ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
МЕТОДЫ БИОПСИИ И ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ Обнаруженная опухоль должна быть верифицирована: определена ее исходная ткань и структура, проведена дифференциальная диагностика между первичным очагом и метастазом, определена форма опухоли по международной гистологической классификации. Прижизненное иссечение опухолевой ткани для гистологического исследования достигается с помощью биопсии. Для этой цели применяют несколько методик. Наиболее часто применяют операционную биопсию. Забор ткани: удаленную часть органа, опухоли, лимфоузлы; в некоторых случаях, для достоверности радикального удаления опухоли и окружающих тканей, перед наложением анастамоза берут кусочки тканей с краев. Гистологическое исследование проводят с полной окраской тканей, иногда с применением нескольких видов, вплоть до гистохимических и люминисцентных методов - оно длительное. Хирургу часто требуется немедленный результат, пока больной находится на операционном столе. В этом случае, проводят экспресс-биопсию с гистологическим исследованием замороженных тканей. Она хотя и не абсолютно точная, но дает все необходимые ответы. Пункционная биопсия достигается с помощью специальных или обычных игл, которые вводят в опухоль или лимфоузел с забором материала. Специальные иглы: Сильвермана, Биглейзена, Тищенко, Палинки и др - позволяют получить столбик ткани достаточный для гистологического исследования - метод называется трепанбиопсией. При использовании обычных игл, когда всасывание ткани производят с помощью шприца, позволяет получить очень малое количество материала, достаточное только для цитологического исследования. Метод широко применяют при опухолях легких, печени, бронхов, костей. Чаще его используют при эндоскопиях. Аспирационная биопсия заключается в заборе материала отсасыванием экссудата, транссудата, промывных вод для цитологического исследования из серозных полостей, просвета полых органов, например, бронхов. Скарификационная биопсия чаще выполняется при эндоскопических исследованиях или полостных манипуляциях. Материал получают: соскабливанием тканей с помощью кюреток (например, из полости матки), инструментов-щеток; забор материала может быть произведен выкусыванием кусочка опухоли инструментами - кусачками или срезанием выступающей части ткани петлей (например, полипа) с последующей электрокоагуляцией. Можно взять мазок-отпечаток непосредственно с поверхностной опухоли на стекло. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ Подробно принципы лечения опухолей определенной локализации разбирают в курсе онкологии, мы разберем только общие положения. Все методы лечения опухолей на современном этапе используются комплексно. По методу воздействия на злокачественные опухоли, их делят на три группы: хирургические, химиотерапию, лучевую терапию. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. Оперативное лечение предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей или выполнение оперативного пособия, направленного на облегчение страдания больного. Операции можно разделить натри вида: радикальные, условно-радикальные, паллиативные. Радикальные операции возможны при I-II стадии развития опухоли, когда удается убрать пораженный орган и окружающие ткани, а также регионарные лимфоузлы. Резекции пораженного органа производят обширные с отступлением от опухоли на определенное расстояние, по возможности всего органа: при опухолях желудка - гастрэктомию, при опухолях матки - экстипацию, опухолях легкого - пульмонэктомию, резекцию кишки производят отступя от опухоли на 20 см в приводящем отделе и на 35-40 см в отводящем отделе. Окружающие ткани и лимфоузлы удаляют как можно шире, например, при скирре желудка производят гастрэктомию, резицируют сальник, удаляют селезенку; при опухолях молочной железы - ее убирают полностью, проводят экстирпацию подмышечных лимфоузлов и т.п. Радикальные операции выполняют с соблюдением принципов абластики, для предупреждения дизъюнкции опухолевых клеток, что часто отмечается при манипуляции с опухолью во время операции, и последующего развития метастазов. С целью абластики применяют несколько методик. Метод футлярности заключается в обкалывании тканей вокруг опухоли перед удалением 96 градусным спиртом для дубления клеток. Метод криоабластики заключается в замораживании тканей перед удалением жидким азотом. К коагуляционным методам абластики относят обработку краев и удаление опухоли с помощью диатермокоагуляции, лазерного облучения, плазменного факела и др. Если все условия радикальности удаления злокачественной опухоли выполнить невозможно, операция относится к категории условно-радикальных, т.к. нет полной уверенности в удалении всех опухолевых клеток из окружающих тканей и лимфоузлов. Обычно так и происходит на деле. Радикально удалить опухоль желудка удается всего в 25-28% случаев. Остальные операции условно-радикальные, которые дают рецидивы из оставшихся клеток в течение первых двух лет. А средняя выживаемость после условно-радикальных операций составляет не более пяти лет. Паллиативные операции направлены на облегчение страданий пациента. Они включают в себя наложение обходных анастамозов или стом. Например, при неоперабельных опухолях выходного отдела желудка накладывают обходной гастроеюноанастамоз; при опухоли глотки, для обеспечения дыхания, накладывают трахеостому; при опухоли пищевода - гастростому; при опухоли сигмы или прямой кишки - колоностому; при раке простаты эпицистостому и т.п. Очень редко прибегают к, так называемым, паллиативным резекциям. Это вынужденные операции, которые проводят при осложнениях опухолей. Например, при прорастании опухолью сосудов конечности, началась ее гангренизация - хирурги вынуждены произвести ампутацию; при опухоли желудка произошло прободение-должна быть произведена вынужденная резекция и т.п. Лучевая терапия. Заключается в использовании действия ионизирующего излучения на опухолевый очаг. Лучевую терапию получают до 70% онкобольных. Терапевтический эффект обусловлен последовательным развитием в ткани опухоли изменений физического, химического и биологического характера, завершающихся летальным или сублетальным повреждением опухолевых клеток. Лучевую терапию применяют как самостоятельный метод, например, для лечения опухолей кожи, так и в комплексе предоперационной подготовки, для уменьшения ее размеров. В некоторых случаях, лучевую терапию проводят в послеоперационном периоде, для повышения абластики. В зависимости от преследуемой цели, лучевую терапию подразделяют на: радикальную, паллиативную и симптоматическую. При радикальной лучевой терапии, облучение опухоли производят в лечебных дозах для полного разрушения опухоли. Паллиативную лучевую терапию проводят с целью частичного разрушения опухоли, уменьшения ее размера и стабилизации процесса. Очаговые дозы используют ниже, чем при радикальной лучевой терапии. Паллиативную лучевую терапию проводят при неоперабельных опухолях для снятия отдельных симптомов - боль, компрессия и др. В зависимости от расположения источника излучения, различают: наружное (дистанционное), аппликационное, внутриполостное и внутритканевое облучение. Дистанционное облучение проводят с помощью: телегаммаустановок, рентгенотерапевтических установок, линейных или циклических ускорителей; используют, в большинстве случаев, при глубоко расположенных опухолях. Аппликационное облучение проводят при поверхностно расположенных опухолях: кожи, нижней губы, глаз и др. На поверхность опухоли накладывают аппликаторы, содержащие радиоактивный кобальт, радий, цезий. Внутриполостное облучение используют при опухолях полых органов: матки, прямой кишки и др. и осуществляют введением в полости этих органов специальных эндостатов с радиоактивными нуклеидами кобальта, цезия, радия, калифорния. Часто сочетают с дистанционным облучением. Внутритканевое или внутриопухолевое облучение проводят тремя методами: 1) в ткань опухоли вводят специальные иглы 'или нейлоновые трубки с гранулами радиоактивных - кобальта, тантала, иридия, калифорния, золота; 2) проводят инфильтрацию опухоли и тканей вокруг нее коллоидными растворами радиоактивных фармацевтических препаратов; 3) выполняют внутривенное введение радиоактивных изотопов, которые избирательно накапливаются в определенном органе - щитовидной железой - изотопы иода, печенью - золота, почками - ртути. Химиотерапия злокачественных опухолей. В основном, химиотерапию используют в комплексном лечении, реже как самостоятельный метод, например, при гемобластозах. Известно около 50 препаратов, способных уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) или влиять на их деление (цитостатический эффект). Однако, противоопухолевые препараты не обладают избирательным действием и, одновременно с опухолевыми, повреждают и нормальные клетки лимфоидной ткани, костного мозга, желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции, кожи, т.е. формируют выраженную общую иммунодепрессию. По происхождению они делятся на две группы: синтетические противоопухолевые препараты и препараты природного происхождения. Синтетические препараты делят на две группы. 1. Алкилирующие агенты - обладают цитотоксическим эффектом. Широкое применение нашли: дегранол, допан, эмбихин и новэмбихин, имифос, миелосан и миелоброман - для лечения гемобластозов - лейкозы, лимфогранулематозы, ретикулосаркомы, эритремии; сарколизин и тиофосфамид для лечения семиномы яичка, ретикулосаркомы, опухоли Юинга, миеломной болезни, рака молочной железы и яичника; циклофосфан, бензотеф, фторбензотеф, дийодбензотеф, проспедин-для лечения раков яичника, легких, молочной железы, гортани, почек, меланом и ретикулезов кожи, саркомы Калоши. 2. Антиметаболиты - нарушают обменные процессы в клетке и вызывают ее гибель, т.е. действуют цитотоксически. Используют для лечения: меркаптопурин - лейкозов; метотрексат - раков молочной железы, легкого, матки, яичка, яичников, плоскоклеточных раков; фторафур - раков прямой и толстой кишок, желудка, молочной железы; фторурацил - раков желудка, толстой и прямой кишки, молочной железы, печени, поджелудочной железы; цитозар и натулин - лейкозов; хлоридан - рака коры надпочечников. Противоопухолевые препараты природного происхождения действуют на структуры деления клеток, в результате чего деление клеток блокируется. Они разделены на две группы. 1. Алкалоиды - блокируют тубулярный аппарат клетки и действуют цитостатически. Наиболее широко применяют: винбластин для лечения сарком, лимфогранулематоза, рака молочной железы, семиномы яичка; винкристин - острого лейкоза, рака молочной железы, саркомы Юинга, нейробластом, лимфосарком, опухоли Вильямса, рабдомиосарком; колхамин - рака кожи; подофиллин - опехолей мозга, лимфом, лимфогранелуматоза, миелоидного лейкоза. 2. Противоопухолевые антибиотики - блокируют ДНК клеток, нарушая их митоз и действуют цитотоксически. Широкое применение нашли: андриамицин для лечения* миелолейкоза, рака молочной железы, легкого, мочевого пузыря, печени, предстательной железы, щитовидной железы, плоскоклеточного рака, нейробластом, сарком, лимфом; карминомицин - сарком и лейкозов; митрамицин - опухолей яичка; оливомицин - опухолей яичка, миндалин, миеломной болезни, меланом; блеомицин - плоскоклеточных раков, ретикулосарком, тератобластом; брунеомицин - лейкозов, лимфогранулематоза, нейробластом, ретикулосарком; актиномицин - хорионэпителиомы, ретикуло - и рабдомиосарком. Гормональные препараты не являются противоопухолевыми средствами, но гормонокоррекцию широко применяют в комплексном лечении гормоноактивных опухолей: молочной железы, простаты, матки. При опухолях молочной железы гормонокорекция может быть произведена овариэктомией. Чаще применяют синтетические гормоны-антагонисты. При лечении опухолей молочной железы используют: андрогены - препараты тестостерона и эстрогены - препараты синэстрола. Для лечения рака простаты используют эстрогены. При раке матки применяют прогестины - прогестерон. ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Профилактика злокачественных опухолей является многоплановой проблемой всего человечества и, прежде всего, экологической, направленной на стабилизацию природных факторов, внедрение безотходных технологий, снижение вредных выбросов в атмосферу, уровня радиации, удаление из производства вредных веществ, особенно канцерогенов, создание замкнутых циклов производства. Важнейшей мерой является профилактика заражения окружающей среды радиоактивными веществами, защита от ионизирующего облучения, снижение радиоактивного фона планеты, т.к. они являются мощными мутагенными факторами. Ни одна цивилизованная страна не желает хранить у себя радиоактивные отходы и предпочитает за «захоронения» их платить бешенные деньги странам третьего мира, но обеспечить в своей стране благоприятный радиоактивный фон. По расчетам ВОЗ, только Чернобыльская катастрофа приведет к увеличению количества злокачественных опухолей в начале XXI века в 2,5 раза, а гемобластом в 3 раза. Это уже подтверждается фактами. Одним из мощных мутагенных факторов является ультрафиолетовое облучение. В мире ведется большая работа по ликвидации «озонных дыр» и профилактике их образования: меняется технология производства на бездымное, разрабатываются новые виды автомобильного топлива, даже парфюмерная промышленность сменила наполнитель для аэрозольных баллонов. Защита от избыточного ультрафиолетового облучения необходима и для личной профилактики опухолей, особенно, при выездах северян на отдых в южные районы страны и, в большей степени, в экваториальные районы планеты, где ультрафиолетовое облучение очень интенсивное. Несмотря на ограниченность времени туров, большая часть туристов не соблюдает режимов постепенного входа в ультрафиолетовое облучение. Поэтому, онкологи с содраганием ждут осени - поры возвращения туристов, т.к. в это время происходит, в буквальном смысле слова, всплеск лейкозов и малигнизации меланом с переходом в одну из самых злокачественных опухолей – меланобластому. Дело дошло до того, что туристические фирмы с 2000 года начали требовать справок о состоянии здоровья на момент заключения договора. Не последнюю роль играет сбалансированность и качество питания, отказ от курения, наркотиков, токсических веществ, употребления алкоголя.В отношении курения и приема алкоголя, нами в литературе последних 20 лет не найдено указаний на их связь с развитием онкопроцессов, только отмечается связь с качеством продукта. Но всеми исследователями четко выявлено влияние этих факторов на резистентность организма. ПРИНЦИП ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ Обследование больного: при обращении, профилактическом медосмотре, при диспансеризации - должно быть направлено на выявление ранних стадий развития злокачественных опухолей, когда возможно их радикальное удаление, что и дает клинический эффект. Но трудность диагностики ранних стадий заключается в не выраженности клинической картины: они безболезненны, малы по размерам, поэтому не вызывают функциональных нарушений органа в котором расположены. Отсюда, любой специалист должен быть насторожен в отношении онкозаболеваний. В плане онкологической настороженности, как обязательный компонент включена: ежегодная флюорография; при посещении поликлиник женщинами, проводят их осмотр в профилактическом кабинете - обследование молочных желез, вагинальный осмотр. Но основная нагрузка, конечно, приходится на врачей общего профиля, которые в большей степени и работают с больными. Здесь принцип онкологической настороженности должен выполняться неукоснительно. Дело в том, что первичная опухоль из кленовой клетки до 1 см в диаметре растет в течение пяти лет, а в последние три года дает проявления в виде симптомов «малых признаков», обусловленных раковой интоксикацией. Это, прежде всего, проявляется в атипизме течения какого-то хронического заболевания: оно становится упорным, не поддается схематичному лечению, постоянно рецидивирует. Например, гастрит - при назначении спазмолитиков и препаратов, блокирующих Н-секрецию, купируется за 1-3 дня полностью - при малигнизации, отмечается некоторое улучшение, но дискомфорт остается, а через несколько дней больной вновь приходит с жалобами на обострение. Примеров привести можно много, т.к. у первичной опухоли много и «масок», но главное для подозрения - упорность и атипичность заболевания. На этом фоне накладываются и малозаметные симптомы» малых признаков»: повышенная утомляемость больного, сонливость, небольшое похудание больного при нормальном питании, социальная апатия (наплевать ему на все - нет денег, ухудшились условия жизни и др.), отсутствие аппетита и изменение отношения к пище и запахам (например, у больных раком легких появляется отвращение к табаку и он легко бросает курить, женщинам перестают нравиться запахи духов, дети с отвращением относятся к сладкому, которое раньше любили и др.). Эти симптомы могут вызывать и другие социальные факторы, но должны тревожить врача, как не вспомнить принцип «чуткого и внимательного отношения к больному». Суть онкологической настороженности заключается в следующем: «При обращении больного с атипичным течением хронического заболевания исключи рак, а затем ищи другую причину». Для этого нужно только желание врача. Современный комплекс диагностики позволяет выявить образования до 0,5 - 1,0 см. Если сомневаетесь в себе - направьте больного на консультацию к онкологу в диспансер. Особенно большая настороженность в отношении онкозаболеваний должна быть у лиц старше 40 лет, у которых процессы катаболизма превоходят анаболитические. Но, в последние годы - «рак молодеет» - и возрастной принцип потерял свое ведущее значение. На первый план выходит группа «риска»: наркоманы, алкоголики, антисоциальные личности и др. Хотя и у «благополучных» онкозаболеваемость не ниже. 77. Врожденные пороки развития, принципы диагностики и лечения. Врожденный порок развития - следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции. Степень выраженности врожденных пороков развития различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжелых изменений многих органов, несовместимых с жизнью. К врожденным порокам относятся следующие нарушения развития: |