|
|
судебка ответы на экзамен. 1. Процесса теплорегуляции у человека. Тепловой и солнечный удар. Причины их возникновения. Осмотр места происшествия. Клиническая и секционная диагностика. Профилактика в армейских условиях и в быту. Тепловой удар
БИЛЕТ №30
1. Механическая асфиксия при повешении. Особенность осмотра места происшествия.
Механизм смерти. Секционная и лабораторная диагностика.
Петля может быть из самого различного материала: веревка, ремень, проволока, полотенце и т. д. На шее от давления петлей остается след - странгуляционная борозда.
Повешение - вид странгуляции, когда сдавление шеи происходит петлей, затягиваемой тяжестью тела. Повешение бывает полное: если тело человека висит и неполное, если оно той или другой частью касается пола или земли. В некоторых случаях повешения как такового нет.
Для повешения характерна незамкнутая, косо восходящая странгуляционная борозда.
Повешение создает сложный комплекс действующих факторов. Во-первых, это прекращение доступа кислорода в дыхательные пути. Во-вторых, при повешении петля сдавливает блуждающие нервы. В-третьих, происходит пережатие крупных сосудов - сонные артерии, яремные вены, позвоночные артерии, что приводит к аноксии центральной нервной системы с последующим торможением и истощением вначале коры, затем подкорковых центров стволовой части и, наконец, спинного мозга.
Если обстановка места происшествия не нарушена, труп находится в подвешенном положении, а признаки жизни отсутствуют, труп из петли не извлекают. Отмечают характер висения. Указываются окружавшие труп предметы, на каком расстоянии от него находятся, с какими частями тела соприкасаются. При неполном висении указываются все точки опоры.
При осмотре петли на шее дается характеристика петли (тип, количество витков, материал, наличие узлов, пряжек и т.д.), затем её локализация на шее и плотность прилегания. Т.ж. описывается петля, сня
ая кем-либо с шеи и обнаруженная рядом с трупом.
Далее отмечают крепление петли к опоре. Измеряют расстояние от места крепления петли до поверхности пола и до узла на шее трупа.
Если затягивающаяся петля плотно обхватывает шею и странгуляционная борозда четко выражена, то петлю с шеи трупа снимать не следует, а описание проводить частично смещая петлю на шее.
Если петля к началу осмотра была уже снята с шеи, то все особенности странгуляционнои борозды описываются подробно.
Если петля слабо фиксировала на шее или странгуляционная борозда нечетко выражена, то петля снимаемся таким образом, чтобы сохранились её структура, длина следообразующей части и узлы. Одинарная не затягивающая петля перерезается в нескольких сантиметрах от узла, концы сшиваются нитками. В случае двойной или множественной петли пересекается и сшивается каждый виток. При наличии затягивающейся петли, местоположение узла на следообразующей части петли фиксируемся шариковой ручкой.
При подозрении на самоповешение снимают на прозрачную липкую ленту наложения с кожи всех повеохностей шеи по ходу странгуляционнои борозды и с ладонных поверхностей кистей рук.
При внутреннем исследовании. Микрокровоизлияние в местах прикрепления грудино-ключично-сосцевидной, грудино-подъязычной мышц. Выпадение языка и ущемление его кончика между зубами. Повреждения подъязычной кости и щитовидного хряща. Кровоизлияния в ножки жевательных мышц, кровоизлияния в адвентицию каротидов (пр. Мартина), кровоизлияния в лимфатические узлы (подчелюстные, подмышечные, в области бифуркаций трахеи). Разрыв правого предсердия. Выталкивание кристеллеровской пробки. Поперечные разрывы интимы сонных артерий на стороне против узла в области бифуркации (признак Амюсса).
Кровоизлияния по нижнему краю странгуляционнои борозды при микроскопии (признак Бокариуса). Кровоизлияния в заднюю стенку глотки (признак Бруарделя). Кровоизлияния в ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (признак Вальхера). Кровоизлияния в подкожно-жировую клетчатку кожи в области странгуляционнои борозды (признак Каспера). Кровоизлияния между двумя стенками по нижнему краю странгуляционнои борозды (признак Нейдинга). Кровотечение из уха, носа, рта. Ущемление языка (признак Райского). Симптом Фриберга (локальная вакуолизация интимы сонных артерий). Кровоизлияния в регионарные лимфоузлы, повреждения костей и хрящей гортани, повреждения связок и межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночника (возможно посмертно). Повреждения шейного отдела позвоночника, кровоизлияния в заглазничную клетчатку, в корень языка и глотку. Кровоизлияния в межпозвонковые диски (признак Симона).
2. Экспертиза трупа новорожденного младенца. Установление живорожденности и
продолжительность жизни после родов.
При обнаружении трупа новорожденного поводом являются признаки насильственной смерти или подозрение на насилие. Это может быть при умышленном умерщвлении новорожденного либо при случайных неумышленных повреждениях во время родов, особенно при самопомощи. Повреждения могут быть получены в процессе родов, особенно опасны ЧМТ при головном предлежании или стремительных родах. Смерть новорожденного может наступить от внутриутробной асфиксии вследствие преждевременной отслойки плаценты, обвития и прижатия шеи пуповиной.
Чтобы во всем этом разобраться и исключить детоубийство, проводится полное исследование трупа новорожденного.
Новорожденным в судебной медицине считается младенец в первые 24 часа после родов. При необходимости решения вопроса о детоубийстве это устанавливается по наличию сыровидной смазки и крови на теле при отсутствии повреждений, родовой опухоли, сочной пуповины без признаков демаркационного кольца в области отторжения и первородного кала (мекония).
В основном вопрос о живорожденности решается на основании выявления воздуха в легких, желудке и кишечнике. С этой целью проводится рентгенография трупа младенца до вскрытия, а также изолированных легких и желудочно-кишечного тракта. Широко распространена в экспертной практике легочная плавательная проба, когда не только комплекс органов, но и дольки легких всплывают при погружении в воду. Плавательная желудочно-кишечная проба является тоже показателем живорожденности, когда ребенок заглотнул воздух.
Эти пробы считаются недостоверными при наличии гнилостных процессов. В легкие воздух может попасть при искусственном дыхании, а отсутствовать в дышавших легких может при вторичном ателектазе (спадении легких и потери воздуха). Кроме того, учитывают, что дышавшие легкие заполняют плевральные полости, имеют розовато-красный цвет и мраморный вид, а при микроскопическом исследовании расправленные альвеолы с тонкими стенками с гиалиновыми мембранами. При решении этого вопроса используют также гистологическое и спектральное исследование родовой опухоли и пуповины.
Продолжительность жизни после рождения устанавливается на основании ряда признаков. Появление демаркационной линии воспаления на пуповине, которая слабо выражена через 6—12 часов, хорошо заметна к 24 часам, подсыхает на 2—3 сутки, а отпадает на 5—7 день. Проведение желудочно-кишечной пробы: желудок перевязывают у выхода, кишечник в нескольких местах. Степень продвижения воздуха показывает примерное время жизни: если только в желудке — значит жил всего несколько минут, в тонкой и толстой кишке — несколько часов. Полное удаление мекония из кишки происходит к концу 2—3 суток.
3. Врачебные ошибки. Виды, причины, меры предупреждения.
Неблагоприятный исход лечения, связанный с добросовестным заблуждением врача, принято |; относить к врачебным ошибкам. Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской • практике.
Основным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества.
Врачебные ошибки подразделяются на три группы:
ошибки диагностические — нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;
ошибки тактические — неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор
времени проведения операции, ее объема и т.п.;
3) ошибки технические — неправильное использование медицинской техники, применение
несоответствующих медикаментов и диагностических средств и т.д.
Врачебные ошибки обусловлены как объективными, так и субъективными причинами.
Объективные затруднения в диагностике ряда заболеваний возникают из-за скрытого атипичного течения болезни, которая нередко может комбинироваться с другими недугами или проявиться в виде других заболеваний, а иногда затруднения в диагностике заболеваний и травм связаны с состоянием алкогольного опьянения больного.
Практика показывает, что большинство врачебных ошибок связано с недостаточным уровнем знаний и небольшим опытом врача. Вместе с тем ошибки, например диагностические, встречаются не только у начинающих, но и у опытных врачей.
Реже ошибки обусловлены несовершенством применяемых методов исследования, отсутствием необходимой аппаратуры или техническими недочетами в процессе ее использования.
Современной формой врачебных ошибок являются ятрогенные заболевания, возникающие обычно от неосторожного слова или неправильного поведения врача.
Подавляющее большинство ятрогенных заболеваний зависит не столько от неопытности и незнания врача, сколько от его невнимательности, бестактности, отсутствия достаточной общей культуры.
Чаще ятрогенные заболевания развиваются в двух формах: значительно ухудшается течение имеющегося у больного органического заболевания или появляются психогенные, функциональные невротические реакции.
Для предупреждения любых ошибочных действий врача каждый случай врачебной ошибки должен быть тщательно изучен и обсужден на врачебных конференциях.
БИЛЕТ №31
1. Особенности экспертизы трупов, извлеченных из волы. Смерть в воде. Определение давности пребывания трупа в воде.
Утопление - чаще всего результат несчастного случая во время купания.
Предрасполагающие состояния: переутомление, перегревание тела, переполнение пищей желудка, алкогольное опьянение.
От типичного утопления следует отличать так называемую смерть в воде. В некоторых случаях можно обнаружить изменения со стороны внутренних органов и отсутствия признаков смерти от утопления.
Однако, в большинстве случаев морфологических изменений не обнаруживается, лишь картина острой смерти.
В подобных случаях смерть может наступить от шока при попадании тела в холодную воду или в результате разрешения холодной водой гортанных нервов. Вода низкой температуры вызывает спазм поверхностных и легочных сосудов (кожно-висцеральный рефлекс), что приводит к длительному сокращению дыхательных мышц с острыми нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Причиной смерти может быть эмоциональный фактор (страх) - эмоциональный шок.
Смерть может наступить от повреждения барабанных перепонок с последующим раздражением водой среднего уха с развитием рефлекторной остановки сердца по типу так называемой аурикуло-кардиопульмонального шока.
Определение времени пребывания трупа в воде.
3-6 ч. сморщивается кожа на ладонях и подошвах;
5-8 дней «рука прачки»;
8-15 дней «перчатка Смерти» (эпидермис отходит вместе с ногтями) , вид'Уоленой руки";
через 2 недели волосы легко отделяются;
Образование жировоска через 8-10 месяцев, у младенцев - 3-4 недели.
Признаки утопления, встречающиеся при всех видах утопления (по авторам): Крушевского (пятна вокруг рта и носа), пятна Россказова-Лукомсково-Пальтауфа (кровоизлияние под плевру легких -от точечных и более), Каспера (вишневый цвет крови в левой половине сердца), Быстрова-Фегерлунга (жидкость в желудке), планктон и псевдопланктон во внутренних органах, Свешникова (жидкость в пазухе основной кости основания черепа), Русакова-Шкаравского (отек ложа желчного пузыря), Пальтауфа-Рейтера-Волгольца (кровоизлияния в мышцы шеи, межреберные мышцы), Понсольда (различная окраска эндокарда левого и правого желудочка), Ульриха (кровоизлияние в полость среднего уха), Моро (жидкость в брюшной полости - посмертно), Свешникова-Исаева (заброс эритроцитов в грудной лимфатический проток, а также воздушная эмболия левого желудочка, разрыв альвеол), Быстрова (наличие в желудке нефтепродуктов), Исаева (различная температура замерзания крови в полостях сердца вследствие разведения водой - в правой быстрее).
2. Определение прижизненности механических повреждений.
з Сокращение тканей.
з Кровотечение и свертывание крови.
з Обильное кровоизлияние (резкое обескровливание внутренних органов, малокровие почек при расчленении на уровне брюшной полости, пятна Минакова.
з Толстый прижизненный кровоподтек.
з Затекание крови в дыхательные пути, аспирация её при переломах основания черепа.
з Заглатывание крови (обнаружение её в желудке и кишечнике).
з Жидкая кровь в желудочках мозга, проникающая через отверстие Можанди.
з Кровоподтек на расстоянии от поврежденных тканей при растяжении (переезд).
з Разбрызгивание крови из поврежденных артерий.
з Появление при кровоизлияниях в брюшную полость на нижней поверхности диафрагмы полосок красного цвета, вследствии проникновения эритроцитов в лимфатические сосуды.
з Кровоизлияния, не смываемые водой.
з Увеличение лейкоцитов в сосудах и в области повреждения.
з В кровоизлияниях отмечается набухание клеток мальпигиева слоя и подкожной жировой основы.
з Кровоизлияния располагаются в рыхлой клетчатке и плотной ткани (сетчатом слое кожи).
з Полиморфность эритроцитов и интенсивное окрашивание их (эозином).
з Капиллярная гиперемия и тромбоз артерий.
з Наличие фибрина в кровоизлияниях.
з Положительная окраска кровоизлияний на железо (по Перлсу).
з Наличие в кровоподтеках пустых сосудах.
з Кровоизлияния в межмышечную клетчатку и под фасции являются стойким/! и при разрезах не изменяют своей формы.
з Наличие в макрофагах (местных гистиоцитах и блуждающих клетках) эритроцитов.
з Появление через сутки после повреждения гемосидерина в макрофагах ближайших лимфатических узлов, который может сохраняться несколько месяцев и более.
з Обнаружение эритроцитов в синусах лимфатических узлов (обязательно сравнить с противоположным узлом).
з Появление в лимфатических щелях и сосудах эритроцитов.
з Воздушная, жировая, паренхиматозная эмболия.
з Подкожная эмфизема.
з Появление костных отломков в правой половине сердца и ветвях легочной артерии.
з Реактивные изменения сосудов, нервных волокон.
з Перераспределение лейкоцитов во внутренних органах.
з Морфологические изменения эндокринных органов.
з Продуцирование гормонов при стрессовом состоянии.
з Перераспределение во внутренних органах макро-микроэлементов.
з Изменения активности ферментов.
з Обнаружение миоглобина в крови и моче через час и позднее, в почечных канальцах через несколько часов.
з Сокращение мышц в виде возвышений под кожей, морфологические изменения их (набухание, гомогенизация и др.).
з Увеличение в области повреждение гистамина и серотонина.
з Установление прижизненного свертывания крови вне трупа путем сравнительного стереохимического исследования её сыворотки.
з Изменение относительной диэлектрической проницаемости в полях сверхвысокой частоты (методом полного резонатора).
з Динамика некробиотических воспалительных и регенеративных процессов.
з Количественное содержание общего белка в скелетных мышцах в области повреждения.
з Нарушения углеводного обмена в поврежденной мышечной ткани.
з Прижизненный гемолиз по состоянию гемоглобина в поврежденной ткани и его производных -ферритина и гемосидерина.
з Состояние прижизненной эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.
3. Методы вскрытия головного мозга при экспертизе трупа. Методика описания.
Существуют следующие методы вскрытия головного мозга.
МетолГромова-Вирхова - наиболее распространённый в судебно-медицинской практике, состоит из следующих этапов: сосуды основания мозга, боковые. III и IV желудочки, полушария, подкорковые ядра, мозжечок, стволовой части головного и спинного мозга.
МетолБуяльского (на фиксированном в 10% р-ре или свежем мозге) - этим методом чаще пользуются при патолого-анатомическом вскрытии. Мозг располагается основанием вниз и лобными долями вправо. Производится один горизонтальный разрез через оба полушария на 2 пальца над стволом. Этим одним сплошным разрезом вскрываются боковые и третий желудочек, а также подкорковые ядра. Затем вскрывается IV желудочек, мозжечок, средний и продолговатый мозг.
МетодФишера - со стороны основания мозга делается 7 фронтальных разрезов: непосредственно у задних частей обонятельных луковиц, впереди перекреста зрительных нервов, через коленчатые тела, впереди Варолиева моста, через середину Варолиева моста, через переднюю чость продолговатого мозга, через середину олив.
МетодПитре- отделяется стволовая часть мозга вместе с мозжечком по ножкам мозга и вскрывается отдельно общепринятым методом. Затем мозг располагается основанием вниз и разрезы проводят через оба полушария на следующих уровнях: впереди лобных извилин, через задние концы лобных извилин (на 5 см кпереди и параллельно Ролландовой борозде), через передние центральные извилины, через задние центральные извилины, через обе теменные доли, на 1 см кпереди от затылочно-теменной борозды.
МетодГрехова-Науменко - особенно рекомендуется при травматических повреждениях мозга. Производится 3 главных разреза. Первым разрезом отсекается стволовая часть мозга по ножках мозга. Второй главный разрез производят поперёк мозга через оба полушария на уровне серого бугра. Параллельно второму главному разрезу производятся ещё 4 дополнительных. Третий главный разрез производят для исследования угла отделённой стволовой части мозга, его производят через мозжечок и середину Варолиева моста. Параллельно 3-му главному делается дополнительно ещё 2 маленьких разреза.
|
|
|
Скачать 1.24 Mb.