билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
Билет Почему: Диагностика: Лечение: Билет № 1, 2 Рак пищевода, 2 стадия Классификация: Экзофитный (узловой, грибовидный, папилломатозный) Эндофитный (язвенный) Инфильтративный склерозирующий (циркулярная форма) Стадии: Опухоль, прорастающая слизистую и подслизистую оболочки Опухоль, прорастающая мышечную оболочку, не выходящая за пределы стенки пищевода Опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю стенку, спаянная с соседними органами Опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, пенетрирует близлежащие органы Клиника: чаще всего - дисфагия. Локальные - боли за грудиной и в спине, дискомфорт или ощущение инородного тела в горле, за грудиной, регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Общие - похудение, слабость, быстрая утомляемость. Диагностика: рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Для уточнения прорастания опухолью соседних структур и состояния лимфатических узлов средостения используют КТ. При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и бронхов. Лечение: Хирургическое удаление пораженного пищевода является наиболее радикальным из имеющихся методов лечения рака. Операция противопоказана при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опухоли в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного. Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из 2 доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняя торакотомия). Другие же применяют операцию из 3 доступов для суб- и тотального удаления пищевода и проведения желудочного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяма или ретростернально по Акияма (лапаротомия, правосторонняя торакотомия и разрез на шее). Производят так же малоинвазивные методики: эндоскопическая электрорезекция опухоли - выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли; эндоскопическая мукозэктомия – электрорезекция участка поражённой слизистой оболочки через эндоскоп также с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция» эндоскопическая лазерная деструкция - коагyляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп. фотодинамическая терапия - основана на разрешении предварительно насыщенной фотосенсибилизаторами опухолевой ткани свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее лазерным лучом; инъекционные методы - основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы. Билет № 3 Рак нижнегрудного отдела пищевода с переходом на кардию (см. выше) Лечение: При локализации рака в абдоминальном и нижнегрудном отделах производят одномоментное оперативное вмешательство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возможность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилизации желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желудком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводножелудочным анастомозом.  Рис. 7.9. Одномоментная резекция нижней трети пищевода и кардии с эзофагопластикой. а — операционный доступ; б — уровень резекции пищевода и желудка; в — наложение эзофагогастроанастомоза. Билет № 4 Доброкачественная опухоль пищевода Почему: длительное течение (2 года), без анемии, без кровотечений, без болей На рентгенограмме с контрастом видно сужение, которое образовано округлым образованием с экзофитным ростом. Обследование: эндоскопическое исследование, взятие эндоскопической биопсии. Лечение:Наиболее часто хирургическое удаление лейомиомы проводится путем энуклеации (вылущивания) опухоли при выполнении торакотомии. После удаления опухолевого образования производится ушивание дефекта мышечной стенки пищевода, при крупных дефектах возможно выполнение пластики лоскутом диафрагмы или париетальной плевры. Обширное оперативное вмешательство, целью которого является удаление части пищевода (резекция), выполняется крайне редко – при крупных множественных узлах и отсутствии возможности исключить малигнизацию. Осуществляют шейным доступом. Билет № 5 Глоточно-пищеводный дивертикул. Общее: Классификация: Различают: · врожденные дивертикулы пищевода; · приобретенные дивертикулы пищевода. По типу: · истинный дивертикул; · ложный дивертикул. По локализации: · глоточно-пищеводные (Ценкера); · эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные); · наддиафрагмальные (эпифренальные); · абдоминальные (поддиафрагмальные); По механизму развития: · пульсионные; · тракционные; Почему: Характерные жалобы: больного беспокоит ощущение «царапания» в горле во время еды и выпячивание слева на шее. При ценкеровских дивертикулах пищевода рано развивается дисфагия – затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Диагностика: Инструментальные исследования: контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) - основной метод, позволяющий определить наличие дивертикула, его размеры, длительность задержки в нем бария, моторные нарушения пищевода, наличие осложнений; эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФФГС) - применяют с большой осторожностью, так как существует большой риск перфорации дивертикула (особенно при локализации в шейном отделе пищевода); Лечение: Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а также при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие, особенно сердечно лёгочные заболевания). Стол №1, употребление полноценной, измельченной, негорячей, нераздражающей стенку пищевода пищи. Оперативное лечение показано при больших дивертикулах (более 2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженной клинической картине. Наиболее радикальной операцией является дивертикулэктомия. При глоточно-пищеводном дивертикуле операцию осуществляют шейным доступом. Выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно 2 рядами узловых швов, при этом в пищевод вводят толстый зонд для профилактики стеноза. Бифуркационные и эпифренальные дивертикyлы удаляют через правосторонний переднебоковой трансторактальный доступ в пятом-шестом межреберье. Билет № 6 Рефлюкс-эзофагит (фундопликация) Причины: нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера и как следствие желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит часто возникает при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите, ожирении, после различных оперативных вмешательств (резекция желудка, эзофагогастростомия, гастрэктомия и др.). Классификация: Легкий эзофагит: гиперемия и отек слизистой оболочки; Эзофагит средней степени: изменения усугубляются, появляются эрозии на слизистой оболочке Тяжелый эзофагит: грубые изменениями в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной, легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена или замещена метаплазированным по кишечному типу цилиндрическим эпителием - так называемый пищевод Баретта. Клиника: складывается из симптомов эзофагита (боль (чаще связана с едой), изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). При эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите нередким симптомом является пищеводное кровотечение – чаще не интенсивное, но иногда может быть и рвота «кофейной гущей» или алой кровью, дегтеобразный стул. Иногда наблюдается анемия. К внепищеводным жалобам относятся: забросы желудочного содержимого в дыхательные пути (аспирационный синдром, включающий хронический ларингит, и синдром бронхиальной обструкции, вплоть до развития бронхиальной астмы) и рефлекторными нарушениями сердечной деятельности (рефлекторная стенокардия и аритмия). Диагностика: Рентгенологическое исследование (особенно в положении Тренделенбурга — лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки пищевода, что помогает исключить другие заболевания. Лечение: Немедикаментозное: 1. Лечение основного заболевания. 2. Снижение рефлюкса и уменьшение проявлений эзофагита. 3. Нормализация питания, сна, веса. Медикаментозное: 1. Блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин); 2. Омепрозол; 3. Антацидные (маалокс); 4. Спазмолитические ср-ва (Папаверин); 5. Обволакивающие препараты (вентер-сукральфат); 6. Прокинетики (мотилиум); Хирургическое: показано при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят фундопликацию по Ниссену или терес-пластику по Хиллу. При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отдела желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод заднюю стенку желудка к передней и к пищеводу. В последнее время для корригирования угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Билет № 7 Кардиоспазм пищевода Почему: Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом <<редиски> или <<мышиного хвоста>). Дисфагия, затруднение прохождения твердой пищи, загрудинные боли Диагностика: 1 стадия - начальная: пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии имеется, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4-5 см; IlI стадия характеризуется значительным расширением пищевода - до 6-8 см, отсутствиемпропульсивной моторики, задержкой в нем жидкости и пищи; IV стадия - резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи. Основные методы диагностики кардиоспазма - рентгенологическое, эндоскопическое и эзофагоманометрическое исследование. Лечение: Диета и модификация образа жизни Пациентам с ахалазиейкардии необходимо назначить диету по типу пищеводного стола с исключением острых и кислых продуктов; пища должна быть теплой, принимать ее нужно медленно, тщательно пережевывая. Оптимальным считается 4- или 5-разовое питание небольшими по объему порциями. Следует также отметить, что существует индивидуальный набор продуктов, усиливающих дисфагию у конкретных пациентов, которые целесообразно исключить из рациона. После приема пищи не следует принимать горизонтальное положение во избежание ее регургитации. Лекарственная терапия Для консервативного лечения пациентов с кардиоспазмом используют две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Чаще всего применяют нифедипин и изосорбидамононитрат в дозе 5–10 мг, которые следует принимать за 20—30 мин до приема пищи. Пневмокардиодилатация Критериями эффективности лечения являются исчезновение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давления до нормального уровня. Обычно курс лечения включает 5-6 процедур дилатации. Операция Больным с кардиоспазмом при рецидиве дисфагии после 3 курсов кардиодилатации и более предлагают оперативное лечение. Органосохраняющaюкардиопластическую операцию, в основе которой лежит эзофагокардиомиотомия по Геллеру с rrоследующей неполной фундопликацией ,которя необходима для необходима для предупреждения рефлюксэзофагита, который может возникнугь после рассечения пищеводно-желудочного перехода (операции Геллера) и закончиться формированием вторичной пептической стриктуры. Билет №8 Ожог пищевода Классификация: Термические - горячие пары, газы; Химические - проглатывание агрессивных хим. Веществ (концентрированные кислоты и щелочи). Сразу после проглатывания агрессивной химической жидкости возникает ожог слизистых оболочек языка, щек, зева, глотки, пищевода и желудка, выражающийся отеком и резким спазмом мускулатуры. Степени: Легкая степень. Характеризуется поражением только поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки (десквамативный эзофагит --> выздоровление) Средняя степень. Поражается слизистая оболочка на всю глубину с захватом подслизистого слоя (некротически - язвенный эзофагит --> рубцовая стриктура) Тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко с вовлечением в процесс периэзофагеальной клетчатки и соседних структур (плевра, перикард) (перфорация пищевода) Периоды: Острый период (до 2 нед., воспалительные и дегенеративно-дистрофические изменения в стенке пищевода) Период мнимого благополучия (2-3 нед., отторжение некротических тканей и образование грануляций. Дисфагии в это время нет) Формирование рубцовой стриктуры (с 3-4 нед., замещение грануляции плотной фиброзной соед.тканью. Дисфагия вновь есть) Формирование рубцовой стриктуры (от 2 до 6 мес. Прогрессирование дисфагии) Клиника: сильные боли в полости рта, глотки, по ходу пищевода и в эпигастрии. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок может развиться асфиксия. Возникает многократная, очень болезненная рвота. Развивается полная дисфагия - пострадавший не в состоянии из-за болей в горле проглотить ни капли воды, он бледен, беспокоен, возбужден. Бледность вскоре сменяется цианозом, появляются одышка, тахикардия, гипотония. Продолжается многократная рвота, причем в рвотных массах появляется примесь слизи и крови. Во время приступа рвоты возможна аспирация, в результате развивается ожог гортани, трахеи, бронхов, что может привести к тяжелой пневмонии. Диагностика: химический анализ рвотных масс. Рентген ничего не даст, а эндоскопически – опасность перфорации пищевода. Неотложная помощь и лечение: Противошоковые мероприятия с дезинтоксикационной терапией, где стараются удалить и нейтрализовать проглоченное хим. В-во. Промывание желудка теплой водой Проводят аспирацию слизи из гортани и трахеи. По показаниям – экстренная трахеостомия. Назначают антибиотики и гормональную терапию. Для питания пациента (если через 5-7 дней он не способен глотать) накладывают гастростому. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1,5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Билет №9 Ожоговые стриктуры пищевода Степени: полные и неполные; короткие (<3-5см) и протяженные; одиночные и множественные. Клиника: дисфагия, мучительный кашель, удушье. Диагностика: подтверждают данные анамнеза, рентгенологического и эзофагоскопического исследования. Лечение: Основным методом лечения стриктуры пищевода после химического ожога является бужирование: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. Для операции необходимы показания: 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужирований. Билет №10 |