (I - II степень риска), предоперационная подготовка заключается в проведении общих мероприятий: обработка кожи и операционного поля, подготовка желудочно-кишечного тракта и мочевых путей, премедикация. При III - IV степени риска проводят коррекцию основных нарушений: гиповолемии, анемии, ацидоза, корригируют вентиляцию и газообмен в легких, сердечную деятельность, функцию печени и почек - эти мероприятия проводит анестезиолог индивидуально в каждом случае. При отсроченных операциях обследование больного и предоперационная подготовка проводится в более благоприятных условиях, т.к. имеется время. За 1-3 суток можно: провести противовоспалительную терапию, тщательно обследовать больного по основному заболеванию и сопутствующей патологии, оценить динамику процесса, провести коррекцию обменных и функциональных нарушений. Лучше это проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, где имеются все условия для постоянного наблюдения, лабораторного и функционального обследования, коррекции нарушений под постоянным контролем. Непосредственная подготовка к отсроченной операции не уступает по объему подготовке к плановым операциям. СИСТЕМНАЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА 1. Подготовка нервной системы. Подготовка к операции и сама операция являются мощным стрессовым факторам, особенно у детей, больных с лабильной нервной системой, что угрожаемо по развитию операционного шока. Каждый больной, даже скрывая это от окружающих, испытывает чувство страха, напряжения, вплоть до развития неврозов: возбуждение, сухость во рту, тремор рук, холодный пот. Поэтому, подготовка нервной системы должна проводиться в обязательном порядке. В этом плане используют несколько направлений: а) доброжелательное, чуткое и внимательное отношение к больному, успокаивающие беседы (но разговаривать нужно строго); б) нежелателен контакт с другими больными, ожидающими операцию или уже прооперированными; в) проведение фармакотерапии, которая включает в себя назначение препаратов трех направлений - снотворных (нозепам, фенобарбитал и др.), транквилизаторов малого действия (элениум, рудотель, мепробамат и др.), антидепрессантов (если нет выраженной гипотонии - дроперидол по 2 мл внутримышечно). Использование «больших» транквилизаторов (аминазин, галоперидол и др.) допустимо только у больных с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, да и то очень осторожно, т.к. они могут вызвать стойкую гипотонию. 2. Подготовка кожи и операционного поля. Общая гигиеническая обработка кожи заключается в мытье больного под душем или обтиранием ветошью. При неотложных операциях это проводят в приемном отделении, в специальной комнате: вначале бреют операционное поле, подстригают ногти, проводят очистительную клизму, выпускают мочу катетером, если пациент не может помочиться сам, затем проводят мытье и подают больного в операционную. То же самое проводят в отделениях перед плановыми или отсроченными операциями, но накануне вечером, при этом производят смену нательного и постельного белья. Бреют область операционного поля новыми лезвиями, по ходу волос, обильно смачивая водой с мылом, стараясь не повредить кожу. Подготовку кожи к плановым операциям на конечностях и пластическим операциям начинают за 2-3 дня: моют с хозяйственным мылом 2 раза в день, после чего накладывают полуспиртовые повязки (не компрессы!). Гнойничковая (уртикарная) сыпь является противопоказанием к проведению отсроченной и плановой операции (при экстренных - хирурги вынуждены идти на возможный риск нагноения операционной раны, или используют другой доступ), т.к. кожа нуждается в лечении. Ее ежедневно моют хозяйственным мылом или 0,05% нашатырным спиртом, обрабатывают гибитаном и накладывают повязки с мощными антисептиками. Проводят общую антибактериальную терапию. При экземах кожу также необходимо готовить: 2 раза в день обрабатывают раствором нашатырного спирта (как по Спасокукоцкому-Кочергину), втирают гормональные мази (дермазолон, оксикорт и др.). Назначают десенсибилизирующую терапию, по показаниям применяют стероидные гормоны. Процессы обычно купируются за 2-3 дня. 3. Подготовка пищеварительной системы. К плановой операции подготовку системы пищеварения начинают амбулаторно: проводят санацию полости рта, обследуют на гельминтоз и проводят его лечение, проводят лабораторное и, по показаниям, инструментальное обследование и предварительное лечение всех органов пищеварения, устраняют дисбактериоз. Непосредственная подготовка к операции включает в себя. Накануне операции - легкий ужин не позже 20 часов, после чего больной воздерживается от еды и питья (при жажде можно полоскать рот). За 1-2 суток до операции проводят стимуляцию кишечника (касторовое масло и гуталакт). Накануне вечером, после 20 часов, выполняют очистительную клизму до чистой воды; повторяют утром с 6 до 8 часов; за 30-40 минут до операции вводят газоотводную трубку на 15-20 минут. Если операция планируется на органах брюшной полости, накануне операции рекомендуется провести инактивацию кишечной микрофлоры невиграмоном с полимексином. При функциональных нарушениях печени: устраняют гипопро-теинемию; проводят накопление гликогена переливанием 20-40% глюкозы с витаминами групп С и В; корригируют обменные нарушения сирепаром, витогепатом, метионином, глютаминовой кислотой; при наличии признаков поражения мембран или самих гепатоцитов - назначают гепатопротекторы в сочетании с желчегонными препаратами и спазмолитиками. Нарушения пристеночного пищеварения, вызванного панкреатитами, энтеритами, колитами, проводят активаторами: панкреатином, панзинормом, фесталом и др. одновременно с лечением дисбактери-оза. 4. Подготовка моче-половой системы. Подготовку мочеполовой системы начинают амбулаторно, исследуют функцию почек, выявляют наличие хронических заболеваний, санируют их уроантисептиками. Некоторая трудность имеет место с мужчинами, у которых должна быть нормализована проходимость мочевых путей, которая нарушается при простатитах, аденомах простаты, стриктурных изменениях и др. В этом же должен убедиться и хирург, собрав анамнез и проведя, хотя бы, ректальное исследование простаты. Непосредственная подготовка заключается в выведении мочи за 30-40 минут до операции (пациент может помочиться и сам), если операция планируется больше двух часов, катетер оставляют. 5. Подготовка легочной системы. Если нет патологии, никакой подготовки не проводят, за исключением операций на шее, когда за неделю до операции больного начинают тренировать: дыханию, группировке и кашлю с запрокинутой головой - он будет находиться в этом положении после операции. Аденовирусные инфекции, грипп, острые заболевания глотки, бронхов, легких являются абсолютным противопоказанием к операции, за исключением экстренных. Обострения хронических заболеваний также должны быть купированы. Декомпенсация вентиляции и газообмена, если это не основная патология, требующая оперативной коррекции, является противопоказанием к проведению плановой операции. При обструктивных хронических бронхитах и бронхиальной астме вентиляция должна быть нормализована, а образование мокроты сведено до минимума. Операция, а тем более наркоз, допустимы только при выделении мокроты менее 50 мл в сутки. Наркоз у таких пациентов проводят только комбинированный эндо-трахеальный. В премедикацию должны быть дополнительно включены: бронхолитики (эффедрин), дыхательные аналептики (бемегрид), антигистаминные препараты (тавегил), «стероидные» гормоны (так называемая, стероидная защита легких, для предупреждения отека альвеолокапиллярной мембраны) - для предупреждения бронхоспазма во время операции и наркоза. Во всех случаях должна быть снята легочная гипертензия, т.к. во время наркоза и в послеоперационном периоде она может спровоцировать развитие острого отека легких или гидроторакса. Показателями легочной гипертензии являются: одышка, цианоз и расширение подкожных вен верхней половины туловища, наличие хрипов в легких, изменения на ЭКГ, повышение ЦВД больше 12 см вод. ст.; на рентгенограммах легких - наличие линий Керли. Учитывая, что она развивается застойными явлениями в малом круге кровообращения, разгрузку проводят назначением: сердечных гликозидов, эуфиллина, ганглиоблокаторов, лазикса. Синдром купируется в течение суток. 6. Подготовка сердечно-сосудистой системы. При отсутствии функциональных нарушений сердечной деятельности и при незначительных метаболических расстройствах, специальной подготовки не требуется. При умеренных нарушениях метаболизма, можно улучшить трофику миокарда введением: 20-40% глюкозы с аскорбиновой кислотой и рибоксином; препараты калия (аспаркамп, панангин) можно применять в таблетках. Гипертензионный синдром при гипертонической болезни, атеросклерозе и др. купируют гипотензивными средствами. Субкомпенсация и декомпенсация сердечной деятельности являются абсолютным противопоказанием для оперативного вмешательства, если она не является причиной для операции. Подготовка сердечно-сосудистой системы к экстренной операции довольно сложна. При грубых изменениях функции миокарда проводят вышеописанный комплекс по улучшению трофики миокарда, по показаниям используют: сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, простые или пролонгированные нитраты, гипотензивные средства и спазмолитики и др. Важной задачей при подготовке к экстренным операциям является устранение гиповолемии. Восполнение ОЦК проводят под контролем: АД, пульса, ЦВД, диуреза. В экстремальных ситуациях нет времени, да и смысла, полностью восстанавливать должный ОЦК, кроме переполнения малого круга кровообращения и развития отека легких, это ничего не даст. Главной задачей является стабилизация гемодинамики и улучшение реологических свойств крови. Восполнение ОЦК проводят солевыми и коллоидными плазмозаменителями, а также переливают плазму крови. Из коллоидов предпочтение отдают реополиглюкину, улучшающему реологические свойства крови. Объем инфузии индивидуальный для каждого больного, должны быть достигнуты показатели: АД на уровне 110 / 60 мм рт.ст и выше, тахикардия снижена до 90-100 в минуту, ЦВД выше 2-4 см вод. ст., диурез выше 30 мл/час. Во время операции анестезиолог продолжит коррекцию. Если кровотечение продолжается, хирург обязан немедленно приступить к гемостазу. Если оно остановлено, анемия должна быть устранена переливанием эритромассы или цельной крови. Если операция проводится не по поводу окончательной остановки кровотечения, операция и наркоз могут начинаться при гемоглобине не ниже 110 г/л. Коррекцию нарушений кислотно-основного состояния проводят в зависимости от вида нарушений. Алкалоз отмечается редко, в основном дыхательный, из-за гипервентиляции легких, ее снижение приводит к самостоятельной коррекции. Чаще развивается метаболический ацидоз. Коррекцию проводят под лабораторным контролем, переливанием 4% соды - 200 - 400мл соды. Если показатели КОС не известны, коррекцию проводят буферными растворами (трисамин). Активизацию тканевого обмена проводят дыхательными аналептиками: бемегрид, цитохром-С, цитоМАК и др. При нормокоагуляции коррекцию не проводят. При гиперкоагуляции, особенно, угрожаемой по развитию ДВС-синдрома или тромбоэмболии, применяют гепаринотерапию с переливанием фибринолизина. Для профилактики формирования синдрома гиперкоагуляции, используют метод гемодилюции крови, подкожное введение гепарина по 5-10 тыс.ед, воздерживаются от гемотрансфузий не по показаниям. Коррекция гипокоагуляции сложнее, зависит от причины. При тромбоцитопении переливают: лейкотромбомассу, тромбиновый комплекс, кровь - свежезаготовленную или проводят прямое переливание. При афибриногенемии переливают фибриноген или собственную кровь, можно провести прямое переливание крови. При гемофилии используют: переливание антигемофильной плазмы, криопре-ципитата; ангиопротекторы («Памба», «Доксиум», «Катарнин» и др.), в сочетании с гемостатическими препаратами. В случаях нарушения протромбинообразовательной функции печени, проводят стимуляцию викасолом, витаминами группы В и гепатопротекторами. 7. Коррекция нарушений обмена. При неотложных состояниях обменные нарушения довольно сложные и по причине, и по их коррекции. Главным условием предоперационной подготовки, является коррекция водно-солевого обмена, определяющего осмотическое давление плазмы (норма 285-310 ммоль/л) и онкотического давления, определяемого содержанием белка. Для предупреждения несостоятельности анастамозов, нормализации репаративных процессов и регенерации, содержание белка крови должно быть не менее 60 г/л. Гипопроинемию устраняют переливанием: плазмы, препаратов крови (альбумин, протеин), аминокислот. Гиперосмолярность устраняют гемодилюцией крови 5% глюкозой и физраствором. При гипоосмолярных состояниях переливают солевые плазмозаменители, позволяющие максимально корригировать солевой состав плазмы по содержанию электролитов. Коррекцию углеводного обмена проводят глюкозой и инсулином. Жировой обмен не корригируют. 8. Подготовка иммунной системы. В нормальный иммунитет, естественно, никто не вмешивается. При гипоиммунных состояниях и угнетенной резистентности (гипоэргия), что определяется лейкопенией, нарушениями иммунограммы, активную стимуляцию проводят переливанием гипериммунной плазмы, введением иммуноглобулинов направленного действия. В случаях гипериммунных состояний (гиперэргия), сопровождающихся полиаллергией, с выделением большого количества кининов и протеолитических ферментов, проводят комплекс иммунокоррекции: антигистаминными препаратами, стероидными гормонами, ингибиторами ферментов - контрикал, трасилол, гордокс, цалол, пантрипин, 5-фторурацил, цитотрексат и др. 9. Подготовка желез внутренней секреции. Коррекцию сахарного диабета в предоперационном периоде проводят только инсулином, простым или пролонгированным. На фоне инсулино-терапии, обязательно вводят глюкозу с комплексом витаминов С и В, для накопления гликогена печенью. Щитовидная железа. Требует коррекции состояние тиреотоксикоза. Плановые операции, включая саму щитовидную железу, проводят только после его купирования. Таких больных помещают в отдельную маленькую палату, щадят от внешних раздражителей, назначают снотворные и седативные препараты, молочно-растительную диету с ограничением мяса. Специальная фармако-терапия включает назначение: раствора Люголя (3-15 кап. З раза в день), мерказолила (0,004-3 раза в день), 3% бромистого натрия (15 мл - 3 раза в день), глицерофосфата кальция (0,5 - 3 раза в день), комплекса витаминов (С, В, К), 40% глюкозы (20-40 мл в день), противогистаминных препаратов. Надпочечники. Операционная травма, сама по себе вызывает большой расход стероидов, особенно при больших операциях, когда для купирования стресса требуется большое количество стероидных гормонов. Но в хирургии имеет большее значение хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона-Бирмера), т.к. при ней формируется очень низкий болевой порог и может развиться шок, даже при малых операциях. Косвенными признаками являются: «бронзовый» загар, повышенная возбудимость пациента на болевые раздражения, складки кожи на ладонных поверхностях и паховые области коричневого цвета. При наличии этих признаков, больной должен быть обследован: на содержание в моче 17КС и 170КС, проведено ультразвуковое исследование и компьютерная томография надпочечников. При наличии хронической надпочечниковой недостаточности, операцию выполняют под комбинированным интубационным наркозом с прикрытием массивными дозами пролонгированных кетостероидов и минералокоортикоидов. Послеоперационной период ведут с участием эндокринолога. Вилочковая железа. В норме она подвергается регрессии и к 14-16 годам полностью рассасывается. Если этого не происходит, развивается миастения. Оперативные вмешательства у таких больных сопровождаются развитием прогрессирующей мышечной слабости, включая дыхательную мускулатуру с формированием пролонгированного апноэ, рекурарезацией. Пациент должен быть проконсультирован невропатологом и установлена форма миастении. Операцию проводят только под интубационным комбинированным наркозом. Пред наркозом, во время него и после операции назначают массивные дозы антихолинэстеразных препаратов (прозерин, галантамин и др.) и препаратов кальция. 72. Течение и ведение неосложненного послеоперационного периода. Послеоперационный - период с момента окончания операции до восстановления трудоспособности или исхода. Условно он делится на 3 этапа: первые 2-3 дня, наиболее угрожаемые по осложнениям - ранний период; период до выписки из стационара - ближайший; отдаленный (реабилитационный) период - с момента выписки из стационара до восстановления трудоспособности. Течение послеоперационного периода зависит от области, где проводили вмешательство, объема, тяжести травматизации тканей, качества обезболивания, состояния репаративных процессов, коррекции нарушений функции органов и систем. Несомненно, что исходы зависят и от условий выполнения самой операции. Экстренные операции, которые выполняют в худших условиях (минимальная предоперационная подготовка, большая тяжесть патологии, выполнение операций в ночное время и др.), сопровождаются большим количеством осложнений и летальных исходов. В среднем по России: осложнения после экстренных операций отмечаются в 1,9% случаев, летальные исходы - у 0,7% оперированных; при отсроченных операциях эти показатели ниже, соответственно, 1,3 и 0,5%. При плановых операциях, в основном за счет недооценки риска и неадекватной подготовки, осложнения отмечаются в 0,4% случаев, а летальность составляет 0,1%. По исследованиям Мора в послеоперационном периоде формируются 4 фазы: 1) адренергически - кортикоидная, определяющая постагрессивные нарушения обмена веществ, продолжается 3-4 дня и сопровождается активизацией гормональной системы, нарушением кровотока и микроциркуляции в органах и тканях, с отрицательным балансом белка, калия, что снижает моторику кишечника и функцию почек; 2) анаболическая, начинается с 4-5 дня после операции, при ней формируется положительный баланс белка, калия и начинается активная регенерация; 3) анаболитическая фаза - продолжается до 7-16 дня с полным восстановлением повреждений, вызванных операцией и энергетики организма; 4) фаза жировых отложений, с полным восстановлением трофики и функции тканей. Нам такое разделение кажется весьма условным. Определить четко переход катаболизма в анаболизм очень трудно, да и не существенно, особенно, при гнойно-воспалительных заболеваниях и осложнениях, когда катаболизм превалирует более длительное время. После операции, пациентов не угрожаемых по осложнениям, ведут в хирургических отделениях в послеоперационных палатах. Тяжелые больные: с нарушениями гемодинамики, обмена; гипо-волемией; угрожаемых по осложнениям - переводятся в отделение реанимации и интенсивной терапии. |