Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
82 Ввести читателя в феноменологию этой третьей группу псевдоневрозов позволяют конкретные примеры. Студент-медик К. был направлен в наше отделение авторитетными лицами явно с целью психотерапии. Слет он страдает нервными конвульсиями судорожными состояниями продолжительностью до одного часа с парестезиями в виде мурашек и ощущением напряжения, иногда даже с оцепенением конечностей, описывая которое пациент демонстрирует типичное лапообразное положение кистей. Далее он сообщает о комичном дыхании вовремя приступов, и у насесть все основания заподозрить, что таким образом он осуществляет гипервентиляцию. Неясные боли в желудке дополняют картину. Объективно симптом Хвостека оказывается положительным, калиево-кальциевое отношение составляет 22,4:9,8, что является повышенным более, чем в 2 раза. Уже при пробной инъекции кальция пациент говорит о её отличном действии, как только он начинает получать миоскаин Е, приступы прекращаются и больше не возвращаются Как было сказано вначале, в случаях тетаноидных псевдоневрозов показан также и дигидротахистерин, причём в тех случаях, которые сопровождаются тревогой и страхом. В качестве казуистического примера пусть послужит следующий случай. Ирена З, 32 года, жалуется на тревожные состояния она не может ездить одна в трамвае типичная клаустрофобная реакция кроме того, она жалуется на удушье и одышку к тому же у неё бывает ощущение судорог в руках. Объективно симптом Хвостека положительный, тогда как соотношение калия и кальция составляет 2,9. Уже на миоскаине Е наступает заметное улучшение в отношении того, что касается тревожности пациентка впервые приходит на приём без сопровождения. Затем она получает калькамин (само собой разумеется, под контролем кальциевого зеркала) и через несколько недель забывает о своей болезни. Из 584 случаев опухоли мозга, подтверждённой в процессе операции, 33 пациента лечили от невроза. 81 Per exclusionem лат) — как исключение. Особые заслуги в их выявлении и дифференциации относительно истинных неврозов на венской почве принадлежат Новотны (К. Nowotny) и Полаку (P. Polak). 51. Спустя несколько месяцев случается рецидив пациентка пренебрегала необходимостью регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила приём калькамина и ещё в течение двух лет не чувствовала своей болезни, по истечении этих двух лет произошёл второй рецидив пациентка обратилась в наше отделение по поводу того, что в течение нескольких недель испытывала ощущение удушья и сдавленности и никак не могла продохнуть. На миоскаине Е сразу же наступило улучшение, но пациентка просит о пробной иньекции кальция. Уже в течение многих лет она чувствует себя хорошо и может без малейшего страха ездить одна в плотно набитом трамвае г) Вегетативный синдром. ФонБергман (G. von Bergmann) ввёл термин вегетативная стигматизация», а Зибек (Siebeck) использовал выражение вегетативная лабильность сегодня говорят о вегетативной дистонии, понятие которой было введено Вихманом (Wichmann) в 1934 году. Вегетативные симптомы выступают на первый план при психотических состояниях, а именно при эндогенной депрессии, что даёт право говорить о вегетативной депрессии. В противоположность педантичному скрыванию ларвированной эндогенной депрессии по традиции предшествующего поколения мы помещаем в рамки этого заболевания преимущественно вегетативные нарушения и реактивно- ипохондрические жалобы. Когда дело касается невротических или псевдоневротических состояний, мы предпочли бы говорить о вегетативных синдромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрения вегетативные синдромы всё же необходимо дифференцировать. В этом смысле Биркмайер (W. Birkmayer ) с полным правом противопоставляет друг другу симпатикотонный и ваготонный синдромы. Как известно, Гофф (F. Goff) тоже выступает за правомочность такого разделения и обособления, и Курциус (F. Curtius) откровенно говорит Типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря на некоторые ограничения, исключительно хорошо зарекомендовали себя клинически». То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативных морфологических кругов, само собой разумеется и ничего не меняет в диагностических возможностях, никоим образом не отменяя терапевтическую необходимость установить, что же именно преобладает — симпатикотония или ваготония. Нам кажется, что знание симпатикотонических и ваготонических состояний играет важнейшую роль там, где речь идёт о вегетативных приступах и особенно о вегетативных сердечных приступах. В этом направлении мы сошлёмся на необычайно многочисленные исследования Польцера (К. Polzer) и Шобера (W. Schober), которым принадлежат немалые заслуги в разработке проблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмём на себя смелость утверждать, что самая страшная несправедливость совершается каждый день, на каждом врачебном приёме в отношении пациентов, на которых ставят клеймо невротиков или вешают ярлык истериков, тогда как на самом деле имеет место просто ошибка в диагнозе, поскольку речь идёт о больных с вегетативными приступами. Как уже было подчеркнуто вначале, мы руководствовались клинической точкой зрения, когда остановились натр х группах (базедовидном, аддисоновидном и тетаноидном) псевдоневрозов. Само собой разумеется, что с картиной невроза могут протекать не только функциональные нарушения эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органические повреждения и поражения центральной нервной системы. Классический пример представляет собой так называемая «псевдоневрастеническая» продромальная стадия прогрессирующего паралича. Врачам-практикам хорошо известен и привычен тот факт, что не только нервная система, но и другие системы организма могут болеть, и это проявляется в виде скрытых псевдоневротических функциональных расстройств. 4. Реактивные неврозы. Мы уже видели, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужно отграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картиной неврозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставить неврозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то есть могут быть названы неврозами в широком смысле слова. Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания — психогенными. 52. Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций — страх ожидания. Как известно непредвзятому клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то есть он сам по себе фиксирует преходящий и безобидный симптом, заостряя на себе внимание пациента Так называемый механизм тревоги ожидания известен практикам симптом порождает соответствующую фобию, а фобия эта усиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё больше укрепляет страх пациента перед возвращением симптома рис. 6). Рис. 6. Пациент оказывается заключённым в заколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутывается им, как коконом. Пояснить это можно на конкретном примере к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлой гидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул для приветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. В следующий разв аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потоми страх ожидания привел к тому, что тревожный пот просочился сквозь поры молодого человека. На этом circulus замкнулся гипергидроз спровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис. 7). Рис. 7. Неврозы смогут вырваться из этого круга, если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, таки против фобии. Другими словами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна бранша терапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его, должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюс заболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена к реактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис. 8). Рис. 8. Из примера со страхом ожидания становится ясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом, если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх — мать происходящего. По крайней мере это справедливо для страха ожидания. Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезни берёт власть в свои руки. а) Реакции, характерные для невроза страха. Чего же самого страшного можно ожидать в смысле этого страха ожидания Прежде всего нужно сказать, что наши пациенты-невротики, по-видимому, выступают заодно с Рузвельтом, который в своих знаменитых беседах у камина как-то сказал Единственная вещь, которой мы 83 Circulus vitiosus лат) — порочный круг. 53. должны страшиться, — это сам страх. И на самом деле, чего наши пациенты имеют обыкновение бояться больше всего, так это — самого страха. В этом особом случае страха ожидания мы можем также говорить и об ожидании страха. Сами пациенты обычно говорят о своём страхе перед страхом. Речь идёт о тревожном ожидании повторения приступа страха, который они уже однажды пережили. Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорили об эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер, имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-то экзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии. Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой для дополнительной тоски. 85 Собственно говоря, это не страх сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуем их страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщем основание, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется они больше всего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь вредные последствия для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычно направлен этот страх от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямо на улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другими словами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств, коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Всё это служит пациентам основанием для страха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхом Из страха перед страхом пациенты пускаются в бегство от страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются на месте, поэтому мы займёмся первой из реакций подобного типа, а именно агарофобийной. Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Мать пациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка слет находится на лечении по поводу вегетативной дистонии несмотря на это она становилась всё более нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения наряду сними наблюдаются приступы страха и ощущение слабости. После первых приступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться, отчего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась она того, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страху ожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациентка постоянно наблюдала затем, что и где у неё болит, например, она постоянно ощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная. Объективно увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей и мигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблетки миоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе Сердце должно ещё больше колотиться. Я попытаюсь упасть на улице. Пациентке было также рекомендовано в целях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и не уклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через две недели после приёма пациентка сообщает Я чувствую себя очень хорошо, у меня почти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уже ничего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почти совсем здорова. Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, она сообщила Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе "Сердце должно биться ещё сильнее. Тогда сердцебиение прекращается, а раньше оно становилось только сильнее, петому что я думала "Боже мой, что же со мной происходит. Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, что со мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у меня больше нет Таким образом, оказалось, что страх перед страхом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет свою основу в его основе лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мы должны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку он представляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, который пациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх перед страхом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет под собой основания, скорее, у него есть причина. Разницу между основанием и причиной можно пояснить на примере страха высоты. Этот страх может быть сведён к тому, что человеку становится боязно и жутко ввиду недостаточной Существует не только страх перед страхом, но и стыд за страх. Водном известном нам случае пациент стыдился своего страха потому, что не мог понять, как он, который был таким верующим, оказался всё же таким боязливым. В действительности, его боязливость свидетельствовала не о скудности веры, а об избыточной функции щитовидной железы. С аналогичным феноменом потенцирования мы сталкиваемся не только в области медицины. 54. подготовки или ввиду недостаточного оснащения. Но страх высоты может возникнуть и вследствие недостатка кислорода. Водном случае мы имеем дело с малодушием, а в другом случае — с высотной болезнью. У первого есть основание, ау второго — причина. Первое — это нечто психическое, а второе — соматическое. Разница между психологическим основанием и соматической причиной становится понятна наследующем примере лук не является основанием для плача, но он может быть причиной слезотечения. И наоборот щекотка не является основанием для смеха (шутка могла бы стать для него основанием, скорее, это причина, которая способна вызвать рефлекторный смех. Какая соматическая причина бывает у первичного страха наших пациентов Мы могли бы доказать, что в основании агарофобии нередко лежит гипертиреоз. Но это нив коем случае не означает, что гипертиреоз сам по себе может вызвать невроз страха — что-то вроде соматогенного псевдоневроза, ибо, в конце юнцов, соматогенным следствием и побочным проявлением заболеваний, связанных с гиперфункцией щитовидной железы, является только готовность к страху, нона почву вегетативной готовности к страху падает семя реактивного страха ожидания — и тогда уже формируется полноценный невроз страха, то есть реактивный невроз. Собственно говоря, здесь мы подошли к вопросу о нейропатологии, лежащей в основе неврозов, а о психопатологии, являющейся для них субстратом, речь ещё впереди. Вместе с Виллингером (W. Villinger) мы придерживаемся мнения, что излишнему расширению понятия "невроз" противодействуют довольно важные причины, и вместе с ним мы сожалеем о том, что дефляция в области психо- и невропатии противостоит явной инфляции в области неврозов, ибо мы также, как и X. Кранц, считаем психопатию понятием, достойным того, чтобы быть сохранённым», несмотря на его возраст (оно было введено в 1891 году Кохом) и по аналогии с понятием «невропатия». Термин невропатия может теперь относиться к симпатикотонии или ваготонии, в легитимности которых мы, как и прежде, абсолютно не сомневаемся. Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна они пересекаются. Ad hoc один случай. Госпоже Влет. Она обратилась к нам по поводу фобических состояний. За ними обозначилась ананкастическая психопатия. Поверх психопатических расстройств наложились невропатические, как разв виде симпатикотонии или гипертиреоза Thyreoidea увеличена, экзофтальм, тремор, тахикардия (частота пульса 140), потеря веса 5 кг, основной обмен + 72 %. Психопатические и невропатические расстройства представляют конституциональную базу невроза. К ним присоединилась диспозиционная база два года назад пациентке была сделана струмэктомия 86 , что принесло с собой дополнительные вегетативные нарушения. И наконец, произошло (и мы видим в этом кондициональную базу) нарушение вегетативного равновесия после того, как пациентка два месяца назад вопреки своим привычкам выпила очень крепкий кофе, после чего у неё был приступ вегетативного страха. И здесь мы наталкиваемся на достойные упоминания анамнестические данные После первого приступа страха мне становилось страшно от одной мысли, что такое может повториться. Итак, мы видим, что приступ вегетативного страха способствовал развитию реактивного страха ожидания. Экзистенциальный анализ этого случая обнаруживает поту сторону психопатических и невропатических расстройства также конституциональной, диспозициональной и кондициональной основы экзистенциальный фон невроза, который пациентка вербализует следующим образом Духовная пустота я как бы подвешена в воздухе, всё кажется мне бессмысленным, мне всегда больше всего помогало, если нужно было о ком-то заботиться, но теперь я одна. Я хотела бы снова обрести смысл жизни. В этих словах речь уже не идёт об анамнестических данных пациентки. То, что мы услышали — крик души человека. В подобных случаях мы говорим об экзистенциальной фрустрации. Мы называем этим термином фрустрацию воли к смыслу, этого характерного для человека стремления к возможно более осмысленному существованию. Экзистенциальная фрустрация не является патологичной, но она патогенна, хотя и необязательно, а всего лишь факультативно. Когда же она становится фактически патогенной, когда тщетные поиски смысла жизни делают человека больным, мы называем такие заболевания ноогенными неврозами. В вышеописанном случае, однако, невроз был не ноогенным, а реактивным. Однако, оказалось, что при замыкании любого круга, о чём и идёт речь, невроз может разрастись в то, что названо нами экзистенциальным вакуумом. Именно экзистенциальный вакуум пациентка попыталась описать в процитированных выше словах. При ликвидации психических разрастаний экзистенциальный вакуум должен заполниться. Если это происходит и совершается, то значит, терапия полноценна и невроз полностью преодолим. Что обязательно нужно сделать и обязательно учесть, так это подъём духа, увеличение духовного измерения, включение духовности в теорию и терапию неврозов. И уже в этом случае всё зависит оттого (в смысле логотерапии, как мы называем психотерапию, Операция по удалению патологически увеличенной щитовидной железы — прим. пер 55. построенную на духовности, сможет ли пациентка понять, что её существование не потеряло своего конкретного, личностного смысла. Предполагает ли наш подход к невропатическим расстройствам, что мы сложили терапевтическое оружие и обречены на терапевтический нигилизм и фатализм В самом факте симпатикотонии или ваготонии мы всё жене видим фатума. Если одного симпатикотония может привести в безумное волнение, то другой человек с симпатикотонией, в силу идентичных невропатических расстройств будет не взволнована только оживлён: он просто будет весь настороже — до самой периферии поля зрения. При этом нужно упомянуть одну работу, сделанную на базе неврологической поликлиники Бахстецем (Е. Bachstez) и Шобером (W. Shober), которые в процессе наблюдения завсегда находящимися в боевой готовности, чувствительными и легковозбудимыми пациентами с сильной реакцией расширения удивительно часто обнаруживали у них необыкновенно широкое поле зрения. Аналогично и при ваготонии один человек может быть сдержан, зажат до судорог, до задержки стула в смысле спастического запора, тогда как другой сдержан только в смысле, внутреннего спокойствия. Подтверждается сказанное когда-то Гёте в Годах странствий Вильгельма Мейстера»: От природы мы не наделены недостатками, которые не могут превратиться в достоинства, и добродетелями, которые не могут стать пороками. То, что человек делает из своей симпатикотонии или своей ваготонии, как он встраивает их в свою жизнь, какую жизнь он строит на их основании, — всё это зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса, характеризующих его психофизиологический организм. В частности, невро- или психопатическая конституция совсем необязательно проявляется клинически. И поскольку это так, у нас, собственно, нет никакого права говорить о большей или меньшей конституционально обусловленной лабильности нервной системы или психики. Если мы опять обратимся к вторичному страху, то нужно сказать, что существует не один вид реактивного страха — это всего лишь первая его форма — с другими формами мы познакомимся позже. В форме страха перед страхом реактивный страх выступает как рефлексивный страх, то есть его можно отграничить от транзитивного страха, как мы могли бы назвать фобический страх. Таким образом страх перед чем-то определённым. Так или иначе, но со временем страх всегда ищет и обязательно находит какое-то конкретное содержание, какой-то объект. Он конкретизируется, он конденсируется на неком содержании и на некоем объекте, используя их в качестве центра конденсации. При этом содержание и объект страха могут альтернировать. Гизела Р, пациентка в предклимактерическом периоде, обратилась к нам по поводу астрофобии: она боится молний. Действительное дом загорелся от удара молнии. На вопрос, чего она боится зимой, когда грозы не бывает, пациентка отвечает Тогда меня не мучит страх перед молнией, тогда я боюсь рака. За несколько лет до этого мать пациентки умерла от рака. Раки удар молнии — стали ядрами конденсации альтернирующей фобии Точно также возможна противоположная ситуация, когда рефлексивный страх переходит в транзитивный пациент боится начальника, потом начинает бояться разговаривать с начальником, потом начинает бояться разговаривать вообще, потому него появляется страх перед страхом. Вот аналогичный случай. Пациентка страдает тяжелейшей эритрофобией. Из анамнеза явствует следующее сначала пациентка краснела, когда её мать говорила о некоем молодом человеке, потом она стала краснеть, когда речь заходила о других молодых людях, впоследствии она начала краснеть и по другим причинами, наконец, она краснеет не только перед матерью, но и всегда, когда боится покраснеть Соматогенные псевдоневрозы встречаются не только в связи с гипертиреозами, но ив связи с гипокортикозами, при которых проблема заключается не в гиперфункции щитовидной железы, а в гипофункции надпочечников. Последствия и побочные проявления этого названы нами психадинамическим синдромом, при котором на первый план выступает деперсонализация. Она тоже ведёт к тому, что над соматогенным псевдоневрозом нечто надстраивается, а именно — реактивный невроз. И опять получается так, что пациент реагирует страхом на то странное, что он переживает, на то зловещее, что выпадает на его долю — на деперсонализацию. Однако реагирует на всё это, в отличие от пациента с гипертиреозом, не страхом перед какими-либо последствиями своего состояния, а страхом перед причинами, которые могут стоять за этим состоянием. Большинство пациентов боятся того, что это состояние является предвестником или даже признаком психического заболевания, что речь идёт о продроме или даже симптоме психоза. Как замечает Кранц (Н. Kranz): Переживания отчуждённости или деперсонализации вызывают сильнейшее беспокойство, продолжительное действие фактора, вызывающего нарушение осознавания Я, может стать источником существенных отклонений от нормы в реакциях переживания. 56. Мы называем это психотофобией. Такие пациенты уже видят себя в кроватях с решётками ив смирительных рубашках. И здесь мы снова встречаемся с феноменом потенцирования, так как деперсонализация может быть спровоцирована форсированным самонаблюдением, причём даже у нормальных людей. Мы видим, как страх потенцирует сам себя и по кругу реактивного страха ожидания переходит в страх перед страхом, таки деперсонализация тоже сама себя потенцирует, едва она попадает в вихрь форсированного самонаблюдения и реактивной психотофобии. Ноне только деперсонализация становится центром кристаллизации психотофобии. В приводимом ниже случае показано, что психотофобия может сфокусироваться и вокруг других обстоятельств. Мэтью Н, 40 лет, обратился к нам по поводу сильнейшего возбуждения, которое длилось несколько недель. В течение двух недель он находился в предварительном заключении в связи с какой-то спекулятивной аферой (дело было сразу после войны. Освобождение из заключения было отпраздновано, и вовремя празднества пациент против своего обыкновения пил довольно много алкоголя. После этого у него начался, по-видимому, вегетативный приступ, протекавший с ощущением страха. Пациент попытался справиться со страхом, закурив сигарету, тоже вопреки своим привычкам, отчего ощущение страха только усилилось, и состояние его стало совсем странным. Как мы уже отметили, страх всегда ищет и находит какое-нибудь содержание, какой-нибудь объект, поэтому для нас вовсе неудивительно было услышать, как пациенту вдруг вспомнилось, что один его дядя был душевнобольным, что второй покончил жизнь самоубийством и что сам он однажды был свидетелем тому, как кто- то явно сошёл сума выбежал в пижаме на улицу и там покончил собой. Теперь пациент боялся, не является ли его необъяснимо тревожное возбуждение предвестником или даже признаком психического заболевания и не может ли он вследствие этого возбуждения совершить попытку самоубийства. Одним словом, у пациента развилась психото- и суицидофобия, и к описанному выше заколдованному кругу страх — никотин — страх добавился психологический circulus vitiosus, то есть вегетативная готовность к страху — реактивная психото- и суицидофобия — тревожное возбуждение (рис. 9). Рис. В этом случаев качестве фобического центра конденсации фигурирует не только душевное заболевание, но и самоубийство. И ещё один случай. Фрау Б. — кормящая мать. Однажды с нею случился вегетативный приступ. Субъективно на первом плане были парестезии. Пациентка говорит об ощущении, будто все члены налиты свинцом. Эти анамнестические сведения сразу наводят нас на эндокринный след, поэтому мы стали искать в тетаноидном направлении. Действительно, симптом Хвостека оказался резко положительным. Давно известно, что тетаноидные псевдоневрозы сочетаются с вегетативной готовностью к страху, однако мы уже обращали внимание на корреляцию рассматриваемых состояний с клаустрофобией. В данном случае вегетативная готовность к страху не приводит к ней, скорее, напрашивается предположение, что отчётливо зловещее ощущение, которое пережила пациентка, заставило её бояться перерождения этих состояний в нечто более серьёзное: она испугалась того, что может сойти сума (психотофобия) или что-нибудь натворить (в таких случаях мы говорим о криминофобии), например, сделать что- нибудь с собой (в смысле суицидофобии) или стем, кто к ней ближе всего, — со своим ребёнком мы это называем гомицидофобией). В результате всего этого у пациентки возникает страх оставаться наедине с ребёнком — та же самая клаустрофобия, однако не непосредственная, а опосредованная. Ив этом случаемы, наряду с психологическим кругом (готовность к страху — страх ожидания — готовность к страху, видим соматический круг, ибо анамнестические данные говорят следующее Перед приступом страха я начинаю заметно дышать. Мы не ошибёмся, если предположим, что таким образом пациентка обеспечивает себе гипервентиляцию, 57. которая, в свою очередь, повышает и усиливает готовность к страху даже если у самого здорового человека спровоцировать тетаноидный обмен веществу него тоже появляется гипервентиляция рис. 10). Рис. 10. В таких случаях мы имеем дело не со страхом перед страхом, а кое с чем новеньким — со страхом пациента перед самим собой. Страх перед самим собой 1. Психотофобия — пациент боится того, что его состояния могут оказаться предвестником или даже признаком психического заболевания. 2. Криминофобия — пациент боится того, что он сам может что-то натворить, что-то совершить, а именно ас самим собой (суицидофобия) б) с кем-то другим (гомицидофобия) б) Реакции, характерные для невроза навязчивости. Вышеназванные фобии необязательно должны зарождаться только в соматической области — они вполне могут стартовать и из области психической. Другими словами, в смысле конституциональной основы таких фобий могут выступать не только невропатические, но и психопатические установки, например, ананкастическая психопатия, при которой, в зависимости от обстоятельств, имеют место те или иные проявления страха пациента перед самим собой. Речь идёт о навязчивых мыслях, которые рождаются сами по себе, и о реакции пациента на них, заключающейся в его опасениях претворить в действие эти бессмысленные навязчивые идеи и даже совершить преступление. Господин Г. боится того, что его настигнет удар, что он заболеет раком, выбросит своего ребёнка из окна, сам бросится под поездит. п Здесь реакция пациента состоит в том, что он борется против навязчивых идей, что он всеми силами воюет сними, бросается на них в атаку, в отличие от тех, кто страдает неврозом страха и избегает ситуаций, таящих в себе опасность. Одним словом, мы подошли теперь к типу реакций, свойственных неврозу навязчивостей: если при неврозе страха человек пускается в бегство от своего страха, то страдающий неврозом навязчивости кидается в борьбу против своих навязчивостей. Приступ страха -> боязнь страха -> бегство от страха -> реактивный невроз страха. Навязчивая идея -> страх перед навязчивой идеей -> борьба против навязчивой идеи -> реактивный невроз навязчивостей. Но давление рождает противодействие, а противодействие усиливает силу самого давления. Также происходит и при внутреннем давлении, действие которого испытывает на себе пациент противодействие, оказываемое пациентом этому внутреннему давлению, приводит к высочайшему внутреннему напряжению, потенцируя нечто иное, как страх перед страхом страха. Если к невропатической конституции присоединяется реакция невроза страха, ток психопатической конституции присоединяется реакция невроза навязчивостей, однако реактивный невроз навязчивостей можно вычесть из ананкастической психопатии. Одним словом, реакция невроза навязчивостей, наложившаяся на психопатический ананказм, обратима, то есть можно добиться её обратного развития. Вместо того, чтобы бороться против навязчивых идей, наступать на них и бросаться в атаку, вместо всей этой ненужной активности нужна пассивность пациента, но правильная пассивность, иона приведёт к тому, что навязчивые идеи атрофируются вследствие своей инактиации 88 Ненужная, вредная, деятельность невротика заключается в борьбе сексуального невротика за наслаждение или — в случае навязчивых идей — в борьбе невротика против этих идей, в попытках атаковать 58. Задача состоит в том, чтобы пациент научился правильно обращаться с приступами страха или с навязчивыми идеями ив конце концов, с самим собой. Чем больше пациент в этом смысле перестраивается, тем менее активной становится патогенная по своей сути борьба против навязчивых идей и, наконец, происходит редукция симптомов навязчивости до терпимого минимума, до судьбоносного ядра — а ядро это, действительно является судьбоносным, ибо хорошо известно, что при неврозах навязчивых состояний отклонения на энцефалограмме наблюдаются согласно данным Сильверманна (Silvermann) в 48,4 процента случаев, согласно данным Леонардо (Leonardo) в 53 процентах, согласно данным Хилла (Hill) и Уотерсона (Waterson) в 75 процентах, а при ананкастической психопатии, поданным Рокуэелла (Rockwell) и Симонса (Simons) — в 100 процентах случаев. На основании этого фон Дитфурт (v. Dytfuhrt) установил связь невроза навязчивых состояний с состоянием ствола мозга есть подобные предположения и у других авторов. Исходя из этих данных, Хэйс (P. Hays) высказал мнение, что свою роль здесь играет и наследственный компонент Генетическая предрасположенность почти sine qua Номы не являемся ни фаталистами наследственности, ни адептами мифологии мозга, и даже в самом факте психопатии мы больше невидим фатума. Не считаем мы себя и терапевтическими нигилистами. А скорее, отдаём предпочтение целенаправленной психотерапии, в том числе ив области психопатий, считая такую терапию и возможной, и необходимой. При этом мы имеем ввиду своего рода душевную ортопедию. Пациент борется против своих навязчивых идей — именно это и нужно исключить. Однако, мы должны помнить о том, что борьба против навязчивости имеет свои основания, кроющиеся в страхе переднею. Нужно сделать этот страх беспредметным, то есть мы можем указать пациенту на относительный иммунитет против психоза, обусловленный типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний, а затем показать, что практически никогда неврозы не трансформируются в психозы. Одним словом, психотофобия при неврозе навязчивых состояний боится как раз того, бояться чего именно у невротика с неврозом такого типа нет никаких оснований. Сказанное, безусловно, справедливо не только в отношении психотофобных, но ив отношении криминофобных опасений наших пациентов. Для того, чтобы проиллюстрировать это конкретным примером, обратимся снова к поучительной истории господина Мэтью Н. Ввиду наличия психото- и суицидофобии мы действовали следующим образом сначала открыто заявили пациенту, что он всегда был педантичен и мелочен, испросили его, не было ли у него привычки, помногу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 процентов. Поскольку наш удивлённый пациент ответил на этот вопрос утвердительно, мы пояснили ему Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чём Вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля, представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять Ваши иллюзии Вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно Вы — никогда Когда так разговариваешь с пациентом, то словно бы слышишь грохот камней, скатывающихся сего сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а год спустя при случайной встрече бывший пациент сообщает, что он по-прежнему чувствует себя прекрасно Актёр камерного театра. мучим страхами, что его настигнет инсульт, что у него возникнет опухоль мозга, что он даст петуха на сцене итак далее, итак далее. Два года тому назад, выйдя на сцену, он поранился, и, когда спустя три недели ему пришлось играть туже роль, у него началось головокружение. В результате беседы выяснилось, что пациент страдает страхом ожидания. Объективно у него оказалось пониженное артериальное давление, и мы использовали этот факт в процессе терапии, обратив внимание пациента на то, что ему нет нужды беспокоиться по поводу инсульта, и более того, мы указали ему, что его головокружение объясняется гипотонией. Затем мы спросили пациента, не был ли он всегда педантичен и излишне аккуратен. Он ответил на этот вопрос утвердительно и получил соответствующие разъяснения (см. выше. Кроме того, ему велели непосредственно перед следующим выходом на сцену сказать себе Вчера я дважды давал петуха на сцене, позавчера — трижды, ну вот, сегодня у меня четырежды сорвётся голос, итак — я иду давать петуха В следующем случае лечащий врач смог и вовсе только ограничиться психотерапевтическим методом парадоксальной интенции. эти идеи тогда как ненужная, вредная пассивность заключается в боязни невротика, страдающего неврозом страха, в его избегании страха. 89 Sine qua non лат) — обязательна. 59. Вильгельм К, 40 лет. 17 лет назад его внезапно обуял страх, что он станет сумасшедшим. Страх, охвативший молодого человека, был совершенно необоснованным, это чувство было доселе ему незнакомыми он сказал себе про новое для себя чувство Вот так себя чувствует сумасшедший. После того, как его охватил этот страх, он ушёл со службы (пациент служит инспектором в полиции) и отправился в медчасть, где сказал, что кое у кого нервный срыв и его нужно поместить в больницу. Врач, выписав испуганному пациенту валериановые капли, отправил его домой. С этого дня я всё время ждал, что сойду сума. Я ожидал, что начну делать что-то такое, что делают сумасшедшие разобью оконное стекло или начну бить витрины. Я был дома вдвоём с ребёнком и всё ждал, как я буду его убивать. "Кто удержит тебя, — спрашивал я сам себя, если ты вдруг сойдёшь сума и убьёшь ребёнка?" Я стал бояться мостов и открытых окон, потому что мне было страшно, что я могу спрыгнуть оттуда. Я боялся, что брошусь под мчащийся навстречу автомобиль или под подходящий к вокзалу поезд. И наконец, я стал бояться того, что застрелюсь. На улице я боялся, что со мной случится инфаркт, инсульт или ещё Бог весть что. Я боялся, что могу неожиданно разволноваться и меня хватит удар. Всего этого я ждал 17 лет. Я наблюдал за собой и никак не мог забыть о себе. Рука об руку с этим шли педантичность, дотошность, навязчивые мысли, навязчивый счёт и сложная церемония чтения Я приладился ко всему этому, служба идёт гладко, без осложнений, без напряжения, в семье всё нормально, супружеская жизнь замечательна, детине доставляют мне особых хлопот и неприятностей. Пациент уже дважды находился на стационарном лечении в неврологических лечебных учреждениях. В течение полутора лет его психотерапевтически лечит специалист, ориентирующийся на индивидуальную психологию сеансы проводятся трижды в неделю. Обнаружен комплекс неполноценности в сочетании с рыжими волосами и честолюбием. Терапия была направлена на то, чтобы пациент смотрел в лицо своему страху и смеялся в это лицо. С помощью парадоксальной интенции пациенту удалось выбить почву из-под ногу своего страха Нужно заметить, что типичное навязчивое повторение можно свести к недостаточному чувству реальности, а навязчивый контроль — к недостаточному чувству защищенности, безопасности. С полным правом Штраус (Е. Straus) указывает на то, что для страдающих неврозом навязчивых состояний характерна антипатия ко всему временному. По нашим наблюдениям, не менее характерна для них и нетерпимость ко всему случайному. Ничто не может, если говорить опознании, быть случайным или, если говорить о решении, быть временным. Всё должно быть обязательно определено и оставаться определённым. Человек с неврозом навязчивых состояний больше всего хотел бы всё доказать, даже то, что, вообще, рационально недоказуемо, например, его собственное существование или реальность внешнего мира. Внешний мир столь же несомненен, сколь и недоказуем. Что касается познания, то когнитивную недостаточность невротик с навязчивостями пытается компенсировать сверхсознанием, а в плане решения — недостаточную решительность он компенсирует сверхсовестливостью. В когнитивной сфере это приводит к гиперрефлексии, к навязчивому самонаблюдению, а в области принятия решений — к гиперакузису совести. Стоит только совести кашлянуть, пациент слышит грохот. Невротик такого рода одухотворён фаустовским порывом, волей к совершенству, борьбой за абсолютное знание и за абсолютно правильное решение. Как и Фауст, невротик с навязчивостями терпит крах, при этом он принимает, что совершенство недоступно смертным Но он не отказывается от борьбы за идеальность знаний и решений ибо, как конкретизируется страх при неврозе страха, конденсируясь вокруг содержания и предмета, как вокруг центра конденсации, таки при неврозе навязчивых состояний абсолютизм стягивается к pars pro toto 91 . Он ограничивает себя псевдоабсолютами. Честный малый довольствуется чистыми руками, старательная домохозяйка довольствуется абсолютно чистой квартирой, а работнику умственного труда достаточно полного порядка 92 на письменном столе. Сравните Франциска С, пациентка, которой была сделана лейкотомия (операция по рассечению белого вещества мозга «... я всегда считала, что я — не та, что лежит в кровати я вынуждена была так долго оставаться в постели, пока я, действительно не становилась собой. Я всегда верила, что я — это не то, что ложится в постель, а соседка по комнате или кто-то другой, и поэтому я снова вставала, иногда часами. Я могла только тогда прекратить умываться, когда мне удавалось хорошо себе представить, что я — это тот, кто умывается. 91 Pars pro toto лат) — части вместо целого. Один наш пациент выразился следующим образом «Моё "святилище. — это комната, которую только я прибираю ив которую только я вхожу. Всё вращается вокруг порядка и чистоты упорядоченной мною материи, которая не служит мне, но которой служу я. 60. Что касается терапии, то для невротика с навязчивостями нужно построить золотой мост, который, в конце концов, приведёт к самоликвидации рационализма. На этом пути мы предлагаем пациентам лозунг Благоразумнее всего вообще не хотеть быть благоразумным Сточки зрения профилактики, наши рекомендации сводятся к преодолению стремления к стопроцентности, к отказу от заявки на стопроцентно мудрое знание и стопроцентно справедливое решение. Эта рекомендация была известна задолго до нас Не будь слишком строги не выставляй себя слишком мудрым зачем тебе губить себя (Екклесиаст; 7, 16). Невротик с навязчивостями не станет ни сумасшедшим, ни помешанным, ни душевнобольным, но кто упрекнёт Библию, если в ней не проводится дифференциальная диагностика между неврозами и психозами в) Реакции, характерные для сексуальных неврозов. Выше мы уже говорили о том, что желание — общепризнанный отец мысли, а тревога — мать события, в том числе и такого события, как болезнь. По крайней мере, это относится к так называемому страху ожидания сам по себе безвредный, преходящий симптом провоцирует соответствующую фобию, а фобия, в свою очередь, подкрепляет симптом, и, закреплённый таким образом, симптом ещё больше усиливает фобию. Заколдованный круг замыкается. Но страх ожидания существует не только в этом, общеизвестном виде, он бывает ещё и особого рода. В этом особом случае мы различаем 1. Страх перед страхом (как мы его встречаем, главным образом, при неврозах страха) и 2. Страх перед самим собой (как он проявляется при неврозах навязчивых состояний. При сексуальных неврозах мы тоже сталкиваемся со страхом ожидания, как ив общеизвестном, таки в особом виде. Что касается первого, то мы всегда видим, что наши пациенты-мужчины становятся неуверенными в себе из-за единственного, если не сказать случайного, отказа сексуальной функции, и тем самым, усиливают свой страх ожидания перед повторным нарушением потенции. Нередко бывает так, что часом рождения собственно сексуального невроза является тот момент, когда страх ожидания фиксирует нарушение потенции. Или, другими словами, единичный случай несостоятельности фиксируется впервые. Если мы спросим себя, чем спровоцирован, со своей стороны, общий страх ожидания, фиксирующий нарушение потенции, то должны будем ответить особым страхом ожидания страдающего нарушением потенции, тем страхом, который появляется, когда человек думает, что от него чего-то ждут, что от него что-то требуется. Он как раз боится того, что от него требуют какой-то работы — коитуса, и именно обязательность оказывает столь патогенное действие. Обязательность, которой характеризуется коитус для страдающего сексуальным неврозом, исходит из трёх инстанций 1. от партнёрши, с которой нужно совершить совокупление, 2. от ситуации, в которой должно быть совершено совокупление, 3. от самого пациента, который хочет совершить совокупление, — причём не в последнюю очередь именно от него, потому что он это совокупление совершает чересчур для себя Требовательная в сексуальном отношении, темпераментная партнёрша внушает невротику на сексуальной почве страх, что он не сможет удовлетворить её сексуальные запросы. Не менее типичен страх такого типа ив тех случаях, когда пациент намного старше своей партнёрши: тогда он чувствует себя так, как будто к его сексуальным возможностям предъявляются повышенные требования. Если же партнёрша старше его, то он ощущает себя недостаточно опытным, полагая, что она в сексуальном отношении намного опытнее его, и боится, что она будет сравнивать его сексуальные возможности с возможностями его предшественников. Для сексуального невротика невыносимо, если он оказывается в ситуации, которая предполагает какие-либо требования в сексуальном отношении, или, если мне будет позволено так выразиться, которая выглядит, как «Hic Rhodus, hic salta» 93 . И получается так, что невротик обычно вынужден отказываться, когда он уж снял соответствующую гостиницу или квартиру с почасовой оплатой либо, наконец-то, получил приглашение, которое предполагает обязательность интимного контакта. Однако, тот же самый пациент при возможности совершить совокупление спонтанно, неожиданно для себя вполне справляется с этой задачей без малейших признаков функциональных нарушений. Не только «hic» в «hic et играет свою роль как уже было сказано, для наших пациентов с нарушениями потенции характерно совершение коитуса для себя. Одним словом, они 93 «Hic Rhodus, hic salta» лат) — Здесь Родос — здесь прыгай. 94 Hic et nunc лат) — здесь и сейчас. 61. действуют согласно программе. Рассмотрим ситуацию в гостинице с почасовой оплатой там действует «carpe не diem, но horam» 95 . Для невротиков того типа, который мы рассматриваем, действительно, время — деньги, и эти деньги должны превратиться в наслаждение. То, что невротик такого типа инвестировал, пусть ив плату за дешёвую квартирку, то, что он куда-то вложил, — всё это непременно должно принести доход. Только он забывает, что такие вложения неприбыльны. Он ошибается в своих расчётах, ибо чем больше он заботится о наслаждении, тем недостижимее оно оказывается, — пока возможность удовольствия не уходит совсем Итак, перейдем к примерам из практики. Господин В, бывший военнопленный, выяснил, что жена изменяла ему. Он отреагировал на это переживание нарушением потенции, в результате чего жена его оставила. Впоследствии импотенция прогрессировала. Женился во второй разно и вторая жена ему изменила, что также имело следствием прогрессирование нарушений потенции ко всему прочему супруга требовала, чтобы пациент поддерживал с нею интимные отношения, угрожала ему в случае отказа очередной изменой и неоднократно приводила эту угрозу в исполнение. Здесь мы имеем дело, если угодно, с гиногенным нарушением потенции, которое можно сопоставить с андрогенными сексуальными нарушениями у женщин, о которых мы говорим в другом месте имеются ввиду частые случаи фригидности, обусловленные eiaculatio praecox 96 ). Гиногенное нарушение потенции имеет место ив следующем случае. Йозеф К, 44 года, безуспешно консультировался уже у десяти врачей разных специальностей. Анамнестические данные после трёхнедельного отпуска вернулся домой, а жена (против своего обыкновения) позвала его в спальню, и этого было достаточно, чтобы у него впервые произошёл срыв потенции, который впоследствии зафиксировался, чему немало способствовало невежество супруги. После того, как жена неожиданно пренебрегла возможностью предоставить инициативу в сексуальных отношениях самому пациенту, нарушив тем самым спонтанность этих отношений и спровоцировав нарушение потенции, она начала попрекать его этими нарушениями, чем способствовала ещё более сильной их фиксации. Гиногенная импотенция стала неминуемой Георг С, летний пациент, который что-то слышал по поводу climacterium virile 97 . Жена его была беременной, и потому интимные отношения стали нерегулярными, а после родов, вообще, встал вопрос о coitus interruptus 98 . В венском диалекте для этого есть специальное слово, которое означает осторожничать. И вот тот, кто осторожничает, кто должен быть настороже, перестаёт отдаваться чувствам, становится неспособным полностью отдавать себя. Тут уж нечего удивляться, если в подобном случае следствием будет нарушение эрекции, которое, в свою очередь, приводит к диспареунии у женщины. И после того, как женщина совершила ошибку, сообщив пациенту о своей неспособности получить удовольствие, этот circulus vitiosus 99 — а замкнулся. Снижение мужской потенции ведёт к ослаблению женского оргазма, а это ослабление становится причиной ещё большего снижения мужской потенции (рис. 11). Рис. 11. Во всех описанных выше случаях нарушения потенции речь шла о реактивных сексуальных неврозах, которые можно назвать особым видом психогенных нарушений потенции. Как строится терапия Прежде всего мы должны позаботиться о том, чтобы пациент научился видеть в сексуально-невротических реакциях нечто по-человечески 101 понятное. В первую очередь 95 Carpe не diem, но horam лат) — пользуйся, если не днём, то часом. 96 Eiaculatio praecox лат) — преждевременное семяизвержение. 97 Climacterium virile лат) — мужской климакс. 98 Coitus interruptus лат) — прерванный половой акт. 99 Circulus vitiosus лат) — порочный круг. 100 A deux франц) — вдвоём. 101 Конрад Лоренц довел самок бойцовой рыбки до того, что они при спаривании не уплывали от самцов, кокетничали, и энергично плыли им навстречу. Самцы бойцовой рыбки реагировали чисто по-человечески: у них рефлекторно блокировался аппарат спаривания. 62. необходимо лишить коитус обязательного характера. Что касается ситуации, то её следует переструктурировать так, чтобы тайное отступление стало откровенным. Что касается обязательности, исходящей от самого пациента, его нужно подвигнуть к тому, чтобы он осуществлял совокупление не по программе, аограничился короткими фрагментами оставшейся нежности, чем-то вроде совместной любовной игры. Тогда коитус произойдёт сам собой, и пациент окажется перед этим fait accompli 102 . И наконец, что касается партнёрши и исходящей от нетребовательности, то здесь нам поможет простой трюк мы попросим пациента сказать партнёрше, что ему впредь строго запретили совокупление. В действительности жени о каком серьёзном запрете в этом случае не идти речи, скорее, пациент какое-то время не должен заботиться он м вообще, и тогда, при приближении к цели стремлений, освобождённый от давления сексуальных обязательств, которые до сих пор, до наложения мнимого запрета на коитус, предъявляла партнёрша, он будет настойчиво приставать к ней ввиду опасности быть отвергнутым именно вследствие запрета на коитус. Если такое происходит, то пациент выигрывает игру чем решительнее его отвергают, тем большего ему удаётся добиться. 103 Особую статью представляет собой eiaculatio praecox. Уже известно о существовании физиологически обусловленной склонности к eiaculatio praecox, поскольку она встречается и при нерегулярных половых связях, и у мужчин, живущих нормальной половой жизнью. Эта неприятность становится обычным делом, как только появляется реактивный страх ожидания. Сточки зрения терапии, в подобных случаях рекомендуется форсировать coitus repetitus, пускай даже и при помощи соответствующих стимулирующих лекарственных средств (отсюда ясно, какой серьёзной ошибкой было бы назначение в таких случаях седативных препаратов. Если при помощи coitus repetitus удастся наладить, по крайней мере, относительную задержку эякуляции, а благодаря целенаправленной медикаментозной терапии и скрытой или вербальной суггестии устранить ускоренное срабатывание рефлекса, то страх ожидания становится беспочвенным. Для пациентов с eiaculatio praecox главное — избавиться от спермы и сбросить напряжение. Одним словом, речь идёт о свободе неудовольствия, то есть о негативном удовольствии от такого освобождения. Под этим подразумевается, что пациент придаёт большое значение восстановлению душевного состояния. Таким образом, пациент сориентирован на состояние, а не на объект, причём объект чего-то такого, как любовь, даже не рассматривается. А что такое объект любви Личность партнёра, ибо любить — значит говорить ему Ты (то есть видеть в нём Личность) и при этом говорить ему Да. В соответствии с этим сексуальность пациента с eiaculatio praecox — это сексуальность, которая не принимает во внимание личность партнёра. При eiaculatio praecox игнорируется личность, или объект страсти, если воспользоваться психоаналитической терминологией. Тогда как мастурбация не видит цели страсти мастурбация означает, по выражению Молля (A. Moll), отказ от контректации. Мастурбирующего интересует только детумесценция. В этом случае сексуальность лишается всякой интенциональности. Любовь представляет собой интенциональность в чистом виде. Здесь же речь идёт об отказе от какого бы тони было отношения одной личности к другой, от отношения Як Ты. Такс антропологической точки зрения можно понять похмелье post masturbationem. Выше было сказано, что в случае больного с eiaculatio praecox вопрос заключается в свободе неудовольствия, в негативном удовольствии. Соответственно этому при нарушении потенции речь идёт о позитивном удовольствии. Однако, как мы и сказали, именно потому, что пациент озабочен удовольствием, оно от него ускользает. Одним словом, основной принцип пациентов с нарушением потенции — принцип удовольствия. Однако, он сам себя крушит, саму себя встаёт на пути. Наслаждение относится к тем вещам, которые всегда должны быть следствием и никогда не могут быть целью;к подобным вещам относится и сон, о котором Дюбуа (Dubois) сказал, что он подобен голубке, которая улетает именно тогда, когда за ней гонятся. Наслаждение — результат, который не любит, чтобы за ними гонялись. Как-то Кьеркегор сказал, что двери, ведущие к счастью, открываются наружу и захлопываются перед каждым, кто пытается до счастья добраться. Мы можем сказать охота за счастьем способна его только спугнуть, борьба за удовольствие — гонит его прочь. В особенности это касается сексуальных невротиков, которые гоняются за счастьем и охотятся за удовольствием. Борьба за наслаждение — характерная 102 Fait accompli франц) — свершившимся фактом. Один единственный раз мы столкнулись со сложностями партнёрша нашего пациента настояла на коитусе, так как только в нём она видела доказательство любви. Тогда мы смогли поправить дело, велев пациенту рассказать партнерше о женских типах мадонны и девки (3. Фрейд), при этом любящие мужчины реагируют на женщин-мадонн импотенцией, поскольку в отношении этих женщин они чувствуют не похоть, а высокую любовь. С этого момента жена нашего пациента видела доказательство любви в нарушениях потенции, а сама потенция восстановилась в мгновение ока. 63. черта типичной сексуально-невротической реакции. Здесь мы имеем дело с форсированным намерением получить сексуальное наслаждение и добиться оргазма. При сексуальных неврозах к форсированной интенции присоединяется форсированная рефлексия, и обе они играют патогенную роль — как избыток внимания, таки излишек намерения. Пациент наблюдает за самим собой, не уделяя внимания партнерше, он, вообще, не дарит ей ни грамма внимания, он не дарит ей самого себя, — и всё это наносит ущерб потенции и оргазму. Речь здесь идёт о гиперрефлексии, как мы её называем. И вот конкретный случай. Фройляйн С. обратилась к нам по поводу своей фригидности. В детстве пациентка была изнасилована своим собственным отцом. Интуитивно мы повели себя так, как будто никакой психосексуальной травмы никогда не было. Мы просто спросили пациентку, предполагала ли она, что инцест нанесёт ей вреди пациентка подтвердила наше предположение, к тому же она была под влиянием популярной книжки, содержание которой представляло собой вульгарную интерпретацию психоанализа. Это должно отомстить, — таково было убеждение пациентки. Одним словом, налицо оказался библиогенный страх ожидания. Тиски страха ожидания сжимали пациентку всякий раз, когда у них с партнёром доходило до интимной близости. Она была на страже, её внимание раздваивалось между партнёром и самой собою. Всё это должно было помешать оргазму, ибо в какой мере сексуальному акту уделяется внимание, в той мере человек становится неспособным отдаваться чувствам, другими словами, внимание фокусируется не на объекте любви, а на самом половом акте. В случае нашей пациентки библиогенный страх ожидания способствовал не только форсированию рефлексии, но и более того — он способствовал форсированию намерения получить сексуальное наслаждение, форсированию стремления к оргазму, ибо пациентка хотела, наконец, хоть однажды утвердиться в своей женственности и доказать е. Иногда говорят о библиотерапевтическом воздействии, в нашем же случае попытка аутобиблиотерапии привела к неврозу. В процессе терапии на прицел были взяты, соответственно, форсированная интенция и форсированная рефлексия. В этом смысле, воспользовавшись процитированным сравнением Дюбуа, мы пояснили пациентке, что то, что верно для сна в одиночку, не теряет своей актуальности и для сна вдвоём. Именно сон, — сказали мы ей, — и есть счастье любви, к которому Вы так судорожно и решительно стремились, счастье любви похоже на птичку, которая вспархивает в ту минуту, едва вы пытаетесь схватить её руками. Не думайте об оргазме, и чем меньше выбудете он м беспокоиться, тем скорее и раньше он сам собой наладится. Abstinendo гласит девиз одного монашеского ордена, и, как бы кощунственно это ни звучало, нельзя было устоять перед соблазном порекомендовать нашей пациентке следовать этим мудрым словам даже там, где речь идёт о скромном счастье земной любви. Потому я сказал пациентке, что в настоящее время у меня нет времени серьёзно заняться лечением и назначил ей встречу через два месяца. До того момента ей не следовало беспокоиться о своей способности или неспособности пережить оргазм, так как об этом пойдёт речь потом, в рамках лечения она лишь должна вовремя интимной близости сосредоточить всё своё внимание на партнёре. Дальнейший ход дела подтвердил мою правоту. Всё произошло, как я и ожидал. Пациентка пришла снова спустя не два месяца, а два дня, причём уже выздоровевшей. Простого переключения внимания с себя самой, со своей собственной способности или неспособности к оргазму (то есть дерефлексия) и полной, ничем не скованной самоотдачи партнёру оказалось достаточно, чтобы впервые пережить оргазм В дополнение к вышесказанному случаю хочу привести два мужских примера. Один из наших пациентов, обратившийся к нам с жалобами на нарушение потенции, сообщил следующую подробность анамнеза. Он был в Париже и отправился вместе с товарищами по учёбе в ночной ресторан. И когда они, как зачарованные смотрели на сцену, где выступали обнажённые танцовщицы, он с горечью обнаружил, что у него это зрелище не вызвало эрекции. Согласно нашему предположению, выяснилось, что пациент не смотрел на сцену, а был озабочен только своей эрекцией Доктор Герман Н, 24 пет, женился три недели назад и оказался импотентом. До брака у него не было никаких сексуальных контактов с женой. Импровизированные сексуальные акты всегда удавались. Самый первый интимный контакт вообще не удался. Я наблюдал тогда только за собой, как будет с эрекцией — нормально или нет. Потом возбуждение совсем прошло, потому что я наблюдал за собой Патогенез реактивных сексуальных неврозов не в последнюю очередь заключается в том, что сексуальность превращается всего лишь в средство достижения цели. Это проливает свет не только на необходимые терапевтические меры, но и на возможности профилактики. Главный 104 Abstinendo obtinere лат) — отрекаясь, получить. 64. вывод из всего сказанного чрезвычайно опасно превращать интимную жизнь в учебник по сексуальным техникам. Сексуальный невротик денатурирует сексуальность, сводя её к средству получения удовольствия. Тогда как в действительности сексуальность является средством выражения, причём средством выражения именно любовного стремления. Ив той мере, в какой невротик вырывает интимную жизнь из целостности любовного бытия, в той мере, в какой он разлагает интимную жизнь на составляющие и изолируете от всего остального, — именно в такой мере теряет он ту непосредственность, ту непринужденность, — всё то, что является условием и предпосылкой нормального отправления сексуальной функции, всё ток чему стремится сексуальный невротик. Человеческая сексуальность — это всегда больше, чем просто сексуальность, потому что она является выражением любовного стремления. А если не является, тоне может быть и полного сексуального удовлетворения. Маслоу заметил однажды Люди, которые не могут любить, никогда не узнают того сексуального трепета, который знаком тем, кто любить умеет. Даже если не было бы других причин, мы должны были бы выступить в интересах величайшего из возможных удовольствий зато, что человеческий потенциал, присущий сексуальности, исчерпывает себя, чтобы воплотиться в возможность, в любовь, в самое интимное и глубоко личное отношение между людьми. Сопоставление 20 000 ответов на 101 вопрос, заданный американским журналом Психология сегодня («Psychology Today»), показывает, насколько прав был Маслоу. Из этих ответов следует, что среди факторов, способствующих достижению максимального уровня потенции и оргазма, самым важным является романтичность (которая сводится к влюблённости, предшествующей любви. Сексуальность, само собой разумеется, — не изначально человеческое свойство. Она представляет собой нечто общее для человека и других живых существ. Скорее, можно сказать, что человеческая сексуальность становится более или менее человеческой, более или менее очеловеченной. Действительно, сексуальное развитие и созревание проходит ряд последовательных этапов, из которых выкристаллизовываются три стадии. Как известно, Фрейд ввёл различие между объектом страсти и целью страсти. На ступени неполного созревания человеческая сексуальность преследует только цель страсти, то есть освобождение от напряжения и возбуждения, независимо от способа, которым это освобождение достигается. Мастурбация — один из таких способов. Если целью страсти становятся интимные отношения и при этом в них вовлекается объект страсти, то это означает достижение ступени полового созревания. Соответственно этому мы считаем, что человек, который использует другого человека только с целью освободиться от возбуждения и напряжения, на самом деле превращает интимные отношения в акт мастурбации. Наши пациенты обычно говорят об сканировании при женщине. И, по нашему мнению, зрелость достигается только тогда, когда один человек рассматривает другого не как средство достижения целине как объектно как субъекта этих отношений. На зрелой ступени отношения осуществляются в человеческой плоскости, из соположенности рождается совместность, в рамках которой один партнёр постигает другого в его человечности. Если один постигает другого не только в его человечности, нов его единственности и неповторимости, то тогда совместность превращается в любовь. Тот, кто не поднялся на ступень зрелой человеческой сексуальности, а застрял на стадии недозрелости, тот оказывается не в состоянии увидеть в партнёре единственного и неповторимого субъекта, одним словом, — личность. Ноне только в направленности наличность партнёра можно рассматривать профилактику сексуальных неврозов. Возможная персонификация сексуальности очень желательна, она может идти ив направлении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и созревание человека происходит за счёт усиленной интеграции сексуальности в общую структуру собственной личности. Отсюда становится понятно, что любая изоляция сексуальности, наоборот, идёт вразрез с общей тенденцией к интеграции и способствует развитию невротических тенденций. Дезинтеграция сексуальности, выбрасывание её из личностных и межличностных транссексуальных отношений означает, одним словом, регресс. |