1 занятие. 1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей
 Скачать 0.94 Mb.
|
|
1. Опрос При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабораторного обследования беременной по определенному плану (при поступлении в родильный дом заводят историю родов). 1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства). Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врожденной и наследственной патологии у детей. 2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помо щью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекра щения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. Бывают жалобы на кровяные выделения из влагалища, что является симптомом многих осложнений (самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, ано малии расположения плаценты, заболевания шейки матки и др.). Иногда отмечаются признаки, указывающие на наличие гестоза, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др. Все жалобы беременной следует внимательно выслушать и учесть при постановке акушерского диагноза. 3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно сказываться на течении беременности и развитии плода. Иногда профессия беременной связана с вибрацией, работой на компьютере, длительным стяянием на ногах и др., что также неблагоприятно для беременности. Обязательно следует отметить наличие вредных привычек: алкоголизм, курение, наркомания. Необходимо принять меры к созданию для беременной благоприятных условий труда и быта. 4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагопри ятное влияние на развитие плода. Необходимо выяснить, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушения обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития и др. Важно получить сведения обо всех ранее перенесенных заболеваниях. Большой интерес представляют заболевания детского возраста. Например, перенесенный в детстве рахит ведет к деформации таза, которая осложняет течение родов. Поэтому всегда выясняют, имел ли место рахит (поздно прорезались зубы, поздно начала ходить, наличие деформаций скелета и др.). Корь, краснуха, туберкулез, а также ревматизм, тонзиллит, повторяющиеся ангины и другие инфекционные заболевания нередко вызывают отставание физического и полового развития и могут послужить причиной развития общего и генитального инфантилизма. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием Рубцовых сужений. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к ее прерыванию. Выяс няются также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в том числе гинекологические, заболевания. Перенесенные ранее заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут отразиться на течении беремен ности и родов. Кроме того, беременность и роды могут вызывать новые вспышки затихших заболеваний сердца, почек и других органов. 5. Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструаций (дли тельность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, болезненность и пр.); в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была последняя менструация. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление первой менструации в возрасте 14— 15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес), болезненность менструации характерны Для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желез внутренней секреции; возможны и другие гинекологические заболевания, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродовом периоде (миома матки, опухоли яичников и др.). 6. Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, слизистые или водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др. 7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. Важен также срок от тч&ла регулярной половой жизни до наступления первой беременности. Необходимо выяснить, использова лись ли контрацептивы и какие. Внутриматочные противозачаточные средства могут оставаться в матке во время беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года после начала регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может свидетельствовать о тех или иных заболеваниях половых органов. Половая жизнь в первые недели беременности, а также в конце ее может быть причиной инфицирования половых путей, самопроизвольного прерывания беременности или преждевременных родов. 8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов. 9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следующее. А Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособ ности плода (а не только число родившихся детей). В зарубежной литературе различают следующие понятия. 1. Nultigravida — женщина, не беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе. 2. G r a v i d a — женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщину характеризуют как первобеременную (primigravida), а при следующих беременностях — как повторнобеременную ( mu l t i g r a v i d a ) . 3. Nullipara — женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки. 4. Primipara — женщина, доносившая одну беременность (одно- или многоплодную) до срока жизнеспособного плода. 5. Multipara — женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г. рост 32—34 см). Паритет (от лат. pario) — наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом. 122 А Течение предыдущих беременностей: не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболеваний в прошлом необходимо особенно вниматель но наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности, родов и послеродовых периодов. Если у женщины имелись выкиды ши, то следует установить их характер: самопроизвольный или ис кусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспа лительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов. А Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями). 2. 2. Формировать навыкам обследования беременных; Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт или врач-специалист дает заключение о возможности вынашивания беременности и в случае необходимости произвести дополнительные исследования или направить в стационар. Повторные осмотры терапевт проводит на сроке 30 и 37- 38 нед беременности, а стоматолог - в 24 и 33-34 нед. Объективное обследование беременной (роженицы) складывается из общего обследования и специального акушерского исследования. Общее обследование проводят по органам и системам. Проводят лабораторные исследования: анализ мочи, клинический анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, биохимический анализ крови Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. Объективное исследование беременной включает: ► термометрию; ► антропометрию (измерение роста, определение массы тела); ► измерение АД на обеих руках; ► определение типа телосложения; ► осмотр кожного покрова; ► осмотр и пальпацию молочных желез; ► осмотр и пальпацию живота; ► пельвиометрию; ► пальпацию лонного сочленения; ► исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем; ► исследования, проводимые врачами других специальностей. Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма (сужение таза, гипоплазия матки и др.). У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза (широкий, мужского типа). Определение ростовесовых показателей - необходимое условие для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков. Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе. Измерение АД. Важно проводить на обеих руках и как можно раньше во время беременности, так как в поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и ПЭ усложняется. Обязательно следует установить значение АД до беременности (так называемое рабочее АД), так как диагностика АГ во время беременности основана на сравнении данных с исходными (до беременности или в ее начале). Так, повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. и более по сравнению с исходными показателями и повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. указывают на АГ. Особенно важно это учитывать у женщин с гипотонией до беременности, когда абсолютные цифры АД при ПЭ невысоки. Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков. 3.   5. Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные . К антенатальным факторам от носятся: 1) социально-биологические (юный и пожилой возраст беремен ных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей) ; 2) особенности акушерско-гинекологического анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения настоящей беременности; 5) нарушение состояния плода. Интранатальные фак торы риска оказывают неблагоприятное влияние во время родов, их дейст вие обусловлено состоянием матери, плода и плаценты. Антенатальные факторы риска: поздний гестоз сахарный диабет гипертензивные синдромы резус – сенсибилизация мертворожденные в анамнезе материнская инфекция кровотечение во II или III триместрах беременности Многоводие Интранатальные факторы риска: нарушения сердечного ритма у плода применение общего обезболивания аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся, быстрые и стремительные роды) наличие мекония в околоплодных водах инфекции в родах и др. По мере увеличения гестационного срока число беременных женщин группы высокого риска возможных осложнений для матери и плода возрастает более чем в 2 раза. Степень риска определяется суммой баллов. Балльная оценка факторов риска позволяет определить вероятность неблагоприятного исхода и удельный вес каждого фактора в развитии осложнений беременности. Разработанные шкалы (схемы) используются в основном для прогноза перинатальной патологии и ее предупреждения. К группе беременных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой перинатальных факторов 10 баллов и более, к группе среднего риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов. 6. Наследственные и врожденные заболевания сейчас, как и десять – двадцать лет назад, лидируют среди причин детской инвалидности и младенческой смертности. По данным ВОЗ, 4-6% новорожденных в мире ежегодно появляются на свет с тяжелыми врожденными пороками развития (ВПР) и наследственными болезнями, более 50% из них требуют сложного и крайне дорогостоящего лечения. При этом тяжелые формы ВПР, а также ВПР с летальным исходом выходят на первое место среди причин младенческой смертности. По-прежнему, остро стоит проблема выявления врожденных аномалий на пренатальной стадии развития младенца. Дородовая диагностика и профилактика врожденных и наследственных болезней за последнее десятилетие достигла очень больших успехов в нашей стране. Однако и сейчас статистика не утешает. Даже у здоровых родителей может родиться неполноценный ребенок. Виной тому – плохая экология, стрессы, другие неблагоприятные факторы. Во всем мире давно уже принято говорить о планируемой беременности. Это означает не просто запланировать рождение ребенка на то время, когда вам это удобно – в материальном плане, а пройти полное медицинское обследование. Особенно важно проводить весь комплекс дородовой диагностики и лечения женщинам, которые уже родили ребенка с врожденным пороком и планируют еще иметь детей. Главное, к чему стремятся врачи – разграничить неперспективные беременности и возможность оказания эффективной медицинской помощи новорожденному с врожденными пороками развития, а это возможно только при своевременной диагностике в период беременности. Пренатальная диагностика отвечает на вопрос: болен будущий малыш или нет. Обследуют как саму беременную женщину (непрямые методы), так и зародыш (прямые). Неинвазивную диагностику (когда полость матки не затрагивается) желательно проводить всем беременным. Это специальный тест крови и УЗИ. Правда, абсолютно безвредных процедур диагностики в природе не существует вообще. Поэтому даже УЗИ не следует чрезмерно увлекаться. Каждой беременной женщине необходимо знать следующее. 1. Основная масса врожденных пороков развития (ВПР) формируется до 12 недель беременности. Поэтому этот период беременности является наиболее важным и должен быть свободен от любых вредных воздействий (курение, алкоголь, лекарства, профессиональные вредности и др.). В этот период следует принимать 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно. 2. К врачу акушеру-гинекологу в связи с наличием беременности необходимо явиться не позднее 12 недель. Ранняя явка на учет по беременности поощряется государством и предполагает выплату пособия. 3. Ультразвуковое исследование при беременности обязательно и совершенно бесплатно проводится 3 раза (по показаниям – больше): в 11-14, 19-21 и 30-32 недели беременности. Для того чтобы пройти исследование, нужно состоять на учете и записаться заранее. Многие аномалии или пороки развития, которые можно выявить на сроке 11-14 недель, определить позднее невозможно. А их выявление позволяет заранее спланировать родоразрешение, необходимое оперативное вмешательство, план лечения, и, как следствие, сохранить ребенку здоровье. 4. В день проведения первого УЗИ (I скрининг) или в течение 2-3 дней после него из вены берется кровь на биохимический скрининг для выявления группы высокого риска хромосомных аномалий (поломок в генетическом аппарате ребенка). Это обязательное для беременных обследование также проводиться бесплатно. Если беременная вошла в группу высокого риска по хромосомным аномалиям, ее и ее лечащего врача оповещают врачи генетики для проведения инвазивной пренатальной диагностики (прокол живота под контролем УЗИ для взятия фрагмента плаценты или околоплодных вод), которая позволяет с точностью 95-98% определить набор хромосом (кариотип) у плода. По выявлении хромосомной аномалии у плода семья решает, вынашивать такую беременность или прерывать. Исследование крови.Для оценки состояния плода проводится скрининг маркерных эмбриональных сывороточных белков в крови беременной. Они вырабатываются клетками плода и поступают в кровь матери. Концентрация их неодинакова в норме и при различной патологии. Измерение содержания этих веществ на 15-18-й неделе беременности позволяет выявить женщин, рискующих родить ребенка с дефектами развития внутренних органов и с хромосомными аномалиями, прежде всего болезнью Дауна. УЗИ.Самый распространенный и простой метод пренатальной диагностики – ультразвуковое скринирование. Проведенное в информативные сроки (чаще это 20-я неделя беременности) и на должном уровне, оно позволяет выявить до 70% плодов с видимыми дефектами (пороками) развития. Кроме того, с помощью УЗИ можно определить пол и возраст ребенка, сколько плодов находится в матке, является ли беременность маточной или внематочной, нет ли угрозы выкидыша. К сожалению, возможности ультразвукового исследования не безграничны. Болезнь Дауна, как и другие хромосомные заболевания, УЗИ не определяет. Для этого нужны специальные, более глубокие инвазивные исследования. В настоящее время охват беременных ультразвуковыми исследованиями в регионе достиг высокого показателя (97%). Беременная женщина подвергается ультразвуковому исследованию иногда не два и не три, а десяток раз, и все равно бывают случаи, когда рождаются дети с несовместимым с жизнью пороком. Инвазивные методы предполагают вторжение в полость матки для забора плодного материала. Обычно это делается так. Иглой прокалывается брюшная стенка беременной женщины, берется кусочек плаценты, пуповинная кровь плода, околоплодная жидкость или ворсинки на конце пуповины. Все манипуляции происходят под контролем ультразвукового аппарата. Затем в лаборатории проводится генетическое исследование клеток плода. Такие операции выполняются строго по показаниям: возраст женщины старше 35-39 лет, наличие в семье ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, наследственные заболевания у ближайших родственников, выкидыши на ранних сроках беременности, отклонения или дефекты, обнаруженные УЗИ. Вероятность осложнений инвазивных процедур мала, но она есть. Любое медицинское вторжение в организм потенциально опасно. Возможны случайные механические повреждения стенок матки, плодного пузыря, инфицирование плода, кровотечение, выкидыш. Поэтому, прежде чем направить женщину на такую диагностику, врачи оценивают, насколько риск осложнений меньше, чем вероятность тяжелой болезни у ребенка. Разработка тактики ведения беременности при врожденных аномалиях плода Если диагностика выявила наследственное заболевание у плода, родители тщательно взвешивают возможности современной медицины и свои собственные в плане лечения и реабилитации ребенка и принимают решение – продолжить вынашивание или прервать беременность.А врач обязан предоставить всю информацию о болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске при последующих беременностях. Диагностика до родов не уменьшила число больных детей, но, безусловно, уменьшила число рождающихся с врожденными пороками развития. Мы, как и все прогрессивные врачи, считаем, что прерывание беременности при неблагоприятном прогнозе – иногда необходимая и гуманная задача. Дети, появившиеся на свет с тяжелейшей пожизненной психосоматической патологией, обречены страдать всю жизнь. У современной медицины пока нет решения, как их лечить. И все же, как ни цинично звучит мнение ученых и врачей, но решение – прервать беременность или рожать ребенка при неблагоприятном прогнозе – всегда принимает семья. Какое бы ни приняли решение родители, врачи Хабаровского перинатального центра готовы прийти на помочь и сделать все возможное, чтобы дети были здоровы, а мамы и папы счастливы. Созданная система оказания медицинской помощи открыла новые возможности для выхаживания детей с врожденной патологией, значительно повысила шансы больных на высокое качество жизни. Но, к сожалению, всерьез задумываться о здоровье малыша будущие мамы начинают с наступлением беременности, а то и после рождения ребенка, когда изменить что-либо бывает поздно. Между тем существуют способы предупредить появление на свет неизлечимо больного ребенка и родить заведомо здоровое дитя. Для этого мы призываем наших пациентов планировать беременность, то есть обследоваться до ее наступления! 7. Формировать навыкам и умению наружного и внутреннего акушерского исследования, наружной пельвиометрии; Наружное и внутреннее акушерское исследование. Наружное акушерское обследование. 1. Осмотр беременной - оценивают рост, телосложение и массу тела женщины, состояние кожных покровов, характер оволосения, наличие стрий, пигментации лица, белой линии живота, околососковых кружков, определяют форму живота. 2. Измерение живота - сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка. Измеряют высоту стояния дна матки (расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки). В 3. Пальпация живота - проводят в положении женщины на спине на твердой кушетке. Мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены. Врач находится справа от беременной женщины или роженицы. Определяют состояние брюшной стенки, эластичность кожи, толщину подкожного жирового слоя, состояние прямых мышц живота (их расхождение, наличие грыжи белой линии), послеоперационных рубцов, положение, позицию, вид, членорасположение, предлежание плода. Приемы Леопольда: используют для определения расположения плода в матке, врач при этом стоит справа от беременной или роженицы лицом к лицу женщины. 1-ый прием - определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовый конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода). 2-ой прием - определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двойне. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращенной кзади (задний вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. 3-ий прием - определяют предлежащую часть и отношение ее ко входу в малый таз. Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. 4-ый прием - определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом. Положение плода (situs) - отношение оси плода к оси матки. Ось плода - линия, проходящая через его затылок и ягодицы. Если ось плода и ось матки совпадают, положение плода называется продольным. Если ось плода пересекает ось матки под прямым углом и крупные части плода (головка и ягодицы) находятся на уровне или выше гребня подвздошной кости, говорят о поперечном положена плода (situs transversus). Если ось плода пересекает ось матки под острым углом и крупные части плода расположены в одном из крыльев подвздошных костей - о косом положении плода (situs obliquus). Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к боковым стенкам матки. Если спинка плода обращена к левой боковой стенке матки — это первая позиция плода. Если спинка обращена к правой боковой стенке - это вторая позиция плода. При поперечных и косых положениях плода позиция определяется по головке плода: если головка находится слева — первая позиция, при головке, находящейся справа — вторая позиция. Продольное положение плода является наиболее благоприятным для его продвижения по родовому каналу и встречается в 99,5% случаев. Поэтому его называют физиологическим, правильным. Поперечные и косые положения плода встречаются в 0,5% случаев. Они создают непреодолимое препятствие для рождения плода. Их называют патологическими, неправильными. Вид плода (visus) - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена к передней стенке матки - передний вид; если спинка обращена к задней стенке матки - задний вид. Членорасположение (habitus) - отношение конечностей и головки плода к его туловищу. Нормальным членорасположением является такое, при котором головка согнута и прижата к туловищу, ручки согнуты в локтевых суставах, перекрещены между собой и прижаты к грудке, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, перекрещены между собой и прижаты к животику плода. Предлежание плода (praesentatio) - оценивают по отношению одной из крупных частей плода (головка, тазовый конец) к плоскости входа в малый таз. Если к плоскости входа в малый таз обращена головка, говорят о головном предлежании. Если над плоскостью входа в малый таз находится тазовый конец, то говорят о тазовом предлежании плода. Внутреннее акушерское (влагалищное) исследование. 1. Проводится после соответствующей обработки рук в стерильных перчатках. 2. Врач располагается справа от беременной или роженицы. Бедра у женщины широко разведены, ее ступни упираются в кровать или в подставки для ног. Под крестец можно подложить плотный валик, если исследование производится на мягкой кровати. 3. Большим и указательным пальцами левой руки открывают вход во влагалище. Ватным шариком с дезинфицирующим раствором, находящимся в правой руке, протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала и преддверие влагалища. 4. Во влагалище сначала вводят средний палец правой руки, надавливают им на заднюю стенку влагалища и поверх него вводят указательный палец, затем оба пальца вместе продвигают в глубь влагалища. После этого левая рука перестает держать открытым вход во влагалище. 5. До введения пальцев обращают внимание на характер выделений из влагалища, наличие патологических процессов в области вульвы (кондиломы, изъязвления и др.), на вход во влагалище (рожавшей, нерожавшей женщины), ширину влагалища (узкое, широкое), наличие в нем перегородок, состояние мышц тазового дна. При влагалищном исследовании: а) в I триместре беременности - определяют величину, консистенцию, форму матки. б) во 2-ой половине беременности и особенно перед родами - оценивают состояние влагалищной части шейки матки (консистенция, длина, расположение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала), состояние нижнего сегмента матки. в) в родах - определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка. Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода. Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец); оценивают состояние мягких родовых путей. Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. е. измерить диагональную конъюгату. Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса. Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза). Истинная конъюгата, диагональная конъюгата и задняя поверхность симфиза образуют треугольник, в котором диагональная конъюгата является гипотенузой неравнобедренного треугольника, а симфиз и истинная конъюгата — катеты. Чем выше симфиз, тем больше разница между конъюгатами, и наоборот. При высоте симфиза 4 см и более из величины диагональной конъюгаты вычитают 2 см, при высоте симфиза 3,0—3,5 см вычитают 1,5 см. Если мыс стоит высоко, то вычитаемая величина должна быть больше (2 см), так как в треугольнике, составленном из лобкового сочленения и двух конъюгат (истинной и диагональной), истинная будет значительно меньше диагональной. Если мыс стоит низко, то треугольник будет почти равнобедренным, истинная конъюгата приближается к диагональной конъюгате, и следует вычитать из величины последней 1,5 см. МР-пельвиометрия МР-пельвиометрия представляет собой исследование малого таза у женщин в 3 триместре беременности для выбора оптимальной тактики родоразрешения естественным способом или кесарева сечения. Данный метод позволяет точно определить размеры костного таза, не подвергая пациентку вредному воздействию ионизирующего излучения и среди методов лучевой диагностики является наиболее информативным и безопасным для беременных является. МРТ дает возможность визуализировать мягкотканные структуры и сам плод, благодаря чему магнитно-резонансная томография уверенно заменила рентгенографию и КТ. Необходимость исследования продиктована большим количеством скрытых форм узкого таза с небольшим уменьшением диаметров, а подчас и нормальными показателями наружных размеров таза, доступных к измерению при акушерско-гинекологическом осмотре. В такой ситуации роды через естественные родовые пути может приводить к травмам головного мозга и позвоночника у новорожденных. Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см и более. Роды при узком тазе могут осложняться преждевременным излитием околоплодных вод и отслойкой плаценты, кровотечениями и инфекциями в послеродовом периоде. На МР-пельвиометрии измеряются размеры входа в малый таз, узкой и широкой части полости таза, выхода из малого таза, межостный и межбугорковый размеры, поперечный диаметр. Дополнительно оценивается состояние лонного сочленения и крестцово-подвздошных сочленений на предмет воспалений и врожденной патологии, способных помешать естественному родоразрешению. МР-исследование у беременных должно быть максимально коротким по времени. В наше центре протокол МР-пельвиометрии включает наиболее современные и быстрые импульсные последовательности на основе алгоритма параллельного сбора данных, что позволяет провести сканирование за 12 минут. Показания к МР-пельвиометрии: * подозрение на аномалию строения таза или состояние после переломов костей таза; * ягодичное предлежание плода и предпочтение пациентки рожать через естественные родовые пути; * после кесарева сечения по причине затяжных родов; * уточнение результатов УЗИ на поздних сроках (в отличие от МР-пельвиометрии, УЗИ не всегда позволяет выявить несоответствие размеров плода и таза пациентки). Кроме того, обследование часто назначается: * первородящим женщинам старше 30 лет; * беременным и роженицам, перенесшим неблагоприятный исход предыдущих родов или длительное лечение бесплодия при эндокринной патологии; * пациенткам с низким ростом (до 155 см); * беременным с пороком сердца и заболеваниями органов дыхания, гипертонической болезнью, а также переболевшим рахитом, полиомиелитом или получившим серьезное травматическое повреждение головного мозга. При планировании МРТ беременной женщине следует помнить, что магнитно-резонансное исследование не проводится пациенткам в I триместре беременности. Делать МР-пельвиометрию можно со II триместра (по направлению специалиста), в III – направление желательно, но его наличие не является обязательным условием. Что показывает МР-пельвиометрия? Цель МР-пельвиометрии - установить варианты строения таза женщины, при которых роды через естественные родовые пути невозможны либо могут быть затяжными или осложненными. При МР-пельвиометрии врач-рентгенолог измеряет акушерскую конъюгату, сагиттальный размер плоскости выхода, межостистое и межбугристое расстояния и поперечный диаметр. Так, например, для измерения переднезаднего размера входа в таз применяется срединный сагиттальный срез, а расстояние между линиями подвздошных костей и интерспинальное расстояние дают возможность измерить косые корональные срезы. Сопоставление полученных данных с размерами головки плода позволяет специалисту определиться с выбором способа родоразрешения. Подготовка к МР-пельвиометрии Подготовка не требуется. Во время исследования пациентке необходимо находиться в положении лежа на спине. По желанию беременной и предварительной договорённости с врачами клиники, где можно сделать МР-пельвиометрию, отец ребенка или родственник пациентки может присутствовать во время диагностики. 8. Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают Исследования с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал (рис. 4.5). Данный метод (исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки I влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользо-I ваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вво-[дят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и Iшейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматт [ривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра! [шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Паль-щами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V —= I прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц. I тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), [сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная). Двуручное (бимануальное) исследование беременной;.; I После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию (рис. 4.6). Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, I находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследу-I ющих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, I величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных 1труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от. [угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы [таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины," боковых стенок таза и симфиза. 9. Обработал руки. Придал правильное положение манекену. Провел осмотр молочных желез в положении стоя пациентки. Произвел осмотр молочных желез при опущенных руках для выявления нарушения формы, состояния кожных покровов, втяжения соска, определения наличия выделений из соска. Провел осмотр молочных желез в положении стоя пациентки. Произвел осмотр молочных желез при опущенных руках для выявления нарушения формы, состояния кожных покровов, втяжения соска, определения наличия выделений из соска. Произвел поверхностное исследование левой молочной железы в положении рук пациента за головой. При этом установил ладонную поверхность пальцев плашмя на молочную железу, легким нажатием исследует поверхностные слои молочной железы. В таком же порядке исследует правую молочную железу. Провел глубокую пальпацию всей молочной железы сначала с левой, затем справой стороны. Пальпацию начал от соска к периферии в следующей последовательности Наружно-верхний квадрант Наружно-нижний квадрант Внутренне-нижний квадрант Внутренне-верхний квадрант Проверил симптом «площадки» (собрать складку кожи на молочной железе между 2 и 1 пальцем. При онкологическом процессе сделать это невозможно). Провел пальпацию надключичных, подключичных лимфоузлов с обеих сторон. Провел пальпацию подмышечных лимфоузлов с обеих сторон. Дал заключение по проведенному исследованию. |