ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
6. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Основной проблемой после операций на органах брюшной полости, позвоночнике является нарушение проводимости мочи. Патологическая «ишурия» возникает в результате атонии мочевого пузыря. Для устранения, катетеризируют мочевой пузырь, однократного выведения мочи бывает вполне достаточно для восстановления тонуса. Острая задержка мочи При аденоме простаты, также устраняется катетеризацией мочевого пузыря. Но иногда, при пропущенной аденоме 2-3 степени, приходится накладывать эпицистостому. Синдром ренальной недостаточности с развитием олигоурии или анурии развивается при гиповолемии, различных видах шока и интоксикации. Устранение основной причины приводит и к восстановлению диуреза. Стимуляцию проводят мочегонными препаратами. Если диурез не восстанавливается в течение 12 часов, речь идет уже об острой почечной недостаточности морфологического типа. При ней идет накопление шлаков крови: остаточный азот, мочевина, креатинин - при которых может быть показан уродиализ. Процесс может перейти в хроническую форму. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей развиваются крайне редко, легко купируются уроантисептиками (палин, пимидель, невиграмон, нитроксалин и др.), в сочетании со спазмолитиками. После грыжесечения паховой грыжи, если во время герниопластики туго затянут первый шов и ущемлен семенной канатик, в первые дни развивается орхит - уплотнение и увеличение яичка - который переходит в водянку яичка. Пациентам накладывают спиртовые повязки, назначают УВЧ. Необходимо носить тугие плавки, чтобы приподнять яички и улучшить в них кровоток. 7. Ведение плевральной полости после операций на легких и сердце. После операций на легких и сердце плевральную полость дренируют двумя дренажами (после пульмонэктомии - одним). После операций на сердце дренаж подключают к стерильной банке Боброва для свободного отекания экссудата (дренаж по Петрову), он прекращает выделяться на 2-3 день после операции и дренажи из плевральной полости удаляют. После пульмонэктомии, также монтируют дренаж по Петрову, аспирацию экссудата ведут пассивно, пока он содержит в себе кровь. Плазмопотеря в день составляет 1,5-2 литра, что должно быть восполнено инфузионной терапией; из-за уменьшения бассейна малого круга кровообращения, ее проводят очень осторожно. Обычно на второй день, если отделяемое серозное, дренаж удаляют, а экссудат накапливают в плевральной полости для ее облитерации выпадающим фибрином, чтобы предотвратить смещение средостения. Рентген контроль за накоплением экссудата проводят ежедневно, воздух над ним удаляют апикальными пункциями плевральной полости ежедневно или через день. После резекций легкого стремятся быстрее расправить оставшиеся сегменты; дренаж по Боброву с активной аспирацией в 0,1 - 0,2 атм. Ежедневно производят рентгенконтроль за расправлением легкого. Дренажи удаляют только после полного расправления легкого и появления плевральных наложений, удерживающих легкое в расправленном состоянии - обычно на 3 - 5 день после операции. За экссудацией из плевральной полости и состоянием дренажей контроль проводят постоянный. Количество экссудата учитывают, проводят лабораторное его исследование на цитоз. Проходимость дренажей проверяют сжимая отводящие трубки, столб жидкости в банке Боброва должен колебаться. Дренажи лучше использовать упругие (силиконовые) с диаметром не меньше 8 мм, т.к. тонкие дренажи спадаются или забиваются. Большая часть плевральных осложнений проявляется именно выделениями из дренажей. Внезапное и обильное поступление по дренажам крови свидетельствует о спадении или прорезывании лигатуры культи - кровь реинфузируют, выполняют экстренную реторакотомию. Афибринное кровотечение медленное, но упорное. Внезапный сброс воздуха с обильной экссудацией, свидетельствует или о разгерметизации дренажной системы (немедленная проверка) или о несостоятельности культи бронха в случаях прорезывания швов - экстренная реторакотомия, т.к. консервативная тактика неэффективна и ведет к формированию бронхиального свища и эмпиемы плевры. Замедленное расправление легкого, с формированием остаточной плевральной полости, формируется - при обширных резекциях легких, когда оставшиеся сегменты меньше гемиторакса. В этом случае аспирацию усиливают, дренажи удерживают до двух недель. Щелевидные полости закрываются самостоятельно за счет плевральных наложений. При больших полостях производят торакопластику, с удалением части ребер или используют методику перемещения диафрагмы. 8. Ведение и осложнения со стороны брюшной полости. Брюшную полость после операции ушивают наглухо. При выполнении лапаротомии, проводимой на фоне гемоперитонеума, отграниченного или диффузного перитонита, операциях, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов - полость дренируют 1-4 дренажами, для контроля за экссудацией, а иногда подводят и тампоны (обычно - четыре), для гемостаза и создания канала при формировании абсцесса. Дренажи к аспирационной системе подключают по Бюллау, по Петрову или к вакуум-аспираторам в виде груши. Дренажи удаляют на 2-3 день после операции при отсутствии экссудации, болей в животе, восстановлении перистальтики. Тампоны выполняют свою роль к 5-6 дню после операции и их постепенно удаляют, начиная с третьего дня. После операции на брюшной полости важнейшим элементом является качественное обезболивание, т.к. боль является пусковым моментом для развития пареза кишечника. Обычно достаточно атаральгезии в первые 2 дня. Если парез кишечника устойчивый, уже в конце второго дня проводят паранефральную блокаду. А при упорном течении пареза, на третий день решают вопрос о проведении перидуральной анестезии. Быстрое устранение пареза кишечника очень важно, т.к. он является пусковым моментом для развития перитонита, а иногда и несостоятельности анастамоза из-за вздутия кишечника. Одновременно с обезболиванием, проводят стимуляцию кишечника. Больному проводят клизмы: обычную очистительную, но она бывает малоэффективной; гипертоническую-100-120 мл 10% хлористого натрия; огневскую, если операция была не на толстой кишке - 30 мл глицерина, 30 мл 3% перекиси водорода, 40 мл 10% хлористого натрия. Одновременно проводят и фармакотерапию: 1 мл прозерина, 1 мл тиамина бромида подкожно, 1 мл убретида внутримышечно, 60-80 мл 10% хлористого натрия внутривенно - 1-2 раза в день. Кроме того, применяют физиотерапию: диадинамичес-киетокина поясничную область, в сочетании с накожной стимуляцией прибором «Эндотон»; применяют специальные разнополюсные электрокапсулы; довольно хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Важным моментом ведения послеоперационного периода является обеспечение адекватного парентерального питания и пристеночного пищеварения с помощью энтерально-зондового питания, в которое, кроме молочных смесей, вводят протеолитические ферменты и активаторы пристеночного пищеварения - донорскую желчь или дегидрохолевую кислоту. Признаками пареза кишечника являются: усиление болей, вздутие живота, тимпанит при перкуссии, отсутствие кишечных шумов при аускультации, тошнота, икота, рвота застойным содержимым зеленого цвета. Вначале вводят 1 мл атропина. Желудок зондируют, застойное содержимое отмывают дробно по 30-50 мл кипяченой водой. Зонд на несколько часов оставляют для оттока застойного содержимого. Начинают стимуляцию кишечника. Если, несмотря на весь проведенный комплекс, парез к пятому дню не устраняется, следует думать о развитии осложнений. Ими могут быть: вялотекущий перитонит, формирование спаечной кишечной непроходимостии, межкишечных абсцессов, при которых показана релапаротомия для устранения причины. При диффузном фибринозном и фибринозно-гнойном перитоните производят тампонаду брюшной полости по Н.С. Макохе и эту лапаростому ведут открыто, до купирования перитонита, после чего закрывают с помощью пластики местными тканями. Кровотечение в брюшную полость, что определяется поступлением крови по дренажам, может быть в результате недостаточного гемостаза или афибринным. Проводят дифференциальную диагностику и избирают рациональную тактику. Иногда бывают желудочно-кишечные кровотечения из острых «стрессовых» язв, в выборе тактики незаменима фиброгастроскопия. На 3 - 5 день после операции может развиться несостоятельность анастамоза. По дренажам поступает каловое содержимое или серозное с каловым запахом. Это же может быть и при вскрытии межкишечного, подпеченочного, поддиафрагмального абсцессов. Во всех случаях проводят релапаротомию и избирают лечебную тактику в зависимости от причины. К более поздним осложнениям относят развитие анаста-мозитов, особенно после резекции желудка, вплоть до полной непроходимости или формирования рецидивной язвы анастамоза - ведут консервативно противовоспалительными препаратами. После удаления тампонов могут формироваться свищи: желчные, кишечные и др. - ведут консервативно до полного формирования. К поздним осложнениям лапаротомии относят развитие спаечной болезни. 74. Морфологические и клинические отличия доброкачественных и злокачественных опухолей, номенклатура злокачественных опухолей. Опухоли - избыточное, некоординированное с организмом, патологическое разрастание тканей, продолжающееся после прекращения действия вызвавших его причин. Основной удельный вес занимают злокачественные опухоли, что является научной, социальной и экономической проблемой современного здравоохранения. Ежегодно во всем мире злокачественными опухолями заболевает свыше 6,3 млн. человек, а умирает от них не менее 4,3 млн. людей. В общей структуре смертности (по данным ВОЗ 1996 г - 15,6 - 23,4%) злокачественные опухоли занимают второе место, уступая лишь летальности от сердечнососудистых заболеваний. Число онкологических больных во всем мире имеет тенденцию к росту, особенно у мужчин. Они, в сравнении с женщинами, заболевают злокачественными заболеваниями: системы кроветворения в 1,5 раза, опухолями желудка - в 2 раза, легких - в 4,5 раза чаще. В последние годы отмечается рост опухолей легких, молочной железы, прямой кишки. Высокая летальность объясняется, преимущественно, поздней диагностикой заболевания, когда опухоль приобретает уже выраженную клиническую картину, а распространенность уже не позволяет произвести радикальное вмешательство. Основная работа по первичной диагностике опухолей, а затем ведения реабилитационного периода и инкурабельных больных, конечно, ложится на врачей общего профиля, поэтому основные положения онкологии должны знать все медицинские работники. РАЗЛИЧИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Основное различие заключается в зрелости опухолевых клеток. Если доброкачественные клетки полностью созревшие, с нормальной структурой и обменом, отличаются только хаотичностью расположения, то злокачественные клетки начинают процесс деления при неполном созревании (атипизм), причем, это свойство передается генетически клеткам-потомкам. Чем раньше клетка опухоли начинает свое деление, т.е. чем меньше она дифференцирована, тем опухоль злокачественнее, что важно для ее верификации. Отличительной особенностью злокачественных клеток является их автономия - они могут жить обособленно от ткани из которой произошли, больше того, эти клетки рыхло связаны с опухолью, легко отрываются, поэтому могут проникать в кровь и разноситься по всему организму. В других тканях они легко приживаются, формируя метастаз, причем, сохраняют свойства материнской ткани из которой они произошли (например, метастатические клетки рака слизистой желудка в легких выделяют соляную кислоту и др.). Это тоже важно для их верификации, т.к. часто первичная опухоль протекает латентно, а метастаз дает яркую клиническую картину. Быстрое и раннее деление злокачественных клеток обеспечивает быстрый рост опухоли. Клетки, из-за их слабой дифференциации, легко проникают по межклеточным пространствам в другие ткани, замещая их здоровые клетки. Это обеспечивает инвазивный рост опухоли, с прорастанием в другие ткани, в том числе и в нервную ткань, что определяет безболезненность опухоли, т.к. нервные окончания гибнут. Энергообмен злокачественных клеток крайне высок, потребление энергии и питательных веществ в 10-15 раз выше, чему нормальных клеток. Они, буквально, захватывают все питательные вещества, поступающие в организм. В результате этого происходит быстрое похудение, а затем и истощение больного, вплоть до кахексии. Энергетические запасы организма быстро истощаются, т.к. из-за раковой интоксикации продуктами метаболизма у больных исчезает аппетит, нарушается усвоение тканями питательных веществ, формируется катаболизм. Сдавливая и прорастая через сосуды, опухоли выключают участки тела из кровообращения, с развитием собственного распада, начиная с центра. Часто присоединяется гноеродная микрофлора, что дает дополнительную интоксикацию и формирует болевой синдром. При внешнем осмотре и пальпации, доброкачественные опухоли: округлой формы, эластичны, мягкой консистенции, подвижны, могут быть умеренно болезненны, кожа над ними и окружающие ткани, если они не сдавливаются опухолью, не изменены, опухоли покрыты оболочкой (инкапсулированы). Другая картина при злокачественных опухолях: они очень плотные, «каменистой» консистенции, абсолютно неподвижны, безболезненны при пальпации, тесно связаны с кожей при наружном расположении, цвет отличается от окружающих тканей - они белесоватые или, наоборот, темные. При малигнизации доброкачественных опухолей, например, меланомы отмечается: ее потемнение, уплотнение, быстрый рост тяжами от основной опухоли, спаянность с кожей, т.е. формируются явные признаки меланобластомы. НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Единой всеобъемлющей классификации опухолей нет. Но создано более 25 морфологических классификаций, на основе их гистологических различий. В клинической практике пользуются номенклатурой опухолей, которую определяют как клиническую классификацию. Диагноз доброкачественной опухоли формируют по следующему принципу. Указывают: источник развития опухоли (клетка, ткань, орган); и ее принадлежность к сегменту или анатомической области тела. При одном узле к названию ткани присоединяют суффикс «ома», при множественных узлах - «оз». Например, липома бедра, остеома плеча, ганглиома кисти, фиброматоз молочной железы и т.п. Либо, диагноз формируют с указанием связи с определенным органом: при опухолях вилочковой железы - тимома,мозговых оболочек - менингеома и др. Номенклатура злокачественных опухолей значительно сложнее из-за разнообразия локализации, гистологического вида, распространенности. Если морфологам удается верификация опухоли, то в диагноз вносят ее гистологическую принадлежность, например, аденобластома желудка и др. Если верификация не удается, учитывают ткань из которой опухоль произошла. Опухоли, развивающиеся из эпителиальной ткани, называют «раком» или»канцер», например, рак желудка, рак легкого и др. Если рост опухоли идет из железистой ткани, их называют «скирр». Опухоли из соединительной, костной, мышечной, нервной тканей - называют «саркомами», например, саркома бедра, саркома позвоночника и т.п. В некоторых классификациях указывают рост опухоли относительно просвета полого органа: эндофитный рост направлен в глубь стенки органа с последующим прорастанием в соседние органы; экзофитный рост направлен в полость органа-желудка, мочевого пузыря, глотки, бронха, кишки; рост с захватом всего органа определяют как диффузный. Распространенность опухоли определяют по двум классификациям: отечественной и международной - Т, N, М. По развитию и распространенности опухоли делят на четыре стадии развития. I стадия развития - опухоль не выходит за пределы стенки органа, в процесс могут быть вовлечены органные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - Т-1, N - 1, М - 0. II стадия развития - опухоль выходит за пределы стенки органа, но не врастает в окружающие ткани, поражаются органные и ближайшие регионарные лимфоузлы, метастазов нет. По международной классификации - Т - 2, N - 1 - 2, М - 0. Ill стадия развития-опухоль выходит за пределы органов, врастает в окружающие ткани, но не врастает в соседние органы, т.е. те случаи, когда опухоль можно отделить от окружающих тканей. Лимфоузлы поражены только регионарные, отдаленные свободны (например, подмышечные лимфоузлы при опухоли молочной железы). Метастазов нет. По международной классификации - Т - 3, N - 2-3, М - 0. Эта стадия еще операбельна, но операция по объему огромна, часто удается произвести только условно-радикальную операцию с удалением основного очага, но не всех окружающих тканей и регионарных лимфоузлов. Выживаемость, как правило, не больше пяти лет. IV стадия развития - опухоль прорастает в соседние органы, метастазирует в другие органы, в процесс включаются отдаленные лимфоузлы. Такие опухоли уже неоперабельны. По международной классификации их определяют - Т-4, N-2-3, М-1. Имеются и другие предложения по дополнению к международной классификации, но они не приняты на этом уровне. Для статистической обработки и определения тактики ведения больных со злокачественными опухолями, пациентов делят на четыре клинические группы. I клиническая группа - больные с предопухолевыми заболеваниями. Это условно выделенная группа хронических заболеваний, сопровождающаяся усиленным метаплазированием клеток (язвы, полипы, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией, фиброматозы,аденоматозы и др.), при которых наиболее часто отмечается перерождение (малигнизация) основного доброкачественного процесса в злокачественную опухоль. Таких заболеваний большое количество, все они составляют диспансерную группу учета, по которой пациента регулярно наблюдают и обследуют специалисты различного профиля. Подозрение на малигнизацию при этих заболеваниях, требует тщательного обследования с применением самых информативных методик, включая биопсию для гистологического исследования. II клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному оперативному их удалению. В основном, I-II стадии развития. Условно, сюда же относят и опухоли III стадии развития, до заключения онкологов о ее операбельности. Ill клиническая группа - больные прооперированные радикально. Находятся на диспансерном учете у специалиста соответствующего профиля.Обязательно обследуются и консультируются у онколога минимум 2 раза в год для исключения рецидивов. Если не оформлена инвалидность, лекарственные препараты им выписывают на общих основаниях. IV клиническая группа - это неоперабельные больные с III–IV стадией развития злокачественной опухоли или с ее рецидивом. Таким пациентам требуется только консервативное симптоматическое лечение. Их ставят на учет у участкового терапевта, оформляют инвалидность первой группы, закрепляют за определенной аптекой. Т.к. все медикаменты, включая наркотические препараты, выдаются бесплатно. К определению стадии развития опухоли и отношению к клинической группе относятся дифференцировано. Этот вопрос решается после полнотой всестороннего обследования, включая биопсию, консилиумом специалистами областного или городского онкодиспансеров. |