ШПОРА_ХИР_1-85. 1. Особенности современной микрофлоры, вызывающей внутрибольничную инфекцию и воспалительные процессы, патогенетические особенности у детей
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОГО ПЕРИОДА После операции первые 2-3 дня пациенты должны находиться под постоянным наблюдением. У больных в удовлетворительном и средне-тяжелом состоянии, находящихся в хирургическом отделении, постовые медсестры каждые 2 часа оценивают общее состояние и его изменения, подсчитывают пульс, частоту дыханий, следят за диурезом и стулом, минимум дважды в день измеряют температуру и артериальное давление. Врач обязан осматривать больных каждые 4 часа. Оценивает: общее состояние, динамику изменений температуры тела, пульса, давления, внешнего дыхания, физиологические отправления, состояние повязки. Проводит общий физикальный контроль и оценивает локальный статус. Назначает: перевязки, лабораторные исследования, консультации других специалистов, инструментальные и функциональные исследования; проводит коррекцию назначений. Перевязки проводят ежедневно. Клинические и биохимические лабораторные исследования проводят через 1,3,5 дней после операции. ЭКГ, рентгенографию легких и другие исследования проводят по показаниям. В отделении реанимации и интенсивной терапии этот комплекс значительно шире: наблюдение за больным, реаниматолог и постовая медсестра, ведут постоянно, включая ежечасное измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания, учет диуреза, выделений по дренажам, физиологических отправлений, температуры тела. Ежедневно, а по показаниям в любой момент, исследуют ЦВД, центральную гемодинамику (при необходимости подключают мониторное наблюдение), проводят ЭКГ, полный комплекс клинических и биохимических лабораторных исследований, рентгенологические и эндоскопические исследования. Режим ведения больного зависит: от общего состояния, наличия дренажей в ране и полостях, характера операции. При наличии дренажей и тампонов в ране, постельный режим сохраняют до их удаления. В остальных случаях 1 - 3 дня; только после грыжесечения - до 5 дней. Активизацию больного в пределах постели начинают сразу после выхода из наркоза, меняя положение тела каждые 4-6 часов. Со второго дня начинают комплекс дыхательной гимнастики и ЛФК (сначала проводят движения в мелких суставах,.затем включают и крупные),' массаж рук, ног, грудной клетки. Для профилактики пролежней, не реже двух раз в день спину и ягодицы растирают камфарным или 0,5% нашатырным спиртом. Если операция проводилась не на органах брюшной полости, пить больному дают уже к вечеру после операции, на второй день назначают «О», затем общий стол (в зависимости от патологии: 5,7, 9, 15). После операций на органах брюшной полости питание постепенное: первые 2 дня - голод, первый день пить не дают, рот смачивают салфеткой, на второй день дают кипяченую воду мелкими глотками до стакана в сутки (если операция не на желудке, то можно дать чай или кисель); на третий день - стол «1А» (яйцо сырое или всмятку, манная каша, масло); на 4-5 день диету расширяют - стол» 1-Б» (суфле, каши, протертое мясо, паровые котлеты, мягкий хлеб). Только с 5-6 дня переводят на первый стол, а затем на общий стол: после операции на печени и желчевыводящих путях - 5 стол; после операции на почках - 7 стол; при сахарном диабете - 9 стол; остальным - 15 стол. Диету необходимо выдерживать строго, при погрешностях могут развиться осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, вплоть до несостоятельности анастамоза, может усилиться парез кишечника. Важнейшим синдромом, требующим коррекции, является болевой синдром, который держится первые 3-5 дней и запускает сложный патогенетический комплекс, дающий массу нарушений деятельности внутренних органов - парез кишечника, дыхательную недостаточность, вплоть до развития послеоперационного шока. В зависимости от интенсивности боли, можно применять любой вид анестезии: банальную аналгезию, атаральгезию, различные блокады (паранефральную, круглой связки печени, вагосимпатическуюидр.), длительную перидуральную анестезию. Общее течение типичного, неосложненного периода проявляется. В первые два дня; болями в области послеоперационной раны и в полости, на котоорой была произведена операция, слабостью, недомоганием. Температура тела держится субфеб-рильная. Кожные покровы бледные, могут быть несколько цианотичными. Дыхание немного учащено, но не выше 20 в минуту. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, могут быть сухие и влажные купнопузырчатые хрипы, как трахеобронхиальная реакция на наркоз. Если и есть, то гипотония и тахикардия незначительные, стабильные в течение дня. Живот, если операция была не на брюшной полости, мягкий, безболезненный, газы начинают отходить уже в первый день. Если операция была на брюшной полости, на второй день отмечается умеренная боль в животе, вздутие, напряжение передней брюшной стенки; перистальтика и отхождение газов начинаются к концу второго дня. Диурез нормальный. Со стороны анализов крови отмечается умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Биохимия крови не изменена, хотя может и отмечаться некоторое увеличение транс-аминаз, сахара крови, снижение общего белка. С третьего дня отмечается улучшение состояния: боль купируется; нормализуются физикальные данные - восстанавливается дыхание, гемодинамика; исчезает температурная реакция; нормализуются все лабораторные показатели. Однако, нужно помнить, что в эти сроки формируется большая часть осложнений послеоперационного периода. Если у больного на третий день, даже после тяжелой операции, не наступает улучшение - это свидетельствует или о развитии осложнений, или о неадекватности ведения больного после операции. Общая терапия не имеет специфического характера и индивидуальна в каждом случае. Главным является обезболивание в первые 2-3 дня. Если гиповолемия устранена в процессе предоперационной подготовки, инфузионную терапию не проводят или применяют гемодилюцию для предовращения коагулопатий. Антибактериальную терапию с профилактической цепью не проводят. Если нет выраженных функциональных изменений или не развиваются осложнения, важен только уход за больным и раной. Общее лечение тяжелых больных является компетенцией врача реаниматолога и клинического физиолога в тесном контакте с оперировавшим хирургом. 73. Возможные осложнения послеоперационного периода, их профилактика и тактика при возникновении. 1. Ведение и осложнения послеоперационной раны. Чтобы не пропустить послеоперационные осложнения со стороны раны, перевязки первые 3 дня проводят ежедневно. В норме, первые 2 дня вокруг раны держатся: небольшой отек и гиперемия, которые с третьего дня уменьшаются, а к 5 - 6 дню исчезают полностью. К этому времени происходит и полное заживление раны первичным натяжением с эпителизацией с краев, реже поверх раны образуется тонкая струповая корочка, но под ней уже имеется эпителизация. Признаком спокойного течения раны является динамическое уменьшение болей, отека и гиперемии. Ориентиром отека являются лигатуры шва; при наложении их немного затягивают. В первые дни отека они не должны врезаться в кожу, затем они вообще лежат свободно. Врезание нитей в кожу говорит о воспалении или гематоме. В этом случае проводят ревизию раны желобоватым зондом, получая экссудат или кровь - их полностью удаляют без снятия швов, дренируют резиновой полоской, поверх накладывают спиртовую повязку. Если рана дренирована резиновой полоской во время операции, ее удаляют во время перевязки на 2-3 день. Трубчатые и промывные дренажи удаляют на 3-4 день после операции, если нет нагноения. При наличии тампонов в ране, а их ставят при неуверенности в гемостазе или при возможном нагноении, с третьего дня их начинают «шевелить» - раскачивать и осторожно подтягивать, а полностью удаляют на 5-6 день, когда образуется канал для оттока экссудата. Наиболее ранним осложнением раны является кровотечение из краев. В повязку поступает кровь, в норме ее очень мало, она тут же подсыхает. При капиллярном кровотечении повязка обильно пропитывается кровью, но не вытекает за ее пределы, необходимо наложить пузырь со льдом. Этого часто бывает достаточно, но на следующий день нужно провести ревизию раны на наличие гематомы. При венозном кровотечении, повязка обильно промокает кровью и она подтекает за ее пределы. Выжидать в этом случае нечего, пациента берут в перевязочную, проводят анестезию, разводят несколько швов, сосуд или перевязывают в ране, или коагулируют, или прошивают с тканями. Швы можно наложить вновь, на следующий день-ревизия раны на гематому. При гематоме, ее выпускают, полость дренируют резиновым выпускником на 2-3 дня. Вторым ранним осложнением является нагноение раны. Признаками нагноения служат: увеличение отека (швы врезаются в кожу) и гиперемии, усиление боли, появление озноба, повышение температуры тела. При ревизии раны зондом, вначале выделяется «сатураж» - мутная жидкость с неприятным запахом, а позднее формируется гной, который может поступать помимо швов. При сатураже еще пытаются купировать воспаление консервативно: снимают 1-2 шва, дренируют резиновой полоской, поверх накладывают антисептические повязки, назначают общую антибактериальную терапию, но удается редко. При нагноении снимают несколько швов с раны, чтобы обнажить всю пораженную стенку, иногда приходится полностью разводить всю рану; после промывания антисептиками, проводят ревизию подапоневро-тического пространства зондом, при поступлении оттуда гноя, снимают часть швов и с апоневроза. В последующем рану ведут как гнойную. После операций на брюшной полости, на 5-7 день после операции, может произойти эвентерация - расхождение швов: частичная, когда прорезываются швы только апоневроза; и полная, с расхождением швов кожи и выпадением полых органов. Предвестником эвентерации служит внезапное и обильное отделение серозного экссудата через швы. Если эвентерация частичная, под кожей пальпируется расхождение апоневроза в виде щели и петли кишечника. Производят релапаротомию, края раны через все слои ушивают «П»образными швами с протекторами (трубки, пуговицы, марлевые шарики и др.), чтобы не происходило повторное прорезывание швов. После операции на грудной полости, эвентерации, как таковой не происходит, но скопившийся в плевральной полости экссудат, может прорваться наружу, с формированием плевро-торакального свища. К поздним осложнениям относится формирование лигатурного свища, в течение месяца после операции, обычно отторгаются апоневротические швы. В зоне послеоперационного рубца появляются болезненные, плотные узелки (гранулемы), которые вскрываются на кожу свищом со скудным отделяемым. Избавить больного от них довольно просто: под местной анестезией в свищ вводят зажим стойкими браншами («москит» или Бильрота) и захватывают лигатуру. Она легко удаляется, а свищ заживает на следующий день самостоятельно. Вторым поздним осложнением является формирование вентральных грыж. Причиной является незамеченная эвентерация или бывшее подапоневротическое нагноение. Устраняют оперативным путем в плановом порядке. Профилактика осложнений со стороны послеоперационных ран заключается в тщательном гемостазе. Для профилактики нагноений должна проводиться тщательная обработка кожи и операционного поля, отграничение его от окружающих тканей протекторами, отграничение стенок раны при работе со вскрытым просветом кишки или при наложении анастамозов. С краями раны необходимо работать очень осторожно, для предупреждения их механического повреждения. Хороший эффект профилактики нагноений дает ультразвуковая кавитация раны с антисептиками перед наложением швов. 2. Осложнения со стороны центральной нервной системы. Наиболее частым осложнением является гипоксическая энцефалопатия. Она развивается при нарушениях снабжения головного мозга кислородом вследствие: дыхательной и сердечной недостаточности, гиповолемии, анемии, грубых нарушений обмена. При этом происходит развитие отека и набухания головного мозга, с изменением сознания - угнетение, вплоть до комы. Отличительной особенностью от органического нарушения мозгового кровообращения, при энцефалопатиях не отмечается параличей и парезов. В любом случае пациент должен быть проконсультирован невропатологом и нейрохирургом. Лечение проводят в нейрореанимации, оно включает в себя: устранение причины, вызвавшей гипоксию мозга; для повышения устойчивости мозга к гипоксии применяют дыхательные аналептики (бемегрид, цитоМак, цитохром); препаратов, улучшающих мозговой кровоток(кавинтон, циннаризин, трентал); ноотропные препараты; биогенные стимуляторы (церебролизин, актовегин, солкосерил); седативные и барбитураты; по показаниям, оксибутират натрия и мочегонные. Реже (0,9 - 1,6% оперированных больных) наблюдаются явно психические преходящие расстройства (экзогенные типы реакции Бонгеффера): астенический синдром, делирий, онейроидный синдром и др. (подробно в курсе психиатрии). Больные должны быть проконсультированы психитатром,ведут их под постоянным наблюдением (организуют пост), т.к. часто имеют место суицидальные попытки. 3. Ведение и осложнения легочной системы. На легкие в послеоперационном периоде ложится двойная нагрузка: дыхательная и недыхательная - по выведению токсинов, гистамина, продуктов аутолиза, воды и др. Поэтому, к обеспечению профилактики легочных осложнений предъявляют и большие требования. Основные направления: ранняя активизация больного для устранения застоя в легких (повороты, массаж, ЛФК, дыхательная гимнастика); улучшение дренажной функции бронхов (ингаляции, активное отхаркивание мокроты, постуральный дренаж бронхов, раздражение трахеи катетером). У пожилых пациентов и больных с хроническими заболеваниями бронхов и легких дополнительно проводят фармакотерапию, т.к. малейшее нарушение вентиляции у этих больных ведет к нарушению газообмена и развитию гипоксического синдрома. Комплекс включает в себя назначение: отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов. При слабой дренажной функции высокий эффект дает вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ) кислородом через маску (не путать с ИВЛ). Из осложнений, наиболее часто отмечаются воспалительные изменениясо стороны бронхов и легких (84-86%): бронхиты - гнойные и обструктивные; застойные пневмониты и воспалительные пневмонии; как крайняя степень обструктивных бронхитов и пневмоний - развитие ателектаза легких; формирование экссудативного плеврита. Диагноз осложнения ставят клинически и уточняют рентгенологически. Лечение в каждом случае индивидуальное, но к комплексу обязательно должна быть подключена антибактериальная терапия. Иногда, для активизации местного лечения, накладывают микротрахеостому или проводят санационные бронхоскопии. Очень редко отмечаются: кардиогенный отек легких, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, отек подсвязочного пространства, бронхоспазм - в этом случае развивается острая дыхательная недостаточность, требующая экстренной помощи. 4. Ведение и осложнения сердечно-сосудистой системы. В послеоперационном периоде на сердце ложится большая нагрузка по преодолению периферического сопротивления сосудов, ангио-спазма и нарушения микроциркуляции. При сохраненной трофике миокарда, усиление работы сердца: увеличение ударного объема, частоты сердечных сокращений, ударного и минутного выбросов - приводят к компенсации кровотока. При нарушении трофики миокарда развивается его «усталость» и сердечная недостаточность левожелудочкового типа. При гиповолемии, за счет снижения ОЦК, отмечается снижение возврата крови к правому предсердию и сердце работает вхолостую, развивается сердечно-сосудистая недостаточность смешанного типа, с нарушением и центрального, и периферического кровотока. При гиперволемии, наоборот, приток крови к правому предсердию увеличивается настолько, что оно не может справиться с такой нагрузкой. Развивается сердечная недостаточность правожелудочкового типа: застой в малом круге кровообращения, формирование кардиогенного отека легких или гемоплеврита, застой в печени с нарушением ее функции, вплоть до развития асцита. Причиной развития гиперволемического синдрома является массивная, особенно струйная инфузия, без учета работы сердца и ЦВД. Второй причиной является разрешение, так называемого «третьего пространства» (в основном интерстиция) на 3-5 день после операции. Отсюда понятно, что в послеоперационном периоде для нормальной функции сердечно-сосудистой системы, должны быть выполнены следующие условия. Восполнение ОЦК медленной инфузией и под контролем ЦВД; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст. служит показанием для прекращения инфузии и разгрузки малого круга кровообращения методом форсированного диуреза (эуфиллин, лазикс). При выявленных нарушениях, - улучшение трофики миокарда и работы сердца: сердечные гликозиды, инотроп-ные смеси, рибоксин или АТФ, витамины. Снижение периферического сопротивления: спазмолитиками, ганглиоблокаторами, препаратами улучшающими микроциркуляцию, нормализацией КОС. Улучшение реологических свойств крови: переливанием реопо-лиглюкина, проведение гемодилюции, проведение профилактической гепаринотерапии. Для контроля за деятельностью сердца проводят: ЭКГ в динамике; по показаниям - кардиомониторное наблюдение, функциональное исследование кардиогемодинамики или центральной гемодинамики (реополикардиография). Как осложнения, могут развиваться: аритмии, коллапсы, обострения ИБС, вплоть до инфаркта миокарда, кардиогенные отеки легких. 5. Тромбоэмболические осложнения. Как уже говорилось выше, в первые 3-5 дней после операции у больных формируется гиперкоагуляция, требующая коррекции гепаринотерапией. О состоянии свертывающей системы крови судят по анализам: протромбиновый индекс, фибриноген крови, коагулограмма, тромбо-эластограмма. У части больных возрастает фибринолитическая активность крови (рост фибриногена), требующая коррекции фибринолизином. Особая опасность по коагулопатии возникает у больных с анемией, которым проводили переливание крови, особенно массивное. Эмболические осложнения часто развиваются у пациентов с заболеваниями вен (тромбофлебит, варикозное расширение) и артерий (облитерирующий эндартериит, атеросклероз, диабетическая ангиопатия). К наиболее частым гиперкоагуляционным осложнениям относят ДВС-синдром. При нем в капиллярах формируются монетные столбики эритроцитов, с нарушением микроциркуляции, а в последующем происходит их гемолиз с выделением гемосидерина, который забивает почечные канальцы, формируя острую почечную недостаточность. Наиболее лабильны к ДВС-синдрому капилляры легких, с формированием дыхательной недостаточности по типу респираторного дистресс-синдрома, когда нарушается микроциркуляция плаща легких, разрушается сурфактант и формируется дыхательная недостаточность рестрик-тивного типа. Лечение сложное, включает антикоагулянтную и дезаггрегантную терапию, коррекцию ацидоза. При развитии одышки, больных как можно раньше переводят на ИВЛ в режиме ВЧСВ. Редко формируются тромбозы легочной артерии и периферических артерий. В том и другом случае вызывают на себя сосудистого хирурга из центра, до его прибытия начинают комплекс антикоагулянтной терапии. Чаще развиваются при заносе тромботического эмбола в сосуд из варикозно расширенных вен или при тромбофлебитах, таким больным после операции проводят эластическое бинтование конечности, назначают профилактическую антикоагулянтную терапию и ангиопротекторы (троксевазин, эскузан, анавенол, венорутон и др.). Тромбоэмболия легочной артерии: развивается внезапно, сопровождается угнетением или потерей сознания, резко выраженной одышкой, кровохарканьем; на рентгенограммах - в легких затемнение треугольной формы с вершиной к корню. Тромбозы периферических артерий: развиваются внезапно; сопровождаются резкими болями в конечности, нарастающим отеком, бледностью кожных покровов, которые холодные на ощупь, отсутствием пульса на дистальных артериях. Сосудистый хирург, по показаниям, проведет тромбэктомию. Антикоагулянтная терапия сложная: гепарин до 300 тыс.ед., фибринолизин 300 мл, мощные антикоагулянты-тромболитики (урокиназа, стрептаза, стрептокиназа); лечение сердечной недостаточности, разгрузка малого круга кровообращения. Гипокоагуляционные кровотечения. |