Профессиональная этика массажиста. 1. Профессиональная этика медицинского работника 2 Биомедицинская этика проблема, статус, круг проблем 15
 Скачать 127.18 Kb.
|
2. Биомедицинская этика: проблема, статус, круг проблемЦель изучения темы – формирование системы знаний и представлений об основных направлениях биомедицинской этики как науки. Понятие биомедицинской этики Во второй половине ХХ столетия происходят события, которые способствуют началу развернутой дискуссии по этическим проблемам в области биологии и медицины. В 1966 году Г. Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, опубликовал сенсационную по своему содержанию статью «Этика и клинические исследования», где описал 22 случая нарушений прав испытуемых, имевших место в США. Особую известность получили два примера. В одном случае речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым пациентам одной из нью-йоркских больниц. Исследования проводились без информирования и согласия испытуемых, с большим риском для их жизни и здоровья. Прежние этические системы, основанные на учении Гиппократа, оказались не в состоянии осмыслить возникшие проблемы с нравственной точки зрения. Английский ученый-биоэтик Р. Витч причины такого несоответствия усматривает в том, что: • «традиционная медицинская этика – это корпоративная этика, действие которой ограничивается преимущественно рамками соответствующего профессионального общества; • этика Гиппократа построена на идее патернализма (от лат. pater – отец), который предписывает и позволяет врачу выступать в качестве «отца», наставника, непререкаемого авторитета по отношению к пациенту (либо медицинской корпорации по отношению к обществу); • принцип «не навреди» не является достаточным для регуляции отношений врача и пациента (медицинского сообщества и общества в целом), так как не отвечает потребностям этического нормирования в связи с разработкой и применением глобальных биомедицинских технологий; • гиппократова этика не содержит достаточных оснований для утверждения принципа уважения автономии пациента, интересы врача превалируют над интересами пациента». Стремление человечества найти обновленную систему моральных и духовных ориентиров, новый духовный потенциал воплотилось в новой междисциплинарной отрасли знания – биоэтике. Ее основателем считается американский биолог-биохимик и ученый-гуманист Ван Ранселер Поттер (1911-2001), который в начале 70-х годов ХХ века вводит в научный обиход этот термин и определяет ее основные на-правления и задачи. Понятие биоэтики В.Р. Поттер определял как «науку выживания», как мост между биологией и этикой, отсюда – «биоэтика». В.Р. Поттер утверждает, что нормы и ценности биоэтики не могут быть отделены от других наук, и аргументирует необходимость специализации этики (как, например, этика природы, этика пожилых людей, этика городской жизни и т.д.). Следовательно, стало неизбежным возникновение новой этики, более широкой, предметом которой являлось бы выживание человека посредством защиты биосферы. В рассуждениях Поттера очевидна связь его идей с концепцией «благоговения перед жизнью» А. Швейцера. Однако, как «благоговение перед жизнью», так и «биоэтика» оказались чрезвычайно широкими понятиями. Поэтому в последующем они неоднократно уточнялись. Так, известный философ-биоэтик профессор И.В. Силуянова рассматривает «биоэтику как форму духовно-практической защиты жизни»; А. Иванюшкин и Е. Ярославцева считают, что биоэтика – «это современная трактовка понятия медицинской профессиональной этики»; ответственный секретарь Совета международных медицинских научных организаций 3. Банковский трактует биоэтику как «термин, используемый для отделения традиционной медицинской этики от этических вопросов, возникающих вследствие развития современной биологии и медицины». Для того чтобы упорядочить разночтения термина Международная ассоциация биоэтиков, созданная в 1991 г., определила биоэтику как «учение о социальных, правовых и этических последствиях новой биомедицинской технологии». Основная ее задача, – по утверждению В.Р. Поттера, – заключается в систематическом анализе и осознании действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей и принципов. Таким образом, при всех различиях в понимании отдельных составляющих термина биоэтики, очевидно одно – ее появление тесно связано с развитием медицинских технологий, а, следовательно, и внесением существенных изменений в этические принципы работы врача и всего медицинского персонала. Если ранее медицина была сосредоточена в биологических закономерностях функционирования органов и систем человеческого организма, то современная медицина, использующая биомедицинские технологии, позволяет создавать принципиально новые биологические объекты и продукты, обладающие ранее неизвестными или принципиально новыми свойствами воздействия на организм человека. Медицина вторгается в ранее запретные сферы репродукции, смерти и умирания, изменения внешности, наследственности и т.д. Перед врачом открываются безграничные возможности экспериментирования и открытий. Но эти же возможности рождают и новые вопросы: где границы дозволенного и недозволенного в работе врача, каковы могут быть последствия вмешательства в «святая святых» природы человека, его биологическую и духовную идентичность, социальную и культурную значимость человека? Эти и подобные вопросы объективно ведут к выходу за пределы теоретических и практических методов современной медицины в область гуманитарного и социального знания для решения сложнейших медицинских задач, входящих в прямое противоречие с основным принципом медицинской этики – «Не навреди». Сама биоэтика, как это показал Поттер, начала бурно развиваться в результате угрозы моральной идентичности человека, исходящей от технологического прогресса в области биомедицины. До 60-х гг. медицинское сообщество в целом придерживалось той точки зрения, что во имя блага «человечества» можно почти всегда пожертвовать благом отдельного человека. Национальные интересы или интересы человечества в получении научных знаний, а также корпоративные медицинские интересы нередко превалировали над необходимостью сохранения здоровья отдельного человека. Реакцией на такую ситуацию стало развитие особого направления в правозащитном движении, которое ставит своей задачей отстаивание прав пациентов, защиту их безопасности. Огромное влияние на формирование биоэтики оказала философия, которая занимается анализом и осмыслением новейших достижений различных наук и их влиянием на состояние человечества, выявлением закономерностей саморазвития всего живого на Земле. Большой вклад в гуманизацию наук о жизни вообще и человеческой в особенности вносят философские воззрения, связанные со всеобщей экологией, которая несет в себе как естественно-природное, так и социально-культурное содержание. В.Р. Поттер считал, что сегодня мы все должны осознать, что этика человека не может больше изучаться в отрыве от реалистического понимания экологии, в самом широком смысле этого слова. Этические ценности не должны рассматриваться вне биологических фактов. Выживание всей экосистемы становится своеобразной проверкой системы наших ценностей. Человек все еще часть природы. Ему необходимы здоровая пища, чистый воздух, вода, он не может жить без животных, растений, почвы, которые являются не только экологическими ресурсами, но и главными условиями выживания человечества. Такой комплексный взгляд на человека оказывает важное влияние на изменение клинического мышления врача и формирование новой модели медицинской этики – биомедицинской этики, основанной на междисциплинарном подходе к осмыслению и практическому решению медицинских проблем. В отличие от деонтологической модели, в биомедицинской этике базовым основанием служит конфликт прав пациента и врача. Предметом ее анализа являются такие «тонкие» сферы, как клонирование человека, генная инженерия, защита прав и достоинств человека при проведении биомедицинских исследований с участием человека, экспериментальной деятельности с животными, формировании морально-правовых и социально-этических основ решений в области трансплантации органов, эвтаназии, психиатрии и др. Принципы биомедицинской этики Биоэтика предлагает ряд новых этических принципов и правил для регуляции деятельности ученого и клинициста-практика. Р. Бичамп и Дж. Чилдрес выделяют в фундаменте современной биомедицинской этики четыре основополагающих принципа – непричинения вреда; благодеяния; автономии личности; справедливости. При анализе сложных этических дилемм медицинской практики каждый из этих четырех принципов не обладает безусловной, абсолютной моральной силой, но в определенной ситуации мы можем, прежде всего, опираться на какой-то из них (prima face). Например, решая дилемму информирования тяжелых, тем более терминальных, больных, врач имеет дело с противоречием принципов «непричинения вреда» и «уважения автономии личности». Если врач осознанно пошел по пути ограничения правдивого информирования (т.е. ограничения автономии), то он должен иметь достаточные основания для такой тактики, такого выбора. Привлекательность «нового этического мышления» для клиницистов определялась тем, что уменьшалась степень неопределенности и субъективизма в дебатах по моральным проблемам медицины. Клиницисты увидели в современной медицинской этике (биоэтике) подход, в чем-то аналогичный подходу при решении собственно медицинских проблем диагностики и лечения болезней – и там, и здесь вырабатывался конкретный алгоритм решения. Немаловажным было и то, что моральная теория prima face в биоэтическом контексте позволяла избегать прямой конфронтации по таким проблемам, как аборт и эвтаназия. Два из четырех принципов, по Бичампу и Чилдресу, «не навреди» и «благодеяния» вполне соответствуют гиппократовской этической системе. А вот два других принципа «уважения автономии» и «справедливости» оказались совершенно новыми, не вписывающимися в этическую систему Гиппократа. Принципы биоэтики возникают из необходимости соединения ценностей объективного знания и универсальных духовных ценностей человеческой культуры, при этом человек выступает целью, а не средством развития науки и общества. Эти принципы зафиксированы в различной форме в Клятве Российского врача и соответствующих статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Медицинская этика, в отличие от деонтологии не только отвечает на вопрос «Как?», но и «Почему?»: «Почему нужно поступать определенным образом?», «Какой смысл и какие ценности утверждаются тем или иным поступком?» и т.п. Основополагающие документы биомедицинской этики Первое развернутое обсуждение проблем биоэтики состоялось в г. Нюрнберге в 1946 г. Оно было связано с медицинскими исследованиями на людях, проводимыми немецкими врачами в годы Второй мировой войны. Именно тогда в Нюрнберге был создан первый Международный документ по биоэтике, так называемый «Нюрнбергский кодекс», который регламентировал проведение научных исследований и экспериментов на людях. Принципы, изложенные в Нюрнбергском кодексе, являлись не требованиями закона, а нормами морали и не носили обязательного характера. В Кодексе указывалось на «необходимость при проведении экспериментов на людях придерживаться ряда этических критериев, таких как, добровольное согласие испытуемого, его дееспособность, информирование испытуемого о целях, методах и возможных последствиях предполагаемого эксперимента». Проводимый эксперимент должен приносить пользу обществу, которая не может быть достигнута другими методами исследования. Испытуемый должен быть избавлен от всех излишних физических и психических страданий и повреждений, а оборудование должно обеспечивать защиту испытуемых от отдаленной возможности ранения, инвалидности, смерти. Налагался запрет на проведение экспериментов, предполагающих смертельный исход для испытуемых. Оговаривалась возможность прекращения проведения эксперимента по желанию испытуемого. Таким образом, положения Кодекса содержали в себе перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях. Этот Кодекс стал основой для разработки последующих руководств и деклараций, предназначенных для обеспечения этических принципов при оказании помощи больным и при выполнении биомедицинских исследований. Последующее развитие медицинских исследований и практики подтвердило необходимость пересмотра многих положений традиционной этики. Особое значение имеют документы ООН. Так, в Принципах медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятых 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-ой Сессии Генеральной Ассамблеи ООН, сформулирован принцип 2: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их». Важное значение для установления и реализации принципов биоэтики имеют документы ЮНЕСКО. В статье 2 Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (далее – Декларация), принятой 11.11.1997. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), установлено: «a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. б) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости». Особое место имеет Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, в которой сформулированы 15 принципов биоэтики. Следующей авторитетной специализированной организацией ООН, в документах которой могут устанавливаться принципы био-этики, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В таком важном документе ВОЗ, каким является Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994), в разделе «Права пациентов» в пункте 1 «Права человека и человеческие ценности в здравоохранении» данной Декларации определено: «Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. 1. Каждый человек имеет право на уважение собственной личности. 2. Каждый человек имеет право на самоопределение. 3. Каждый человек имеет право на сохранение своей физической и психической целостности, а также на безопасность своей личности. 4. Каждый человек имеет право на уважение его тайн. 5. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. 6. Каждый человек имеет право на защиту собственного здоровья в той мере, в которой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и должен иметь возможность достичь наивысшего для себя уровня здоровья». Для европейской биоэтики одним из основополагающих документов считается Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года). Согласно статье 1 Конвенции стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Среди этических документов международных неправительственных организаций большим авторитетом пользуются нормы, сформулированные Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА). Так, в 1963 г. ВМА приняты Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, среди которых заслуживает внимания следующий: «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу – право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь полностью или частично оказывается в медицинских центрах. Непременная профессиональная и этическая обязанность врача – оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений». В преамбуле Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой ВМА (Лиссабон, Португалия, сентябрь – октябрь 1981 года), указано, что в последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. В пункте 3 Лиссабонской декларации определено: «а) Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения. б) Умственно полноценный совершеннолетний пациент имеет право соглашаться на любую диагностическую процедуру или терапию, а также отказываться от них. Пациент имеет право на получение информации, необходимой для принятия им решений. Пациент должен иметь четкое представление о целях и возможных результатах любого теста или лечения, а также о последствиях своего отказа. в) Пациент имеет право отказаться от участия в каком-либо исследовании или медицинской практике». В пункте 10 Лиссабонской декларации указано: «а) Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения. б) Пациент имеет право на облегчение своих страданий с использованием существующих знаний в области медицины». Институциализация биомедицинской этики Современная биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности. Во-первых, – это мультидисциплинарная область исследования условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Встающие перед человечеством проблемы изучаются врачами, биологами, философами, богословами, юристами, психологами, политологами и представителями других дисциплин. Они, в роли экспертов, призваны грамотно и ответственно решать возникшие биоэтические проблемы врача, больного, родных и близких пациентов. Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быстро развивающейся научной дисциплины – публикуется множество книг и учебников; имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций. Проводятся Всемирные конгрессы по биоэтике; помимо уже существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то теперь все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Во-вторых, – это академическая, образовательная деятельность. В организационной системе науки в России существуют специальные структурные единицы. Это, прежде всего – сектор «Биоэтики» в Институте человека РАН, Российский национальный комитет по биоэтике при Президиуме РАН, Отдел биоэтики в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, лаборатория «Аксиология познания и этика науки» Института философии РАН. Учебно-образовательный уровень представлен дисциплиной «биоэтика», которая стала обязательным элементом гуманитарной подготовки врача в медицинских вузах России согласно Государственному образовательному стандарту 2000 года. Первыми российскими вузами, в которых были созданы кафедры биомедицинской этики, стали: Казанский государственный медицинский университет и Российский государственный медицинский университет. Издательский уровень представлен журналом «Человек», «Медицинское право и этика». Перечисленные формы воспроизводят структурно-организационные способы существования биоэтического знания в России, которые в принципе стандартны для любого знания в любой стране. Но именно на теоретическом уровне возможна постановка вопроса не только об особенностях биоэтики как формы знания, но и о специфике российской биоэтики. В-третьих, биоэтика — это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте служит частью правозащитного движения в области здравоохранения. Важнейшим институтом медицинской биоэтики является этический комитет. Такой комитет впервые появился в Сиэтле. В нем состояли семь граждан Сиэтла, среди которых, кроме врачей, были юрист, священник, философ, специализирующийся в области этики. Задача комитета – честное, непредвзятое принятие решений в спорных условиях предоставления медицинской помощи. Известная в США журналистка Ш. Александер описала работу этого комитета, горячие дискуссии между его участниками, пытавшимися найти некоторый общий подход к обсуждаемым проблемам. Предоставить ли аппарат ветерану войны или молодому юноше, еще никак не проявившему себя, местному конгрессмену или домохозяйке, многодетной матери? Как отметил врач с мировым именем А. Джонсен, создатели первого этического комитета совершили судьбоносное для последующего развития биоэтики открытие – острейшие этические проблемы, рождающиеся в медицинской науке и практике, не могут решаться одними только врачами. Стала очевидной необходимость их сотрудничества с представителями гуманитарных профессий и общественностью. Работа этических комитетов поддерживается мировоззренческими, аксиологическими, традиционно этическими, правовыми и политическими идеями. Дело в том, что биомедицинская этика исходит из понимания человека как части единого планетарного биологического разнообразия, продукта биологической эволюции. В основе биомедицинской этики лежат идеи натуралистической философии. Биомедицинская этика рассматривает многообразие жизни на Земле как «единое тело». Эта метафорическая формулировка акцентирует внимание на взаимосвязи людей в обществе и с обществом и многообразным биологическим окружением, позволяет понять противодействие наблюдаемой в современном мире тенденции к «атомизации» социума. Распад связей превращает людей в своего рода изолированные атомы, склонные к конкуренции, а не к кооперации. Биомедицинская этика выступает за стимуляцию процессов коэволюции – сбалансированного совместного развития систем, в том числе коэволюции индивидов и различных этнических, социальных, культурных и иных групп человеческого общества. Коэволюционный императив биомедицинской этики призван побудить ученых-медиков, клиницистов, всех людей к разрушению преград, преодолению социальных, экономических и политических конфликтов. В ЮНЕСКО действуют два комитета по биоэтике – международный и межправительственный. В Совете Европы этой тематикой занимается Руководящий комитет по биоэтике. Рабочая группа по биоэтике существует и в рамках Всемирной Организации Здравоохранения. Этическое и правовое регулирование в области биоэтики осуществляется на основе международных нормативных документов. Важнейшие из них: Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека (ЮНЕСКО, 1997); Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (ЮНЕСКО, 2005); Декларация о клонировании человека (ООН, 2005); юридически обязывающая Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (Совет Европы, 1997) и дополнительные протоколы к ней, касающиеся запрета клонирования человека, трансплантологии, биомедицинских исследований. Высоким международным авторитетом пользуется такой документ, как Хельсинкская декларация Всемирной медицинской организации (1964, последняя редакция – 2000) «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Во многих странах мира при органах законодательной либо исполнительной власти действуют достаточно влиятельные национальные этические комитеты или комиссии. Они готовят политические решения по наиболее острым и актуальным проблемам биоэтики, по поводу которых сталкиваются интересы разных социальных, религиозных, этнических, половозрастных и пр. групп населения. Задача этических комитетов – решение вопросов, связанных с выработкой рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона. Предмет современной биомедицинской этики, безусловно, шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонтологией в середине ХХ в. Он включает изучение морально-этических оснований врачебной деятельности, систему отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до соблюдения правила «информированного согласия», этическую и правовую регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социально-этических проблем новейших медицинских технологий. Сегодня биоэтика – это междисциплинарная область человеческого знания, в формировании которой участвуют медики, биологи, юристы, социологи, философы и представители других профессий. Медицина – это социальное естествознание. Социальная составляющая медицинского знания – это тот стержень, который должен быть положен в основу новой структуры гуманитарной подготовки работника здравоохранения. Одно очевидно уже сегодня: морально-этическое и правовое обеспечение медицинской науки и практики – предмет для специального и самостоятельного преподавания и изучения. |