билеты. Почему Диагностика Лечение
 Скачать 4.41 Mb.
|
|
хронический калькулезный панкреатит, персистирующая болевая форма Почему: Наличие конкрементов на наузи и кт, экзокринная (синдром мольабсцорции) недостаточность, наличие периодических болей слева. Диагностика:ферментов поджелудочной железы (амилазы, протеазы, трансамидиназы, трипсина и его ингибиторов, эластазы) в крови и моче, гипергликемия, гликозурия; уровень билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ. что в задаче+ Функциональные методы исследования: Определение содержания жира, эластазы-1 в кале,диагностика эндокринной недостаточности (гликозилированный гемоглобин, проведения нагрузочной пробы с глюкозой), оценка нутритивного статуса (ИМТ, констатации факта потери веса и ее выраженности, трофические расстройства кожи). Лечение: Консервативное лечение: 1) прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения; 2) определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; 3) лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; 4) выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений; 5) нутритивная поддержка; 6) скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет. Боль: парацетамол и другие НПВП, провести новокаиновую блокаду, в / в новокаин, миотропные спазмолитические препараты (дюспаталин, спазмол, но-шпа), психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы), соматостатин или октреотид, ферментные препараты, не содержащие желчных кислот (креон, мезим форте). Для блокады панкреатической секреции и уменьшения болей используются ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, омитокс, омес, париет и др.), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин, квамател), снижающие секрецию соляной кислоты; алюминийсодержащие антациды (алмагель, фосфалюгель, магалфил и др.), связывающие желчные кислоты; ферментные препараты (пензитал, креон, панцитрат, панкреатин), в составе которых имеется липаза и трипсины, способные по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию. Антибактериальные препаратыпри выявлении синдрома избыточного бактериального роста:рефаксимин, ципрофлоксацин, нифуроксазид, котримаксозол, фуразолидон и др. При развитии экзокринной недостаточности необходима длительная заместительная терапия фер! ментными препаратами. Можно с успехом исполь! зовать панкреатин, пензитал, креон, панцитрат по 2 табл. 3 раза в день во время еды. Камни: Применение цитрата может способствовать растворению камней (конкрементов) и белковых преципитатов в панкреатических протоках у больных хроническим идиопатическим и алкогольным панкреатитом. Растворение камней введением цитрата в протоки ПЖ позволяет получить удовлетвори тельный эффект «средней продолжительности действия» в прекращении боли и исчезновении «теней» Показания к хирургическому лечению К ним относятся: неустранимая боль на фоне консервативной терапии в течение 3 месяцев; наличие хронического калькулезного холецистита; патология большого дуоденального сосочка; осложнения ХП - псевдокисты, панкреатические свищи, абсцессы брюшной полости. Обструкция общего желчного протока встречается приблизительно у 6% пациентов, и она может быть эффективно устранена проведением гепатоеюностомии. Рецидивирующая желтуха или клиническая картина с холангитом служат показанием для эндоскопической установки стента, являющейся безопасной и эффективной процедурой. Непроходимость ДПК возникает редко (до 1% пациентов с ХП), в случае ее изолированного появления проводится гастроеюностомия. При сочетании непроходимости с другими осложнениями (боль и/или обструкция желчных протоков) выполняются резекции ПЖ с сохранением ДПК/ привратника. Билет №17 Псевдокисты поджелудочной железы Почему:хронический, деструктивный панкреатит из анамнеза, жалобы пациента, жалобы после проведенной операции 2 года назад, пальпация малоподвижногоболезненного образования. Данные УЗИ и КТ. Диагностика:УЗИ, КТ, МРТ. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием. Пунция под контролем УЗИ. Лечение:возможна дистальная резекция пж. «Закрытый» способ: начинают с пункционного наружного дренирования кисты под контролем УЗИ или КТ. Еслинет данных, подтверждающих связь кисты с протоковойсистемой (уровень амилазы и контрастирование ГПП), выполняютпоэтапное склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта. Это позволяет добиться асептического некроза стенкикисты с последующей облитерацией ее просвета. Билет №18 Киста поджелудочной железы Почему: жалобы на боль в левом подреберье, усиливающиеся при движении, тяжесть в эпигастрии после приема пищи. Данные УЗИ, КТ и пункции Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ. Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием. Пунция под контролем УЗИ. Лечение: хирургическое. Радикальная операция – резекция пораженного участка поджелудочной железы или энуклеация кисты – возможналишь при небольших истинных кистах железы, локализующихся восновном в дистальных ее отделах. Билет №19 Рак головки поджелудочной железы Клиника: в ранней стадии протекает бессимптомно или проявляется общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемостью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий характер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплетение). У многих больных первым и зачастую единственным симптомом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кожным зудом. Диагностика: Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет выявить только ряд косвенных симптомов рака поджелудочной железы, обусловленных давлением опухоли на соседние органы: деформацию и смещение желудка кпереди, смещение и развертывание "подковы" двенадцатиперстной кишки, сдавление ее нисходящей ветви с дефектом наполнения по внутреннему контуру. Ценным способом диагностики рака поджелудочной железы является ретроградная панкреатохолангиография, при которой удается обнаружить стеноз или "ампутацию" главного панкреатического протока. Лечение: При раке головки поджелудочной железы выполняют панкреатодуоденальную резекцию: удаляют головку и часть тела поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку и 10—12 см начального отдела тощей кишки, антральныи отдел желудка, желчный пузырь и резецируют общий желчный проток, примерно на уровне впадения в него пузырного протока. Необходимо также удалить забрюшинные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки. Билет № 20 Рак Поджелудочной железы с метастазированием в печень (4 ст) Почему:хронический гастрит в анамнезе, ноющая боль в эпигастральной области и пояснице, усиливающаяся после приема пищи и снимающаяся после приема леккарств, похудание на 20 кг за 3 месяца. Гепатомегалия и незначительно напряжен живот в эпигастральной области, пальпации в эпигастрии затруднена. Анемия, повышение уровня трасаминаз, онкомаркер очень высокий. Данные КТ, биопсии. Диагностика:УЗИ, КТ и МРТ ОБП, сцинтиграфия, пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Эндоскопическое УЗИ, если опухоль менее 1-2 см. Лечение:поздняя стадия, нерезектабельная опухоль => паллиативные оперативные вмешательства. Холецисто- и холедохоеюностомии на выключенной по Ру петле тощейкишки. Производят мобилизацию петли тонкой кишки по Ру, начальную петлю тощей кишки пересекают, отступя на 25 - 30 см от трейцевой связки, и создают трансплантат с хорошим кровообращением длиной 35-40 см 11. Каудальный конец отключенной кишки зашивают наглухо и перитонизируют кисетным швом. Оральный конец пересеченной кишки анастомозируют с дистальной частью тощей кишки по типу «конец в бок» на расстоянии 40 см от каудального конца 12, т.е. образуют мобильный трансплантат тощей кишки длиной 35-40 см, отключенный из акта пищеварения. Наружная холангиостомияпод контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Эндопротезирование терминального отдела общего желчного протока с помощью пластиковых или металлических протезов, вводимыхчреспеченочно в просвет общего желчного протока и далее черезего суженный участок в двенадцатиперстную кишкy (установка подобных протезов возможна как через наружную холангиостому, таки через просвет двенадцатиперстной кишки при дуоденоскопии). Системная и регионарная химиотерапия (базовый препарат – гемзар). Артериальная химиоэмболизации как первичной опухоли пж, так и ее метастазов в печень. Билет № 21 Диффузный рак тела желудка Диффузный рак характеризуется низкой дифференциацией клеток опухоли, для него характерны прорастание стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное метастазирование. Возникает в более молодом возрасте, чаще у женщин. Поздно диагностируется, характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом. Частота диффузного рака во всех странах постоянна, поэтому его называют эндемическим раком. Клиника: К местным симптомам относят: боли, не связанные с приемом пищи, дисфагию, тяжесть в эпигастрии после еды, тошнота и рвота с непереваренной пищей. К общим относят: потеря аппетита, похудение, утомляемость, анемия. К осложнениям относят кровотечение (слабость, головокружение, рвота с неизмененной кровью или «кофейная гуща», мелена), инфицирование (лихорадка, интоксикации) и перфорации (кинжальные боли, холодный пот) Диагностика: физикальное исследование больного, инструментальные методы и лаборатория. Диагностика инструментально заключается в выявлении опухоли (первичнаядиагностика) и установлении распространенности опухолевого процесса (стадирование). Первичная диагностика: рентген верхних отделов ЖКТ с контрастным препаратом и ЭГДС. Так же может быть использовано УЗИ. Стадирование: ретген органов грудной клетки или КТ, УЗИ или КТ брюшной полости, лапараскопия, Эндоскопическое УЗИ. Лечение: В настоящее время единственным радикальным методом лечения РЖ является хирургическое вмешательство. 3 основных типа операций: Дистальная субтотальная резекция желудка. Показанием к ней служит рак антрального отдела желудка. Гастрэктомия. Эту операции выполняют при локализации опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении органа. Проксимальная субтотальная резекция желудка. Эту операцию выполняют редко, по строгим показанием, при раке I-II стадии кардиального и субкардиального отделов желудка. Большинство хирургов считают, что вместо проксимальной резекции целесообразнее осуществлять гастрэктомию. Билет № 22, 27, 30 Пилородуоденостеноз Сужение начального отдела двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях - вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком в области язвы. Клиника: В киническом течении стеноза различают 3 стадии: Стадия компенсации (не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжоry, отрыжку.) Стадия субкомпенсации (ощущение тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи.) Стадия декомпенсации (прогрессирует гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, утрате возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Ощущение распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся, многодневной давности остатки пищи.) Диагностика: Рентген Лечение: При компенсированном стенозе – курс консервативного противоязвенного лечения. При суб- и декомпенсированном стенозе – производится более тщательная комплексная предоперационная подготовка с нормализацией водно-электролитных нарушений, парентеральное или зондовое энтеральное питание, противоязвенное лечение, систематическая декомпрессия желудка, Хирургическое лечение: селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дренирования желудка. Билет № 23 Рак пищевода Почему: затруднение прохождения по пищеводу твердой и полужидкой пищи, похудание на 4 кг за 3 мес. Из анамнеза: чувство царапанья за грудиной при приеме твердой пищи. В настоящее время хорошо проходит только жидкая пища. Диагностика: рентгенологическое и эндоскопическое исследования со взятием биопсии, трахеобронхоскопия, КТ, трансэзофагеальнаяультрасонография Лечение: в зависимости от диагностированной стадии рака могут применяться: Однокомпонентное лечение (только хирургическое или только лучевое), комбинированное лечение и паллиативныеэндоскопические процедуры с целью восстановления просвета пищевода в месте опухоли. Одномоментные радикальные операции: резекция пищевода с лимфаденэктомией из 2 доступов по Льюису (лапаротомия и правосторонняяторакотомия), субтотальная резекция через абдоминоцервикальный (трансхиатальный)доступ с одномоментной заднемедиастинальнойэзофагопластикойизоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка. Малоинвазивные технологии: эндоскопическая электрорезекция опухоли, эндоскопическая мукозэктомия, эндоскопическая лазерная деструкция, фотодинамическая терапия, инъекционные методы. При нерезектабельной опухоли - паллиативныешунтирующие операции. Лучевая или химиотерапия или комбинированная терапия. Билет № 24 Эндофитный рак желудка См. билет номер 21 Билет № 25 Рак тела желудка с метастазом в яичник Клиника: При раке тела желудка, даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п. При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга). Для диагностики рака желудка используются различные инструментальные методы: рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария, гастроскопия с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно -резонансная томография. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии, может быть произведена лапароскопическая УЗИ и пункция Лечение: Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения. Билет № 26 Рак кардиального отдела желудка T1-2 N3 M1 Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой. Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой. Nз - метастазы более чем в 15 лимфатических узлах. М1 - есть отдаленные метастазы. Клиника: При раке кардиального отдела пациенты предъявляют жалобы на слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи. Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. Для диагностики рака желудка используются различные инструментальные методы: рентгенологическое исследование с двойным контрастированием желудка взвесью бария, гастроскопия с биопсией, эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно -резонансная томография. Лечение: Паллиативные операции можно разделить на 2 группы: 1) паллиативные резекции желудка; 2) паллиативные шунтирующие операции, когда не удается удалить желудок. Больных с множественными метастазами в брюшную полость, в надключичные и паховые области, с тяжелыми метаболическими нарушениями, резким похуданием, при отсутствии непроходимости или кровотечении не следует подвергать лапаротомии. Однако даже и в этих крайне тяжелых условиях, при непроходимости в антральном или кардиальном отделе или кровотечении показан доступный в данных условиях тип паллиативной операции. Билет № 28 |