ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей

• Название: 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
• Дата: 27.02.2019
• Размер: 1.69 Mb.
• Имя файла: ШПОРА_ХИР_1-85.doc
• Тип: Документы; #69010
• страница: 33 из 36

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

-аплазия и гипоплазия бронхов и легких;

-кисты легких (относятся к ранним и поздним фетопатиям) могут быть множественными (поликистоз легких, локализоваться в одном легком, в одной доле и быть единичными. Возможно развитие врожденных бронхоэктазов;

-врожденная эмфизема (относится к ранним и поздним фетопатиям). Этот порок выявляется только в постнатальном периоде.

Осложнения в виде присоединения вторичной инфекции с развитием хронического бронхита и пневмонии, следствием которых является пневмосклероз, легочное сердце могут быть причиной смерти у взрослых.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ ЛИЦА

-хейлосхиз (заячья губа) - расщепление верхней губы;

-палатосхиз (волчья пасть) - расщепление твердого неба;

-микрогнатия - гипоплазия нижней челюсти;

-гипертелоризм - широкое расстояние между глазами. Эти пороки часто сочетаются с другими множественными пороками развития.

78. Методы пластической хирургии, применяемые в современной клинике, основные методы кожной пластики.

Пластическая (синонимы: восстановительная, реконструктивная) хирургия - область медицины, включающая восстановление формы и/или функции отдельных частей тела или органов человеческого тела, которые утрачены или нарушены в результате травмы, болезни, врожденных аномалий и дефектов развития, или удаленных оперативным путем.

Пластическая хирургия широко применяется во всех областях человеческого организма, она многоплановая и постоянно развивается. Выделяются несколько направлений пластической хирургии. Косметическая хирургия - в основном направлена на исправление дефектов лица или его формы; этим разделом занимаются челюстно-лицевые хирурги и специалисты косметологи. Эстетическая хирургия - направлена на изменение формы тела, например, формы молочных желез, устранении отложений жира, устранение дефектов половых органов, вплоть до изменения пола. Ортопедия - направлена на устранение травм, дефектов и заболеваний опорно-двигательного аппарата, создание опороспособной культи, протезирование. Органная пластика - предусматривает проведение пластических операций на сердце и сосудах, бронхах, пищеводе и др. Кожная пластика - раздел пластической хирургии, направленный на закрытие дефектов кожи при травмах и после операций. Трансплантация - предусматривает пересадку органов от донора или замену части пораженного органа искусственным аппаратом, например, клапанов сердца, суставов и др.

Термин «пластика» был предложен в 1818 году фон Грефе в своей монографии по реконструкции носа; с тех пор этот термин ассоциируется с хирургией, направленной на исправление или восстановление формы или функции органа. Но пластическая хирургия - одна из древнейших областей хиругии. В древнеиндийских эпосах есть упоминание о том, что члены некоторых каст могли воссоздать нос из кожи лица. В монастырях Тибета найдены еще более древние книги с описанием подобных операций. В Европе описание пластических операций при врожденной расщелине верхней губы впервые отмечается в работах римского врача Корнелиуса Цельса. Хирург-Бранка из Катании (Сицилия) произвел в 1442 году операцию с целью восстановления тканей носа. Во второй половине 16 века своими пластическими операциями прославился итальянец ГаспарТальякоцци - профессор из Болоньи, описавший способы восстановления целостности носа, ушных раковин, дефектов губ. В 1597 году Тальякоцци предложил для пластики носа использовать кожный лоскут плеча на питающей ножке. В том же году им была издана первая книга по пластической хирургии. После работ Бранка и Тальякоцци ринопластика с помощью лоскута кожи плеча и вообще любая пластика лоскутом на питающей ножке получила название итальянский способ пластики. В 1794 году в медицинской литературе появилось описание восстановления дефекта кожи лоскутом на ножке, выкраиваемым из прилежащей к дефекту кожи - индийская пластика. И в 1814 году английский хирург Карпи с успехом провел две подобные операции. Индийская пластика привилась в Европе. Позднее во Франции получил распространение метод пересадки кожных лоскутов, когда на пораженную часть лица пересаживали участок кожи не граничащий с раной, - французская пластика (метод Цельса).

Русские хирурги внесли огромный вклад в научное и практическое развитие пластической хирургии. В 1852 году Н.И. Пирогов разработал метод создания опорной культи после ампутации стопы с помощью костно-пластической операции. Р.К. Шимановский издал в Киеве руководство по кожной пластике, разработал метод ринопластики с использованием выкроенного из лобной кости лоскута в качестве опоры для мягких тканей, что предупреждало западение сформированного носа, разработал костнопластическую методику формирования опорной культи после экзартикуляции голени (методика Грити-Шимановского). С.М. Янович-Чайнский в 1872 г предложил метод пересадки кожных островков на грануляции. В.П. Филатов - метод мигрирующей пластики кожи на ножке, который получил широкое распространение. Разработке вопросов кожной пластики много внимания уделяли: Н.А. Богораз, Ю.Ю. Джанелидзе, А.Э. Рауэр, Н.Н. Бпохин.

Основной биологической предпосылкой для развития пластической хирургии является свойство тканей, взятых из различных участков, приживаться на новом месте. Если приживление тканей на новом месте протекает без осложнений, то, благодаря хорошему развитию капилляров, они не подвергаются грубым изменениям и не некротизируются. Через некоторое время в них могут прорастать и нервные окончания. Это послужило основой развития методов свободной пересадки участков кожи, без питающей ножки. Предложения Ревердена (1869) и С.П. Яновича-Чайнского (1870) послужили основой для свободной пересадки кожных трансплантатов с участками подкожной клетчатки. В 1875 году Вольф впервые пересадил полнослойный трансплантат кожи размером в 10 кв. см. В 1874 году Тирш предложил метод пересадки кожи тонким расщепленным трансплантатом. С развитием асептики и антисептики пластическая хирургия вышла на новые рубежи.

В зависимости от вида ткани, которая подвергается хирургическому вмешательству, различают: кожную, костную, мышечную пластики; пластику сухожилий, нервов, кровеносных сосудов, чаще определяемых термином «пересадка» или «замещение». Аллопластическое замещение некоторых анатомических образований иногда именуют термином «протезирование», например, протезирование сосудов, суставов. В случаях, когда восстанавливается функция и форма целого органа, название операции дают по названию самого органа: артропластика, блефаропластика, ринопластика и др. Эти восстановительные операции нередко включают в себя пересадку нескольких тканей, например, кожи, кости, связки при артропластике.

В зависимости от техники выполнения, все пластические операции делятся на две основные группы: пластика тканей за счет местных ресурсов и их пластика с помощью пересадки тканей. Последняя группа делится на 2 вида: операции свободной пересадки тканей и операции пересадки тканей на питающей ножке. Все операции с применением гомо - и гетеропластики относят к первому виду, тогда как аутопластические операции могут быть выполнены свободным методом или на питающей ножке.

МЕТОДЫ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

Кожная пластика является самым большим разделом пластической хирургии, поскольку развитию дефектов кожи способствуют многочисленные патологические процессы, возникающие в результате воздействия различных агентов: механическая травма, термические, химические факторы, микробный фактор, нейрогуморальный фактор. В зависимости от величины и характера дефекта кожи могут использоваться разные методы кожной пластики. Пластика местными тканями. Очень широко применяют два метода.

1. Кожная пластика мобилизацией и сближением краев раны.

Ее выполняют при небольших дефектах тканей, когда их края можно сблизить без натяжения. Рана должна быть очищена от некроза и хорошо гранулирована. Первым этапом является мобилизация (отсепаровывание) краев раны на протяжении, достаточном для их сближения. Если сближение краев раны удается с натяжением, производят насечки или дополнительные разрезы в зоне отсепарованных краев для разгрузки. Ушивание раны производят узловатыми швами, если края сближаются легко; при малейшем натяжении тканей - «П-образными» швами, причем чаще с протекторами (под нити подкладывают марлевые шарики, или их проводят через резиновые трубки), для предупреждения прорезывания швов. В дальнейшем ведут как обычную чистую рану, только швы снимают позже - на 14-16 день.

2. Пластика местными тканями перемещенным лоскутом. Применяют при более обширных дефектах кожи или дефектах, имеющих сложную конфигурацию. Рана должна быть очищена от некроза и хорошо гранулирована. Вокруг раны производят дополнительные разрезы для выкраивания лоскута кожи, достаточного для закрытия дефекта. Отсепаровывают его до свободного перемещения и закрывают дефект, края ушивают узловыми швами. В последующем ведут как чистую рану швы снимают на 12-14 дни после наложения. Для предупреждения скопления экссудата под лоскутом, лучше произвести несколько насечек.

Методы свободной пластики кожи. Их можно разделить на два способа. В обоих случаях дефект кожи должен быть очищен от некроза и выполнен грануляциями.

1. Островковые методы, когда маленькие кусочки кожи на всю толщину с подлежащими тканями из донорских участков накладывают свободно на гранулированный дефект: беспорядочно (способ картошки) - метод С. М. Яновича-Чайнского; в виде марок - метод Ревердена; или с погружением в лунки, проделанные в грануляциях - метод Брауна-Альглава. На донорский участок накладывают повязки с антисептическими мазями и ведут как обычные, чисты раны, вторичным натяжением. На трансплантат накладывают повязку с антисептиками на масляной или вазелиновой основе. Первую перевязку производят на пятый день, с обязательным отмачиванием салфеток раствором фурациллина, чтобы не сорвать трансплантат. Срок приживления составляет 7-12 дней, полное заживление дефекта, путем островковой эпителизации, происходит в течение 2-3 недель.

2. Пластика расщепленным кожным лоскутом. Применяется только на чистые гранулированные дефекты. Трансплантаты берут дерматомами различной конструкции, которые позволяют брать лоскут четырех видов толщины: тонкий (0,3 мм), средний (0,5-0,6 мм), толстый (0,7-0,8 мм), полнослойный (1 мм). Выбор толщины лоскута зависит от цели. Для того, чтобы закрыть большие дефекты кожи, например, при ожогах, лучше использовать тонкий или средний лоскут. Из донорских участков дерматомом берут лоскут кожи, с помощью бритвы или специального перфоратора, в нем делают насечки, укладывают на дефект и края подшивают к неповрежденной коже (пластика по Тиршу). При больших дефектах можно чередовать аутотрансплантат с полосами гетеротрансплантата (метод Моулема-Джексона). С помощью таких сетчатых трансплантатов можно закрыть до 10-15 процентов поверхности кожи. Преимуществом методики является быстрое приживление трансплантата и эпителизация дефекта, и одновременное заживление донорских участков - в течение двух недель. Из этого же донорского участка можно повторно, через 2 недели, брать трансплантаты для пересадки. Недостаток в изменении цвета трансплантата, за счет гиперпигментации.

Свободная пересадка толстым или на всю толщину лоскутом чаще используется для пластики кожи лица, шеи, суставных поверхностей, т.к. не дает деформации и изменения цвета трансплантатов. Недостатком является: невозможность брать большие лоскуты с донорских участков, т.к. они не заживают первичным натяжением и на них необходимо накладывать швы, приживление трансплантата более длительное - 2-3 недели. Площадь несколько увеличивается за счет насечек на трансплантате, но это может вызвать деформацию лоскута, а без насечек создается угроза скопления экссудата под лоскутом. Способов лоскутной пересадки много: Дугласа, Дреготеда, Вильсона, Ларина, Дженалидзе и др. Во всех случаях лоскут фиксируют к неповрежденной коже кетгутом, или нитями на атравматичных иглах.

В том и другом случае свободной пересадки, на зону трансплантации накладывают масляно-бальзамические повязки (лучше 15% раствор прополиса в оливковом масле). Первую перевязку производят через 5-7 дней, с обязательным отмачиваем салфеток раствором фурациллина. Затем применяют повязки с масляно-витаминными мазями (облепиховое масло, аевит).

В.К. Красовитовым в 1935 году была предложена методика пересадки оскальпированных участков кожи при травмах. Их промывают в мыльном растворе щеткой, раскладывают на дефекте кожи, края фиксируют швами. Лоскут приживается. На этом основана и методика трансплантации пальцев кисти при их травматической ампутации. Для этого достаточно поместить палец или ампутированную кисть в мешок со льдом и госпитализировать пострадавшего в отделение микрохирургии кисти (они сейчас сформированы во всех областных центрах).

Методы несвободной пластики кожи (на питающей ножке). Этим методом в современной пластической хирургии реализуются три методики.

1. Итальянский лоскутный (его еще называют стебельчатым) метод. Он в большей степени пригоден для пластики кисти, стопы, предплечья, голени. Чаще всего в области живота, но можно на голени, бедре и других подвижных областях тела сформировать мостовидный или обычный лоскут кожи, который подшивают к дефекту кожи. Через 2-3 недели, после приживления, лоскут отделяют от материнской ткани, расправляют на дефекте и завершают пластику. Зону трансплантации заживляют или вторичным натяжением, или производят пластику перемещенным лоскутом. Это недостаток метода, но он нашел новое выражение в микрохирургии - метод пересадки пальцев стопы на кисть.

Методика оказалась настолько эффективной, что вошла в аналоги пластической микрохирургии. Методика с успехом может быть использована в челюстно-лицевой хирургии. Недостаток метода, из-за длительного нахождения больного в вынужденном положении, может быть компенсирован Филатовским мигрирующим стебельчатым лоскутом.

Примерно на этом же принципе, разработаны методики восстановления фаланг пальцев кисти путем несвободной пересадки фаланг пальцев со стопы с применением микрохирургии.

2. Индийский метод округлым стеблем, который выкраивают из окружающих тканей шеи, для пластики дефекта тканей лица. Рану в области шеи ушивают, а сформированный округлый стебель фиксируют на лице. Использование кожи шеи для формирования стебля - это классическая индийская методика. Можно применять и другие участки тела: предплечья, грудь, живот и др. Достоинством метода является простота, хорошая жизнеспособность стебля, быстрота приживления. Недостаток-возможность взятия малого участка кожи с донорского участка.

3. Филатовский метод пластики кожи мигрирующим округлым стеблем имеет многочисленные преимущества: не создается напряжения тканей, возможно выкраивать более обширный лоскут, не создается порочного положения больного, простота методики. Недостатком является только длительность.

В качестве донорского участка для формирования стебля чаше используют переднюю брюшную стенку, но может применен любой другой донорский участок, что зависит от состояния кожи донорского участка, выраженности подкожно жирового слоя, зоны пластики и др. Кожную ленту берут на всю толщину кожи, с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожу донорского участка тщательно и герметично ушивают. Из ленты формируют длинный равномерный стебель округлой формы. На него накладывают стерильную повязку, ведут как чистую рану, швы снимают на 7-8 день после операции.

Очень важным моментом является развитие коллатеральных кровеносных сосудов в стебле. Для этого, после снятия швов, проводят тренировку. Материнский участок стебля ежедневно перетягивают мягкой резиновой трубкой. Тренировку начинают с 5 минут и доводят до часа в сутки. Продолжительность тренировки в среднем 2 недели: вначале стебель бледнеет, а в дальнейшем, по мере развития коллатералей, окраска перестает изменяться.

Перемещение стебля производят после окончания тренировки на кисть: отсекают одну из ножек и подшивают на кисть в подготовленный разрез. После приживления стебля на кисти, обычно 7-9 дней, проводят снова тренировку ножки, связанной с туловищем. Через 2-3 недели ножку пересекают и переводят с кистью к месту назначения, здесь его частично рассекают и подшивают к месту дефекта. После приживления, отсекают от кисти и выполняют окончательную пластику.

79. Понятия об эстетической хирургии, её возможности на современном этапе.

НЕТ

80. Язвы, роль заболеваний венозной и лимфатической систем, их развитие, клиника, возможные осложнения, принципы лечения.

Язва - дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которого (развитие грануляционной ткани, эпителизации), как правило, снижены или существенно нарушены.

Причины, вызывающие формирование язв очень многообразны. Условно их можно разделить на две группы: местноповреждающего действия (эндогенные и экзогенные) и общеповреждающего действия (чаще всего нейротрофические нарушения). В большинстве случаев имеется сочетание тех и других причин.

Прямое повреждающее действие отмечается при термической травме, лучевых повреждениях, воздействии некоторых химических веществ. Нарушение кровообращения, в большей степени венозного и лимфатического кровотока, приводит к формированию трофических язв при: посттромбофлебитическом синдроме, варикозном расширении вен, лимфодеме (слоновости), сахарном диабете (диабетическая стопа), облитерирующих заболеваниях сосудов. Инфекционные язвы могут быть при: брюшном тифе, сифилисе, туберкулезе, сибирской язве, лейшманиозе, гнойно-воспалительных процессах, например, при рожистых воспалениях, стрептостафилодермии. Аллергические и нейротрофические язвы относятся к категории наиболее сложных по лечению, т.к. они сами по себе многоплановые по патогенезу, кроме того, часто сочетаются с вирусной, грибковой и гнойной инфекцией.

Язвенные процессы на слизистых формируют даже отдельные заболевания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, неспецифический язвенный колит, блефарит, бронхоэктатическая болезнь и др. Все эти язввенные процессы многоплановые по этиологии и патогенезу. Например, язва желудка и 12-перстной кишки может формироваться как под воздействием спирохет, так и под воздействием нейрогуморальных факторов; при воздействии гипоксии (гипоксическая язва); стресса (стрессовая язва); нарушения секреции желудочного сока (пептическая язва), под воздействием некоторых лекарств - стероидных гормонов, салицилатов и др. - симптоматические язвы.

Бластоматозные язвы образуются в результате распада первичной опухоли или, реже, метастазов. Омозолелость (каллезная язва) краев хронической язвы очень подозрительна на малигнизацию, что должно быть подтверждено или отвергнуто биопсией. Вообще, во всех случаях, необходимо брать мазки - отпечатки дна язвы на цитологию, что, в большинстве случаев, позволяет установить причину упорно текущей язвы.

Язвы могут иметь различные размеры, форму и глубину.

Острые язвы, как правило, поверхностные, имеют округлую или овальную форму, края не возвышаются над поверхностью кожи и слизистых. На цитограммах мазков - отпечатков выявляются признаки альтеративного и экссудативного воспаления. Хроническая язва может иметь самую разнообразную форму, порой неправильную, как правило, глубокие. Края приподняты над поверхностью кожи или слизистой, иногда омозолелые, в таком случае их называют каллезными. На цитограммах - признаки пролиферативного воспаления. При выраженном рубцевании они, в большинстве случаев, приобретают звездчатую форму и заживают звездчатым рубцом, часто деформирующим. При обострениях хронических язв на дне появляется фибрин.

К осложнениям язв относятся. Грубая рубцовая деформация окружающих тканей, что может вызвать не только косметический дефект, но и нарушение функции, например, суставов, или вызвать стеноз выходного отдела желудка. Углубление язвы и разъедание (эрозия) сосудов может вызвать аррозивное кровотечение, вплоть до профузного, хотя поражаются в основном вены. Язвы желудка и кишечника угрожаемы по перфорации, пенетрации в соседние органы и ткани, малигнизации.

Лечение язвы главным образйм должно быть направлено на основное заболевание, активизацию репаративных процессов как всего организма, так и самой язвы, методами общего и местного воздействия. Важное место занимает противовоспалительная и антибактериальная терапия. Лечение язв сложное, индивидуальное в каждом случае и очень длительное, что требует выдержки и от врача, и от больного.

81. Некрозы, роль местного нарушения кровотока в их возникновении. Методы профилактики, методы лечения пролежней.

Некроз - омертвение, отмирание части ткани или органа живого организма, сопровождающееся необратимым прекращением их жизнедеятельности.

Причины, приводящие к некрозу, условно разделяют на эндогенные и экзогенные. Экзогенными факторами являются: механическая травма, воздействие крайних температур, электрического тока, ионизирующего излучения, кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, некоторых микроорганизмов, например некробактерии, сибирской язвы, гнилостной микрофлоры. Эндогенные факторы многообразны, их подразделяют на: сосудистые, нейрогуморальные, аллергические и метаболического характера.

В процессе развития некроза различают 3 стадии: преднекроза (состояние органа или ткани до появления необратимых изменений); гибель (необратимое прекращение жизнедеятельности); деструктивных изменений (распад, удаление, отграничение остатков). Клинико-анатомические формы некроза: коагуляционный (сухой), колликвационный (влажный), гангрена, инфаркт.

Механические и термические травмы вызывают большей частью развитие местных процессов и локальных некрозов, не вызывая общей реакции организма. Хотя, распространенность их может быть от мелких участков до довольно обширных, например, при ожогах; также как и глубина поражения тканей.

Сухие некрозы характеризуются: быстрой коагуляцией тканей с образованием плотного струпа коричневого или черного цвета; вокруг него быстро спадает отек и гиперемия и формируется четкая демаркационная линия, отделяющая некроз от здоровых тканей. В последующем происходит его медленное отторжение с замещением рубцовой тканью или формируется язва. К сухому некрозу может присоединяться инфекция, в таком случае он переходит во влажный. Основные принципы лечения: более раннее отторжение струпа некротомией или некрэктомией, с проведением пластики до образования Рубцовых изменений.

Влажные некрозы развиваются при наличии инфекции или когда они формируются во влажной среде, например, в ранах, ожогах. Они характеризуются: образованием рыхлого, интимно спаянного с тканями, струпа белого или грязно-серого цвета; демаркационная линия выражена слабо; ткани вокруг струпа отечны и гипере-мированы; имеется общая реакция организма. Основные принципы лечения: противовоспалительная терапия, химическая некрэктомия струпа, с применением ферментов или кератолитиков, использование физических методов антисептики.

82. Гангрены, роль нарушения артериального кровотока в их возникновении, принципы диагностики и лечения.

В случаях, когда некротическим процессом поражается вся конечность или ее часть (например, стопа при отморожении), а также орган или его часть, патология определяется термином «гангрена», например: гангрена стопы, конечности, легкого, кишки, гангренозный холецистит, гангренозный аппендицит и др. В основе гангрены лежат сосудистые нарушения, прежде всего, артериальные. При быстром нарушении кровообращения, деструктивный процесс протекает практически молниеносно. Это бывает при тромбозах артерий (редко вен, например, тромбоз сосудов брыжейки), при воздействии микрофлоры, например, анаэробной. В случае медленного развития нарушения кровообращения: облитерирующий атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно, сахарный диабет и др., пренекротическая фаза длительная, сопровождается вначале атрофией тканей, а затем развитием гангрены при декомпенсации кровотока. Одной из форм гангрены кожи и подкожной клетчатки, являются пролежни, возникающие из-за длительного сдавления тканей при вынужденном положении и нарушении в них микроциркуляции. Гангрены по клиническому течению делятся на сухие и влажные.

Сухие гангрены, как правило, поверхностные или захватывают небольшие дистальные участки сегмента конечности, например, один или несколько пальцев. Имеют коричневый или черный цвет, демаркационная линия хорошо выражена, окружающие ткани, хотя и атрофичные, но не имеют признаков воспаления. Общей реакции организма на процесс нет, только проявления основного и сопутствующих заболеваний. Основной принцип ведения: предупредить присоединение инфекции и ускорить мумифизацию участка гангрены - наложение спиртовых повязок и ультрафиолетовое облучение. Ампутировать конечность все равно придется, но будет возможность создать опороспособную культю и выполнить более низкую ампутацию. В случае присоединения инфекции, сухая гангрена может перейти во влажную, что потребует совсем другой тактики.

Влажные гангрены конечностей и внутренних органов сопровождаются быстрым распространением отека и гиперемии, вовлечением в процесс лимфатической системы, быстрой деструкцией тканей, нарастающей общей интоксикацией организма. Участки сухого некроза могут сохраняться, но вокруг них развивается отек и гиперемия тканей.

При всех влажных гангренозных процессах требуется экстренное оперативное вмешательство по ампутации пораженного органа (аппендэктомия, холецистэктомия, резекция кишки и др., для предупреждения развития перитонита) или конечности. Но ампутация конечности выполняется высокая, на уровне средней трети бедра или плеча, иногда производят даже экзартикуляцию конечности. Только после этого начинают лечение синдрома интоксикации. Исключение в тактике составляют гангрены легкого, т.к. при них поражается и противоположное легкое, если даже процесс односторонний, за счет заброса гнойной мокроты и развития в нем пневмонии. Экстренную операцию пациент просто не перенесет. Поэтому торакальные хирурги прибегают к активно-консервативной тактике, по отграничению процесса с помощью новых технических средств.

83. Врожденные и приобретённые свищи, принципы диагностики и лечения.

Свищи - патологические ходы, выстланные грануляционной тканью или эпителием, соединяющие патологический очаг в тканях, органах или полостях с внешней средой или между собой.

Возникновение свищей связано с пороками развития, воспалительными и опухолевыми процессами, травмами и операциями. В связи с этим, свищи делят на врожденные и приобретенные. По отношению к окружающей среде, свищи различают: наружные, открывающиеся на поверхность кожи; внутренние, не сообщающиеся с внешней средой; и сочетанные, когда имеется сообщение между внутренними органами и кожей, например, бронхо-плевро-торакальный свищ и др. По характеру отделяемого свищи бывают: слизистые, гнойные, желчные, кишечные, молочные, слюнные, мочевые и т.д. Свищи обозначают и по органу: желудочные, кишечные, мочевые, бронхиальные, пищеводные и др.

Врожденные свищи всегда выстланы эпителием, их делят на срединные и боковые, полные и неполные. Неполные свищи, один из концов которых облитерирован, называют диверткулами: пищевода, бронха, мочевого пузыря, подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). Наиболее часто в практике встречаются врожденные свищи шеи: срединные связаны с аномалиями развития щитовидной железы; боковые - бронхогенной природы. Полные пупочные свищи связаны с незаращением пупочно-кишечного хода или мочевого протока с характерным отделяемым. Их необходимо дифференцировать с пупочной кистой, для которой характерно слизистое отделяемое. Часто встречается эпителиальный копчиковый ход. Учитывая их эпителиальную выстилку, они не могут закрыться сами и требуют проведения пластических операций

Приобретенные свищи могут вызываться различными причинами, но наиболее частая из них - гнойно-воспалительные процессы, т.к. гной всегда стремится прорваться наружу. Эпифасциально расположенные гнойники и в случаях разъедания или повреждения фасции, вскрываются на кожу, образуя гнойный свищ. Если выход на кожу по каким-то причинам затруднен, гнойники соединяются между собой внутренними свищами, примером тому служат: ишиоректальные, пельвиоректальные парапроктиты, запанковидные панариции и др. Гной может прорываться в соседние полые органы или полости тела, образуя внутренние органные или межорганные свищи, например, бронхо-плевральные, пищеводно-трахеальные и др. Опухоли в период распада и некоторые виды травм, могут давать межорганные свищи, например, маточнопузырные, межкишечные, влагалищнопрямокишечныеидр.

Отличительной особенностью приобретенных свищей является то, что они имеют гранулирующую стенку и не имеют эпителиальной выстилки. Свищ длительно сохраняется из-за обильной экссудации по нему гноя, выделений, особенно активных. В результате этого, при купировании основного очага или стихании в нем воспаления, свищи закрываются или прикрываются самостоятельно. Но при обострении хронического процесса в очаге, они вновь открываются, что, например, бывает при свищевой форме хронического остеомиелита.

Диагностика наружных свищей не представляет трудности. Наличие жалоб, данные анамнеза, наличие отверстия на коже с характерным отделяемым позволяют поставить диагноз. Для выяснения характера хода, его связи с тканями выполняют фистуло-графию: в ход вводят тонкий катетер, по нему нагнетают иодолипол, перекрывают зажимом и производят рентгенограммы в нескольких проекциях. Можно использовать лабораторное исследование содержимого свища.

Большие трудности составляет диагностика внутренних свищей, особенно при несостоятельности швов. Первично используют красители, чаще индигокармин или метиленовый синий, например, для диагностики желудочного или кишечного свища больному дают выпить 10-20 мл красителя, при наличии свища он будет выделяться по дренажу из брюшной полости; также, введение красителя в бронх и выделение его по дренажу из плевральной полости, свидетельствует о наличии свища. Но во многих случаях, необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя эндоскопические и контрастные рентгенологические исследования.

Печение внутренних свищей является очень сложной и отдельной проблемой, которая в большей части рассматривается даже не в курсах мед вуза, а предусмотрена в программах постдипломной специализации или усовершенствования врача. Мы на этих вопросах останавливаться не будем.

Лечение наружных свищей включает общие и местные мероприятия. Оно может быть консервативным, оперативным или комбинированным. При нарушении общего состояния, а оно в ряде случаев бывает резко нарушено, например, при остеомиелитических свищах имеет место синдром интоксикации; при желудочных и кишечных свищах отмечаются водно-солевые и белковые нарушения и др, коррекция этих нарушений иногда играет решающую роль в лечении не только больного, но и самого свища.

Местное лечение гранулирующих свищей проводят консервативно: промывание антисептиками, наложение повязок с антисептиками и ферментами, физиотерапия и др. и оперативным путем. Оперативное вмешательство включает в себя: удаление инородных тел, костных секвестров, некрозов и др., налаживание достаточного оттока гноя через дополнительные разрезы, которые не должны проходить через свищ. Иссекать и выскабливать свищ, без устранения причин его поддерживающих, бессмысленно, т.к. они быстро рецидивируют.

Органно-наружные свищи закрываются самостоятельно при восстановлении функции органа: восстановление нормального пассажа желчи приводит к самостоятельной ликвидации желчного свища; выделение мочи естественным путем приводит к устранению мочевого свища и т.д. Только кишечные свищи требуют ликвидации их оперативным путем, т.к. происходит их постоянное раздражение ферментами содержимого и инфицирование. Для устранения слюнного свища достаточно наложения кисетного шва.

Особую группу составляют искусственные свищи, создаваемые преднамеренно оперативным путем с, целью восстановления проходимости полого органа, отведения в нужном направлении его содержимого или секрета, а также для обеспечения через него питания организма. В зависимости от показаний, формируют два вида искусственных свищей (стом): временные, которые заживают самостоятельно по миновании в них необходимости и постоянные, необходимые для длительного использования. В этих случаях создают эпителиальные свищи, подшивая слизистую полого органа к коже. Из стом наиболее часто накладывают: трахеостомы, гастростомы, колоностомы, энтеростомы, цистостомы.

При работе с наружными свищами необходим тщательный уход за кожей вокруг них. Всякое отделяемое свища, особенно содержащее пищеварительные ферменты, желчь, мочу и др., само по себе вызывает раздражающее действие на кожу, кроме того, способствует присоединению вторичной инфекции, вплоть до развития тяжелейшего дерматита. Во время каждой перевязки или кормления, кожу вокруг свища очищают спиртовыми растворами антисептика, смазывают пастой Лассара или цинковой мазью. Свищи, через которые отделяется желудочное или панкреатическое содержимое, желательно обкладывать тонкими кусочками мяса или смазывать яичным белком. Необходимо наладить отток содержимого: используют калоприемники или отводные трубки, вводимые в свищ и в емкость для сбора выделений. Хороший результат дает ведение больных в палатке, когда сам пациент по мере необходимости ухаживает за свищом.

84. Неспецифические инфекционные заболевания у детей: костно-суставной туберкулез, врожденный сифилис, диагностика и лечебная тактика.

Под ВРОЖДЕННЫМ СИФИЛИСОМ понимают сифилитическую инфекцию, поражающую организм ребенка во внутриутробном периоде его жизни. (Случаи заражения сифилисом во время прохождения ребенка по родовым путям матери с возникновением твердого шанкра относят к приобретенному сифилису.) Единственный путь заражения врожденным сифилисом - передача плоду бледной трепонемы матерью, больной сифилисом, через плаценту. Внутриутробное заражение происходит в конце 3 - начале 4 месяца беременности. Занос возбудителя сифилиса в организм плода происходит через пупочную вену, по лимфатическим щелям пупочных сосудов. Он может попасть с кровью матери через поврежденную плаценту, так как нормальная плацента непроницаема для возбудителя.

Беременность у больной сифилисом может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением мертвого ребенка, а также рождением ребенка с активными проявлениями сифилиса, рождением ребенка со скрытыми (положительные серореакции) проявлениями и рождением здорового ребенка (около 10%). В зависимости от клинических проявлений врожденный сифилис делят на сифилис плода, ранний врожденный с симптомами, ранний врожденный скрытый, поздний врожденный с симптомами и поздний врожденный скрытый.

Согласно МКБ-9, к раннему врожденному сифилису с симптомами относят любые врожденные сифилитические состояния, проявившиеся у детей в возрасте до 2 лет; к раннему скрытому - врожденный сифилис без клинических проявлений, но с положительными серологическими реакциями в крови и спинномозговой жидкости (у детей в возрасте до 2 лет). В группу позднего врожденного сифилиса с симптомами включены любые врожденные сифилитические состояния, проявившиеся через 2 года и более с момента рождения; а в группу позднего врожденного скрытого (без клинических симптомов) - врожденный сифилис, сопровождающийся положительной серологической реакцией и нормальным составом спинномозговой жидкости.