Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
3. Функциональные заболевания. Соматогенные психоневрозы. Мы исходили из того, что невроз можно определить как психогенное заболевание. В частности, тогда органоневроз представляет собой действие психической причины в соматической области. Но существует и обратное действие соматического в психическом. Это, собственно, и есть психозы, которые ex definitione в этом смысле можно было бы квалифицировать как соматогенные и фенопсихические. Но речь сейчас должна пойти о картине неврозоподобных заболеваний. Симптоматология этих заболеваний является, так сказать, микропсихической. В любом случае едва ли можно поставить в один ряд страх открытого пространства и тревожную меланхолию. Но их этиология одинаково является микросоматической, это значит, что в соответствующих случаях отсутствуют структурные изменения органов или систем, скорее, имеют место чисто функциональные нарушения, и на этом основании мы можем назвать эти заболевания функциональными. Системы организма, о которых преимущественно будет идти речь, это вегетативная и эндокринная. Нарушения их функций, что существенно, протекают моносимптомно, причём соответствующий моносимптом может также быть и психическим. Из этого следует, что вегетативные и эндокринные функциональные нарушения, поскольку они протекают с клинической картиной невроза, оказываются скрытыми. По сравнению с подлинными неврозами, неврозами в узком смысле слова, которые, как было сказано, можно назвать психогенными заболеваниями, ниже речь пойдёт о соматогенных заболеваниях, которые поэтому следует назвать псевдоневрозами. Сравните случай, имевший место с одним коллегой, от которого, когда он был очень уставшим, в состоянии крайнего переутомления, потребовали, чтобы он присоединился к горноспасательной экспедиции, занявшей несколько часов. Сразу же после того, как этот человек выполнил свой врачебный долг, он, ослабев отпадения сердечной деятельности, почти теряя сознание, сумел закрепиться на скале. Дело дошло до коллапса, это понятно и безо всякой психосоматической медицины. Но то, что коллапс не произошёл ни одной секундой раньше, чем коллега выполнил свою задачу, — это можно объяснить только сточки зрения психосоматики.(Всё вместе взятое с безусловной очевидностью свидетельствует, что не только иммунный статус зависит от эмоционального, но и эмоциональный статус зависит от мотивации. Насколько важную роль играет мотивация именно в критических ситуациях человеческого бытия, можно понять на опыте лагерей военнопленных. Ряд психиатров установили, что в Японии, в Северной Корее ив Северном Вьетнаме имели больше всего шансов выжить военнопленные, ориентировавшиеся на какой-либо смысл, в отношении которого они испытывали бы чувство долга. Об этом же говорили мне и три американских офицера, пережившие очень длительный северо-вьетнамский плени по воле случая бывшие моими студентами в Американском международном университете в Калифорнии. Там у меня на семинарах они подробно рассказывали о своём опыте, их совместное резюме гласило только ориентация на смысл удержала их на самом краю жизни) В. Франкл Вегетативные и эндокринные функциональные нарушения и проблематика, тела-души-духа в кн «Die Vortrage der 2. Lindauer Psychterapiewoche 1951», Штутгарт, 1952. 46. Само собой разумеется, многие такие псевдоневрозы надстроены и надставлены из психического. Другими словами, при всём их соматогенезе, речь может идти только о первичном соматогенезе. Сточки зрения терапии исключительно важно, что является первичным психогенез или соматогенез. Если мы хотим руководствоваться практическими вопросами, то должны провести различие между следующими важнейшими группами соматогенных псевдоневрозов (табл. 3). Таблица 3 Психический моносимптом Объективные данные Терапия выбора Группа базедовидных заболеваний скрытый гипертиреоз) Агарофобия GU > Дигидроэрготамин Группа аддисоновидных заболеваний скрытый гипокортикоз) Деперсонализация, психодинамический синдром АД < Дезоксикортикостерон Группа тетаноидных заболеваний Клаустрофобия, globus «hysrtericus», затруднения дыхания Хвостек + K :Са > 2 Кальций, дегидротахистерин, о-метоксифенил- глицеринэфир Где GU — основной обмен AD — артериальное давление. Если учесть этиологию заболеваний этого типа, которую мы назвали микросоматической, то становится понятно, что в каждом таком случае нужно искать соматическую причину. Одним словом, данные функциональные нарушения вегетативного или эндокринного характера при известных обстоятельствах можно доказать только с помощью лабораторных методов. Однако далеко не во всех случаях можно получить данные, поддающиеся объективной оценке. Например, хорошо известно, насколько относительно малонадёжными могут быть такие показатели, как проба Хвостека или даже соотношение калия и кальция. Если же отвлечься отданных, касающихся тетаноидной группы, то ив случае базедовидной группы далеко не всегда можно установить повышение основного обмена, как ив случае аддисоновидной группы понижение кровяного давления тем яснее становится, особенно в подобных трудных сточки зрения диагностики случаях, какое большое значение это имеет для определения представленной нами терапии выбора. а) Базедовидные псевдоневрозы. Хочу привести один казуистический пример. Пациентка с пяти пет страдала тяжелейшей агарофобией. В течение полугода она лечилась у дамы-психоаналитика, которая не была врачом по профессии. В конце концов пациентка перестала посещать психоаналитика именно потому, что какой бы тони было терапевтический успех отсутствовал наоборот, депрессия стала ещё глубже. Объективно у пациентки наблюдался тремор пальцев и дрожание век щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обмен составлял +44 %. Пациентка получает парентерально только дигидроэрготамин и уже наследующий день сообщает, что инъекция подействовала чудесно Я даже не представляла себе такого, — говорит она, — чтобы можно было так быстро итак хорошо вылечиться. После ещё нескольких инъекций страха не было длительное время и пациентка заметила, что сны, мучившие её "прежде кошмарами, теперь стали приятными. Психоаналитик толковала сны, но они всё равно оставались ужасными, — говорит она насмешливо. Само собой разумеется, ввиду такого терапевтического успеха можно подумать, что всё дело в суггестивном эффекте. Правда, некоторое суггестивное воздействие не является оскорблением для врача, но здесь было бы заблуждением объяснять всё только им. У практика нет ни возможности, ни необходимости заранее полностью исключить суггестивный эффект в процессе лечения, а также исключить его потом, при оценке результатов этого лечения. Однако клиницист должен этого остерегаться, и само собой разумеется, что случаи, на базе которых строится наше представление о практически самых важных соматогенных псевдоневрозах, только тогда приводятся в качестве иллюстраций, если были попытки изначально лечить больных другими методами и при целенаправленной 47. медикации был получен терапевтический эффект, либо когда наоборот, впоследствии были попытки использовать другие методы, но только при целенаправленной медикации наблюдались благоприятные изменения в состоянии пациента. Разумеется сам пациент пребывал в неведении относительно препарата, который он получает или даже в уверенности, что он получает совсем другой препарат, отличный оттого, которым его лечили на самом деле. Мы преднамеренно оставляли пациента в уверенности, что он получает именно тот препарат, благодаря которому, по его собственным отзывам, стало совсем хорошо. Но может создаться и прямо противоположная ситуация, когда пациент, с основанием или без оного, боится каких-либо инъекций и испытывает страх ожидания перед последействием или побочным эффектом применения тех или иных лекарственных средств. В случае такой антисуггестии благоприятный терапевтический эффект целенаправленной медикации (совершенно неожиданный для пациента) обладает только большей доказательной силой. Ниже будет рассказано о двух атипичных случаях, которые, несмотря на свою атипичность, всё- таки относятся к области базедовидных псевдоневрозов. Первый из этих случаев является атипичным, поскольку его симптоматика была смешанной, представляя собой сочетание синдрома 1 (базедовидная группа) и синдрома 2 (аддисоновидная группа. Соответственно этому терапия тоже должна быть комбинированной и концентрически направленной на патогенные факторы. Само собой разумеется, что к этим факторам относилась и психическая реакция пациентки, то есть реактивный невроза также то, что при подобных обстоятельствах адекватная мультикаузальная терапия возможна только при одновременном применении сомато- психологических методов. Юдифь К, пациентка 37 лет, с тринадцатилетнего возраста страдает тяжёлой агарофобией. В детстве была необычайно тревожна боялась пожара и землетрясения. Более 20 лет никогда не выходит одна на улицу в страхе перед обмороками и головокружением. Избегает также больших скоплений людей, что наряду с жалобами на чувство сдавленности в шее меньше говорит в пользу агарофобии, а скорее указывает на клаустрофобию. С четырехлетнего возраста пациентка была не в состоянии оставаться одна в квартире. Кроме того, жалуется на давление в области сердца, понос, частые позывы к мочеиспусканию и озноб, метеочувствительна и метеозависима. Уже была у многих выдающихся специалистов, один раз подвергалась гипнозу, в другой раз прошла наркоанализ, водной из клинике лечили при помощи ЭСТ, — однако все эти мероприятия не принесли успеха. Потеря веса за последнее время составила, ни много нимало, 22 кг, в данный момент весит 47 кг. Основной обмен составляет +50%. ЭКГ говорит о небольших диодистрофических изменениях миокарда. Сточки зрения терапии речь шла, в смысле соматопсихологической симультанной терапии, о том, чтобы психотерапевтическое ведение пациентки с самого начала сочетать с целенаправленной медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение должно было подготовить поле деятельности для психотерапии, на котором психотерапия, вообще, только и может развернуться. Данный случай, как уже было указано, характеризовался не только агарофобическими, но и клаустрофобическими тенденциями, причём эти последние мы, как правило, соотносим с тетаноидной группой псевдоневротических заболеваний точно также, страх перед открытым пространством чаще всего 76 выступает моносимптомным психологическим коррелятом, скрывающим, а для специалиста, и вскрывающим базедовидное состояние. Точно те же причины, поскольку случай такого рода указывает также ив тетаноидном направлении, побудили нас наряду с дигидроэрготамином назначить ещё и миоскаин Е, после чего мысами смогли показать, что этот о-метоксифенил-глицериновый эфир способен погасить (псевдо-) невротическую тревогу (в нашем смысле) в случаях функциональных нарушений. Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией (по методу парадоксальной интенции) был следующим На й день стационарного лечения пациентка сумела самостоятельно добраться из Хернальса, где она живёт, в поликлинику надень она впервые после 20 лет пошла одна в кино на й день она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кафе (только страх перед страхом у неё ещё оставался, как она говорила но ион вскоре исчез. На четвертой неделе своего лечения она прокатилась со своим мужем по городу, причём сидела вовремя поездки на заднем сиденье мотороллера в одиночку пациентка ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна была бы по клаустрофобическим мотивам приводить её в ужас. Когда после стационарного лечения общей продолжительностью в четыре недели пациентка была выписана из лечебного учреждения, то чувствовала себя заново родившейся. Она не Само собой разумеется, не стоит делать вывод, что любая агарофобия представляет собой соматогенный псевдоневроз, как мы его понимаем. В. Франкл О лечении тревоги в Wiener medizinische Wochenschrift 102, 535, 1952. 48. испытывала в последующем никаких психологических трудностей в течение всего периода регулярного контроля, не нуждалась в приёме каких-либо медикаментов, и вдобавок ко всему у не после четырёхлетнего перерыва восстановились сексуальные отношения с мужем. Мы говорим всё это только потому, что хотим сказать, насколько было бы ошибочно конструировать этиологию подобного невроза на основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным было бы прямо противоположное четырёхлетнее воздержание (скорее, не причина) представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, асексуальная реабилитация пациентки — (побочное) действие нашей терапии Далее хочу представить второй случай, тоже атипичный, при котором хотя и наблюдался синдром 3 (тетаноидная группа, но терапевтический эффект был получен вследствие терапии, обычно показанной в типичных случаях базедовидных псевдоневрозов, то есть при помощи дигидроэрготамина. Марагрет Ш, пациентка 39 лет, жаловалась на то, что уже в течение многих лет страдает от всё усиливающейся тревоги, которую она испытывает в закрытых помещениях кроме того она не любит узкие, облегающие платья. За четыре недели до этого зубной врач сделал ей инъекцию, после которой на неё вдруг накатила волна мощного тревожного возбуждения у неё началось сердцебиение, которое затем продолжалось довольно долго и не унималось даже после приёма прописанных врачом средств (хинина, дигиталиса и люминала. И наконец, пациентка жаловалась на чувство сдавленности и ощущение комка в горле. Поскольку последний очень часто неверно интерпретируется как истерический, мысами придерживаемся мнения, что его нужно рассматривать с диагностической точки зрения как признак тетаноидного процесса, как и чувство стеснения и сдавления (наши пациенты обычно говорят о невозможности-вздохнуть). Что же касается данного случая, то здесь, действительно, соотношение калий-кальций (20,7:8,8) было подозрительным в тетаноидном плане, тогда как основной обмен составлял всего +4%. Таким образом, у нас было полное право в данном конкретном случае предположить аффектацию, которая должна быть приписана тетаноидной группе скрытых вегетативных и функциональных нарушений, в соответствии с этим мы назначили препараты кальция, но добавили к ними миоскаин Е. Однако все эти лечебные мероприятия не дали никакого терапевтического эффекта. Зато оказалось, что назначение DHE 45 действует очень хорошо. Нужно заметить, что пациентка непосредственно после каждой инъекции в течение получаса чувствовала себя смертельно усталой и жаловалась каждый раз на головокружение и тошноту если бы дело было только в суггестивном воздействии, вернее в антисуггестии, то пациентка должна была бы, в крайнем случае, ожидать дальнейшего ухудшения. Но об этом не могло быть и речи объективное её состояние вскоре улучшилось, например, перестала беспокоить тахикардия. Кроме того, больная проходила логотерапевтическое лечение, направленное, в основном, против страха ожидания. Когда пациентка к нам пришла, она находилась в состоянии тревожного возбуждения высшей степени, так как боялась того, что сходит сума. На различные трудности, которые мы интерпретировали как (в нашей терминологии) функциональное заболевание, пациентка реагировала психотофобией. Поэтому мы не могли говорить о чисто функциональном заболевании, скорее, следовало охарактеризовать всю картину целиком как реактивный невроз. И вот пациентка за несколько недель своего нахождения в больнице полностью избавилась от всех своих нарушений, и они не возвращались к ней в течение целого года, прошедшего после стационарного лечения Мы выбрали два этих нетипичных случая для того, чтобы предостеречь всех от попыток выводить из теоретической схемы практические следствия и формально применять их в работе. И наконец, нужно заметить, что клинический опыт свидетельствует псевдоневротические агарофобия и клаустрофобия, характерные соответственно для базедовидных и тетаноидных псевдоневрозов, могут быть должным образом диагностированы даже в тех случаях, когда вопрос не стоит ни о той ни о другой фобии в явном виде, дифференциальный диагноз можно поставить и определить показания к тому или иному виду целенаправленной терапии с помощью тестовых вопросов, таким образом, мы ищем, так сказать, латентную агаро- или клаустрофобию, предлагая пациенту вопросы о том, чего он больше боится остаться одному посреди большой площади или сидеть в переполненном кинотеатре в середине ряда. Уже такая зачаточная готовность к клаустро- или агарофобии является настолько показательной для соответствующего псевдоневроза, что мы на основании результатов тестирования можем назначать соответствующую терапию выбора. б) Аддисоновидные псевдоневрозы. Прежде всего хочу привести один казуистический пример. Доктор Ш, врач, жалуется на боли в желудке, страдает поносами и из-за этого вынужден уже длительное время придерживаться строгой диеты, при этом ему приходится исключать 49. из рациона чёрный хлеб, фрукты и овощи. Как известно, это нередко ведёт к дефициту витаминов группы В, к нарушению ресорбционных процессов, а также к значительному обеднению ассортимента продуктов. Характерными являются данные анамнеза о плохой переносимости жары и солнца и наконец, пациент сообщает, что его зачастую тянет — и это тоже характерно — на солёную пищу. И вот мы подходим к описанию симптомов деперсонализации пациент жалуется на то, что ему всё представляется нереальными у него самого нет ощущения, что он находится здесь и сейчас, скорее он ощущает себя как бы несуществующим, как будто в нём лопнула струна, как он говорит. Мне кажется, что я сплю моё сознание сузилось до предела, я совсем не осознаю себя, мне никак не вернуться к своему собственному Я. Я должен постоянно себя спрашивать "Почему я — это я, а не тот, кого я вижу. Всё представляется мне далёким, и сам я кажусь себе чужим мой голос звучит как-то странно мои члены как будто бы принадлежат не мне. Я как будто бы нахожусь над своим телом или даже у меня совсем нет тела, а только один чистый дух. Ко всему этому присоединяется ятрогения. Сначала были, как это часто делается в рамках традиционной медицины, назначены барбитураты, о которых мы знаем, что они понижают и без того в большинстве случаев (в данном случае давление АД составляло всего 95 мм рт. столба) пониженное давление но усилилась не только артериальная гипотония, но и то, что Берц (J. Berze ) назвал гипотонией сознания, которую можно также понимать как деперсонализацию. К тому же коллега, поначалу лечивший пациента, необдуманно, чтобы не сказать бездумно, сказало расщеплении, вследствие чего у пациента начала развиваться реактивная психотофобия. С нашей стороны терапия заключалась в ежедневном приёме перкортена сублингвально. Спустя несколько дней пациент уже чувствовал себя чудесно «Всё нормально, всё снова стало близким, ясными понятным, как в нормальные времена. (Один английский студент сказал, имея ввиду субъективный терапевтический эффект дезоксикортикостерона: Он прояснил мой мозг. Мои умственные способности стали лучше. И здесь тоже сознание и память стали острее. В последующие месяцы не было уже никаких болезненных проявлений, и пациент чувствовал себя так, как будто никогда никакого перкортена не принимал В других случаях мы назначаем DOC 78 парентерально. Так, в случае с одной молодой провизоршей, которой, ввиду тяжёлых переживаний, связанных с деперсонализацией, было назначено в общей сложности трижды по 5 мг кортирона с недельными промежутками интраглуттально. Как она утверждала, действие первых двух инъекций длилось каждый раз по 5 дней и заключалось в том, что «всё становилось значимым, более непосредственными само собой разумеющимся. При такой парентеральной медикации нужно только помнить, что наша задача — стимулировать функцию надпочечников, но никак не заменить сами надпочечники. На практике это означает, что подобные депонируемые препараты в тех случаях, которые мы имеем ввиду, должны применяться с большой осторожностью, ибо эти формы подачи, когда выстреливаются сразу все стрелы, лишают нас возможности последующего контроля. При каких условиях функция надпочечников после стимуляции будет действовать дальше приблизительно в нормальном объёме? При известных обстоятельствах, когда она в наших функциональных случаях повреждена незначительно, достаточно, как правило, провести спонтанное оздоровление общего настроя, которое в оптимальном виде дают спортивные тренировки. Речь пойдет об одном аргентинском офицере в возрасте 30 лет, который в течение последних шести лет страдал не только сильнейшей деперсонализацией, но и синдромом полной психадинамии: слабостью памяти и низким уровнем концентрации внимания. 79 Он лечился уже у пяти врачей ив течение двух лет проходил психоанализ получал ацетилхолин и 10 процедур ЭСТ. Наше лечение заключалось в назначении перкортена парентерально в сочетании с витамином В и, ввиду наличия экзистенциальной фрустрации, он прошёл краткосрочный курс логотерапии. В результате трех инъекций гормона надпочечников был достигнут удивительный успех в том, что касается деперсонализации пациент чувствует себя отлично, выезжает загороди даже забыло необходимости взять с собой прописанный ему перорально препарат NNR, однако тяжёлый рецидив напомнил ему об этом. В последующие недели он начал систематически заниматься спортом, и вскоре стал обходиться безо всяких медикаментов Во многом поучителен, как нам представляется, и следующий случай. Речь идёт о молодой пациентке, которую в течение шести лет по шесть часов в неделю лечила психоаналитика потом по посторонним причинам лечение пришлось прервать. После того, как пациентка 78 DOC — дезоксикортикостерон. В. Франкл «Психадинамия и гипокортикоз», Wiener klinische Wochenschrift 61, 735, 1949; а также «Психадинамический синдром и его взаимосвязь с нарушениями функции надпочечников. Schweizerische medizinische Wochenschrift, 79, 1057, 1949. 50. сообщила об этом психоаналитику, та заявила, что о прекращении лечения не может быть и речи, поскольку собственно анализ ещё и не начинался, а все усилия были направлены на преодоление сопротивления пациентки. Нами в этом случае был поставлен диагноз гипокортикоз с деперсонализацией на первом плане, ив процессе лечения дезоксикортикостероном получилось так, — сказано в сообщении лечащего домашнего врача, — что состояние пациентки вскоре значительно улучшилось не только в плане деперсонализации, но ив физическом отношении (к моменту начала нашего лечения пациентка была лежачей. Она, — пишет врач далее, — прибавила в весе, стала менее восприимчива к заболеваниям, написала диссертацию и больше влечении не нуждается И снова напрашивается вывод для того, чтобы иметь возможность диагностировать невроз, для начала мы должны исключить соматогенный псевдоневроз, и это абсолютно обязательно однако сделать это может только врач, получивший полноценное медицинское образование. Хотя исключение соматогенного псевдоневроза представляет собой необходимое условие диагностики истинного (психогенного) невроза, это условие далеко не является достаточным, ибо только на основании того, что соматогенный псевдоневроз исключён, ещё нельзя ставить диагноз психогенного) невроза. Другими словами, недопустимо ставить диагноз невроз только per Следующий случай мог бы послужить иллюстрацией этому предостережению. Цецилия Д, с летнего возраста ходит из одной психоневрологической клиники в другую и подвергается всем возможным процедурам, как диагностическим, таки терапевтическим от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электросудорожной терапии. В конце концов, заключение гласит, буквально «Что-либо органическое исключено речь идёт о конверсионной истерии. С таким диагностическим ярлыком пациентка переводится в наше отделение. Однако, уже при сборе анамнезау нас явно напрашивается мысль о том, что всё это вместе указывает на таламический очаг. Рентгеновское исследование выявляет хроническое повышение внутричерепного давления, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Этим окольным путём мы добираемся от топического (предположительного) диагноза ядро таламуса — к фактическому диагнозу токсоплазмоз. Действительно, тест Сабины Фельдман оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз. в) Тетаноидные псевдоневрозы. |