билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
Язвенная болезнь желудка с язвенным кровотечением Почему: открытая язва = ≥ желудочное кровотечение: рвота кофейной гущей, анемия, после обильного употребление алкоголя и большого кол-во пищи. А также головокружение, тахикардия. Диагностика: рентгенологическое исследованиес контрастом более точно определяет локализаци язвы. Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать изъязвление, уточнить локализацию, размеры, глубину. С учётом приведенных выше данных можно выделить 4 степени тяжести кровопотери: . I степень - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение, содержание НЬ в крови незначительно понижено, признаки нарушения гемодинамики отсугствуют. . II степень - острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, содержание НЬ l00 г/л и более. . III степень - острая кровопотеря средней тяжести (тахикардия, небольшое снижение АД, шоковый индекс больше 1, содержание НЬ . IY степень - массивное тяжелое кровотечение (AД ниже80 мм рт. ст., ЧСС >120 в минуту, шоковый индекс около 1,5, содержание НЬ <80г/л, гематокрит меньше 30, олигурия – диурез <40 мл/ч). Лечение: Лечебно-диагностическая эндоскопия на фоне противошоковых мероприятий. Эндоскопический гемостаз осуществляют путем физического воздействия на источник кровотечения (диатермо-, лазеро-, аргоноплазменная и термокоагуляция), механического сдавления кровоточащего сосуда (введение в область язвы этанола, адреналина и других осмотически активных растворов, юrипирование). Эндоскопический гемостаз выполняют не только при продолжающемся кровотечении, но и при остановившемся, когда велик риск его рецидива. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции HCl и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов – ранитидина (и его аналогов - гистак, ранитал), фамотидина (квамател) или блокаторов протонной помпы (лосек). Для поддержания онкотического давления крови используют внутривенное введение альбумина, протеина, плазмы. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением (Форрест I), которое не удается остановить эндоскопическими методами. При геморрагическом шоке и продолжающемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного переливания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. Срочная операция показана больным после эндоскопической остановки активного кровотечения и после эндоскопического гемостаза стадии FIIА, у которых консервативные мероприятия не позволили стабилизировать состояние. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие операции: у ослабленных больных предпочтительнее малотравматичная операция - стволовая ваготомия, гастротомия с иссечением язвы и пилоропластикой. Билет №10 Острый панкреатит Почему: Острая опоясывающая боль, вздутый и мягкий живот, отрицательный симптом Щеткина-Блюмбнога отрицательный, ускоренное СОЭ, лекоцитоз. Жидкость –Острый отек поджелудочной железы. Диагностика: Изменения в общем анализе крови обычно отличаются при деструктивных формах острого панкреатита (лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ, увеличение гематокритного числа). Инструментальная диагностика заболевания основывается на данных УЗИ, КТ, МРТ. При обзорной рентгеноскопии выявляют косвенные признаки острого панкреатита: пневматоз желудка и кишечника, расширение петли (<<подковы>) двенадцатиперстной кишки, парез начальной петли тощей кишки (симптом <<сторожсвой петли>>) и поперечной ободочной кишки. Лапароскопия является важным лечебно-диагностическим методом. Лечение: Консервативное лечение Основными компонентами лечения являются: - купирование боли и устранение нервно-рефлекторных расстройств; - ликвидация (или предупреждение) желчной и панкреатической гипертензии; - создание функционального покоя и подавление секреции поджелудочной железы; - купирование сосудистых расстройств, ликвидация обусловленных эндогенной интоксикацией общих расстройств и нарушений жизненно важных функций; - профилактика инфекции. Голод и сохранение <пустого желудка>традиционно считаются одними из кардинальных условий предоставления функционального покоя поджелудочной железе, необходимого, чтобы процессы реституции паренхимы протекали оптимально. Целесообразно установление назоэнтерального зонда с проведением его за связку Трейтца. Зонд необходим не столько для паретрального питания, сколько для осуществления дезинтоксикационной терапии и вымывания химуса, так как панкреатит всегда сопровождается парезом ЖКТ или динамическим илеусом. Боль: НПВП: анальгин, баралгин со спазмолитическими препаратами (но-шпа, папаверин), также неопиоидные анальгетики (кетонал, трамал), антигистаминными препаратами (димедролом, супрастином). Для выключения секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции: блок. Н2-гистаминовых рецепторов (квамател, лосек) + антациды. ЖКТ - :антагонисты допамина, селективные миметики (одестон, мотилиум, церукал). Для купирования явлений эндогенной интоксикации применяют форсированный диурез, плазмаферез, плазмосорбцию. Пролонгированный аналог соматостатина -сандостатин (октреотид) в дозе З0O-1000 мг/сут. Антибиотики широкого действия: наиболеепредпочтительно сочетание цефалоспоринов с фторхинолонамиили карбапенемами и метронидазолом. Хирургическое лечение при остром панкреатите показано при: сочетании острого панкреатита с деструктивными формамиострого холецистита, обтурационной желтухе; инфицированном панкреонекрозе и (или) панкреатогенномабсцессе; септической флегмоне забрюшинной клетчатки; гнойном перитоните независимо от степени полиорганныхнарушений; инфицирование некротических тканей - важное,но не единственное показание к операции, особенно в ранниесроки заболевания; аррозивном кровотечении; осложнениях панкреонекроза: формировании желудочных икишечных свищей, псевдокист, кишечной непроходимости; распространенность некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и (или) диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство. Лапароскопические методы леченшя. Во время лечебных лапароскопий производят целенаправленные мероприятия: дренированние брюшной полости и сальниковой сумки (либо через винслово отверстие, либо через желудочно-ободочную связку), катетеризациикруглой связки печени, наружное дренирование желчного пузыря. Место установки дренажей и их количество зависят от интраоперационной картины. Чрескожные вмешательства в лечении острого панкреатита и его осложпений. При выявлении больших скоплений жидкости (>100 мл) целесообразны чрескожная пункция или дренирование (при абсцедировании) под УЗ-контролем с декомпрессией, и санацией полости. Традиционные операции при остром деструктивном панкреатите. При хирургическом лечении острого панкреатита применяют следующие типы операций: - дренирование сальниковой сумки; - абдоминизациюподжелудочной железы; - некрсеквестрэктомию; - бурсостомию; - резекцию поджелудочной железы. Показанием к ранней операции могут явиться сочетание панкреатита с гнойным перитонитом, значительная эндогенная интоксикация, не поддающаяся консервативной терапии. При сопугствующем деструктивном холецистите целесообразна лапароскопическаяхолецистэктомия или холецистэктомия из Мини-доступа, при необходимости - с дренированием общего желчного протока и экстракцией из него конкрементов. Билет №12 Острый панкреатит, панкреонекроз, + паралит.КН, перитоноит См. выше. Классификация: По характеру изменений в поджелудочной железе выделяют: 1) отечный или интерстициальный панкреатит; 2) жировой панкреонекроз и 3) геморрагический панкреонекроз. Панкреонекроз: 1. Очаговый; 2. Субтотальный; 3. Тотальный Клиника: интенсивные боли, неукротимая рвота, бледность кожных покровов (иногда пожелтение), экхимозы на боковой стенке живота (симптом грея Тернера), вокруг пупка (Куллена), язык обложен и сухой, живот вздут и мягкий. Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увелич. СОЭ и гематокритного числа, гипергикемия, глукозурия. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ и Рентген. Лечение: Хирургическое: Перитонеальный лаваж – из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на паренхиматозные органы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. В редких случаях, при тотальном панкреонекрозе, раньше производили тотальную или субтотальную панкреатэктомию. Однако эта операция является весьма травматичной, сопровождается высокой послеоперационной летальностью, поэтому от этого вида вмешательства отказались. Медикаментозное: Антибиотикотерапия Коррекция ОЦК введением растворов коллоидных растворов Цитостатики Перитонит: Острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. Возникает вследствие инфицирования брюшной полости. По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость выделяют первичный и вторичный перитониты. При первичных перитонитах видимого очага инфекции в брюшной полости нет. Вторичные перитониты возникают из очагов инфекции, находящихся в брюшной полости. Причины: Деструктивный аппендицит Острый холецистит Перфорация язв желудка и 12п.кишки Острый панкреатит Перфорация дивертикулов и рака ободочной кишки Тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки, проник. Ранения живота, несостоятельность швов анастомозов после операций на органах брюшной полости. По характеру выпота выделяют: серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический и гнилостный перитониты. По клиническому течению различают: острый, подострый и хронический перитониты. Выделяют три стадии развития перитонита: стадия компенсации функций внутренних органов, характеризующаяся преимущественно местной реакцией на воспаление; стадия субкомпенсации, проявляющаяся синдромом системной реакции на воспаление с нарушением функции 1—2 органов; стадия декомпенсации, полиорганной недостаточности, характерная для перитонеального сепсиса. Клиника: Распространенный гнойный перитонит возникает наиболее часто как осложнение острых заболеваний органов брюшной полости, операций, травмы. Поэтому ранние симптомы перитонита маскируются симптомами этих заболеваний. При расспросе больных можно выявить жалобы, характерные для заболевания того или иного органа брюшной полости, послужившего причиной развития перитонита. Боль, усиливающаяся при изменении положения тела; рвота, которая не приносит облегчения; учащение пульса и дыхания, t тела не выше 38. Сухость языка и слизистых. В крови в 1 стадии умеренный лейкоцитоз (до 10 000-12 000), нейтрофилез, увеличение СОЭ. Диагностика: при рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы (перфорация полого органа), ограничение ее подвижности (локализация патологического процесса в верхнем этаже брюшной полости), высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, "сочувственный" плеврит в виде большего или меньшего количества жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, дисковидные ателектазы в легком. Лапароскопия показана при неуверенности в диагнозе, когда неинвазивные способы исследования оказываются недостаточно информативными. Ультразвуковое исследование позволяет определить скопление экссудата в том или ином отделе брюшной полости, воспалительные изменения в желчном пузыре, аппендиксе, в органах малого таза, поджелудочной железе и других органах. Лечение:_Распространенный_гнойный_перитонит_является_абсолютным_показанием_к_экстренному_оперативному_вмешательству'>Лечение: Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные принципы лечения перитонита предусматривают: 1) раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной развития перитонита, или дренирование гнойников; 2) подавление резидуальной инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами (санация полости) во время операции; б) программированным промыванием (повторной санацией) и ревизией брюшной полости после операции; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 1—2 дренажами; д) созданием лапаростомы; 3) применение адекватной антибактериальной терапии до и после операции; 4) ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника); 5) интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации; 6) поддержание на оптимальном уровне функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких (своевременное проведение искусственной вентиляции), печени, почек (проведение гемодиализа). Послеоперационное лечение: Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса. Она сочетает рациональную комплексную индивидуальную программу инфузионной терапии, парентеральной нугриционной поддержки в режиме гипералиментации, рациональной респираторной терапии, этиотропной антибактериальной терапии до устранения признаков системной воспалительной реакции и подавления инфекционного процесса. Лечение внебрюшинных осложнений: Антибиотики широкого спектра; иммунозаместительная (препараты Ig человека) и иммуномодулирующая терапия Коррекция нарушений гомеостаза Дезинтоксикация Билет №13 Панкреатит+ Жёлчнокаменная болезнь Билет №14 Острый панкреатит (деструктивный) Почему: опоясывающие боли, синдром грея-тернера (рис.), больше 38, увеличенное СОЭ, лейкоцитоз, увеличение гематокриного числа. Возможно, начался перитонит- + Щеткина –Блюмберга. Диагностика:ферментов поджелудочной железы (амилазы, протеазы, трансамидиназы, трипсина и его ингибиторов, эластазы) в крови и моче, гипергликемия, гликозурия; уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ. Лечение: см 11 билет Билет №15 СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА [гастриномаульцерогенная] КЛИНИКА: Схожа с симптоматикой язвенной болезни -Боль в эпигастрии -Рвота большим объемом желудочного содержимого на высоте болей [даже при отсутствии сужения пилоробульбарной зоны] -Диарея [м.б. ведущим симптомом], стеаторея !!!Для данного синдрома характерны «низкие» постбульбарные язвы 12п.кишки. !!!Часто развиваются осложнения язв верхних отделов ЖКТ: профузное желудочно-кишечное кровотечение, перфорация, пенетрация, реже рубцовый стеноз 12п.кишки. !!!Язвы устойчивы к проводимому противоязвенному лечению, быстро рецедивируют после оперативного лечения, которое проводилось по поводу предполагаемой язвенной болезни. ДИАГНОСТИКА: -Определение уровня гастрина в сыворотке [больше 200нг\л -В сомнительных случаях: стимуляционные пробы: Проба с секретином: в норме и при язвенной болезни секретин либо не влияет на уровень гастрина, либо незначительно снижает или повышает его. При СЗЭ после в/в введения секретина уровень гастрина за 5-10 мин повышается не менее чем на 200 нг/л и постепенно возвращается к прежнему уровню в течение 30 мин. Проба с инфузией кальция: при СЗЭ уровень гастрина повышается более чем на 400 нг/л по сравнению с исходным. -Селективная ангиография [!] -КТ -УЗИ -МРТ [чувствительный метод для выявления метастазов в печень] -Сцинтиграфия с меченым октреотидом [гастриномыимееют рецепторы к соматостатину] ЛЕЧЕНИЕ: Хирургическое удаление опухоли. Если радикальная операция невозможно, необходимо циторедуктивное вмешательство. После циторедуктивной операции необходимо проведение биотерапии аналогами соматостатина. Билет №16 |