Соц политика. Соц.Политика. 1. Понятие социальной политики. Цели, функции, формы и механизмы реализации социальной политики
 Скачать 190.76 Kb.
|
|
Страховщиками являются юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Страхователями являются плательщики страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования: - Все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства; - Индивидуальные предприниматели; - Граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), - адвокаты, врачи, нотариусы, детективы; - Граждане, использующие труд наемных работников; - Лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы. От уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование освобождены общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Статьей 4 Закона №1499-1 установлено, что медицинская помощь в системе ОМС оказывается на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, представленного соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования. Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора. Практически у каждого гражданина Российской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования. С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач. Кроме поступлений от страхователей в виде страховых взносов на ОМС финансовые средства Федерального и территориальных фондов ОМС образуются за счет: - поступлений добровольных взносов юридических и физических лиц; - доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса; - поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством. Все формы контроля в отношении исчисления и своевременности уплаты взносов осуществляют Территориальные фонды ОМС путем проведения сверки плательщиков страховых взносов на основании имеющихся у них данных об их учете в качестве страхователей по ОМС в порядке определяемом ФФОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в судебном порядке. В течение расчетного периода страхователь уплачивает страховые взносы в виде ежемесячных обязательных платежей. Платеж подлежит уплате в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Плательщики страховых взносов ежеквартально представляют в орган контроля за уплатой страховых взносов по месту своего учета расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование. Начисленные суммы взносов в части обязательного медицинского страхования налогоплательщики перечисляют отдельными платежными поручениями в ФФОМС и ТФОМС. Финансирование системы ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. ТФОМС из полученных за месяц страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан формирует нормированный страховой запас и рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС, после чего в течение 10 дней доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. ТФОМС устанавливает для страховых компаний единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы. ТФОМС также устанавливает порядок использования страховыми организациями финансовых резервов и фондов. В случае прекращения договора ТФОМС со страховой организацией, предназначенные для оплаты медицинских услуг средства (в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного) в течение 10 дней возвращаются в ТФОМС, за исключением тех случаев, когда договор пролонгируется или заключается новый договор. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. Медицинское учреждение использует поступившие средства, в соответствии с договорами заключенными со страховыми медицинскими организациями, на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта федерации. Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденных целевых программ. Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). По окончании каждого календарного месяца лечебное учреждение направляет реестр медицинских услуг, оказанных застрахованному конкретной страховой медицинской организацией контингенту и счет на оплату оказанных медицинских услуг. Расчеты между страховыми организациями и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой компанией счетов медицинского учреждения. При оказании медицинской помощи на территории другого субъекта оплата услуг производится путем взаиморасчетов между ТФОМС этих регионов. В данном случае медицинская организация направляет счет на оплату оказанной застрахованным страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность на территории иного субъекта федерации, в ТФОМС вместе с реестром оказанных услуг. ТФОМС организует межтерриториальные расчеты. За счет средств ОМС финансируется территориальная программа ОМС, в рамках которой гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь в объеме и на условиях, определенных ТПОМС. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в ТПОМС, является составной частью ТПГГ. Кроме того, в большинстве регионов России в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. Иными словами, тариф - фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС, - не покрывает всех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи в объеме ТПОМС отнесены на бюджеты. Так система обязательного медицинского страхования была введена для осуществления полного финансового обеспечения здравоохранения. Но в связи с проблемой недостаточности финансовых средств в системе ОМС параллельно функционирует система бюджетного финансирования, которая в настоящее время играет доминирующую роль в данном процессе. 2 вопр. Социальная работа в наркологии Социальная работа — это профессиональная деятельность, объектом которой являются люди, нуждающиеся в социальной помощи, поддержке, социальных услугах. Социальная помощь — совокупность социальных услуг, разносторонняя медико-социальная, социально-психологическая, социально-педагогическая, социально-бытовая, правовая поддержка индивида, семьи, социальной группы, общины в проблемных, кризисных, критических, стрессовых ситуациях и состояниях, оказываемая как государственными, так и негосударственными службами. Социальные работники в наркологии имеют широкое поле деятельности. На домедицинском этапе они участвуют в программах первичной профилактики зависимости от ПАВ как в организованных, так и в неорганизованных контингентах; выявляют лиц, входящих в группы риска, и работают с ними; содействуют в привлечении к лечению лиц, нуждающихся в нем, устанавливают контакт с семьями таких лиц, оказывают им консультативную помощь и иную поддержку. На медицинском этапе, когда лицо, злоупотребляющее ПАВ, оказывается в сфере деятельности медицинских работников, специалисты по социальной работе тесно взаимодействуют с медицинским персоналом. Они принимают участие в специальных тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов с зависимостью от ПАВ, организуют семейные группы и участвуют в семейной психотерапии, вместе с клиентами ищут пути решения накопившихся социальных проблем. Также социальные работники участвуют в программах реабилитации и реинтеграции пациентов, профилактики временной нетрудоспособности и инвалидности. Таким образом, основными направлениями социальной (медико-социальной) работы в сфере наркологии являются: комплексная социальная помощь лицам, входящим в группы повышенного риска развития наркологических заболеваний и лицам, страдающим зависимостью от психоактивных веществ, членам их семей и ближайшего окружения, включающая медицинские, медико-психологические, социально-психологические, педагогические и юридические (правовые) ее аспекты. В деятельности социальных работников выделяются три основных подхода к социальному вмешательству: • воспитательный подход — социальный работник выступает в роли учителя, консультанта, эксперта: дает советы, обучает умениям, демонстрирует правильное поведение, устанавливает обратную связь; • фасилитативный подход — социальный работник выступает как помощник, сторонник или посредник в преодолении проблемных ситуаций, в том числе связанных с нарушениями личности или дезорганизацией поведения больного; нацелен на интерпретацию поведения, обсуждение альтернативных направлений деятельности и действий, объяснение ситуаций, подбадривание и мобилизацию внутренних ресурсов; • адвокативный подход — применяется тогда, когда социальный работник выполняет функцию представителя интересов конкретного клиента или группы клиентов, защищает их права. В основе медико-социальной работы в наркологии лежат следующие принципиальные положения. Принцип экосистемности предполагает учет всей системы взаимоотношений человека и среды и многоуровневое воздействие на проблему. Принцип полимодальности состоит в сочетании в системе медико-социальной работы качественно различных, но взаимодополняющих подходов, ориентированных на достижение конкретной цели. Принцип солидарности заключается в сочетании и согласованном организационном взаимодействии в медико-социальной работе государственных учреждений, действующих в данной сфере и различных общественных организаций. Принцип конструктивной стимуляции проявляется в отказе от использования исключительно патерналистских форм медико-социальной помощи и опеки, максимальном поощрении развития ресурсов клиентов. Наконец, принцип континуальности подразумевает непрерывность, цельность, последовательность, этапность, преемственность и динамичность медико-социальной работы, реализацию ее моделей и программ, а не отдельных акций. Социальная работа в наркологии может осуществляться социальными работниками, прошедшими соответствующую профессиональную подготовку, а также консультантами — лицами, имеющими собственный опыт выздоровления и получившими дополнительную подготовку в области социальной работы в наркологии. При оказании наркологической помощи консультант и социальный работник выполняют следующие функции: • ведут доврачебный прием, в случае, когда пациент хочет получить первичную информацию о возможных методах и формах работы с ним, о путях выздоровления; • ведет совместный прием врачом-наркологом и (или) психологом; • принимает участие в формировании структуры лечебной программы, основанной на духовно-ориентированных методах лечения (прежде всего на идеологии «12 шагов» сообщества АА); • активно участвует в профилактических программах, прежде всего — в общении с молодежной аудиторией; • участвует в разработке и реализации индивидуальных терапевтических программ, связанных с долговременным, в том числе стационарным лечением пациента в наркологическом учреждении, в качестве одного из вариантов формирования терапевтических сообществ (загородных общин и т.п.) для наркологических контингентов. При оказании наркологической помощи консультант и социальный работник реализуют программы, ставящие своей целью максимально раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической нозологией. Центральное место в этой группе программ занимают собственно терапевтические программы, решающие задачи оказания больным лечебной помощи, удержания их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т. е. в ремиссии), проведения мер вторичной и третичной профилактики — восстановления физического (соматоневрологического), личностного (психического) и, прежде всего, социального статуса больных. Не менее важны здесь программы, в рамках которых осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и близким (детям, родителям) пациентов, корригируется их личностный, семейный, трудовой статус. К этой же категории форм социальной работы в сфере наркологической помощи относятся программы помощи (лицам с наркологическими проблемами) на рабочих местах — непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п. С терапевтическими программами в области наркологии неразрывно связаны программы по реабилитации, реадаптации, ресоциализации наркологических больных. В рамках этих программ по возможности эффективно преодолеваются разрывы и противоречия между личностью и обществом. Бывший больной вновь интегрируется в макро- и микро социум, максимально адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям, возможностям, а также с учетом реалий его семейного и трудового модуса, данной общины, социально-экономической ситуации в ней. Говоря о социальной работе в наркологии, следует ясно осознавать, что залогом эффективности этой работы, да и самой возможности ее проведения на системной основе, является постоянная связь лечебного процесса с деятельностью групп самопомощи. Такая взаимосвязь обеспечивает решение ряда важнейших задач как с точки зрения организации лечебного процесса, так и судьбы пациентов в целом. Пациент должен воспринимать лечение в наркологическом учреждении как естественный компонент вхождения в новую человеческую среду, основным идеалом которой является трезвость, а в этом как раз и заключается основной принцип движения «Анонимных алкоголиков». В то же время группы самопомощи — естественный источник кадров для наркологической службы и только используя мощный потенциал людей, которые своей собственной судьбой призваны помогать себе подобным, можно сформировать новую, обращенную к личности пациента идеологию медико-социальной работы в наркологии. |