Динамическая кишечная непроходимость.
Вызывается функциональными изменениями моторики кишечной мускулатуры, без наличия каких-либо механических нарушений, препятствующих передвижению кишечного содержимого. Эти функциональные изменения могут быть спастического или паралитического характера.
При длительном спазме кишечника и его истощении наступает паралич. Поэтому спастическое и паралитическое состояние кишечной мускулатуры можно рассматривать как две стадии единого процесса, которые могут переходить одна в другую.
А) Паралитическая кишечная непроходимость развивается нередко как осложнения различных травм брюшной полости, в том числе и операционной.
Клиника: боли НОЮЩЕГО характера, стойкая задержка стула и газов. Перистальтика кишок отсутствует – определяется «мертвая тишина».
Диагностика:
Лабораторные исследования
Рентген. Картина статична и не меняется в течении суток, уровни жидкости располагаются на одной высоте, высокое расположение диафрагмы с ограниченной подвижностью.
Для дифференцировки паралитической от механической непроходимости применяют питуитрин с 10% р-ом хлористого натрия внутривенно.
Лечение:
Консервативное:
Воздействие на вегетативную НС (ганглиоблокаторы)
Ср-ва, уменьшающие вздутие желудка и кишечника - назогастральный зонд
В/в восполняются потери в белковом, водном и минеральном обменах
Питание легко усвояемой пищей, ЛФК
Хирургическое: предпринимается только при прямых показаниях при остром перитоните, деструктивном аппендиците, холецистите, панкреатите и т.д.
Б) Спастическая кишечная непроходимость
Возникает при:
- внутрикишечном раздражении грубой, плохо перевариваемой пищей, инородными телами;
- различные заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- интоксикации: токсинами при аскаридозе, свинцом, никотином;
- заболевания ЦНС: неврозы, истерия, неврастения, спинная сухотка.
Клиника: внезапные сильные схваткообразные боли без определенной локализации, частая рвота, задержка стула и газов.
Диагностика:
Рентген. Иногда можно видеть мелкие «чаши Клойбера» по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании отмечается резкое торможение пассажа контрастной взвеси в кишечнике.
Наличие в анамнезе истерии, аскаридоза и др, помогает различить спастическую от механической, путем введения атропина, очистительной клизмы.
Лечение:
Консервативное: введение атропина, папаверина, проведении новокаиновой блокады, очистительных клизм, тепло в виде грелок, ванна.
Билет № 75
Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен.
Жалобы:
1. На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.
2. На повышенную температуру, головную боль, ознобы.
3. Желтуху
4. Зуд
5. При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.
6. При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.
7. При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.
Почему: Желтушность кожных покровов, кожный зуд, общая слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, потемнение мочи, увеличение уровня АСТ и АЛТ, увеличение уровня амилазы и щелочной фосфатазы, увеличение уровня уробилина в моче.
Диагностика: Основным методом диагностики служит контрастная холецистохолангиография. По способу введения контрастного вещества выделяют пероральную, внутривенную и инфузионную холеграфию.
Ультразвуковое исследование
Ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ)
Чрескожная чреспеченочная холангиография
КТ - визуализация камней холедоха.
Лечение:
- интраоперационная холангиография
- холецистэктомия
- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)
- ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.
Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.
- пальпация камня в просвете общего желчного протока
- увеличение диаметра общего желчного протока
- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе
- мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке
- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.
Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:
- Т-образный дренаж Кера
- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.
- Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока
Билет № 50, 77, 78, 79, 80
Острый аппендицит (+ осложненный аппендикулярным инфильтратом)
Почему: Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма.
Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.
Диагностика:
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
Аппаратное обследование предусматривает выполнение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ, КТ и лапароскопии.
Лечение: Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита.
Консервативное: антибактериальная, дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Попытка удаления червеобразного отростка из инфильтрата категорически запрещены.
Неосложненные формы:
а) Острый катаральный (простой, поверхностный),
б) Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
Осложненные формы:
1) Аппендикулярный инфильтрат;
2) Разлитой перитонит;
3) Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки;
4) Забрюшинная флегмона;
5) Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен).
Хронический аппендицит:
1) Первично-хронический,
2) Резидуальный,
3) Рецидивирующий.
Синдромы:
Болевой синдром (боли начинаются иногда сразу в правой подвздошной области , чаще в эпигастрии или по всему животу, либо в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области - cимптом Кохера-Волковича.)
Диспепсический синдром (Желудочной – тошнота, рвота без облегчения, Кишечной – однократный кашицеобразный стул)
Интоксикационный синдром
Почему: Боли в правой подвздошной области, тошнота, метеоризм. диарея, вынужденное положение на правом боку, язык сухой, обложенный белесоватым налетом, увеличение температуры тела, положительный симптомы: Щеткина- Блюмберга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, увеличение уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ.
Диагностика:
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
Аппаратное обследование предусматривает выполнение обзорной рентгенографии ОБП, УЗИ, КТ и лапароскопии.
Лечение:
Острый аппендицит является абсолютным показанием к экстренной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат.
Лапароскопическая аппендэктомия: рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.
Традиционная аппендэктомия из доступа МакБурнея по Волковичу-Дьяконову: Рекомендуемый универсальный способ оказания помощи больным острым аппендицитом для общей сети хирургических стационаров. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Zобразным швами.
Ретроградная аппендэктомия: выполняется в случае невозможности выведения отростка в рану, чаще при ретроцекльном расположении последнего. В этом случае сначала отросток отсекается от купола слепой кишки на уровне основания, культя его погружается в кисетный и Z -образный швы, а затем производится мобилизация и удаление отростка.
Билет № 81
ПОЧЕМУ:
Характерная клиника:
период. формирование абсцесса- острое начало заболевания, лихорадка больше 38. Кашель, боли в груди, тахикардия, тахипноэ. Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, затемнение участка легочной ткани на рентгене [воспалительный инфильтрат].
период. прорыв гнойника в просвет бронха- отхождение большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. Т.к. состояние больного по условию задачи улучшилось, произошел прорыв в крупный бронх. На рентгене- полость абсцесса, содержащая газ и уровень жидкости.
ДИАГНОСТИКА
Бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.
ЛЕЧЕНИЕ
АБ-терапия: АБ широкого спектра,в последствии [с учетом бактериологического исследования]-в\в,эндобронхиально или непосредственно в гнойную полость.
Санация гнойных полостей и бронхиального дерева [бронхолитики,муколитики,протеолитическиеферменты,постуральныйдренаж,массаж грудной клетки,санационнаябронхоскопия,катетеризация гнойной полости]
Дезинтоксикационая терапия
Если в течение 2 недель состояние не улучшилось- дренировать полость абсцесса.
Осложнения острого абсцесса [легочное кровотечение]- показание для обширных операций: лоб- или пневмонэктомии.
Билет № 82
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь - необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки.
Классификация:
По этиологии:
По тяжести течения:
начальную форму
легкую;
выраженную;
тяжелую;
тяжелую с осложнениями.
По распространенности:
односторонние;
двухсторонние.
По клиническому течению:
ремиссии;
обострение;
непрерывно рецидивирующее течение.
По форме бронхоэктазов:
цилиндрические;
веретенообразные;
мешотчатые;
смешаные.
По наличию осложнений:
неосложненные;
осложненные.
По состоянию функции внешнего дыхания:
без дыхательной недостаточности;
дыхательная недостаточность 1-3 стадии;
легочно-сердечная недостаточность.
Клиника:
Для развития заболевания характерна триада симптомов:
• бронхорея,
• кровохарканье,
• рецидивирующие бронхопневмонии.
Мокрота серозно- гнойная, количество ее различное в разное время дня. Характерен кашель с обильным выделением мокроты утром «полным ртом». При отстаивании мокрота распределяется на 3 слоя: гной, водянистый секрет, слизь. Эластических волокон не обнаруживают. При бактериальном исследовании выявляется смешанная флора из патогенных бактерий, анаэробов, спирохет, фузибактерий.
Кровохарканье возникает при обострении болезни, при ремиссии прекращается, наблюдается часто, оно не обильное, часто рецидивирует, длится несколько дней.
Рецидивирующие бронхопневмонии поражают бронхоэктатический участок и дополнительно ухудшают основное заболевание.
Из общих симптомов наблюдается общая слабость, раздражительность, головные боли и боли в суставах, одутловатость лица, пальцы в виде «барабанных палочек» , а ногти в виде «часовых стекол».
Диагностика:
Рентген (видно усиление легочного рисунка в базальных отделах, увеличение прикорневых лимфоузлов, при тяжелых поражениях - сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка, видны сегментарные ил и долевые ателектазы)
Бронхография (выявляются мешотчатые, цилиндрические или кистозные расширения бронхов)
Бронхоскопия
Контрастная бронхиальная артериография
Исследование ФВД
КТ
Лечение:
Санация бронхиального дерева;
Постуральный дренаж;
Санационная бронхоскопия;
Ингаляции с бронхолитиками, муколитиками;
Оксигенотерапии на фоне антибактериальной, общеукрепляющей, дезинтоксикационной, бронходилаторной терапии.
Хирургическое: Операция выполняется в период ремиссии. В зависимости от распространенности процесса применяют:
• пневмоэктомию;
• билобэктомию;
• лобэктомию;
• сегментэктомию.
После операции целесообразно санаторно-курортное лечение в условиях теплого и сухого климата. За больными должно быть установлено диспансерное наблюдение.
Билет № 83
Острая эмпиема плевры (парапневмотическая)
ПОЧЕМУ:
Из анамнеза:
По симптомам месяц назад заболел пневмонией, в связи с отсутствием адекватного лечения пневмония осложнилась гнойным плевритом.
На основании данных осмотра:
Одышка в покое, тахипноэ -в результате дых.недостаточности
Отставание грудной клетки при дыхании, выбухание межреберных промежутков, ослабление голосового дрожания, ослабление дыхания на стороне поражения обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением жидкости в плевральной полости.
По данным лабораторных исследований:
Лейкоцитоз,СОЭ повышена – признаки воспаления.
ДИАГНОСТИКА:
-В сложных диагностических ситуациях КТ.
-Плевральная пункция с бактериологическим исследованием пунктата.
ЛЕЧЕНИЕ:
-Дренирование плевральной полости дренажом, установленным в нижней точке эмпиемы. При больших полостях целесообразно применение 2 дренажей- в верхнем и нижнем отделах полости- для проточного промывания полости.
-Расправление легкого: постоянная аспирация отсосом с небольшим разряжением соединение листков плевры ликвидация полости эмпиемы.
- АБ-терапия системно и местно
-Общее: коррекция гомеостаза, иммунных нарушений.
-Торакоскопическая санация при: крупные секвестры, сгустки крови в плевр. полости, множественные отграниченные полости плевры.
Билет № 84
|
Скачать 4.41 Mb.