билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
Оперативное лечение показано в случае компрессии окружающих органов и (или) выраженного косметического дефекта; при декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или при высоком риске ее декомпенсации. Билет № 51 Облитерирующий артросклероз нижних конечностей Почему:гиперхолестеринемия, повышение атерогенных (переносящих холестерин из крови в ткани) липопротеидов низкой (ЛПНП) u очень низкой (ЛПОНП) плотностии их составляющих – гиперстеник; Нарушения микроциркуляции - гипотрофия мышц, трофические нарушения Почему НЕ облитерирующий тромбангиит, варикозная болезнь: ни слова об венах Диагностика:Биохимический анализ крови на холестерин и липопротеиды, УЗИ сосудов нижних конечностей (дуплексное и допплеровское сканирование); коагулограмма артериография ног; установление пульсации на периферических артериях; МР-, МСКТ-ангиографияангиография.
Лечение: Подход к лечению определяется в зависимости от стадии заболевания и первостепенно заключается в выборе правильного режима. Необходимо придерживаться диеты с ограничением жаренной и жирной пищи, исключение курения и алкоголя, а также борьба с лишним весом. Больному следует соблюдать режим ходьбы и физической нагрузки, выбирать удобную и просторную обувь, обрабатывать даже мельчайшие травмы на коже нижних конечностей. Обязательным является лечение сопутствующих хронических заболеваний. К медикаментозным методам относятся антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию крови, сосудорасширяющие лекарства, физиотерапевтические процедуры. В тяжелых случаях возможно возникновение необходимости хирургического лечения.Реваскуляризация конечности является оптимальным методом купирования (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла. Прогноз. Естественное течение атеросклеротического процесса при ОА нижних конечностей: треть пациентов с синдромом Лериша (поражение аортоподвздошного сегмента) умирают в течение 5-8 лет с момента появления у них высокой ПХ. Примерно половине из этих больных в этот же период времени производят ампутацию нижней конечности с показателями летальности 15-20%. Подчеркнем, чтo продолжение курения в этот период в 94% случаев приведет к утрате и другой ноги (при отказе от курения появляется возможность сохранить другую ногу у 60% оперированных). Через 5 лет после ампутации нижней конечности в живых остается менее 40% пациентов. Билет № 53 Синдром Такаясу (Неспецифический аортоартерит) Аутоиммунное заболевание, хар-ся гранулематозным воспалением аорты и магистральных артерий. Почему:В 16-летнем возрасте перенесла острую стадию заболевания (субфебрильная температура, слабость, повышенная утомляемость, потливость, боли в суставах, тахикардия, одышка. В анализах крови повышение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение уровня гамма-глобулинов, С-реактивного белка). Данных для постановки диагноза не было. Симптомы ишемии появились спустя 12 лет. Правя почка уменьшена в размерах, контрастное вещество с замедлением поступает в лоханку и с замедлением поступает в правый мочеточник. Наблюдается сужение начального отдела почечной артерии на протяжении 1,5 см. Из-за этого наблюдается почечная гипетензия 200/135 мм рт ст. Диагнотика: Лабораторная диагностика обострения процесса: повышение уровня С-реактивного белка, ЦИК, IgG, IgM., КТ, Ангиография Лечение:Необходимыглюкокортикоиды для подавления воспаления в стенке сосудов. +цитостатики и др. иммуносупрессоры. Одна из высоко эффективных схем лечения является метод пульстерапии : 3000 мг метилпреднизолон+ 1000 мг циклофосфан трёхдневный цикл внутривенных инъекций. Для лечения артериальной гипертензии необходимо оперативное устранение стеноза. – шунтирование (замена участка сосуда на трансплантат), т.к. просвет начального отдела почечной артерии сужен на протяжении 1,5 см (см.КТ-ангиографию). При меньшем объёме поражения – стентирование Билет № 54 Посттромбофлебитический синдром и осложнение - трофическая язва Посттромбофлебитический синдром — симптомокомплекс, развивающийся вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет собой типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющейся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическими изменениями кожи и подкожной клетчатки голени. Клиника: различают четыре клинические формы посттромбофлебитического синдрома: отечно-болевую, варикозную, язвенную и смешанную. Основные симптомы – чувство тяжести и боль в пораженной конечности. Нередко беспокоят судороги. Отеки возникают к концу дня. У достаточно большого процента больных развивается вторичное варикозное расширение подкожных вен Диагностика: для оценки состояния глубоких вен применяется ультразвуковое дуплексное сканирование. Ф у н к ц и о н а л ь н о - д и н а м и ч е с к а я флебография при хронической венозной недостаточности, вызванной постфлебитическим синдромом, имеет ограниченное применение. При реканализации глубоких вен голени на флебограмме видны неровности контуров вен. Часто заметен рефлюкс контрастного вещества из глубоких вен через расширенные коммуникантные вены в поверхностные Лечение: для лечения посттромбофлебитического синдрома и неразрывн связанной с ним хронической венозной недостаточности используют консервативное лечение, включающее компрессионную, медикаментозную терапию, и различные хирургические вмешательства. Хирургическое лечение – сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Линтона или Фелдера. Операция позволяет ликвидировать стаз крови в варикозно-расширенных подкожных венах, устранить ретроградный кровоток по коммуникантным венам, уменьшить венозную гипертензию в области пораженной голени и, следовательно, улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Билет № 59 Ишемический колит Почему:Боли после еды через 15-20 мин длящиеся по 2-2,5 часа, вздутие живота , неустойчивый стул, прогрессирующие похудение При исследовании:сужение чревного ствола в месте отхождения аорты, нарушение его заполнения =≥креаторея, стеаторея, спазмы кишечника, диффузный колит, «отпечатки большого пальца». Диагностика:Диагноз ставим на основании: ирригоскопии (сегментарные стенозы левой половины толстой кишки), колоноскопии (диффузный колит, атрофия слизистой, селезеночном изгибе сегментарные стенозы с исчезновением гаустраций, в слизистой «отпечаток большого пальца»), ультразвуковом дуплексном сканировании брюшной аорты и начальных отделов чревного ствола (сужение чревного ствола в месте отхождения от аорты, турбулентный высокоскоростной кровоток) и аортографии (дефект наполнения в начальном отделе чревного ствола, слабое контрастирование его; выявление ретроградное его заполнение, расширение коллатералей). Так же при осмотре, при аускультации выслушивается систолический шум в эпигастральной области). Анализы крови – повышение АЛТ и АСТ свидетельствует о поражении клеток, умеренная анемия, повышение кол-ва ЛПОНП, ЛПНП, диспротеинемия. Главным гистологическим признаком острого ишемического поражения является расширение подслизистого слоя с наличием кровоизлияний и отёка. Изменения в подслизистом слое являются причиной полиповидных выпячиваний, которые при рентгенологическом исследовании обусловливают симптом «отпечатка большого пальца». Имеется картина недостаточности секреторной и абсорбционной функции толстой кишки и проявляется диспепсическими явлениями. Лечение:В данном случае хирургическое, т.к. имеются стриктуры (затрудненный пассаж бария по рентгенограмме) Диагноз ИК окончательно устанавливается во время лапароскопии (лапаротомии), резецируются все ишемизированные участки кишки. Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При отсутствии некроза кишечника возможно применение эндартерэктомии, эмболэктомии, протезирования брыжеечных артерий. В случае запущенности процесса развивается некроз кишечника, и в этом случае необходимо выполнить резекцию некротизированногоучастка кишки. Консервативное: 1. Диета (стол №5 или №10), дробное питание5–6 раз в сутки. 2. Коррекция дислипидемии (статины, псиллиум(Мукофальк) в качестве секвестранта желчных кислотв комбинации со статинами или в монотерапии приуровне холестерина ниже 6,4 ммоль/л). 3. Восстановление кровотока в стенке кишки: – средства, вызывающие увеличение системногокровотока в бассейне мезентериальных сосудов: • нитраты – нитроглицерин, изосорбиддинитрат, изосорбидмононитрат • антагонисты кальция – нифедипин, верапамил – средства, улучшающие микроциркуляцию встенке кишки: • ангиопротекторы – этамзилат 0,25 г 3 раза всутки • антиагреганты – дипиридамол 75–400 мг/сут,пентоксифиллин 400–1200 мг /сут 4. Нормализация моторных нарушений кишечника: – спазмолитики (мебеверин, гиосцинабутилбромид, пинаверия бромид), нормокинетики (тримебутин); – слабительные (Мукофальк, осмотические слабительные). 5. Восстановление трофики слизистой оболочкитолстой кишки (препараты масляной кислоты – Закофальк). 6. Нормализация состава кишечных бактерий(Закофальк, пре-, пробиотики). Хирургический подход: Острая ишемия: • Резекция пораженного сегмента =>интраоперационная оценка жизнеспособности толстой кишки: кровотечение из краев слизистой, венозные тромбы, наличие пальпируемого пульса - Первичный анастомоз или стома (например, двуствольная). - Спорная жизнеспособность: планируемая релапаротомия или более расширенная резекция. • Эксплоративная лапаротомия, если область некроза слишком велика и несопоставима с жизнью. Хроническая ишемия: • Резекция пораженного сегмента с формированием первичного анастомоза. • Возможны сосудистые вмешательства и последующая реконструкция. Билет № 62 Болезнь Крона Болезнь Крона относят (вместе с неспецифическим язвенным колитом) к группе хронических воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии. Синонимами этого названия являются "региональный", "стенозирующий", "сегментарный" энтерит (колит), "терминальный илеит". Классификация: По локализации поражения: а) изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит); б) сочетанные (илеоколит и т. д.). По клиническому течению: а) с преобладанием симптомов воспаления (острого или хронического); б) сегментарные стриктуры кишки; в) свищи (одиночные, множественные; наружные или внутренние). Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала. Внекишечные проявления: а) связанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит); б) связанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз); в) неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва). Клиника: у большинства больных, независимо от локализации процесса, обнаруживают четыре основных симптома: лихорадка, диарея, боль в животе, прогрессирующее похудание. Болезнь Крона является факультативным предраком, увеличивая вероятность образования злокачественной опухоли в 20 раз по сравнению с популяцией. Диагностика: Рентген и эндоскопия. Иногда применяют УЗИ. Лечение: Медикаментозное лечение включает: а) симптоматическую терапию боли, диареи, анемии; б) противовоспалительную терапию салицилатами в) иммунодепрессанты: преднизолон, гидрокортизон г) перспективным методом терапии считают иммуномодуляцию с применением антицитокиновой стратегии, направленной на блокаду отдельных медиаторов воспаления и использованием противовоспалительных регуляторных цитокинов Хирургическое лечение включает: диагностической лапаротомией или удалением регионального лимфатического узла для гистологической верификации диагноза. Билет № 63 Неспецифический язвенный колит, Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга Почему: боли в животе слева, кашицеобразный стул, в анамнезе диарея со слизью и кровью = нисходящая кишка, толстый кишечник Колоноскопия: «зернистая» слизистая оболочка, множественные не сливающиеся эрозии и язвы неправильной формы, на дне язвы, видны эррозированные сосуды, являющиеся источником кровотечения, на слизистой оболочке - налет фибрина, гной, слизь; анемия; в анамнезе симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость) = НЯК Округлое лицо, обильное мочеиспускание, боли в постнице (сколиоз позвоночника, вывод кальция из костей), жажда, округлый живот с рубцами (стирии), гипертония, гликемия = Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга Дигностика:+ исследование таксинов А и В Cl. difficile, поиск паразитов, гемокоагулограмма, с-реактивный белок, группа крови резус-фактор Решающее значение имеет колоноскопия. По эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке: I степень (минимальная активность) - отёк слизистой оболочки, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, лёгкая контактная кровоточивость, мелкоточечные геморрагии; II степень (умеренная активность) - отёк, гиперемия слизистой оболочки, зернистость, контактная кровоточивость, эрозии, сливные геморрагии, фибринозный налёт на стенках; III степень (выраженная активность) - появление множественных сливающихся эрозий и язв на фоне вышеописанных изменений в слизистой оболочке, в просвете кишки гной и кровь; IV степень (резко выраженная активность) - кроме перечисленных изменений, происходит формирование псевдополипов и кровоточащих грануляций. В стадии ремиссии слизистая оболочка утолщена, сосудистый рисунок восстановлен, но не полностью, и несколько перестроен. Может сохраняться зернистость слизистой оболочки, утолщённые складки. Лечение: 4 года назад больному поставили неспецифический язвенный колит и предложили консервативное лечение препаратом 5-АСК (аминосалициловой кислоты) и глюкокортикоид. Снижая дозу/отменяя препарат болезнь рецидивировала. (гормональная зависимость). Длительное применение гормональной терапии привело к Ятрогенному синдрому Иценко-Кушинга. Поэтому необходимо отменить преднизолон. В этом случае существуют четыре возможности: применение щадящего интермиттирующего приема гормонов, перевод на топические стероиды, применение азатиоприна/метотрексата или инфликсимаба (иммунодепресанты). Если в течение 3 недель отсутствует эффект от адекватной гормонотерапии, а также сохраняется или нарастает тяжесть кишечной симптоматики, интоксикация и метаболические нарушения, то проводят хирургическую операцию. Операция выбора – субтотальная резекция поражённой кишки с выведением илеостомы и сигмостомы, а сохранённые части кишок подвергают интенсивному системного и местному лечению (гормоны и месалазин местно, метронидазол санация кишки через сигмостому антисептиками и вяжущими расстворами); после стихания воспаления (6 месяцев до 2 лет) проводят восстановительную операцию по наложению илиосигмоанастомоза или илиоректоанастомоз. При среднетяжёлом течении проводят одномоментную операцию колэктомии с илиоректоанастомозом или колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки; Билет № 64 |