билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
Косая грыжа (паховомошоночная) Почему грыжа:опухолевидное образование в левой паховой области, увеличивающееся в вертикальном положении, спускающееся в мошонку и уменьшающееся или исчезающее в горизонтальном положении, боли в области образования при физ.нагрузке. Положительный симптом «пальцевого толчка». Почему косая: опухолевидное образование опускается в мошонку. Диагностика:клиническая диагностика (осмотр, пальпация,пальцевое исследование пахового обзорная рентгенография органов брюшной полости, общий анализ крови, общий анализ мочи. Иногда, для уточнения, может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ). Лечение: оперативное лечение. Хирургический доступ при паховой грыже осуществляется разрезом на 2 пальца выше и параллельно паховой связке. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и, таким образом, вскрывают паховый канал. Мешок прошивают и перевязывают на уровне шейки, после чего иссекают. Далее производится пластика пахового канала одним из известных способов. В настоящее время при косой паховой грыже используется пластика задней стенки пахового каналa. Способ Бассини. Параллельно паховой связке производят рассечение поперечной фасции. Под семенным канатиком подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним лоскутом рассеченной поперечной фасции к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком. Способ Шулдайса. Особенность способа - использование непрерывного шва (преимуществом такого шва является равномерное распределение нагрузки по линии соприкосновения тканей). Вскрывают паховый канал, рассекают поперечную фасцию. Последнюю ушивают с созданием дубликатуры. Непрерывный шов начинают медиально, латеральный лоскут поперечной фасции подшивают к медиальному, отступая от его края на 2-З см. Шов накладывают до внутреннего пахового кольца. Затем нить захлестывают и подшивают медиальный лоскут к паховой связке в обратном направлении. Следующая линия швов фиксирует 2 рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Способ Лихтенштейна.Является методом пластики пахового канала без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленовой сетки под семенным канатиком. После вскрытия пахового канала выделяют пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза (используют полипропиленовый эндопротез размером 8х13 см). Протез частично разрезают, в конце разреза делают отверстие диаметром 1 см для семенного канатика, укладывают его под семеннойканатик и фиксируют швами к влагалищу прямой мышцыживота, лонному бугорку, паховой связке. Затем верхний край сетки фиксируют поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными узловыми швами, рассеченные лоскуты эндопротеза сшивают между собой и ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота. Видеоэндоскопическая хирургия паховых грыж. По способу доступа к грыжевым воротам лапароскопические методы герниопластики при паховых гражых делятся на 2 способа - трансабдоминальнаяпредбрюшинная пластика (доступ осуществляется через брюшную полость) и тотальная экстраперитонеальная пластика (эндоскоп вводят в предбрюшинноепространство, где с помощью специального надувного баллона создают пространство для манипуляций). Суть пластики одна: сетчатый протез шириной 12-14 см и высотой 8-10 см размещается таким образом, чтобы прикрыть существующие и потенциальные грыжевые ворота. Фиксацию сетки осуществляют с помощью грыжевого степлера. Билет № 37 Грыжа Билет № 39 Ущемленная грыжа Почему грыжа:Появление опухолевидного образования в левой паховой области после физической нагрузки, исчезающее в горизонтальном положении. Почему ущемленная: после физ.нагрузки отметил сильные боли в левой паховой области, после отдыха в горизонтальном положении образование не исчезло, боли сохраняются. При осмотре исчезновение симптома «кашлевого толчка», не вправляется в брюшную полость. Тошнота, рвота. Эластическое ущемление т.к, клиническая картина развивается бурно и быстро прогрессирует. Диагностика:клиническая диагностика (осмотр, пальпация, проверка характерных симптомов), обзорная рентгенография органов брюшной полости, общий анализ крови, общий анализ мочи. Иногда, для уточнения, может потребоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ). Лечение:экстренное оперативное лечение. Рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ущемленного органа и при необходимости резекция нежизнеспособного органа. При резекции нежизнеспособной петликишки от видимой границы некроза в проксимальном направлении отступают на З5-50 см, в дистальном - на 10-15 см, что связано с большей выраженностью трофических изменений в стенкеприводящей петли, чем в отводящей, из-за развития кишечнойнепроходимости. Целостность кишки восстанавливается наложением энтеро-анастомоза. Билет № 41 Внутрипротоковая папиллома молочной железы Наиболее частой причиной выделений из одного молочного протока является внутрипротоковая папиллома в одном из широких субареолярных протоков, расположенных непосредственно под соском. Субареолярные молочные протоки нередко подвергаются воспалению с последующей дилатацией больших протоков и коллекторов под соском. Эти изменения довольно часто наблюдаются у пожилых женщин в стареющей молочной железе и обычно проявляются выделениями из нескольких протоков. Таким образом, выделения из двух сосков и нескольких протоков не являются хирургической проблемой. Выделения из одного протока не обязательно связаны с раком, если в них отсутствует кровь и не определяется опухоль. При кровянистых выделениях из одного протока необходимо произвести биопсию для установления диагноза. В большинстве случаев при этом обнаруживается внутрипротоковая папиллома, реже — ранний рак. Кровоточащая молочная железа. Патологическое выделение кровянистого содержимого из соска наблюдается при внутрипротоковой папилломе, которая может возникнуть как в крупных протоках, связанных с соском, так и в более мелких. Клиника: Основным симптомом заболевания является выделение из сосков желтовато-зеленой, бурой или кровянистой жидкости, иногда сопровождающееся сильными болями в молочной железе. Диагностика: Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательный диагноз ставят на основании данных цитологического исследования вьщелении из соска и гистологического исследования удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Лечение. Удаление опухоли. Билет № 42, 43 Рак молочной железы Различают узловую и диффузную формы РМЖ, значительно чаще наблюдается узловая форма, при которой определяется опухолевидное образование в ткани железы. При диффузной форме раке выявляется инфильтрат без четких границ, занимающий часть железы. Характерны острое течение, быстрое метастазирование. Прогноз неблагоприятный. Клиника: на доклинической стадии, когда опухоль еще не пальпируется, выявление опухоли возможно при маммографии и УЗИ. При этом обнаруживают опухолевидные образования, нарушение архитектоники железы, асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков желез, отграниченное скопление микро-кальцинатов диаметром несколько миллиметров. При узловой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами, отмечается положительный симптом Кенига (опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа). Диагностика: при маммографии и УЗИ больных с узловой формой рака выявляется опухолевидное образование с неровными, часто тяжистыми контурами. При маммографии, кроме этого, часто находят перестройку архитектоники железы, скопление сгруппированных микрокальцинатов в области опухоли. При диффузных формах РМЖ обнаруживают отек, утолщение кожи, перестройку структуры молочной железы, скопление сгруппированных микрокальцинатов на ограниченном участке. Для уточнения стадии заболевания проводят дополнительные инструментальные исследования с целью поиска отдаленных метастазов: УЗИ печении, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, МРТ органов грудной клетки и головного мозга, сцинтиграфию костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Лечение: Хирургическое: Применяемые операции могут быть условно разделены на 2 группы – Радикальная мастэктомия: по Холстеду (включает удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами), по Пейти (заключается в сохранении большой грудной мышцы, при этом малую грудную мышцу удаляют для облегчения доступа к лимфатическим узлам II-IlI уровня, которые удаляют вместе с клетчаткой) по Maддену (также полностью удаляют молочную железу с подлежащей фасцией одномоментно с подключично-подмышечноподлопаточной лимфаденэктомией и удалением межмышечной клетчатки. При этом сохраняют большую и малую грудные мышцы. Органосохраняющие вмешательства. Лампэкmомия - удаление опухоли с окружающим слоем ткани железы толщиной не менее 2 см от края новообразования. Ткань железы иссекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы. По показаниям хирургическое лечение комбинируется с лучевой и химиотерапией. Лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия. Билет № 44 Киста молочной железы Киста может быть микроскопической или содержать до 20-30 мл жидкости. Может определяться при пальпации, часто выявляется при УЗИ; окончательно диагноз подтверждается при пункции. Кисты развиваются часто: у l из l4 женщин. Чаще они наблюдаются после З5 лет, в возрасте до 25 лет бывают редко. Могут быть микроскопическими, множественными или солитарными. Частота кист нарастает к менопаузе и уменьшается после ее наступления. Содержимое обычно темного, сине-зеленого цвета. Внутрикистозная карцинома встречается очень редко (в 0,1% случаев). Наличие кист не повышает риск развития РМЖ. Пункция и аспирация содержимого кисты с цитологическим исследованием являются одновременно диагностической и лечебной процедурой. Хирургическое лечение показано при внутрикистозных папилломатозных разрастаниях, когда невозможно исключить внутрикистозную карциному, или при многократном рецидивировании кисты. Билет № 45 Коллоидный узловой нетоксический зоб Почему: Из-за компрессии окружающих органов (чувство инородного тела при глотании), выраженного косметического дефекта (округлое образование с чёткими контурами в нижнем полюсе правой доли ЩЖ в диаметре 3 см, с чёткими контурами, изоэхогенной структуры по УЗИ) + пациент находился в йододефицитном регионе (дополнительно препараты йода не принимал). Нетоксический, так как сниженная концентрация изотопа в месте локализации указывает на холодный, не вырабатывающий гормонов узел, анализы на гормоны щитовидной железы указывают на её нормальную работу. Неопухолевое заболевание ЩЖ, патогенетически связан с хроническим дефицитом йода в организме. Диагонстика: Диагноз ставится по ТАБ(тонкоигольная аспирационная биопсия) (единичные клетки фолликулярного эпителия, большое количество коллоида). Также помогают КТ, УЗИ, Рентгенография, Иммунологический анализ крови Лечение:Из-за компрессии окружающих органов (чувство инородного тела при глотании), выраженного косметического дефекта (округлое образование с чёткими контурами в нижнем полюсе правой доли ЩЖ в диаметре 3 см, с чёткими контурами, изоэхогенной структуры по УЗИ) + пациент находился в йододефицитном регионе (дополнительно препараты йода не принимал) необходимо провести гемитиреоидэктомию с обязательным последующим динамическим наблюдением и консервативным лечением йододефицита: 1)монотерапия препаратами йода; 2) супрессивная терапия L-тироксином;3)комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксином. Билет № 46 Тиретоксикоз Синдром тиреотоксикоза – клинический синдром, проявления которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от источника их происхождения (эндогенные или экзогенные тиреоидные гормоны). Выделяют З патогенетических варианта этого синдрома: Гиперпродукция тиреоидных гормонов (гипертиреоз) – ЩЖ в избытке продуцирует тиреоидные гормоны. Это наиболее частый и имеющий наибольшее клиническое значение вариант тиреотоксикоза; он развивается при болезни Грейвса-Базедова (диффузном токсическом зобе), функциональной автономии ЩЖ (мультифокальной, унифокальной, диссеминированной), у части больных с высокодифференцированным раком ЩЖ и при его метастазах, тиротропиноме. К этой форме также относятся йодиндуцированный тиреотоксикоз, гестационный транзиторный тиреотоксикоз, трофобластический тиреотоксикоз (при хориокарциноме, пузырном заносе), тиреотоксикоз при струме яичника. Деструктивный (тиреолитический) тиреотоксикоз развивается в результате разрушения фолликулов ЩЖ и поступления в кровяное русло избытка тиреоидных гормонов, содержащихся в коллоиде и тиреоцитах. Такой патогенетический вариант тиреотоксикоза развивается при подостром (тиреоидите Де Кервена), послеродовом, безболевом («молчащем») аутоиммунном и радиационном тиреоидите. Медикаментозный тиреотоксикоз возникает при передозировке препаратов тиреоидных гормонов. По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений выделяют субклинический, манифестный и осложненный тиреотоксикоз. Субклинический тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сочетании с нормальными уровнями свободного Т4 и Т3. При этом, как правило, отсутствуют какие-либо симптомы или они весьма неспецифичны. Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня ТТГ и повышением уровня Т4 и (или) Т3 и развитием типичной клинической картины. Осложненный тиреотоксикоз характеризуется значительным снижением или отсутствием уровня ТТГ в крови, резким повышением концентрации тиреоидных гормонов. Клиническая картина выражена и сопровождается развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поражением ЦНС, похуданием, развитием надпочечниковой недостаточности. Билет № 48 Рак щитовидной железы Почему: Опухоль с правой стороны на передней поверхности шеи при пальпации каменистой плотности, малоподвижная. Наблюдается охриплость голоса. Синдром Бернара-Горнера выражен слабо (поражение симпатической нервной системе) на правой стороне (сторона поражения) (птоз/миоз/экзофтальм). Пальпируются увеличенные плотные надключичные лимфатические узлы. Для опухоли характерен прогрессирующий рост (на протяжении 3 лет). В анализах крови на гормоны щитовидной железы наблюдается повышение ТТГ (4,8 МЕ/л). Для точной постановки диагноза: Сцинтиграфия - «холодный узел» (характерен для РЩЖ, не происходит накопления радиофармпрепарата), УЗИ – узловое образование с полициклическими контурами, неоднородной структуры, с участками деструкции и кальцинатами. Диагностика: Так же необходимо провести ТАБ. Лечение: Критериями при определении объема операции служат гистологический тип, размер первичной опухоли и степень ее инкапсулирования, а также наличие регионарных и (или) отдаленных метастазов. В данном случае имеются метастазы в регионарных л/у, поэтому минимальный объём хирургического вмешательства – тиреоидэктомия с удалением центральной клетчатки шеи. Фасциально-футлярное иссечение выполнят с обеих сторон (выполняется при наличии метастазов в лимфатических узлах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи). РадиойодтерапияI(131) с комбинированной схемой лечения, применяемой при папиллярном и фолликулярном РЩЖ. Билет № 49 Узловой зоб Это любое очаговое образование, выявленное при пальпации или методами инструментальной диагностики. Клиника: Клиническая симптоматика зависит от степени увеличения объема ЩЖ и может отсутствовать, проявляться синдромом сдавления близлежащих органов (трахея, пищевод). Клиническая картина может быть также обусловлена развитием функциональной активности и проявляться синдромом тиреотоксикоза. Диагностика: УЗИ, Сцинтиграфия. Лечение: существуют несколько подходов в лечении коллоидного узлового зоба: динамическое наблюдение; консервативная терапия; оперативное лечение. Динамическое наблюдение показано при небольшом зобе. Оно подразумевает определение ТТГ крови и УЗИ ЩЖ. Консервативная терапия делится на 3 типа: 1) монотерапия препаратами йода; 2) супрессивная терапия L-тироксином; 3) комбинированная терапия препаратами йода и L-тироксин. |