Карисология. 1. Терапевтическая стоматология, как основная стоматологическая дисциплина. Достижения терапевтической стоматологии. Вклад отечественных ученых в решении актуальных проблем на современном этапе развития терапевтической стоматологии.
 Скачать 120.03 Kb.
|
|
Фтор Кариес вовсе не безобидное заболевание. Об этом теперь знают практически все. Конечно же, жвачками и даже другими, более серьезными мерами индивидуальной профилактики – уходом за полостью рта, противокариозными пастами, санацией полости рта не предупредить прогрессирования этого заболевания. Каковы причины кариеса зубов? Существует около 400 теорий, объясняющих этиологию (причины) и патогенез (механизм) развития кариеса зубов, но до сих пор это заболевание остается, во многом, загадкой. Выделяют ряд общих и местных факторов в развитии кариеса, которые очень тесно взаимосвязаны. Основными факторами риска в развитии кариеса зубов являются следующие: · пониженная устойчивость эмали к действию органических кислот · микробный состав зубного налета; · нарушение характера и режима питания. · пониженное содержание фтора в питьевой воде и продуктах питания Что необходимо сделать для эффективной профилактики кариеса? Чтобы профилактика давала наибольший эффект, необходимо одновременно воздействовать на все основные факторы риска в развитии кариеса зубов. Профилактика кариеса зубов препаратами фтора получила наибольшее распространение в мире, это – единственный метод, позволивший достичь реального снижения заболеваемости кариесом. В настоящее время около 5% всего населения земного шара (примерно 260 млн человек) пьют фторированную воду. Почему же для профилактики кариеса используется фтор? Фтор широко распространен в природе. В организм человека он поступает, в основном, с питьевой водой, а также продуктами питания и вдыхаемым воздухом. Из воды всасывается до 95-97% содержащегося в ней фтора, а из пищи около 70-80%. По ГОСТУ оптимальным количеством фтора в воде считается концентрация 0,8-1,5 мг/л. К сожалению, в большинстве регионов нашей страны концентрация фтора в источниках питьевого водоснабжения очень низкая (менее 0,5 мг/л), следовательно, недостаточное количество фтора содержится и в продуктах питания. Фторид оказывает свое действие на эмаль зубов в течение всей жизни человека. Известно, что формирование зубов происходит внутриутробно, поэтому фтор особенно необходим беременным женщинам. Таким образом, особое внимание на проблему фтор-недостаточности должны обратить родители детей до 15 лет, беременные женщины и кормящие матери. Каждая мать может получить информацию о необходимой дозе фтора в продуктах питания у лечащего стоматолога. Доказано, что для достижения максимальной эффективности фторированную воду следует потреблять с рождения, но некоторые исследования показали эффективность данного способа профилактики и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если употребление фторированной воды начинается после прорезывания зубов, то значительное снижение прироста кариеса наблюдается только в тех зубах, которые прорезались менее чем за 2-3 года до начала ее употребления. Каким образом фтор помогает предотвратить развитие кариеса? С образованием кариеса фтор борется тремя способами: А) Фтор способствует реминерализации зубов Оказалось, что фтор ускоряет процесс реминерализации. Фтор, содержащийся в слюне, скапливается на поверхности зуба, на котором началась деминерализация (то есть образовался кариес). Фтор “притягивает” другие минералы (например, кальций), и это приводит к восстановлению минеральной структуры зубной ткани. Для того чтобы этот процесс начался, в слюне должно быть достаточное количество фтора. Именно для этого нужно чистить зубы содержащей фтор пастой три раза в день, а не один, как думают многие. Б) Фтор повышает сопротивляемость зубов кариесу Еще удивительнее то, что минералы, образующиеся в зубе в процессе реминерализации, оказываются “тверже”, чем те, которые зуб изначально имел в своей ткани. В общем и целом, зуб состоит из двух минералов – гидроксиапатита и углекислого гидроксиапатита (carbonated hydroxyapatite). Минерал, который образуется при участии фтора в процессе реминерализации, называется фтороапатитом (fluorapatite). Фтороапатит тверже, чем другие минералы зуба, и гораздо успешнее сопротивляется растворению кислотами (деминерализации). Таким образом, фтор не только ускоряет реминерализацию зуба, но и помогает создать его новую поверхность, которая гораздо успешнее сопротивляется кариесу. В) фтор снижает выделение кислот бактериями Исследования показали, что фтор снижает степень выделения кислот бактериями, обитающими в зубном налете. Это происходит потому, что фтор проникает в бактерию и лишает ее возможности переваривать сахар. А чем меньше сахара поглотит и переварит бактерия, тем меньше образуется во рту кислотных отходов, которые и участвуют в процессе деминерализации и образовании кариеса. Когда в питьевой воде недостает фтора (менее 0,7 мл/литр) и существует проблема кариеса зубов, следует поощрять употребление фторированной воды. Для искусственного фторирования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л. Множество исследований, проведенных во всем мире, показали, что фторирование воды на оптимальном уровне приводит к значительному снижению распространенности кариеса. Оптимальный уровень бывает разный в зависимости от климатических температур, и в умеренном климате составляет 1 часть на миллион. Во многих регионах применяется централизованное фторирование воды, однако этот метод имеет ряд недостатков. Первый недостаток централизованного фторирования в неравномерном поступлении фтора с водой в разные районы города. Второй недостаток в том, что из-за фтористых отложений трубопроводы быстро приходят в негодность. Замена трубопроводов – это большие затраты и перебои в подаче воды. А для питья на самом деле расходуется не так много воды, в основном, вся фторированная вода уходит на хозяйственно-бытовые и технические нужды. В данном случае можно предложить альтернативный метод – употреблять фторированную бутилированную воду. Несмотря на многочисленные возражения противников фторирования, наличие нежелательных эффектов не доказано, и хотя каждое возражение необходимо исследовать, безопасность фторирования воды можно считать установленной. Содержание фтора в питьевой воде (равное 0,1-0,2 мг/л при оптимальной величине 1,0 мг/л), недостаток фтора в пищевых рационах, отсутствие фтора в пробах воздуха в черте города. Не следует также забывать и о характере питания: в целях профилактики кариеса нужно ограничивать потребление сладостей и другой углеводистой пищи, бедной витаминами и минеральными солями. Профилактический эффект фтора заключается в том, что дополнительное его введение в эмаль зуба приводит к образованию устойчивой формы фторапатита (основного компонента зубной ткани), который повышает устойчивость эмали к разъедающему действию кислот. В среднем в нашем регионе взрослый человек получает в сутки дозу фтора, равную 1,9 мг, т.е. 0,6 мг с водой + 0,8 мг с пищей + 0,5 мг с воздухом. ВОЗ предлагает оптимальной суточной дозой фтора для взрослого человека 1,5-4,0 мг/сут., желательно, чтобы доза фтора приближалась к 4,0 мг/сут. Почему фтор помогает предотвратить образование кариеса? Вы, возможно, слышали о том, что фтор полезен для зубов. И действительно, фтор, в умеренных дозах, чрезвычайно полезен для зубов – независимо от возраста их обладателя. Стоматологические исследования показали, что простое повышение содержания фтора в городской водопроводной воде (в которой раньше его, например, было очень мало или совсем не было) снижает заболеваемость жителей кариесом на 40 и даже 70 процентов. Цифры, сами видите, немаленькие. Зубной флюороз – заболевание, вызванное избыточным количеством фтора в организме. Признак этого заболевания – обесцвечивание зубов. При флюорозе средней степени на зубной эмали появляются неровные, будто проведенные мелом белые полосы или пятна. Если же фтор в избыточных количествах продолжит поступать в организм, зубы могут поменять цвет на желтый или даже коричневый, или их поверхность может стать “ноздреватой”. Фтор вызывает образование флюороза в том случае, если попадает в организм в период формирования зубной эмали. Поэтому критический возраст для его образования – детский, 6-7 лет. Хотя флюорозные пятна появляются на зубах во время их формирования, увидеть эти пятна можно будет только тогда, когда зубы прорежутся – то есть между 6 и 12 годами. Фторирование воды В понятие коммунального фторирования воды входит как фторирование питьевой воды, так и производство пищи и напитков на основе фторированной воды, поставляемых в районы с пониженным содержанием фтора в воде. Эта важнейшая для общественного здоровья мера значительно снижает интенсивность кариеса во всех группах популяции вне зависимости от возраста или других причин, например, социально-экономического статуса. При этом происходит увеличение концентрации фтора в слюне и усиление реминерализации декальцифицированной эмали, а также повышение устойчивости эмали к деминерализации. Это объясняет эффект данной меры как у детей, так и у взрослых. Фтор – повышает устойчивоть зубов к кариесу, стимулирует кроветворение, репаративные процессы при переломах костей и реакции иммунитета, участвует в росте скелета, предупреждает развитие старческого остеопороза. Потребность в нем взрослого человека – 2 – 3 мг/сут (с пищей и 2/3 с водой). Накапливается в костной ткани и зубах. В пищевых продуктах фтора содержится мало. Исключение составляют морская рыба – в среднем 700 мг/л, скумбрия до 1400мкг/л, чай грузинский – 76000мг/л (при заваривании чая 2/3 фтора переходит в раствор, в результате чего в чашке чая может содержаться 0,1 – 0,2 мг фтора). В районах, где в воде содержится мало фтора (меньше 0,5 мг/л), рекомендуется употребление фторированной воды с концентрацией фтора, доведенной до 1 мг/л. Фтор встречается в растениях и некоторых овощах. При недостатке фтора развивается кариес. Избыточное потребление фтора (например, с водой, содержащей фтора больше 1,2 мг/л) также нежелательно, так как он вызывает флуороз. В экономически развитых странах пораженность кариесом неселения достигает 95-98%. Фтор помогает защитить зубы от разрушения, усиливая реминерализацию и изменяя структуру зуба таким образом, что его поверхность меньше поддается растворению. Он также уменьшает образование кислот и, следовательно, деминерализацию путем снижения метаболизма бактерий. Фтор может поступать к зубу либо при потреблении его внутрь, например, с питьевой водой (системное применение), либо путем прямого нанесения на поверхность зуба (местное применение), например, с зубной пастой. Причина этого – в недостаточном поступлении фтора в организм. Недостаток в воде фтора – одна из причин кариеса, самого распространенного заболевания в мире. Еще в начале ХХ века было установлено, что в кариозных зубах фтора меньше, чем в здоровых. В России к 40 годам люди имеют в среднем 6 удаленных зубов, в Европе этот показатель в три раза меньше. Герметизация фиссур – это способ профилактики кариеса зубов. Фиссуры – это бороздки на жевательных зубах, в которых достаточно часто возникает кариес. Это происходит потому, что в фиссурах легко задерживаются остатки пищи, из-за которых и развиваются кариесогенные микроорганизмы. Зачем нужна герметизация фиссур · На поверхности зуба после герметизации создается физические барьер, не позволяющий остаткам пищи застревать в фиссурах и не дающий оседать в них кариесогенным микроорганизмам. После герметизации фиссур поверхность зуба как бы сглаживается, становится более ровной; · В пломбировочных материалах для герметизации фиссур содержатся активные ионы фтора, благодаря которым эмаль становится более устойчива к кариесогенным факторам. 20. Зубная бляшка и ее роль в возникновении кариеса зубов. • Зубная бляшка — скопление микроорганизмов различных типов, которые плотно фиксированы на матрице, расположенной на поверхности зуба. Концентрация бактерий в единице объема зубной бляшки и их соотношение имеют значительные индивидуальные колебания, однако считают, что более 70 % колоний составляют стрептококки, 15 % — вейлонеллы и нейссерии и 15 % вся остальная микрофлора. В зубной бляшке большинство бактерий кислотообразующие, хотя имеются протеолитические бактерии, грибы (в первую очередь Candida albicans), дифтероиды, в том числе анаэробные бактероиды, фузобактерии и др. Зубная бляшка начинает накапливаться уже через 2 ч после чистки зубов. В течение суток в налете преобладает кокковая флора, а затем она меняется. Первоначально образованный налет содержит анаэробные микроорганизмы, более зрелый — аэробные и анаэробные. Установлено, что в механизме образования зубного налета и его фиксации на поверхности эмали важная роль принадлежит сахарам — моно- и дисахаридам, и микроорганизмам, в первую очередь Str. mutans, которые активно формируют зубной налет на гладких поверхностях зуба. Распространение зубного налета по поверхности зуба происходит от межзубных промежутков и десневых желобков. На интенсивность развития зубного налета, кроме микроорганизмов полости рта и углеводов, влияют вязкость слюны, десквамация эпителия слизистой оболочки рта, наличие очагов воспаления в полости рта, характер самоочищения. ■ Зубная бляшка устойчива к полосканию рта, не смывается слюной, так как ее поверхность покрыта полупроницаемым мукоидным слоем, который в значительной степени препятствует нейтрализации очага снижения рН, образующегося по поверхности эмали. Она снимается при тщательной механической обработке зубной щеткой. Содержание микроэлементов в зубной бляшке изменчиво. Однако установлено, что в поверхностном слое эмали наиболее высокие концентрации тех элементов, которые в значительном количестве содержатся в зубном налете: ,железо, цинк, фтор. Особого внимания заслуживает фтор, противокариесное действие которого является бесспорным. Установлено, что содержание фтора в зубной бляшке может быть в десятки и даже сотни раз больше, чем в слюне. Важно, что концентрация фтора в зубном налете в значительной степени зависит от его содержания в питьевой воде. Не вызывает сомнения, что зубная бляшка способствует возникновению кариеса. В эпидемиологических исследованиях установлена высокая зависимость между большим количеством зубного налета и развитием кариеса. Однако имеются факты, когда у отдельных лиц и этнических групп налета много, а кариеса нет. Клинические исследования показали, что кариесогенность углеводов уменьшается при Длительном пережевывании пищи, что объясняют увеличением слюноотделения и нейтрализации образующихся кислот. Указывают также на зависимость кариесогенности зубной бляшки от содержания в ней минеральных компонентов: чем больше в ней кальция и фосфора, тем меньше ее кариесогенный потенциал. Не исключено также противокариозное действие фтора зубного налета, ингибирующего процесс кислотообразования бактериями. Образование и развитие зубной бляшки Сразу после прорезывания зуб покрыт кутикулой и клеточными компонентами редуцированного эмалевого эпителия. Затем эмаль покрывается бесструктурными образованиями. Различают следующие образования: первичную эмалевую кутикулу (подповерхностная и поверхностная) и пелликулу. Пелликула — производное слюны, состоит из аминокислот и Сахаров, из которых образуются полисахариды. Существует мнение, что пелликула образуется на кристаллах гидроксиапатитов. Роль пелликулы неоднозначна: с одной стороны, она выполняет защитную функцию, предохраняя кристаллы эмали от действия кислот, поступающих в полость рта, с другой — способствует прикреплению микроорганизмов и образованию их колоний — зубной бляшки. Образование налета происходит в определенной последовательности: 1) прикрепление бактерий к пелликуле; 2) образование внеклеточной структуры (матрикса); 3) рост бактерий и образование зубной бляшки. Существуют различные механизмы прикрепления бактерий в пелликуле. Этому процессу уделяют большое внимание, так как уменьшение фиксации бактерий позволяет снизить кариесогенный потенциал налета на поверхности зуба. Бактерии зубной бляшки обладают способностью производить внутриклеточные полимеры и накапливать их. Накопление происходит при избытке энергии (в форме углеводов), а расщепление и утилизация резервных веществ в клетках — при недостаточности экзогенных источников для поддержания жизнедеятельности и роста. Важная роль в развитии кариеса зубов принадлежит образованию микроорганизмами внеклеточных гетерополиса-харидов — биополимеров, содержащих различные углеводы (гликаны, леваны, декстраны). Гликаны, обеспечивая слипание бактерий друг с другом и с поверхностью зуба, активно влияют на возникновение кариеса. Установлено, что снижение содержания гликанов ведет к уменьшению кариеса. Продуцирование гликана обусловливает рост (утолщение) зубного налета. Декстран, образующийся из сахарозы при участии декстраназы, является резервным полисахаридом. В процессе расщепления и утилизации декстрана микроорганизмами образуются органические кислоты, которые и оказывают деминерализующее влияние на эмаль зуба. Леван — биополимер, образующийся из сахарозы при участии левансахаразы. При расщеплении левана также образуются органические кислоты, однако леван в большейстепени используется микроорганизмами зубной бляшки в качестве источника энергии. Микрофлора полости рта изменяется на всех стадиях развития кариозного процесса. Отмечается увеличение вы-севаемости кислотообразующих штаммов. Особенно большое количество микроорганизмов обнаруживается в зубном налете: Str. mitis, Str. sanguis, Str. mutans, лактобакте-рий, фузобактерий и др. Заслуживает внимания и тот факт, что у лиц с множественным кариесом установлено повышение биохимической активности стрептококков и лакто-бактерий, расположенных на поверхности зубов. Избирательная локализация Str.mutans на эмали и высокая адге-зивность полисахаридов типа декстрана, левана и др., а также высокая ферментативная активность микроорганизмов расцениваются рядом авторов как состояние карие-совосприимчивости. В настоящее время имеются данные, что при кариесе изменяются иммунологические показатели. В биологических жидкостях у лиц с пораженными кариесом зубами (кариес-иммунные) уровень иммуноглобулинов класса А значительно выше, чем в норме. У лиц с множественным кариесом в слюне и сыворотке крови снижаются показатели неспецифической резистентности (уровень лизоцима, β-ли-зинов и др.). Клинико-экспериментальные наблюдения позволили выявить закономерную связь между частотой поражения зубов кариесом и количеством микроорганизмов и их ферментативной активностью. Это позволило разработать ряд тестов, определяющих предрасположенность к кариесу: лактобациллен-тест, основанный на микробиологическом подсчете лактобацилл в пробах слюны; 21. Контактный пункт. Виды. Показания и техника восстановления при пломбировании резцов, премоляров и моляров различными пломбировочными материалами. Контактный пункт – место контакта соседних зубов. В молодом возрасте аппроксимальный контакт чаще точечный, в старшем – плоскостной. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, на нижней — расположен по центру. Функции контактного пункта: Частичное перераспределение жевательного давления. Уменьшение деформации кости. Повышение устойчивости зубного ряда. Предохранение межзубного сосочка от травмы. Распределение пищи по обе стороны от сосочка. Контактный пункт поддерживает межзубный сосочек и препятствует травмированию межзубного пространства. Неправильный контакт приводит к скоплению пищи и развитию кариеса аппроксимальных поверхностей зубов и кариесу корня. Нарушение контактного пункта может стать причиной деструкции стенок альвеол отдельных зубов. Поэтому важно качественно восстановить контактный пункт при лечении кариеса аппроксимальных поверхностей. При выпуклом десневом сосочке, плотно стоящих зубах, короткой коронке создают точечный контакт. Плоскостной контактный пункт – при атрофии десневого сосочка, стирании контактных поверхностей, снижении альвеолярной высоты. |