Профессиональная этика массажиста. 1. Профессиональная этика медицинского работника 2 Биомедицинская этика проблема, статус, круг проблем 15
 Скачать 127.18 Kb.
|
3. Особенности взаимоотношений между врачом и пациентомМодели взаимоотношений врач–пациент В разных культурах и в разных обществах отношения между врачом и пациентом складываются и понимаются по-разному. Но еще в древние времена проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. В настоящее время американский биоэтик Р. Витч выделяет пять моделей взаимоотношений врач–пациент, характерных для современной культуры: пастырскую (патерналистскую), инженерную (техническую), коллегиальную, контрактную и договорную. Патерналистская модель указывает на осуществление контроля над другими, который напоминает отношение отца к своим детям. Сложилась она еще во времена Гиппократа. В случае патернализма в медицине врач понимает свое моральное и информационное превосходство над пациентом. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребенка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту – любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа. Патерналистская модель господствовала в христианской европейской культуре на протяжении многих столетий. В современной медицине такая модель остается наиболее предпочтительной и самой распространенной. Патернализм наиболее приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Недостатки модели в том, что взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник–подчиненный». Эта модель не дает свободу пациенту, лишает его автономии. Действия врача подразумевают лечение без согласия, или даже вопреки желаниям, пациента с тем, чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвратить причинение ему вреда. Здесь отсутствует согласие или даже не принятие во внимание согласия, хотя подразумевается милосердный мотив (благополучие пациента). В виде исключения государство дает право врачам и медицинскому персоналу действовать в рамках закона, а не этики в случаях возможного причинения пациентом вреда другим индивидам. Так, удержание лица, страдающего психиатрическим расстройством, не является патернализмом, если оно удерживается не для его блага, а для защиты других лиц. Аналогично и принцип милосердия предпочтительнее принципа уважения автономии. Милосердие в этом случае адресуется не к удерживаемому лицу, а к другим индивидам, хотя возникает конфликт интересов между пациентом и врачом. Недостаток патернализма кроется и в возможности использования этой модели как прикрытия корыстных или иных целей. Медсестра, которая торопится закончить свое дежурство и проводит болезненную процедуру, прежде чем болеутоляющий препарат оказал действие, поступает не патерналистски. Государство часто практикует патернализм, хотя обоснованность его применения остается спорной. Закон официально признает право родителей на своих детей. Однако объем родительского права на патернализм постоянно наталкивается на исключения из правил. Одна из причин отступления от патернализма во второй половине ХХ века – это практически революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия и управления человеческой жизнью. Благодаря введению технологических процессов сложилась инженерная модель, в рамках которой врач взаимодействует с пациентом как узкий специалист и выполняет чисто технические функции устранения отклонений в неисправном физиологическом механизме. Современные технологические методы диагностики и излечения позволяют это делать качественно и быстро. Часто используется «бригадный метод», например, в хирургии, где пациент действительно становится механизмом, за части которого отвечает отдельный специалист. Часто пациент даже не участвует в обсуждении процесса лечения. Основным недостатком этого типа отношений является технократический подход к пациенту, который противоречит принципу уважения прав и достоинства личности. Врача интересует лечение, а не уход за больным. В этой модели игнорируется культурное и психическое измерение болезни. Наблюдается первенство клинического суждения над моральным выбором. Проблемы инженерной модели способствовали появлению коллегиальной модели, с преобладающим в ней принципом равноправия. Благодаря широкому спектру информационных источников пациент может получить доступ к информации о своем заболевании и разных методах лечения. Это приводит к высокому уровню осведомленности пациента о состоянии здоровья. Поэтому врач и пациент сотрудничают в общих интересах как коллеги. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее исключение из правила. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность, самоуверенность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях. Такая модель требует доверия и ответственности с обеих сторон, длительного диалога, чтобы быть уверенными в правильности диагноза, выбранного лечения и его результатов. Р. Витч относился к этой модели скептически, т.к. расовые, этнические, классовые, экономические и ценностные различия между пациентом и врачом препятствуют установлению духовной связи, не говоря уже о том, чтобы достигнуть истинного отношения равенства, подразумеваемого в идее коллегиальности. Но такого рода связь возникает между пациентами и врачом, если он является семейным врачом. Во многих странах мира сложилась контрактная модель, в рамках которой взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несет свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Врач рассматривается как поставщик медицинских услуг, а пациент – как покупатель. Между врачом и пациентом устанавливаются чисто деловые отношения. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению играет незначительную роль. Место этики занимают правовые нормы регулирования отношений. Такие модели во многом опираются на правовые обязательства сторон, определяющие границы их отношений. Однако длительные отношения, особенно при наличии хронических заболеваний, выходят за рамки этих границ и подводят и пациента, и врача к так называемой договорной модели. Ее содержание заключается в том, что врач или любой медицинский работник принимает на себя дополнительную ответственность в зависимости от идеалов, которыми они руководствуются. Это становится очевидным в чрезвычайных обстоятельствах, когда от врача требуется помощь помимо контракта. Договор предполагает также длительные отношения между сторонами. То есть врач не может прекратить наблюдение за больным по собственному желанию, а должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Этот договор об уходе за больным не зависит от возможности оплаты лечения. Рассмотренные модели взаимоотношения врач – пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи. Существуют и другие основания, по которым можно охарактеризовать формы модели взаимоотношений врач–пациент, например, если учитывать не только биологический, но и биографический план заболевания. Данный подход позволяет говорить о четырех моделях отношений, характер которых определяется состоянием больного. Это отношение к пациенту в остром периоде заболевания, отношение к хроническим больным, инвалидам и умирающим. В период острых заболеваний больные поневоле теряют активность и становятся, чаще всего, пассивными участниками взаимоотношения врач–пациент. Основная задача врача – вылечить пациента и как можно быстрее вернуть к прежнему образу жизни. Хронически больные пациенты всегда знают о состоянии своего здоровья и методах лечения «больше и лучше, чем любой врач». Повышенная информированность приводит обе стороны к модели равноправия и взаимопонимания в процессе лечения. Повышенного внимания заслуживает модель взаимоотношений, складывающихся между врачом и пациентом с ограниченными возможностями. Вне зависимости от осознания ими степени тяжести своего состояния, основная задача врача – приспособить пациента к условиям инвалидности, но не оставить прикованным только к своей койке или комнате. Биоэтика изменила в настоящее время и модель взаимоотношения между врачом и умирающими пациентами. В отличие от правила отказа медицины от поддержки умирающих, которое сложилось во времена Гиппократа, современная этика отношений к таким пациентам диктует врачу сверхзадачу – обеспечить им обезболивание, уход, нравственную поддержку и достойное умирание. Биоэтические принципы взаимоотношений «врач–пациент» На протяжении многих лет медицинское сообщество выработало ряд этических критериев и принципов, которые необходимо соблюдать врачу при оказании медицинской помощи пациенту. Все эти этические принципы и правила имеют непосредственное отношение к проблемам, связанным с решениями относительно медицинского обслуживания и проведения биомедицинского исследования. Американские исследователи Р. Витч и Дж. Бичамп выделили главнейшие из них. Принцип «не навреди» – старый принцип, не потерявший актуальности и в современной практике врача. Но в настоящее время в нем нет той безоговорочности, которая была присуща прежним моделям врачебной этики. Любая боль, причиняемая больному в ходе лечения – уже вред его здоровью, но конечный результат должен привести к благоприятному исходу, т.е. к благу больному, исключению вреда. Но кроме блага больного, врач должен заботиться еще и о благе общества: бороться с распространением эпидемий, поддерживать санитарное благополучие, выполнять другие общественные функции. Врач должен думать и о благе науки, ведь без научного знания невозможен прогресс современной медицины. Данные примеры ставят вопрос об определении критерия принципа «не навреди». В качестве такового в современной медицине устанавливается пропорциональность между риском и его последствиями. Пропорциональность должна предусматривать действие врача, которое не идет вразрез с достоинством, конечным благом пациента. Как отмечает И.В. Силуянова, принцип «не навреди» в современной медицине должен быть конкретизирован и по содержанию означать требование избегать зла и вредных последствий до тех пор, пока не будет обоснована действительная причина, по которой врач может пойти на риск. Принцип уважения автономии личности заявляет право на невмешательство и, соответственно, обязательство не ограничивать автономные действия. Правда, исключения существуют. Но они определяются законодательными нормами или обосновываются общественно одобряемыми моральными принципами, как например благодеяния или справедливости. В области биомедицинского исследования и в здравоохранении он провозглашает обязанность уважительного обращения. Врачи и медицинский персонал не имеют права делать что-либо пациентам и объектам исследования без их согласия, а право соглашаться или отказываться основывается на принципе уважения автономии личности. Согласие пациента и объекта исследования должно основываться на понимании и быть добровольным. Принцип информированного согласия, пришедший на смену патернализму, считается в современной медицине основным. Длительное время в медицине было нормой сокрытие от пациентов сложности состояния здоровья или смертельный исход болезни. Под информированным согласием понимается процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия на предлагаемое лечение, оперативное вмешательство, участие в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами лечения, оперативного вмешательства или исследования. Впервые правило «добровольного согласия» формулируется в Нюрнбергском Кодексе (1947 год) – первом «Своде правил о проведении экспериментов на людях». Положения Нюрнбергского Кодекса сводятся к главному тезису о том, что абсолютно необходимо добровольное согласие подопытного и полное раскрытие всех деталей эксперимента. Согласно принципу информированного согласия врач должен информировать пациента о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Законы Российской Федерации настоятельно требуют информированного согласия, в особенности для инвазивных процедур, которые, предусматриваются в хирургии, или терапии с предполагаемыми значительными рисками. Принцип информированного согласия включает два условия: предоставление врачом полной, требуемой профессионального качества, информации пациенту и подтверждение пациентом компетентного добровольного согласия по поводу возможностей лечения и ясное понимание последствий принимаемого решения. Под компетентностью в контексте биоэтики понимается способность делать выбор, основанный на осознании последствий этого выбора для себя или других. От врача требуется не только объективная и ясная информация, но и признание автономного решения пациента, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти. Когда эти два обстоятельства присутствуют, тогда лечение будет проходить при полной ответственности обеих сторон. И даже если решения пациента кажутся со стороны неразумными, следует учитывать – это выбор пациента, который проходит через компетентно обоснованный процесс, и совместим с личными ценностями. Принцип добровольного информированного согласия закрепляет новые нормы взаимоотношений между врачом и пациентом. Основным положением Хельсинской Декларации (1964) стал тезис о том, что «интересы испытуемых должны всегда превалировать над интересами науки и общества». «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине» Совета Европы (принята в 1996 году) дополняет эти требования. Принципиальный характер по вопросам информированного согласия носят Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994). Понятие добровольного информированного согласия закрепляет обязанность врача информировать пациента, а также уважать неприкосновенность частной жизни пациента, быть правдивым и хранить врачебную тайну с одной стороны, но с другой стороны, этот принцип обязывает врача принять субъективное решение пациента к исполнению. В понятии «информированное согласие» в границах законодательства соединяется традиционное этико-медицинское правило о «согласии потерпевшего» на медицинское вмешательство, новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и право пациента на информацию. Концепция информированного согласия не свободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и «бесплодной». Вызывает сомнение и приоритетная роль пациента в принятии решения. Действия пациента и врача должны быть уравнены, и это прежде всего, в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. Ситуация осложняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае «информированное согласие» становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента. Чтобы обоснованно лечить без информированного согласия, когда возникают чрезвычайные обстоятельства, должны учитываться три условия: 1. Пациент неспособен дать согласие, и нет в наличии законного представителя, чтобы дать такое согласие. 2. Существует угроза для жизни или опасность серьезного ухудшения здоровья. 3. Безотлагательное лечение является необходимостью. Информированное согласие соотносится с принципом автономии личности. Автономия личности представляет уровень владения личности собой, определение собственной судьбы, принятие ответственности за свои действия и чувства. Принцип автономии заявляет право пациента поступать самостоятельно, без давления, и с полной ответственностью за свои решения. Здесь не идет речь о том, как далеко может простираться автономия и свобода личности. Автономия всегда опирается на моральные ценности в виде справедливости, добра, зла и других. Ограничение автономии заключается в выборе критерия общественной значимости автономных выборов и поступков. В плане биоэтических принципов взаимоотношений между врачом и пациентом автономия личности порождает позитивную и утвердительную обязанность врача уважительно относиться к раскрытию информации, что благоприятствует автономному принятию решения. Нет общей обязанности, требующей раскрывать информацию другим, даже если имеется общее обязательство не лгать им. Но врачи, другие профессионалы здравоохранения и исследователи не имеют права совершать манипуляции с пациентом без его согласия, а право соглашаться или отказываться основывается на принципе уважения автономии личности. Чтобы действительно стать для врача разрешением к действию, согласие пациента и объекта исследования должно основываться на понимании и быть добровольным. Автономия личности невозможна без соблюдения принципов правдивости и конфиденциальности. Этика правдивости кажется на первый взгляд очень простой. Говори правду пациенту. Врач, собирая анамнез состояния здоровья, обоснованно ожидает правдивого ответа на все вопросы, имеющие отношение к диагнозу. Пациент, который идет врачу за диагнозом, также обоснованно ожидает правды. Правдивая информация о реальном состоянии здоровья пациента служит непременным условием получения согласия пациента на медицинское вмешательство и определена ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В нем указывается: «пациент имеет право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья». Кроме того, ст. 22 гласит: «Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи». Но не всякий больной человек хочет услышать правдивую информацию. Не каждый больной может ее принять. Именно поэтому, в ст. 22 того же Закона говорится: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли». Возникающие проблемы в результате соблюдения принципа правдивости выводят врача и медицинского работника на конфликт с правилом «святой лжи». Это правило длительное время было условием работы врача, особенно, если речь шла о смертельной болезни. Считалось, что страх смерти приближает ее, ослабляя организм в борьбе с болезнью. Именно поэтому сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. В современной медицине действующий принцип правдивости обязывает врача сообщить пациенту правду о состоянии его здоровья с тем, чтобы получить обдуманное информированное согласие на проведение лечебных мероприятий. В то же время, отмечают Э. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс в книге «Медицинская этика», правдивость не означает резкость и безжалостность. «Мы должны помнить, что лишь надежда, какой бы призрачной она не была, поддерживает пациента в болезни, и эту надежду никогда нельзя разрушать полностью. На самом деле эта надежда иногда вполне обоснована, даже если шансы выжить невелики». Психологические приемы, используемые врачом для изложения правдивой информации, зависят от состояния пациента, и задача врача – донести эту информацию с наибольшей деликатностью. Не зная истинного своего состояния и не осознавая опасности положения, больной может отказаться от лечения. Это очень часто происходит, когда онкологическое заболевание выявлено, к примеру, на 1-2 стадии и не беспокоит человека. Но именно на начальных стадиях эффективность лечения максимальна. Для сотрудничества с врачом больной должен знать истинное положение вещей. Врач, скрывая правдивый диагноз, сам подталкивает человека к смерти, нарушая тем самым один из принципов биомедицинской этики – «не навреди». Стоит отметить негативное влияние неправды не только на уровень профессионализма, но и на личность врача, нравственные качества которого, как указывалось выше, играют не последнюю роль в лечении больного. Ложь ввергает начинающего врача в состояние дискомфорта, в ту необычайно запутанную сеть уловок и уверток, которые ему приходится постоянно выдумывать, когда он не говорит правду. Принцип правдивости тесно связан с принципом конфиденциальности, гласящим: «Нельзя передавать медицинскую информацию третьим лицам без согласия пациента». В ст. 13 федерального закона о врачебной тайне говорится: «Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну». Врачебная тайна защищает частную жизнь пациента, его социальный статус и экономические интересы. Это имеет первостепенное значение при психических, злокачественных, венерических и других заболеваниях. Конфиденциальность медицинской информации охраняет право пациента на автономию, т.е. право на свободу распоряжаться своей собственной жизнью. Сохранение врачебной тайны способствует правдивости и откровенности во взаимоотношениях врача и пациента, защищает имидж самого врача и укрепляет доверие пациента к медицинским работникам. Нарушение конфиденциальности возможно только в случаях, определяемых ст. 13 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Письменное согласие на разглашение сведений о здоровье гражданин может дать для использования в научных или учебных целях. Законодатель одновременно указывает на исключительные случаи, нетребующие согласия пациента на разглашение информации. Без разрешения пациента или его законного представителя сведения о здоровье могут быть предоставлены: • в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю; • при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; • по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; • в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; • в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба; • в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; • при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных; • в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; • в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим федеральным законом. Необходимым для полноценных взаимоотношений «врач–пациент» является принцип справедливости. В современной российской медицине он представлен в Клятве Российского врача, а также в ст. 4 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гарантирующего всем гражданам доступность, качество и недопустимость отказа в медицинской помощи. Но именно здесь и кроется противоречивость справедливости, особенно в случаях дефицита ресурсов (оборудования, финансового обеспечения системы здравоохранения, донорских органов и т.д.), одинаковой потребности в лечении нескольких пациентов одновременно, тяжести состояния здоровья и многого другого. Во врачебной практике справедливость проявляется в ряде форм. Первая форма – распределение доступа к медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния здоровья пациента. Опасность для жизни, тяжесть состояния – наиболее важные показатели приоритета в оказании медицинской помощи. Хотя и здесь могут быть исключения. Помогать наиболее тяжелому пациенту нередко означает оказывать помощь тому, кому она уже не нужна, тому, у кого она не может быть эффективной. Так, гемодиализ максимально полезен тем, у кого уремия только развивается, но почти бесполезен умирающим от уремии. Вторая форма – распределение медицинской помощи по очередности. Но она не вполне справедлива. Те, кто находится ближе к очереди, быстрее встанут в нее. Те, у кого болезнь развивается медленнее, оказываются в более выгодном положении по сравнению с теми, у кого болезнь прогрессирует быстро. Многие пациенты могут не дождаться очереди, как например, при дефиците донорских органов. Конечно, очередь может быть нарушена. Для того, чтобы этого не допустить должен быть действенный контроль со стороны общественности. Например, в США очередь на органы для пересадки годами находится под общественным контролем, и нет доказанных случаев нарушения справедливости очередности. Реально применяется прием ограничения показаний к дорогим вмешательствам: помощь предоставляется только тем из больных, кто по особенностям своего заболевания получит большой эффект от лечения. Можно распределять ресурс на основании конкурса платежеспособности, но такой подход является противоположным обычному пониманию справедливости. Он был бы справедлив, если бы помощь оказывалась просто за деньги. Но если существует хоть какая-то система всеобщего или, по крайней мере, массового здравоохранения, то такое распределение ставит людей, получающих помощь по одинаковой страховке, в условия неравенства. Между тем, любая система (на-пример, страхования) создается для устранения неравенства. Недостаток ресурсов накладывает неблагоприятный отпечаток на медицинскую практику. Получается, что врачи вынужденно берут на себя неблагодарную роль рационирования помощи. Словом рационирование определяется выделение порций, как пищи во время войны, так и доступа к медицинской помощи. Эта роль противоречит заложенной в российском законе модели информированного согласия пациента на лечение и провозглашаемого государством обеспечения всех граждан медицинской помощью. В соответствии с принципом информированного согласия врач должен рассказать пациенту обо всех способах лечения и рекомендовать оптимальный. Если оптимальный способ лечения недоступен, врач оказывается в сложном положении. Практически все, что требуется для лечения серьезных заболеваний, декларировано Конституцией и законами как общедоступное. Сегодня в аптеках есть все, но нет денег у учреждений здравоохранения, чтобы купить не-обходимое. Врачи выбирают два пути. Одни не сообщают пациентам об имеющихся возможностях терапии, а назначают то лечение, которое доступно в больнице. Второй путь, который может выбрать врач, – информировать пациента и проводить ему нужное лечение за деньги пациента. Этот путь чреват множеством административных и юридических проблем. С одной стороны, серьезной опасностью для врача в этой ситуации является вовлечение в торговлю лекарствами. С другой стороны, врач, информирующий пациента о том, что для получения нужного лечения ему следует купить препараты самому, или иным способом добиваться нужной помощи, не ожидая ее предоставления больницей, такой врач может подвергаться преследованию со стороны больничной администрации. Несмотря на эти серьезные трудности, путь полного информирования пациента сегодня остается единственным, обеспечивающим пациенту оптимальное лечение, которого он сможет добиться, и соблюдение его права на информацию. Подчеркнем, что за информирование пациента отвечает только врач, а за предоставление помощи – больница, органы управления здравоохранением, государство. Для врачей важно знать, что рационирование медицинской помощи, питания и прочего не считается врачебной проблемой. В системе здравоохранения никогда нет ясного ответа, что лучше: иметь более дорогую, совершенную медицину, но недоступную для всех, или лечить попроще, похуже – но всех одинаково. Можно иметь несколько «медицин» – дорогую для тех, кто может платить, и дешевую для остальных. Степень неравенства, которую принимает общество, может быть очень разной. Можно назвать десятки редких болезней, от которых медицина просто не знает лечения, потому что врачам никогда не давали денег на изучение редких болезней. Если эта болезнь описана всего в двадцати случаях, какой смысл тратить на нее средства? Но когда отдельный человек заболевает этой болезнью, а это может быть очень тяжелый недуг, ему не объяснишь, что человечество не расценивало эту болезнь, как важную и интересную. К сожалению, простых решений в ситуации выбора не существует. Общество не может выбрать «самое дешевое и эффективное» потому, что существуют другие цели, которые объявляются важными, например, сохранение потенциала трансплантологии в стране. Если эти «другие» цели, т.е. не имеющие прямого отношения к сохранению здоровья, видятся важными обществу, оно воспринимает учет этих целей справедливым. Коммуникативные приемы работы врача Взаимоотношения между врачом и пациентом не устанавливаются сами собою. Общение между сторонами требует навыков и знания основных коммуникативных приемов, способствующих оптимальному психологическому контакту врача с пациентом. А это во многом зависит от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностей психики, определяющих внутреннюю картину болезни. Внутренняя картина болезни – это осознание больным его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. Во внутренней картине болезни различают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный – реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный – знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивация к возвращению здоровья. Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным. Чувственный уровень очень значим при сборе информации (анамнеза) о проявлениях болезни, ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания. Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания. Естественно, что эти эмоции отрицательны. Врач не должен оставаться равнодушным к переживаниям больного, должен проявлять сочувствие, уметь поднять настроение больного, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта. При этом следует учитывать, что хронические больные знают о своем заболевании достаточно много (популярная и специальная литература, беседы с врачами, лекции и т.д.). Это во многом помогает медикам строить свои взаимоотношения с больным на принципах партнерства, не отвергая просьбы и сведения, которыми располагает больной. У больных с острыми заболеваниями интеллектуальный уровень внутренней картины болезни ниже. О своем остро возникшем заболевании больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача медицинского работника в отношении такого больного состоит в том, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния больного восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, рассказать о предстоящем обследовании и лечении, т. е. привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, нацелить его на выздоровление. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни позволяет правильно выбрать тактику лечения, психотерапию и т.д. Поэтому четкие представления об интеллектуальном уровне внутренней картины болезни надо получить с первых минут общения с больным. Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадекватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознанием своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет активное партнерское участие в проведении лечения, что способствует скорейшему выздоровлению. Неадекватное отношение к болезни чаще проявляется несколькими типами: тревожный – непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический – сосредоточенный на субъективных ощущениях; меланхоличный – удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический – реакция по типу раздражительной слабости; агрессивнофобический – мнительность, основанная на маловероятных опасениях; сенситивный – озабоченность впечатлением, которое больной производит на окружающих; эгоцентрический – «уход» в болезнь; эйфорический – наигранное настроение; анозогностический – отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический – уход от болезни в работу; параноический – уверенность, что болезнь – есть чей-то злой умысел; пренебрежительный – недооценка своего состояния и соответственное поведение (нарушение предписанного режима, физическое и психическое перенапряжение, игнорирование назначенного лечения и т.д.); утилитарный – стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных оснований добиваются освобождения от военной службы, смягчения наказания за совершенное преступление и т.д.). Знание внутренней картины болезни помогает в установлении деонтологически грамотного общения с больным, в формировании адекватного отношения больного к своему заболеванию, что повышает эффективность лечения. В процессе коммуникации врач обязан соблюдать правила общения, которые постигаются путем научения и личным опытом. Первое правило – врач обязан поддерживать свой авторитет. Специалист должен не только рассеять сомнения и страх, но и обнадежить, уметь скрыть свое огорчение и недовольство, проявить спокойствие и самообладание. Авторитет специалиста – результат не только высоких профессиональных и нравственных качеств, но и большой культуры. Второе правило – достойный выход из конфликтов. Конфликтный процесс обычно двусторонний. Иногда могут быть виновны и больные (инвалиды). Если специалист – воспитанный и образованный человек, если он хороший психолог, то ему должно хватить благоразумия и такта в общении с так называемыми конфликтными больными. И наоборот, если он не находит с больным общего языка, конфликтует, если на него жалуются, то это прямое свидетельство того, что в его образовании или воспитании имеются серьезные проблемы. Найти общий язык с больным иногда бывает непросто: порой не помогают только доброта и сердечность, обходительность и внимание. В этих случаях специалист должен обратить внимание больного на какую-нибудь необычную сторону своих знаний, ненавязчиво показать больному столь хорошую осведомленность в вопросах немедицинских. Третье правило – с мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но в то же время в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшая задача врача – добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в дальнейшем. Если пациент не обращается к врачу долгое время, значит он не верит ему как специалисту. Это признак «плохого» врача, к «хорошему» идут, даже несмотря на первую неудачу. Видимо, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание. Четвертое правило – лечение будет проходить успешно, если пациент доверится врачу. Доверие – это динамическое, положительное отношение больного (инвалида) к нему, обусловленное ожиданием, что специалист имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом. Медицинский работник приобретает доверие у больных в тех случаях, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен, и если его манера поведения настойчивая, и решительная, сопровождается человеческим участием и деликатностью. Пятое правило – индивидуальный подход к больным. Каждый из них особая личность. Люди разные по возрасту, образованию, воспитанию, профессии. И специалист должен иметь к каждому из них особый подход. Шестое правило – важно учитывать своеобразие психики больного. Нет сомнения, что болезнь или инвалидность влияет в определен-ной степени па психику пациента. Отсюда различные психологические реакции на болезнь. Придавая большое значение состоянию нервной системы, надо бережно относиться к больным и инвалидам. Рекомендуется не травмировать и не пугать больных и инвалидов, успокаивать их возбужденную нервную систему. Каждый больной имеет свою психологию, свое отношение к окружающему, к себе и своим проблемам со здоровьем. Следовательно, каждый специалист, работающий с людьми, должен быть хорошим психологом. Больной человек значительно в большей степени, чем здоровый, восприимчив к внушающим влияниям различного рода как положительного, так и отрицательного характера. Неосторожный жест врача может вызвать у больного искаженное представление о тяжести заболевания, а одобряющее слово, напротив, может вселить веру в исцеление. Седьмое правило требует особого отношения к произнесенному слову. «Лечить надо словом, травами и ножом», – считали древние целители. Одну и ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от своего интеллекта, личностных качеств и т.д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией – осознанное сопереживание другому человеку в его эмоциональном состоянии, способность ставить себя на место больного. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной должен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом. Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, анализы или истории болезни, ставшие доступны больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия – боязнь заболевания раком. Неосторожное слово, тон и тому подобное могут быть источником так называемых ятрогенных заболеваний, т.е. заболеваний «рожденных врачом». Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже находящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно служило свидетельством общей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; терпеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не лишать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях. Необходимо всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мысли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терминами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление задавать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересованность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпеливым и терпимым. Восьмое правило затрагивает взаимоотношения врача с родственниками. Это самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо, – допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Например, совсем не обязательно сообщать мужу, что вы выполнили операцию по поводу внематочной беременности и пациентка через неделю будет здорова. Развитие новых медицинских технологий приводит к тому, что сегодня взаимоотношения врача и пациента претерпевают существенные изменения. Если раньше пациент просто вверял врачу решение вопросов о своем лечении и даже жизни, то теперь он все чаще требует информацию о том, что ему предлагается в этом плане. Пациент даже «следит» за врачом, имея в виду возможность судебного иска за «неправильное лечение» (это получило распространение особенно в США и начинает практиковаться в России). Поэтому врач все чаще играет роль консультанта, советчика или компетентного эксперта-профессионала, формирующего принятие решения пациентом, и информирующего пациента о состоянии его здоровья, пользе и риске возможных вмешательств. |