билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
Язва 12п. кишки, перитонит По локализации, клиническим проявлениям и особенностям лечения выделяют следующие типы язв: 1) язва малой кривизны желудка (I тип по Джонсону); 2) сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (II тип); 3) язва препилорического отдела желудка (III тип). Язву двенадцатиперстной кишки некоторые авторы относят к IV типу. Клиника: боль, которая имеет связь с приемом пищи и сезонностью обострения. Рвота, отрыжка Различают ранние, поздние и "голодные" боли. ДЛЯ ЯЗВЫ 12П.КИШКИ ХАРАКТЕРНЫ: Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка. "Голодные" боли появляются спустя 6—7 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Близкими к "голодным" являются "ночные" боли, появляющися в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и исчезающие после приема пищи (молоко и др.) или после рвоты кислым желудочным соком. У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли локализуются в эпигастральной области справа от срединной линии. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут локализоваться в области спины и правой подлопаточной области. У больных с язвами двенадцатиперстной кишки отмечается нередко иррадиация болей в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. Диагностика: Эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются ведущими методами диагностики, дополняя друг друга. Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать изъязвление, уточнить локализацию, размеры, глубину, выявить признаки осложнений (стеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация), а также оценить рельеф, эластичность слизистой оболочки периульцерозной зоны и взять биоптат для изучения. Рентгенологическое исследование более точно определяет локализацию язвы и моторно-эвакуаторную функцию, чем эндоскопия. Прямым рентгенологическим признаком язвы является симптом ниши - стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. Лечение: устранение патогенетических факторов. Медикаментозная: антисекреторные средства, антациды, стимуляторы слизеобразования. Проводят фоновую эрадикацию H.pylori антибиотиками. Хирургическая: она направлена на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами. Селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики является стандартной операцией при лечении не поддающейся стойкому излечению язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе язв с осложнениями в анамнезе. Билет № 29 Язвенная болезнь желудка, перфорация язвы По локализации, клиническим проявлениям и особенностям лечения выделяют следующие типы язв: 1) язва малой кривизны желудка (I тип по Джонсону); 2) сочетанные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (II тип); 3) язва препилорического отдела желудка (III тип). Язву двенадцатиперстной кишки некоторые авторы относят к IV типу. Клиника: боль, которая имеет связь с приемом пищи и сезонностью обострения. Рвота, отрыжка, изжога Различают ранние,поздние и "голодные" боли. ДЛЯ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ХАРАКТЕРНЫ: Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли возникают через 1,5—2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка. У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области (больше слева); при язве в кардиальном и субкардиальном отделах — в области мечевидного отростка. У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли локализуются в эпигастральной области справа от срединной линии. При язвах кардиального и субкардиального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. Диагностика: Эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются ведущими методами диагностики, дополняя друг друга. Эндоскопическое исследование позволяет идентифицировать изъязвление, уточнить локализацию, размеры, глубину, выявить признаки осложнений (стеноз, кровотечение, пенетрация, перфорация), а также оценить рельеф, эластичность слизистой оболочки периульцерозной зоны и взять биоптат для изучения. Рентгенологическое исследование более точно определяет локализацию язвы и моторно-эвакуаторную функцию, чем эндоскопия. Прямым рентгенологическим признаком язвы является симптом ниши - стойкое депо контрастного вещества на рельефе слизистой оболочки или на контуре стенки органа. Лечение: устранение патогенетических факторов. Медикаментозная: антисекреторные средства, антациды, стимуляторы слизеобразования. Проводят фоновую эрадикацию H. pylori антибиотиками. Хирургическая: она направлена на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами. 1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций. 2. Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка 3. Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией ) . При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-1, Бильрот-2 или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин. Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Различают перфорации язвы свободные и прикрытые. При прикрытой перфорации перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки, или обтурировано кусочком плотной пищи. В клиническом течении перфорации условно выделяют 3 периода: - период внезапных острых болей, - период мнимого благополучия - период диффузного перитонита. Клиника: Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужденное - на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко напряженному животу ногами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болезненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Диагностика: рентген, КТ, УЗИ Лечение: применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией. Билет № 31 Рак сигмовидной кишки Клиника: Большинство больных обращаются к врачу по поводу появления следов крови в кале, выделения слизи, внезапно появившихся запоров, уменьшения калибра каловых масс, желудочно-кишечного дискомфорта, болевых ощущений, ухудшения общего состояния. Боли в животе, кишечная диспепсия. При осмотре больного нередко обращают на себя внимание бледность кожных покровов, похудание. Выделяют шесть форм клинического течения рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую). Диагностика: пальцевое исследование прямой кишки, рентгенологическое исследование, колоноскопия, УЗИ, КТ. Лечение: Хирургичекое: Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами. При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза Билет № 32 Острая кишечная непроходимость высокая (тонкокишечная) Почему: схваткообразные боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка отхождения стула и газов. Обезвожена, живот равномерно вздут, на глаз видны вздутые перистальтирующие петли кишки. Почему тонкокишечная: симптом перистости на рентгенограмме, кишечные аркады Диагностика:перкуссия живота, аускультация живота, рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ органов брюшной полости Лечение: Предоперационная подготовка включает: . декомrrрессию ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральньный зонд и сифонную клизму; . коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральнойнедостаточности. Раствор Рингера – Локка, раствор калия, глюкозы и инсулина, раствор альбумина и плазмы. Отхождение обильного количества газов и кала, прекращениеболей и улучшение состояния больного после проведенияконсервативных мероприятий свидетельствуют о разрешении кишечной непроходимости. Если консервативное лечение не даетэффекта в течение 3 ч, больного необходимо оперировать. При любой локализации непроходимости выполняют срединную лапаротомию. Билет № 33 Рак ректосигмовидного отдела Почему: есть первичный симптом –полгода примесь темной крови к калу, на перчатке следы крови. Вторичный симптом – запор, вздутие и схваткообразные боли по всему животу. Пропальпировано опухолевидное образование. Похудение на 5 кг. Анемия Диагностика:эндоскопическое (колоноскопия, ирригоскопия),рентгенологическое исследования прямой кишки, КТ,трансректальное УЗИ, морфологическое исследование материала, полученного при биопсии опухоли. Ректально пальцевое уже сделано. Ректоскопия. Лечение:если размеры опухоли не превышают 5 см, нет метастазирования в регионарные л/у, то чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки. Если размеры опухолевого узла больше 5 см и есть подозрения на метастазирование регионарных л/у, то комбинированное лечение: неоадъювантнаялучевая терапия и операция. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней срединной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересекают на 4-5 см ниже опухоли. Пересекают сигмовидную ободочную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участоккишки) и накладывают анастомоз между сигмовидной ободочнойкишкой и культей прямой кишки. Билет № 34 Тонкокишечная непроходимость Клиника: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сокр.способности мышечной оболочки, живот вздут Диагностика: Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин и др.) или взвесь бария. При полной или так называемой завершенной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия, дает возможность выявить изменения в приводящем отделе кишки. При частичной непроходимости контраст может продвинуться до слепой кишки. В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют небольшие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограммах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в виде аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. Может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т. п. Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки). В норме газ имеется лишь в ободочной кишке. Наличие газа в тонкой кишке — признак непроходимости кишечника Лечение: Предоперационная подготовка включает: Декомпрессию ЖКТ путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму; Коррекцию водно-электролитных расстройств, дезинтоксикационную, спазмолитическую терапию, лечение энтеральной недостаточности. Хирургическое: лечение острой механической непроходимости кишечника является основным. Оперативный доступ зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, произвести весь необходимый объем оперативного вмешательства. После лапаротомии и аспирации экссудата производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, области чревного сплетения введением 100—150 мл 0,25 % раствора новокаина, что, как полагают некоторые хирурги, предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Билет № 35 Острая толстокишечная непроходимость [окн] Чаще имеет опухолевую природу и обтурационный характер, чаще возникает у пожилых пациентов. КЛИНИКА: Развивается медленно, на фоне предшествующего запора. На ранних этапах тонкая кишки остается спавшейся, но потом развивается ее пневматоз, а затем [из-за декомпенсации сфинктерной роли илеоцекального клапана] уровень жидкости непроходимость становится тонкокишечно-толстокишечной, это признак запущенной непроходимости и начинающегося перитонита. В клиническом течении ОКН выделяют 3 стадии: Начальную - стадия местных проявлений, 2-12ч: Боль –схваткообразная, нет четкой локализации, возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. При обтурационной КН боли вне схваткообразного приступа исчезают. Рвота – сначала носит рефлекторный характер, затем – рвота застойным содержимым, рвотные массы имеют каловый запах. Тошнота, отрыжка, икота – в промежутках между рвотой. Задержка стула и газов Вздутие живота [!], урчание Промежуточная – стадия кажущегося благополучия, 12-36ч: схваткообразная боль становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто ассиметричен [неправильная конфигурация живота, асимметрия, симптом Валя- характерны для странгуляционной КН.]. Перистальтика ослабевает, звуковые феномены менее выражены, «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Признаки обезвоживания организма. Поздняя- терминальная стадия, через 36ч от начала: резкие функциональные расстройства гемодинамики, неукротимая рвота, живот значительно вздут, «гробовая тишина», с-м Бейли – выслушивание дых.шумов и сердечных тонов, которые в норме через живот не прослушиваются, развивается перитонит. ДИАГНОСТИКА: Дополнительные данные осмотра: При ректальном исследовании: оценить характер содержимого [слизь, кровь], с-м Обуховской больницы [атония сфинктера и баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки], вместимость дистального отдела кишечника [при этом в прямую кишку удается ввести не более 5оо-7оо мл воды]. Рентгенологическое исследование- наличие в брюшной полости множественных патологических уровней жидкости с газом над ними, которые называются «чаши Клойбера»: • При тонкокишечной непроходимости: - патологические уровни располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости; - диаметр уровней превышает высоту, так как тонкая кишка способна к растяжению; - в раздутых петлях кишки над уровнями видны поперечные складки слизистой оболочки; - петли кишки, раздутые воздухом, могут давать над уровнями симптом «арок». • При толстокишечной непроходимости: - чаши Клойбера располагаются обычно по периферии; - диаметр уровней меньше их высоты, так как толстая кишка не способна расширяться так, как тонкая, за счёт гаустр; - в раздутых петлях над уровнями можно увидеть по контурам гаустральные втяжения. УЗИ- выявляет пневматоз кишечника, маятникообразное движение содержимого в раздутых кишечных петлях, свободную жидкость в отлогих местах, растяжение и отек приводящего отдела кишки. КТ- помогает дифференцировать тонко- и толстокишечную непроходимость, обнаружить место странгуляции и участок некроза, канцероматоз брюшной полости, воспалительные инфильтраты и др. ЛЕЧЕНИЕ: Цель – избежать экстренной операции на высоте непроходимости, подготовить к плановой. Консервативная терапия [если нет перитонита,странгуляции]: -предоперационная коррекция водно-электролитных расстройств -зондовая декомпрессия верхних отделов жкт -сифонная клизма для частичного восстановления пассажа -экстренная колоноскопия с биопсией и [по возможности] завести катетер выше препятствия или установить стент для частичного восстановления пассажа NB! Консервативное лечение в случае отсутствия выраженного эффекта должно производиться не более 3 часов. Оперативное лечение. При любой локализации непроходимости выполняют срединную лапаротомию. Показание к резекции кишки - ее некроз. При опухолевой толстокишечной непроходимости выполняют 1- или 2-этапные операции [в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости]. Радикальная операция- резекция кишки с опухолью с выведением разгрузочной колостомы [операция Гартмана]. Паллиативная операция- наложение разгрузочной колостомы без резекции опухоли или обходного анастомоза в обход опухоли. Жизнеспособность кишки оценивают по: -цвету [синюшный, темно-багровый,черный-необратимые ишемические изменения] -состоянию серозной оболочки кишки [отечная,матовая,тусклая брюшина-при некрозе кишки] -состоянию перистальтики [пальпация и поколачивание не инициируют перистальтическую волну] -пульсации артерий брыжейки Билет № 36 |