Зачёт клин патфиз. Patfiz_zachet переделанный. 1. Понятие о клинической патофизиологии, ее задачи и перспективы
 Скачать 5.74 Mb.
|
|
Особенности тромбообразования в артериальных и венозных сосудах В артериях, обладающих более высокой тромборезистентностью ( в них больше синтезируется простациклина и выше скорость кровотока), но и более высокой активностью тромботического процесса, тромб (чаще белый) быстро растет по направлению к оси сосуда. Однако, для артериальных тромбов характерен короткий период фиксации к сосудистой стенке. В венах с более низкой скоростью кровотока больше выражена АДФ и тромбин-индуцированная агрегация с образованием красных тромбов с большой площадью сечения. В артериях, обладающих высокой скоростью кровотока, причиной тромбоза может стать: 1. Повреждение стенки сосуда атеросклеротическим процессом. 2. Ангиоспазм. 3. Изменение соотношения между простациклином и тромбоксаном А2 в пользу последнего с последующей активацией ААФТ. Таким образом, в основе тромбоза в артериальных сосудах лежит преимущественно активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза. В венах с медленным током крови тромбоз может быть обусловлен следующими причинами: 1. Замедлением скорости кровотока, особенно в области клапанов. 2. Повышением вязкости крови. 3. Преобладанием активности свертывающей системы вследствие, в частности, повышения уровня тромбина, что объясняется недостаточным его инактивированием тромбомодулином эндотелия из-за замедленного тока крови. Кроме того, с возрастом возрастает опасность развития венозного тромбоза вследствие снижения активности фибрино- литической системы в венозной крови из-за снижения продукции эндотелием активатора плазминогена. Таким образом, в основе тромбообразования в венозном русле в большей степени лежит нарушение, точнее, активация коагуляционного (вторичного) гемостаза. 24.Тромбоцитопеническая пурпура: патогенез тромбоцитопении, геморрагического синдрома, данные лабораторной и клинической (типы кровоточивости) диагностики, патогенетическая терапия. Тромбоиитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов в крови ниже существующей нормы -150x10 /л. Наиболее часто встречаются аутоиммунные тромбоцитопении (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура), которые возникают в результате сенсибилизации аутореактивными антитромбоцитарными антителами (Ig G) против компонентов тромбоцитарной мембраны. Сенсибилизация аутоантителами определяется у 90% больных. Сенситизация тромбоцитов Ig G приводит к существенному сокращению времени их жизни (от 8-10 суток до нескольких часов) вследствие опосредованного Fc-рецепторами фагоцитоза селезеночными макрофагами. В основе патогенеза большинства аутоиммунных тромбоцитопений лежит срыв иммунологической толерантности. Одна из возможных причин этого срыва - снижение функции Т-супрессоров. Число тромбоцитов, образующихся в единицу времени увеличивается по сравнению с нормой в 2-6 раз. Увеличение количества мегакариоцитов и продукции тромбоцитов обусловлено повышением синтеза тромбоцитопоэтинов в ответ на снижение количества тромбоцитов. Основным местом выработки антитромбоцитарных тел является селезенка, которая может чрезвычайно активно элиминировать тромбоциты, покрытые антителами. Однако развитие спленомегалии не типично для ИТП. Показательно, что антитела к поверхности тромбоцитов больных тромбоцито- пенической пурпурой "садятся" на тромбоциты любых доноров, за исключением тромбоцитов больных тромбастенией Гланцмана. Следовательно, по всей вероятности, белок, отсутствующий на поверхности тромбоцитов при этой форме тромбоцитопатии (гликопротеин Нв/Ша) - рецептор фибриногена, - это антиген, против которого направлены антитела аутоиммунной тромбоцитопе- нии. Клинико-лабораторная характеристика. Болезнь начинается остро и характеризуется либо рецидивирующим, либо затяжным течением. Идиопати- ческая (врожденная) форма болезни развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием, симптоматические формы наблюдаются при хроническом лейкозе, миеломной болезни, хроническом гепатите, СКВ (системной красной волчанке), ревматоидном артрите. Геморрагический синдром характеризуется кровотечениями из слизистых оболочек и кровоизлияниями в кожу. Кровоизлияния могут иметь вид экхимозов (на конечностях и туловище), часто образуются гематомы в местах инъекций. Возможны кровоизлияния в мозг, реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохаркание и др. Кровотечения при удалении зубов начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или дней, чем отличаются от рецидивирующих течений при гемофилии. Пробы на ломкость капилляров чаще положительны. Увеличение печени не характерно. При лабораторном исследовании периферической крови регистрируется снижение числа тромбоцитов (иногда вплоть до их полного исчезновения) при нормальном или повышенном содержании плазменных факторов свертывания. Признаки геморрагического диатеза появляются при снижении количества тромбоцитов до 50 х 10 /л и ниже. У значительного числа больных обнаруживаются морфологические изменения в тромбоцитах: увеличение их размеров, появление малозернистых "голубых" клеток, уменьшение количества отростча- тых форм. В костном мозге большинства больных увеличено количество мега- кариоцитов (при обострении их число может снижаться). В тромбоцитах, мега- кариоцитах снижено содержание гликогена. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозо-фосфатдегидрогеназы и кислой фосфатазы повышены. Время кровотечения чаще бывает удлиненным. Ретракция кровяного сгустка уменьшена. Свертываемость крови у большинства больных нормальная. Нередко при аутоиммунной тромбоцитопении наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов. У ряда больных нарушается адгезия их к стеклу, нарушена АДФ-, тромбин- и коллагенагрегация, т.к. антитела не только укорачивают жизнь тромбоцитов, но и нарушают их функции. Патогенетическая терапия: 1) примененяют кортикостероидные гормоны, которые ингибируют взаимодействие между тромбоцитами, покрытыми Ig G, и Fc-рецепторами макрофагов селезенки, что нарушает фагоцитоз.Длительное применение кортикостероидов подавляет образование антитромбоцитарных антител. 2) вводят внутривенно иммуноглобулин, который насыщает Fc- рецепторы селезеночных макрофагов, что снижает скорость фагоцитоза тромбоцитов; 3) назначают иммунодепрессанты; 4) производят спленэктомию. Симптоматическое лечение включает местные и общие гемостатические средства. Рационально применение s-аминокапроновой кислоты (Е-АКК), экстро- генов, прогестинов и др. Местно, особенно при носовых кровотечениях, широко используют гемостатическую губку, местную криотерапию, Е-АКК. Влива ние тромбоцитов не показано, т.к. оно грозит усугублением тромбоцитолиза( переливание тромбоцитарной массы производят только в комплексе неотложной терапии при сильном кровотечении). Гемотрансфузии также нежелательны. 25.Болезнь Виллебранда: патогенез геморрагического синдрома, данные лабораторных и клинических (типы кровоточивости) исследований, патогенетическая терапия Болезнь Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер и обусловлено нарушением синтеза в клетках эндотелия фактора Виллебранда (ФВ) и вторичным дефицитом фактора VIII, связанного с уменьшением количества его "носителя" - ФВ. Наследственная передача болезни осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам. При контакте с раневой поверхностью замкнутая молекула ФВ развертывается и, взаимодействуя с мембранными рецепторами тромбоцитов (ГП 16), способствует прикреплению их к поверхности поврежденного эндотелия сосудов. Таким образом, дисфункция тромбоцитов при этом заболевании обусловлена не нарушением морфологии самих тромбоцитов, а дефицитом плазменного белка -ФВ, т.е. носит вторичный характер Отсутствие ФВ приводит к нарушению механизмов первичного гемостаза, что подтверждается удлинением времени кровотечения (проба Дьюка). В плазме здоровых людей ФВ образует комплекс с фактором VIII, обладающим коагуляционной активностью. В связи с отсутствием белка -"носителя" - ФВ в плазме обнаруживается дефицит антигемофильного глобулина VIII (при нормальном его синтезе в организме), что может сопровождаться более или менее выраженным нарушением и вторичного гемостаза. В результате этого может удлиняться время свертывания крови и А ЧТВ. Для легких форм болезни Виллебранда характерен петехиальный тип кровоточивости, для тяжелых форм - петехиально-гематомный, что обусловлено сочетанным нарушением механизмов первичного и вторичного гемостаза.К носовым кровотечениям, редко наблюдающимся при легких формах болезни, по мере нарастания тяжести болезни увеличивается частота и продолжительность спонтанных и посттравматических кровотечений из ротовой полости, интенсивность геморрагий при порезах и ушибах, а также при хирургических вмешательствах. Возможны тяжелые желудочно-кишечные кровотечения. При тяжелой форме болезни возможны кровоизлияния в крупные суставы, но они все же редки и, как правило, не ведут к развитию гемартрозов (в отличие от гемофилии). Трансформация кровоточивости из микроциркуляторной в гематом- ную коррелирует со степенью дефицита в плазме фактора VIII. Основным патогенетическим методом лечения, обеспечивающим временную нормализацию всех нарушенных гемостатических функций, является трансфузионная терапия - введение гемопрепаратов, содержащих комплекс фактор VIII и криопреципитат. Обращает на себя внимание двухволновость подъема активности фактора VIII: первый медленный подъем связан с введением извне фактора VIII; второй - с повышением коагуляционной активности эндогенного фактора VIII вследствие воспонения дефицита белка -"носителя" - ФВ, а также стимулирующего влияния последнего на синтез VIII фактора. 26.Тромбастения Гланцмана: патогенез геморрагического синдрома, лабораторная диагностика, тип кровоточивости. Тромбастения Гланцмана. Описана в 1918г. как геморрагический диатез, передающийся по рецессивно-аутосомному типу. Характеризуется удлинением времени капиллярного кровотечения по Дьюку и отсутствием или резким ослаблением агрегации и ретракции кровяного сгустка при нормальном или близком к норме содержании тромбоцитов в крови. Тип кровоточивости - мик- роциркуляторный: характерно появление мелких петехий и экхимозов на коже, снижение резистентности микрососудов (положительны пробы с манжеткой, щипка, баночная); возможны повторяющиеся носовые и десневые кровотечения, меноррагии, иногда длительные кровотечения при небольших порезах, удалении зубов. Опасны маточные кровотечения, подчас весьма обильные и упорные, и кровоизлияния в оболочки и ткань мозга, в сетчатку глаза. Однако, в большинстве случаев кровоточивость нерезко выражена. Морфологически тромбоциты существенно не отличаются от нормальных. Патогенез. Постоянным признаком этого заболевания является отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина;резкое ослабление реакций на коллаген, адгезивность к которому сохранена, но не подкрепляется последующей агрегацией.Следовательно, при тромбастении нарушена агрегация тромбоцитов при сохраненной их адгезии. Содержание в тромбоцитах АТФ, АДФ, серотонина, адреналина и других факторов всегда нормальное, чем это заболевание отличается от болезней недостаточного пула хранения. Содержание гранул нормальное, их высвобождение не нарушено. Главную роль в происхождении тромбастении Гланцмана играет отсутствие в оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеинов Пв/Ша-рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимулятором агрегации фибриногеном. Принципы терапии. Назначают Е-АКК, АТФ вместе с сульфатом магния, рибоксин. Существенно повышают адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов синтетические гормональные противозачаточные препараты- бисеку- рин, местранол, микрофоллин и др. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. 27.Гемофилии: патогенез геморрагического синдрома, лабораторная и клиническая диагностика, патогенетическая терапия. Гемофилия - классическое наследственное заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися, трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными недостатков факторов свертывания крови: при гемофилии А - фактора VII; при гемофилии В - фактора IX; при гемофилии С - фактора XI. При гемофилии А и В наследование происходит по рецессивному признаку, сцепленному с полом. Для гемофилии С характерен аутосомно- рецессивный тип наследования. Частота гемофилии А по данным ВОЗ (1975 г.) составляет 0,5 - 1 случай на 10 ООО новорожденных мальчиков. Гемофилия В встречается в 10 раз реже. Гемофилия А. В норме фактор VIII циркулирует в крови в форме крупномолекулярного белкового полимера. В его состав входят гликопротеины, обладающие прокоагулянтной активностью - "VIII К". При дефиците фактора VIII нарушается первая стадия коагуляционного гемостаза - образование протромбиназной активности (или кровяного тромбо- пластина). Следствием этот является нарушение образования тромбина и развитие геморрагического синдрома. При этом тяжесть синдрома строго корре- лируется со степенью дефицита фактора VIII в плазме крови. Так, тенденция к кровотечениям при крупной травме наблюдается при содержании фактора VIII , составляющем 20-50% от средней нормы, тяжелые кровотечения - при 5-20%. Для гемофилии характерен гематомный 9) Количество тромбоцитов в пределах нормы. Принципы терапии. Основной метод - заместительная терапия, для которой пригодны только трансфузия свежеполученной крови, а также гемопрепараты: концентраты фактора V III, антигемофильная плазма. 28.Геморрагические васкулиты: этиология, патогенез, данные лабораторной и клинической диагностики, принципы патогенетической терапии. Геморригический васкулшп или болезнь Ше.нлейна-Геноха - остро развивающееся инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла кожи, суставов, ЖКТ и почек. Встречается как самостоятельное заболевание и как синдром при инфекционных, ревматических и гематологических заболеваниях. Патогенез. Микробный или другой причинный фактор приводит к сенсибилизации организма, на фоне которой при воздействии разрешающего фактора развивается аллергическая реакция III типа с образованием иммунных комплексов. Воспалительные изменения и повышение проницаемости сосудистой стенки усугубляется накоплением вазоактивных аминов - гистамина, серотонина, кининов. Происходит нарушение свертывающей системы крови, проявляющееся в виде внутрисосудистой гиперкоагуляции - повышения тромбообразования, нарастания концентрации фибриногена, активации фибринолитиче- ской системы. Итогом поражения сосудистой стенки являются выраженные микроциркуляторные нарушения с образованием геморрагий в тяжелых случаях доходящие до образования очагов некроза. Типичными клиническими проявлениями являются: кожный, геморрагический (тип кровоточивости - васкулитно-пурпурный), суставной, абдоминальный и почечный. Характерна сыпь, представленная мелкоточечными кровоизлияниями, петехиями, иногда уртикарными и пятнисто-папулезными элементами, превращающимися в динамике в геморрагическое пятно. Высыпания располагаются ассиметрично на стопах, голенях, бедрах, разгибательной поверхности предплечий и плеч. Геморрагический васкулит часто трансформируется в ДВС-синдром. 29.Дать характеристику основным типам кровоточивости. 1. Гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями в мягкие ткани и в суставы - типичен для гемофилии; 2. Петехиально-синячковый - характерен для тромбоцитопений и тром- боцитопатий; 3. Смешанный еинячково-гематомный - характерен для тяжелого дефицита факторов протромбинового комплекса, болезни Виллебранда, передозировки антикоагулянтов и фибринолитиков; 4. Васкулитно-пурпурный - характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе - наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах; 5. Ангиоматозный - при телеангиэктазах, ангиомах. |