Анатомия экзамен. Анатомия. Ответы на экз.вопросы. 1 Предмет и содержание анатомии. Её место среди других дисциплин. Методы анатомических исследований. Значение анатомии
 Скачать 6.07 Mb.
|
|
3.6. Сердце: его кровоснабжение, правая и левая коронарные артерии, области кровоснабжения, топография. Описанные особенности строения сердца обусловливают особенности его сосудов, образующих как бы отдельный круг кровообращения - сердечный (третий круг). Артерии сердца - аа. coronariae dextra еt sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами. Правая венечная артерия, а. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior. Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии. Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. Левая венечная артерия, а.coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus. Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочквую мышцу левого желудочка. Наблюдаются различные ваpианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят "дополнитeльные" артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца. Внутриорганные артерии сердца: от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (aа. papillares) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца. Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют "замыкающими". Временный спазм "замыкающих" артерий может повлечь за собой прекращенние тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда. Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева. Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца. 1. Вены системы венечного синуса, sinus coronarius cordis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coronarius впадают следующие вены: a) v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимает ее вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius; б) v. posterior ventriculi sinistri - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius или в v. cordis magna; в) v. obliqua atrii sinistri - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий остаток левой полой вены; г) v. cordis media лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius; д) v.cordis parva - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды. 2. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия. 3. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени желудочков. 3.7. Сердце: понятие о клапанном аппарате, клапаны сердца, мягкий скелет сердца, работа клапанов, гемодинамика в сердце. Предсердия являются воспринимающими кровь камерами, желудочки, напротив, выбрасывают кровь из сердца в артерии. Правое и левое предсердия отделены друг от друга перегородкой, так же как правый и левый желудочки. Haоборот, между правым предсердием и правым желудочком имеется сообщение в виде правого предсердно-желудочкового отверстия, ostium atrioventriculare dextrum; между левым предсердием и левым желудочком - ostium atrioventriculare sinistrum. Через эти отверстия кровь вовремя систолы предсердий направляется из полостей последних в полости желудочков. Правое предсердие, atrium dextrum, имеет форму кубa. Сзaди в него вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток - правое ушко, auricula dextra. Правое и левое ушки охватывают основание аорты и легочного ствола. Перегородка между предсердиями, septum interatriale, поставлена косо, от передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое - слева и сзади. Внутренняя поверхность правого предсердия гладкая, за исключением небольшого участка спереди и внутренней поверхности ушка, где заметен ряд вертикальных валиков от расположенных здесь гpeбeнчатых мышц, musculi pectinati. Вверху musculi pectinati оканчиваются гребешком, crista terminalis, которому на наружной поверхности предсердия соответствует sulcus terminalis. Эта борозда указывает место соединения первичного sinus venosus с предсердием зародыша. На перегородке, отделяющей правое предсердие от левого, имеется овальной формы углубление - fossa ovalis, которое вверху и спереди ограничено краем - lumbus fossae ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия - foramen ovale,посредством которого предсердия во время внутриутробного периода сообщаются между собой. В 1/3 случаев foramen ovale сохраняется на всю жизнь, вследствие чего возможно периодическое смещение артериальной и венозной крови в случае, если сокращение перегородки предсердий не закрывает его. Между отверстиями верхней и нижней полых вен на задней стенке заметно небольшое возвышение, tuberculum intervenosum, позади верхнего отдела fossae ovalis. Считается, что он направляет у зародыша ток крови из верхней полой вены в ostium atrioventriculare dextrum. От нижнего края отверстия v. cava inferior к limbus fossae ovalis тянется складка серповидной формы, изменчивая по величине,- valvula venae cavae inferioris. Она имеет большое значение у зародыша, направляя кровь из нижней полой вены через foramen ovale в левое предсердие. Ниже этой заслонки, между отверстиями v. cava inferior и ostium atrioventriculare dextrum, в правое предсердие впадает sinus coronarius cordis, собирающий кровь из вен сердца; кроме того, небольшие вены сердца, самостоятельно впадают в правое предсердие. Маленькие отверстия их, foramina venarum minimarum, разбросаны по поверхности стенок предсердия. Возле отверстия венозного синуса имеется небольшая складка эндокарда, valvula sinus coronarii. В нижнепереднем отделе предсердия широкое правое предсердно-желудочковое устье, ostium atrioventriculare dextrum, ведет в полость правого желудочка. Левое предсердие, atrium sinistrum, прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены; левое ушко, auricula sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону ствола аорты и легочного ствола. В ушке имеются musculi pectinati. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковоe отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы ведет в полость левого желудочка. Правый желудочек, ventriculus dexter, имеет форму треугольной пирамиды, основание которой, обращенное кверху, занято правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, где из правого желудочка выходит легочный ствол, truncus pulmonalis. Полость желудочка подразделяется на два отдела: ближайший к ostium atrioventriculare отдел и передневерхний отдел, ближайший к ostium trunci pulmonalis, - conus arteriosus, который продолжается в легочный ствол. Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено тpехствоpчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra s. valva tricuspidalis, который не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие; кровь направляется в легочный ствол. Три створки клапана обозначаются по месту их расположения как cuspis anterior, cuspis posterior и cuspis septalis. Свободными краями створки обращены в желудочек. К ним прикрепляются тонкие сухожильные нити, chorade tendineae, которые своими противоположными концами прикреплены к верхушкам сосочковых мышц, musculi papillares. Сосочковые мышцы представляют собой конусовидные мышечные возвышения, верхушками своими выступающие в полость желудочка, а основаниями переходящие в его стенки. В правом желудочке обычно бывают три сосочковые мышцы: передняя, наибольшая по своей величине, дает начало сухожильным нитям к передней и задней створкам трехстворчатого клапана; задняя, меньших размеров, посылает сухожильные нити к задней и перегородочной створкам и, наконец, m. papillaris septalis, не всегда имеющаяся мышца, дает сухожильные нити обыкновенно к передней створке. В случае ее отсутствия нити возникают непосредственно из стенки желудочка. В области conus arteriosus стенка правого желудочка гладкая, на остальном протяжении внутрь вдаются мясистые трабекулы, trabeculae carneae. Кровь из правого желудочка поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из трех полулунных заслонок. Из них одна прикрепляется к передней трети окружности легочного ствола (valvula semilunaris anterior) и две - сзади ( valvulae semilunares dextra et sinistra). На внутреннем свободном краю каждой заслонки имеется по середине маленький узелок, nodulus valvulae semilunaris, по сторонам от узелка тонкие краевые сегменты заслонки носят название lunulae valvulae semilunaris. Узелки способствуют более плотному смыканию заслонок. Левый желудочек, ventriculus sinister, имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2 - 3 раза превосходят стенки правого желудочка (10 - 15 мм против 5 - 8 мм). Эта разница происходит за счет мышечного слоя и объясняется большей работой, производимой левым желудочком (большой круг кровообращения) в сравнении с правым (малый круг). Толщина стенок предсердий соответственно их функции еще менее значительна (2 - 3 мм). Отверстие, ведущее из полости левого предсердия в левый желудочек, ostium atrioventriculare sinistrum, овальной формы, снабжено левым предсердножелудочковым (митральным) клапаном, valva atrioventricularis sinistra (mitralis), из двух створок которого меньшая расположена слева и сзади (cuspis posterior), большая - справа и спереди (cuspis anterior). Свободными краями створки обращены в полость желудочка, к ним прикрепляются chordae tendineae. Musculi papillares имеются в левом желудочке в числе двух - передняя и задняя; каждая сосочковая мышца дает сухожильные нити как одной, так и другой створке valvae mitralis. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка - conus arteriosus. Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Одна из заслонок, valvula semilunaris posterior, занимает заднюю треть окружности аорты; другие две, valvulae semilunares dextra et sinistra, - правую и левую сторону отверстия. Узелки на их свободных краях, noduli valvularum semilunarium aortae, выражены заметнее, чем на клапанах легочного ствола; имеются также lunulae valvularum semilunarium aortae. Пepегоpодка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканю, pаrs muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea. Pars membranacea соответствует участку неполного развития межжелудочковой перегородки животных. Здесь нередко встречаются аномалии в виде дефектов в перегородке. Строение стенок сердца 3.8. Сердце: топография, проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, рентгеновское изображение, верхушка сердца, верхушечный толчок. Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40 градусов. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади. Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 cм кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца. Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку. При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против У реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины. Рентгеноанатомия сердца. Рентгенологическое исследование сердца живого человека производится преимущественно путем рентгеноскопии грудной клетки в различных ее положениях. Благодаря этому удается осмотреть сердце со всех сторон и получить представление о его форме, величине и положении, а также о состоянии его отделов (желудочков и предсердий) и связанных с ними крупных сосудов (аорта, легочная артерия, полые вены). Основным положением для исследования является переднее положение обследуемого (ход лучей сагиттальный, дорсовентральный). В этом положении видны два светлых легочных поля, между которыми расположена интенсивная темная, так называемая срединная, тень. Она образована наслоившимися друг на друга тенями грудного отдела позвоночного столба и грудины и находящимися между ними сердцем, крупными сосудами и органами заднего средостения. Однако эту срединную тень рассматривают только как силуэт сердца и крупных сосудов, ибо остальные упомянутые образования (позвоночник, грудина и др.) обычно не вырисовываются в пределах сердечно-сосудистой тени. Последняя в нормальных случаях как справа, так и слева заходит за края позвоночного столба и грудины, которые становятся видимыми в переднем положении лишь в патологических случаях (искривление позвоночника, смещение сердечно-сосудистой тени и пр.). Названная срединная тень имеет в верхней части форму широкой полосы, которая расширяется книзу и влево в виде неправильной формы треугольника, обращенного основанием книзу. Боковые контуры этой тени имеют вид выступов, отделенных друг от друга вдавлениями . Выступы эти называются дугами. Они соответствуют тем отделам сердца и связанным с ним крупным сосудам, которые образуют края сердечно-сосудистого силуэта. В переднем положении боковые контуры сердечно-сосудистой тени имеют две дуги справа и четыре - слева. На правом контуре хорошо выращена нижняя дуга, которая соответствует правому предсердию; верхняя слабо выпуклая дуга расположена медиальнее нижней и образована восходящей частью аорты и верхней полой веной. Эту дугу называют сосудистой. Выше сосудистой дуги видна еще небольшая дуга, направляющаяся вверх и кнаружи, к ключице; она соответствует плечеголовной вене. Внизу дуга правого предсердия образует острый угол с диафрагмой. В этом углу при низком стоянии диафрагмы на высоте глубокого вдоха удается видеть вертикальную теневую полоску, которая соответствует нижней полой вене. На левом контуре самая верхняя (первая) дуга соответствует дуге и началу нисходящей части аорты, вторая - легочному стволу, третья - левому ушку и четвертая - левому желудочку. Левое предсердие, расположенное в большей своей части на задней поверхности, не является краеобразующим при дорсовентральном ходе лучей и поэтому не видимо в переднем положении. По этой же причине не контурируется расположенный на передней поверхности правый желудочек, который к тому же внизу сливается с тенью печени и диафрагмы. Место перехода дуги левого желудочка в нижний контур сердечного силуэта отмечается рентгенологически как верхушка сердца. В области второй и третьей дуг левый контур сердечного силуэта имеет характер вдавления или перехвата, который называют "талией" сердца. Последняя как бы отделяет само сердце от связанных с ним сосудов, составляющих так называемый сосудистый пучок. Поворачивая обследуемого вокруг вертикальной оси, можно увидеть в косых положениях те сегменты, которые в переднем положении не видны (правый желудочек, левое предсердие, большая часть левого желудочка). Наибольшее применение получили так называемые первое (правое сосковое) и второе (левое сосковое) косые положения. При исследовании в левом сосковом положении (обследуемый стоит косо, прилегая к экрану областью левого соска), видны четыре легочных поля, отделенные друг от друга грудиной сердечно-сосудистой тенью и позвоночным столбом: 1) престернальное, лежащее впереди тени грудины и образуемое наружной частью пробразован вверху восходящей частью аорты, затем левым предсердием и внизу - правым предсердием и нижней полой веной; передний контур восходящей частью аорты, легочным стволом и левым желудочком. 3.9. Иннервация сердца: симпатическая (афферентная, эфферентная), парасимпатическая (афферентная, эфферентная), взаимодействие с проводящей системой сердца. Иннервация сердца. Афферентные пути от сердца идут в составе n.vagus, а также в среднем и нижнем шейных и грудных сердечных симпатических нервах. При этом по симпатическим нервам проводится чувство боли, а по парасимпатическим - все остальные афферентные импульсы. Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего, его сердечных ветвей (rami cardiaci n.vagi) и сердечных сплетений до внутренних узлов сердца, а также узлов околосердечных полой. Постганглионарные волокна исходят от этих узлов к мышце сердца. Функция: торможение и угнетение деятельности сердца; сужение венечных артерий. Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются из боковых рогож спинного мозга 4-5 верхних грудных сегментов, выходят в составе соответственных rami communicantes albi и проходят через симпатический ствол до пяти верхних грудных и трех шейных узлов. В этих узлах начинаются постганглионарные волокна, которые в составе сердечных нервов, nn.cardiaci cervicales superior, medius et inferior и nn.cardiaci thoracici, достигают сердечной мышцы. Перерыв осуществляется только в ganglion stellatum. Сердечные нервы содержат в своем составе преганглионарные волокна, которые переключаются на постганглионарные в клетках сердечного сплетения. Функция: усиление работы сердца (это установил И.П.Павлов в 1888 г., назвав симпатический нерв усиливающим) и ускорение ритма (это впервые установил И.Ф.Цион в 1866 r.), расширение венечных сосудов. Иннервация легких и бронхов. Афферентными путями от висцеральной плевры являются легочные ветви грудного отдела симпатического ствола, от париетальной плевры - nn. intercostales и n.phrenicus, от бронхов - n.vagus. Эфферентная парасимпатическая иннервация. Преганглионарные волокна начинаются в дорсальном вегетативном ядре блуждающего нерва и идут в составе последнего и его легочных ветвей к узлам plexus pulmonalis, а также к узлам, расположенным по ходу трахеи, бронхов и внутри легких. постганглионарные волокна направляются от этих узлов к мускулатуре и железам бронхиального дерева. Функция: сужение просвета бронхов и бронхиол к выделение слизи. Эфферентная симпатическая иннервация. Преганглионарные волокна выходят из боковых рогов спинного мозга верхних грудных сегментов (Thii - Thvi) и проходят через соответствующие rami communicantes albi и симпатический ствол к звездчатому и верхним грудным узлам. От последних начинаются постганглионарные волокна, которые проходят в составе легочного сплетения к бронхиальной мускулатуре и кровеносным сосудам Функция: расширение просвета бронхов; сужение. В проводящей системе различают узлы и пучки. 1. Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, расположен в участке стенки правого предсердия, соответствующем sinus venosus холоднокровных (в sulcus terminalis, между верхней полой веной и правым ушком). Он связан с мускулатурой предсердий и имеет значение для их ритмичного сокращения. 2. Предсердно-желудочковый узел, nodus atrioventricularis, расположен в стенке правого прeдсердия, близ cuspis septalis трехстворчатого клапана. Волокна узла, непосредственно связанные с мускулатурой предсердия, продолжаются в перегородку между желудочками в виде предсердно-желудочкового пучка, fasciculus atrioventricularis (пучок Гиса). В перегородке желудочков пучок делится на две ножки - crus dextrum et sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. Предсердно-желудочковый пучок имеет весьма важное значение для работы сердца, так как по нему передается волна сокращения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы - предсердий и желудочков. Следовательно, предсердия связаны между собой синусно-предсердным узлом, а предсердия и желудочки - предсердно-желудочковым пучком. Обычно раздражение из правого предсердия передастся с синусно-предсердного узла на предсердно-желудочковый, а с него по предсердно-желудочковому пучку на оба желудочка. 3.10. Сердце: строение стенок, перикард, полость перикарда, кровоснабжение и иннервация перикарда. Стенки сердца состоят из 3 оболочек: внутренней - эндокарда, средней - миокарда и наружной - эпикарда, являющегося висцеральным листком перикарда, pericardium. Толща стенок сердца образуется главным образом средней оболочкой, миокардом, myocardium, состоящим из сердечной исчерченной мышечной ткани. Наружная оболочка, epicardium, представляет серозный покров. Внутренняя оболочка, эндокард, endocardium, выстилает полости сердца. Mиокapд, myocardium, или мышечная ткань сердца, хотя имеет поперечную исчерченность, но отличается от скелетных мышц тем, что состоит не из отдельных многоядерных волокон, а представляет собой сеть одноядерных клеток - кардиомиоцитов. В мускулатуре сердца различают два отдела: мышечные слои предсердия и мышечные слои желудочков. Волокна тех и других начинаются от двух фиброзных колец - anuli fibrosi, из которых одно окружает ostium atrioventriculare dextrum, другое - ostium atrioventriculare sinistrum. Так как волокна одного отдела, как правило, не переходят в волокна другого, то в результате получается возможность сокращения предсердий отдельно от желудочков. В предсердиях различают поверхностный и глубокий мышечные слои: поверхностный состоит из циркулярно или поперечно расположенных волокон, глубокий - из продольных, которые своими концами начинаются от фиброзных колец и петлеобразно охватывают предсердие. По окружности больших венозных стволов, впадающих в предсердия, имеются охватывающие их циркулярные волокна, как бы сфинктеры. Волокна поверхностного слоя охватывают оба предсердия, глубокие принадлежат отдельно каждому предсердию. Мускулатура желудочков еще более сложная. В ней можно различить три слоя: тонкий поверхностный слой слагается из продольных волокон, которые начинаются от правого фиброзного кольца и идут косо вниз, переходя и на левый желудочек; на верхушке сердца они образуют завиток, vortex cordis, загибаясь здесь петлеобразно в глубину и составляя внутренний продольный слой, волокна которого своими верхними концами прикрепляются к фиброзным кольцам. Волокна среднего слоя, расположенные между продольными наружным и внутренним, идут более или менее циркулярно, причем в отличие от поверхностного слоя не переходят с одного желудочка на другой, а являются самостоятельными для каждого желудочка . Важную роль в ритмичной работе сердца и в координации деятельности мускулатуры отдельных камер сердца играет так называемая проводящая система сердца. Хотя мускулатура предсердий отделена от мускулатуры желудочков фиброзными кольцами, однако между ними существует связь посредством проводящей системы, представляющей собой сложное нервно-мышечное образование. Мышечные волокна, входящие в ее состав (проводящие волокна), имеют особое строение: их клетки бедны миофибриллами и богаты саркоплазмой, поэтому светлее. Pericardium – замкнутый серозный мешок, в котором различают pericardium fibrosum (наружный слой) и pericardium serosum (внутренний). Наружный слой переходит в адвентицию крупных сосудов, а спереди посредством lig.sternopericardiaca прикрепляется к грудине. Внутренний слой делится на два листка: эпикард и париетальный, сращенный с pericardium fibrosum. Между висцеральным и париетальным листками находится cavitas pericardialis, содержащая liquor pericardii. На крупных сосудах листки переходят друг в друга. Невскрытый перикард имеет форму конуса, основание которого срастается с centrum tendineum диафрагмы, а верхушка направлена кверху и охватывает корни больших сосудов. С боков перикард прилежит к медиастинальной плевре, задней поверхностью прилегает к пищеводу и нисходящей аорте. Аорта и легочный ствол окружены со всех сторон общим листком перикарда. Проход позади аорты и легочного ствола носит название sinus transversus pericardii. Пространство, ограниченное нижней полой веной снизу и справа, левыми легочными венами слева и сверху, составляет sinus obliquus pericardii. 3.11. Кровоснабжение и иннервация сердца Артерии сердца aa.coronariae dextra et sinistra – венечные артерии, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов, поэтому сердце кровоснабжается во время диастолы. Правая венечная артерия выходит из аорты соответственно правой заслонке, ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и проходит на заднюю поверхность. Продолжается в межжелудочковую ветвь r.interventricularis porterior. Последняя спускается до верхушки, где анастомозируют с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии. Кровоснабжают правое предсердие, часть передней стенки, всю заднюю стенку правого желудочка, часть задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю левого желудочка. Левая венечная артерия – ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным столом и ушком дает две ветви: переднюю межжелудочковую и более крупную левую, огибающую ramus circimflexus. Она идет по венечной борозде и соединяется с правой венечной, образуя артериальное кольцо. Кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передний две трети межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка. Вены сердца открываются в полость сердца. Делится на три группы: 1) вены системы венечного синуса, который лежит в заднем отделе венечной борозды между левыми желудочком и предсердием, и впадает в правое предсердие. Сюда входят следующие вены: v.cordis magna начинается у верхушки сердца, поднимается по межжелудочковой борозде перед ней огибает и левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius posterior ventriculisinistra на задней поверхности левого желудочка, v.obliqua atriisinistri - небольшая ветвь на задней поверхности левого предсердия. V.cordis media в межжелудочковой борозде сердца, достигнув поперечной борозды впадает в синус v.cordis parva – тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца. 2) vv.cordis anteriores – находятся на передней поверхности правого желудочка, впадают в предсердие. 3)наименьшие вены сердца vv.cordis minime – не появляются на поверхности, впадают в предсердие и желудочек. Иннервация. Нервы обладают сложным строением и образуют сплетения. Вся нервная система слагается из: 1) подходящих стволов 2) экстракардиальных сплетений 3) сплетения в самом сердце 4) связанных со сплетением узловых полей. Нервы делятся на 4 вида: замедляющие и ускоряющие, ослабляющие и усиливающие. Морфологически они идут в составе n.vagus, и симпатического ствола. Симпатические нервы от трех верхних шейных и пяти верхних грудных n.cardiacus cervicalis superior, medium et inferior, nn.cardiaci thoracici. Сердечные ветви n.vagus начинаются от его шейного отдела, грудного отдела и из n.laryngeus reccurens vagi. Подходящие нервы слагаются в две группы: поверхностную и глубокую. Поверхностная группа прилежит в верхнем отделе к сонной и подключичной артериям, в нижнем – к аорте и легочному стволу. Глубокая группа лежит на передней поверхности нижней трахеи. Эти нервы формируют сплетения: 1) поверхностное между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола 2) глубокое между дугой и бифуркацией трахеи. Эти сплетения продолжаются в pl.coronarius dexter et sinister, от которого идут внутриорганные ветви. Афферентные волокна идут вместе с эфферентными. 3.12. Аорта: ее отделы, топография грудного отдела аорты. Ветви дуги аорты. Аорта, aorta, представляет собой основной ствол артерий большого круга кровообращения, выносящий кровь из левого желудочка сердца. В аорте различают три отдела: 1) pars ascendens aortae 2) pars aortae 3) pars desendens aortae. Pars ascendens aortae – начинается bulbus aortae. Изнутри этому расширению соответствует три синуса аорты, sinus aortae, располагающиеся между стенкой аорты и створками ее клапана, aorta acsendens еще покрыта перикардом. Позади рукоятки грудины она продолжается в arcus aortae, которая загибается назад и влево и перекидывается через левый бронх, затем переходит на уровне 4 грудного позвонка в pars desendens aortae – лежит в заднем средостение сначала влево от позвоночного столба, затем отклоняется вправо и проходит через hiatus aorticus, от hiatus aorticus носит название pars thoracica aortae, ниже находясь уже в брюшной полости – pars abdominalis aortae. На уровне 4 поясничного позвонка отдает 2 боковые ветви – bifurcatio aortae и продолжается далее в таз. Ветви нисходящей части аорты. Первыми сосудами, отходящими от аорты, являются ветви к сердцу – aa.coronarea dextra et sinistra. Ветви дуги аорты. От вогнутой стороны аорты отходят артерии к бронхам и к вилочковой железе, а от выпуклой стороны дуги идет вверх три ствола, считая справа на лево: truncus brachiocephalicus, a.corotis communis sinistra, a.subclavia sinistra. Ветви грудной части аорты. Pars thoracica aortae отдает следующие ветви: висцеральные: rami bronchiales – входят в легкие в сопровождении бронхов, несут артериальную кровь и сливаются с разветвлениями легочных артерий. Rami esophageales – к стенкам пищевода. Rami mediastinales – к лимфатическим узлам и соединительной ткани заднего средостения. Rami pericardiaci – к перикарду. Париетальные. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости – сегментарные aa.intercostales posterior 10 пар отходящие от аорты. В начале межреберных промежутков a.intercostalis posterior отдает заднюю ветвь, ramus dorsales к спинному мозгу, мышцам и коже спины. Продолжение a.intercostalis posterior составляет межреберную артерию и направляется по sulcus costae. До угла ребра она прилежит к плевре и располагается между mm.intercostales externi et enterni и окончанием анастомозирует с rr.intercostales arteriores, отходящими от a.thoracica enterna. Межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, ребрам, коже, у женщин к молочной железе. Aa. phrenicae superiores, верхние диафрагмальные артерии, разветвляются на верхней поверхности диафрагмы. 3.13. Брюшной отдел аорты: его топография, париетальные и висцеральные (парные и непарные) ветви брюшной аорты. Особенности их ветвления и анастомозирование ветвей брюшной аорты. Пройдя через hiatus aorticus диафрагмы, грудая аорта становится брюшной. И дойдя до IV поясничного позвонка – распадается на a. iliaca communis dexter et sinister. Это место раздвоения называется – bifurcftio aortae. Пристеночные ветви брюшной части аорты, rami parietales, парные за исключением a.sacralis mediana; висцеральные ветви, rami visceralis, подразделяются на парные и непарные. Непарные висцеральные ветви: truncus coeliacus, чревный ствол, отходит на уровне 12 грудного позвонка, идет вперед под верхним краем pancreas и делится на следующие ветви: A.gastrica sinistra, идет к малой кривизне желудка, дает к нему ветви, а также к pars abdominalis esophagi. A.hepatica communis идет к верхнему краю duadeni, от сюда, после отдачи a.gastroduodenalis, она как a.hepatica propria направляется к воротам печени. В них она делится на ramus dexter и ramus sinister. От ramus dexter отходит sinistra навстречу a.colica media, и нисходящую, соединяющуюся с aa.sigmoideae б) aa.sigmoideae, обычно 2 к colon sigmoideum в) a.rectalis superior, которая соединяется как с aa.sigmoideae, так и с a.rectales из a.iliaca interna. Парные висцеральные ветви: 1) a.suprarenalis media начинается от аорты возле начала а.mesenterica superior и идет к gl.suprarenalis 2) a.renalis отходит от аорты на уровне 2 поясничного позвонка и идет к воротам почки. 3) a.testicularis (у женщин a.ovarica) начинается от аорты тотчас ниже начала a.renalis, иногда от последней. Она также отдает ветви к мочеточнику, подходит к внутреннему паховому кольцу и достигает яичка (у мужчин). У женщин артерия в паховый канал не идет, а направляется в малый таз и далее к яичнику. Пристеночные ветви брюшной части аорты. 1) a.phrenica inferior снабжает кровью диафрагму, также отдает a.suprarenalis superior к надпочечнику. 2) aa.lumbales, обычно 4 с каждой стороны, снабжает кровью позвонки, спинной мозг и прилежащие мышцы и кожу. 3) a.sacralis mediane отставшее в развитии продолжение аорты. 4) a.iliaca communis начинается на уровне 4 поясничного позвонка. Направляется к крестцово-подвздошному сочленению, где делится на: a.iliaca interna для стенок и органов таза и a.iliaca externa главным образом для нижней конечности. 3.14. Общая, наружная, внутренняя подвздошные артерии, их происхождение и ветви. Топография. a.iliaca communis – является пристеночными ветвями брюшной части аорты. Правая и левая a.iliaca communis отходят от нее на уровне 4 поясничного позвонка и направляются вниз к крестцово-подвздошному сочленению, где каждая a.iliaca communis делится на две веточки: a.iliaca interna и a.iliaca externa. a.iliaca interna идет к органам таза, a.iliaca externa к нижней конечности. А.iliaca interna начинается от нижнего края общей подвздошной артерии на уровне крестцово-подвздошного сочленения и спускается в область малого таза до верхнего края большого седалищного отверстия. На этом уровне она начинает делиться на свои веточки. Ветви a.iliaca interna делятся на пристеночные и висцеральные. |