Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия? Учение о неврозах и психотерапия. Основы учения о неврозах. Учение о неврозах как проблема. К вопросу о дефинициях и классификации невротических расстройств. .....................................................................................................................................21 II. Теория неврозов как система. ................................................................................................25 1. Эндогенные психозы. Человек и психоз. ................................................................................25 1. Психогенез психозов. ..........................................................................................................25 2. Экзистенциальный анализ психозов. .................................................................................29 3. Логотерапия при психозах. Приложение. Психотерапия при эндогенной депрессии. ......................................................33 2. Психосоматические заболевания. Критические замечания о психосоматической медицине Замечания общего характера. Специальная часть. ................................................................................................................40 3. Функциональные заболевания. Соматогенные психоневрозы. а) Базедовидные псевдоневрозы. б) Аддисоновидные псевдоневрозы. в) Тетаноидные псевдоневрозы. г) Вегетативный синдром. .......................................................................................................51 4. Реактивные неврозы. а) Реакции, характерные для невроза страха........................................................................52 б) Реакции, характерные для невроза навязчивости. в) Реакции, характерные для сексуальных неврозов. ...........................................................60 5. Ятрогенные неврозы. ..............................................................................................................64 6. Психогенные неврозы. ............................................................................................................67 7. Ноогенные неврозы 8. Коллективные неврозы. ..........................................................................................................73 Логотерапия и экзистенциальный анализа) Логотерапия как специфическая терапия при ноогенных неврозах. б) Логотерапия как неспецифическая терапия. в) Парадоксальная интенция и дерефлексия. г) Врачевание души. д) Экзистенциальный анализ как психотерапевтическая антропология. Заключение. ................................................................................................................................. В книге изложено систематизированное учение о неврозах, охватывающее соматогенные, психогенные и социогенные неврозы, а также ноогенные неврозы, которые возникают вследствие чувства потери смысла жизни. Разработанная автором концепция логотерапии, то есть смыслоориентированной психотерапии, может найти применение в форме парадоксальной интенции при неврозах страха и неврозах навязчивых состояний, а в форме «дерефлексии» — при 2. нарушениях потенции и оргазма. В теоретической ив терапевтической частях книги читатель найдёт множество примеров из клинической практики, а также результаты экспериментальных исследований Об авторе. Виктор Е. Франкл — профессор неврологии и психиатрии Венского университета, в прошлом занимал должность профессора в Гарвардском университете, а также в университетах Далласа и Питсбурга. Американский Международный университет в Калифорнии учредил специально для Виктора Франкла должность профессора логотерапии, психотерапевтического направления основанного Франклом, которое также называют Третьим Венским направлением (после психоанализа Зигмунда Фрейда и индивидуальной психологии Альфреда Адлера. Франкл является почётным доктором 24 университетов мира. Франкл — первый психиатр, который, не будучи американцем, был награждён премией Оскара Пфистера (Pfister), названной по имени одного из учеников Фрейда и учреждённой Американским обществом психиатров, а Австрийская академия наук избрала Франкла своим почётным членом. В течение 25 лет Франкл руководил Венской неврологический клиникой. 30 книг учёного изданы на 22 языках мира, включая русский, японский и китайский. Одна из этих книг (Человек в поисках смысла) разошлась более, чем в пяти миллионах экземпляров (85 изданий. Поданным Библиотеки Конгресса (Вашингтон, это — одна из десяти книг, оказавших наибольшее влияние на американское общество. По-немецки она вышла под названием «...trotzdem Ja zum Leben sagen. Ein Psychlog erlebt das О логотерапии Франкла писали впоследствии и другие авторы, всего вышло 119 книги диссертаций на 15 языках. И это только те сочинения, в названии которых упоминается слово «логотерапия». Предисловие. Предлагаемая Вашему вниманию книга родилась из лекций, которые я читал в Венском университете в рамках курсов Учение о неврозах и психотерапия и Теория и терапия неврозов. Лекции были дополнены материалами докладов, которые мне приходилось делать в других местах. Вследствие этого некоторое дублирование и даже повторение неизбежно, но, ввиду дидактической направленности книги, не столь уж нежелательно. С другой стороны, при сложившихся обстоятельствах неизбежны и некоторые недочёты, ибо через широкую страну души ведёт много дорог. Та, по которой мы идём, не является ни добровольно избранной, ни единственно возможной, ни исключительно необходимой. Но она ведёт как раз туда, откуда можно более-менее по-новому, в той или иной степени продуктивно взглянуть как на проблематику, таки на систематику всей теории и терапии неврозов. Videant Любая теория и, соответственно, методика терапии неврозов должны двигаться по лестнице, ведущей в небо, воздвигаемой на данных клинических исследований и уходящей в метаклиническое пространство. На эвристической почве ив дидактических целях нужно делать так, чтобы у этой лестницы св. Якова были различные ответвления. В сущности, не бывает чисто соматогенных, психогенных или ноогенных неврозов, чаще встречаются смешанные случаи, случаи, в которых на передний план теоретического рассмотрения или при психотерапевтическом подходе выдвигается, смотря по обстоятельствам, соматогенный, психогенный или ноогенный компонент. Эта reservatio должна читаться между строк. Виктор Е. Франкл несмотря ни на что, сказать жизни "да. Психолог выживает в концентрационном лагере. 2 Videant collegae лат) — пусть смотрят коллеги. 3 Reservatio mentalis лат) — задняя мысль. 3. Введение. Что такое логотерапия? Прежде, чем мы подойдём к тому, чтобы определить, что же такое, в сущности, логотерапия, нужно указать, чем она никак не является. Логотерапия нив коем случае не является панацеей Выбор психотерапевтического метода сводится к уравнению с двумя неизвестными F = x + y где х обозначает неповторимость и уникальность личности пациента, ау не меньшую неповторимость и такую же уникальность личности терапевта. Другими словами, нельзя думать, что один и тот же метод будет одинаково действенным во всех случаях, как и нельзя полагать, что каждый терапевт одинаково успешно может пользоваться всеми методами. И то, что верно для психотерапии в целом, особенно верно в отношении логотерапии. Короче говоря, наше уравнение желательно дополнить, и тогда мы сможем написать F = x + y = z Однако Джонсон (P. Johnson) однажды рискнул сказать «Лого-терапия как метод психотерапии не противопоставляет себя другим методами не соперничает сними, но заставляет их поставить под сомнение их собственный плюс-фактор». Что же такое представляет из себя этот плюс-фактор пояснил нам Петрилович (N. Petrilowitsch), показав, что логотерапия не противопоставлена другим психотерапевтическим методам влечении неврозов, а возвышается над ними и проникает вглубь специфически человеческих феноменов. Например, психоанализ видит в неврозе результат психодинамического процесса 4 и на основании этого пытается лечить невроз так, чтобы запустить новый психодинамический процесс, скажем, перенос. Использующая теорию научения поведенческая терапия видит в неврозе результат процесса научения, или обусловливания формирования условных рефлексов) ив соответствии с этим старается повлиять на неврозы за счёт переучивания, то есть процессов переобусловливания. В отличие от этого логотерапия опирается на специфически человеческие феномены, включая их в свой инструментарий. Речь при этом идёт о двух фундаментально-антропологических характеристиках человеческого существования о его способности к "самотрансцеденции". 5 во-первых, и, во-вторых, о не менее выдающейся и характерной для человеческого бытия как такового, о сугубо человеческой способности к «самодистанцированию». 6 Самотрансцеденция отмечает тот фундаментальный антропологический факт, что человеческое бытие всегда обращено на что-то, чем оно само не является — на что-то или на кого-то: либо на некий смысл, который необходимо осуществить, либо на бытие близкого человека, с которым оно соотносится. Действительно, человек всецело становится человеком и находит самого себя тогда и только тогда, когда он преданно и самоотверженно служит какому-то делу, с головой уходит в решение какой-то задачи или посвящает себя любви к другому человеку, переставая думать о себе, буквально забывая самого себя. Это схоже сглазом, функция которого, состоящая в том, чтобы видеть мир, может в полной мере проявиться лишь тогда, когда он не видит сам себя. Когда же глаз видит какую-то свою часть Только тогда, когда он болен если у меня на глазу бельмо и я вижу облако, или если у меня глаукома и я вижу радугу вокруг источника света — мой глаз видит нечто своё собственное, ибо так он воспринимает свою болезнь. И это в равной мере означает утрату мной способности нормально видеть. Не вписав самотрансцеденцию в картину, которую мы пишем с человека, мы оказываемся неспособными понять массовые неврозы, с которыми нам приходится сталкиваться сегодня. Сегодня человек оказывается фрустрирован не в сексуальном, а в экзистенциальном смысле. Сегодня он меньше страдает от чувства неполноценности, чем от ощущения бессмысленности. Причём это ощущение бессмысленности обычно идёт рука об руку с чувством пустоты, экзистенциального вакуума». 7 Можно даже доказать, что это чувство, ощущение того, что в жизни нет больше никакого смысла, распространяется всё шире. Хабингер (A. Habinger), основываясь на самоотчетах более пятиста учеников, показал, что ощущение бессмысленности за несколько лет стало в два раза более распространённым. Кратохвил (Kratochvil), Выметали Колер (Kohler) указывают на то, что ощущение бессмысленности охватывает не только капиталистические страны, оно наблюдается ив коммунистических государствах, пользуясь Сравните следующие строки из письма Шнитцлера психоаналитику Рейку Тот декабря 1931: Во тьму души ведут многие дороги, я всё сильнее это чувствую, поскольку психоаналитики позволяют себе видеть сны (и заниматься их толкованием. Но часто тропа ведёт через освещённый внутренний мира они и Вы слишком рано начинаете думать, что уже свернули в царство теней. В. Франкл в «Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie», 1959. В. Франкл Безусловный человек, 1949. В. Франкл Патология духа времени, 1955. 4. правом безвизового въезда. Мы обязаны Клицке (L. Klitzke) и Филбрику (J. Philbrick) свидетельствами того, что ощущение бессмысленности можно наблюдать и у жителей развивающихся стран. Если мы спросим себя, что является причиной экзистенциального вакуума, отчего он возникает, то сразу возникает следующее объяснение человеку, в отличие от животного, инстинкты и побуждения не диктуют, что ему нужно делать. Ив отличие от древних времен, сегодня традиция уже больше не говорит ему, что он делать обязан. Не зная, что ему нужно, и не зная, что он должен, он по-настоящему не знает итого, чего же он, собственно говоря, хочет. Что из этого следует Либо он хочет только того, что делают другие, и это конформизм. Либо наоборот он делает только то, чего хотят другие — хотят именно от него. И тогда мы имеем тоталитаризм. Из этого вытекает ещё одно следствие экзистенциального вакуума, и это специфичная невротизация, а именно — «ноогенный невроз», 8 который этиологически восходит к ощущению бессмысленности, к сомнениям об осмысленности жизни, или к неверию в то, что этот смысл вообще существует. 9 При этом нельзя сказать, чтобы отчаяние само по себе патологично. Задаваться вопросом о смысле бытия, ставить под вопрос существование этого смысла, — это скорее человеческая страсть, чем невротическое отклонение. В этом проявляется духовная зрелость смысл больше не принимается безо всякой критики, без вопросов и раздумий, из уст традиции так, как она его предлагает, а открывается и обретается независимо и самостоятельно. И здесь к экзистенциальной фрустрации неприменима медицинская модель. Если это, вообще, невроз, то экзистенциальная фрустрация является социогенным неврозом. Именно социологический факт утраты традиции повергает человека наших дней в экзистенциальную неуверенность. Существуют также замаскированные формы экзистенциальной фрустрации. Я назову только всё более частые случаи самоубийства 10 среди учащейся молодёжи, наркоманию, ставший небывало распространённым алкоголизм и растущую юношескую преступность. Сегодня нетрудно показать, в какой степени всё это связано с экзистенциальной фрустрацией. Благодаря разработанному Крамбо (J. Crumbaugh) тесту, мы получили в руки инструмент, при помощи которого можно количественно измерить степень экзистенциальной фрустрации, а недавно Лукас Е. Lucas) своим лого-тестом внесла дополнительный вклад в точные эмпирические логотерапевтические исследования. 11 Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика SONG-тест 12 и MILE- тест 13 Джеймса Крамбо, Тест-шкала ценностей личности Бернарда Дансарта, Тестовый опросник Цель жизни Хутцелла (R. Hutzell) и Рут Аблас (R. Hablas), Лого-тест Элизабет Лукас, тест SEE уровень ожиданий и обретение смысла) Вальтера Бёкмана (Bockmann) и три теста, которые пока находятся в стадии разработки, авторами этих тестов являются Джеральд Кова-цик (Венский университет, Бруно Джорджи (Giorgi) (Дублинский университет) и Патриция Штарк (P. Starck) Университет штата Алабама. В отношении самоубийств были чрезвычайно скрупулезно обследованы 60 студентов университета штата Айдахо, пытавшиеся покончить с жизнью, и 85 процентов из них ответили, что жизнь для них не имела никакого смысла. Установлено, что из этих студентов, испытавших чувство бессмысленности, у 93 процентов состояние здоровья было отличным, они активно участвовали в общественной жизни, прекрасно справлялись с учёбой и жили в добром согласии со своими семьями. Что касается наркотической зависимости, то, как утверждают сотрудники реабилитационных центров, более 60 процентов наших пациентов жалуются, что в их жизни мало смысла. На основании тестирования 416 студентов было статистически доказано, что образ слабого отца, В. Франкл О психотерапии, Wiener Zeitschrift fur Nervenheilkunde 3, 461, 1951 Существует немало научных работ, которые единодушно свидетельствуют о том, что можно насчитать примерно 20 процентов ноогенных неврозов. Самоубийства среди студентов американских колледжей представляют собой вторую по частоте причину смерти среди молодых людей. Для остальных людей аналогичного возраста самоубийство занимает пятое место среди причин смерти. При этом попытки самоубийства далеко не все регистрируются и поддаются учту. К счастью. Ибо мы, врачи, должны мыслить не только терапевтически, но и профилактически, а в плане предотвращения самоубийств широкое освещение этой статистики отнюдь не полезно. Есть данные об эксперименте, проведенном в Швейцарии. Водном кантоне средства массовой информации договорились в течение года ничего не сообщать о самоубийствах, — в итоге количество самоубийств в этом кантоне сократилось на десять процентов. В настоящее время существует десять логотерапевтических тестов, а именно тест {Purpose in life англ) — цель в жизни. 12 Seeking of noetic goals (англ) — поиск ноэтических целей. 13 The meaning in life evaluation scale (англ) — шкала оценки смысла жизни. 5. который, по мнению психоаналитиков, лежит в основе наркотической зависимости, к этому не имеет никакого отношения, скорее, можно сделать вывод, что с индексом наркотической зависимости значимо коррелирует степень экзистенциальной фрустрации этот индекс, в среднем, в случаях, где экзистенциальная фрустрация отсутствует, составляет 4,25 условных единиц, тогда как при наличии экзистенциальной фрустрации его среднее значение достигает 8,90 условных единиц, то есть он возрастает более, чем в два раза. Само собой разумеется, обширная реабилитация, которая рассматривает экзистенциальную фрустрацию в качестве этиологического фактора и использует логотерапевтическое вмешательство, обещает успех. Проблема заключается в том, что, согласно проведенным исследованиям, из 36 наркоманов, которые состояли науч те в нервной клинике Венского университета, после лечения продолжительностью 18 месяцев только двое стойко воздерживались от приёма наркотиков, а это составляет всего лишь 5,5 процентов, кроме того, среди всех молодых людей, страдающих наркотической зависимостью и проходивших наркологическое лечение в медицинских учреждениях Германии, можно считать вылечившимися не более 10 процентов. В США число вылечившихся, в среднем, составляет 11 процентов. Фрезер Е. Fraiser) применяет логотерапию в руководимом им калифорнийском Центре реабилитации наркоманов и может гордиться результатом — 40 процентов победивших зависимость. С алкоголизмом ситуация складывается аналогично. В тяжёлых случаях хронического алкоголизма можно констатировать, что 90 процентов страдают глубочайшим ощущением бессмысленности. Неудивительно, что Крамбо, сравнив результаты групповой логотерапии алкоголизма, объективированные при помощи тестов, с результатами применения других методов лечения, показал, что только логотерапия дала статистически значимое улучшение состояния пациентов. Если говорить о преступности, то Блэк (W. Black) и Грегсон (P. Gregson), работающие водном из университетов Новой Зеландии, выяснили, что преступность и смысл жизни находятся в обратно пропорциональной зависимости друг от друга. Данные, полученные по тесту Крамбо Смысл жизни при обследовании заключённых, помещённых в тюрьму, отличаются от средних показателей по популяции в отношении 86 единиц к 115. Как смогли показать исследователи, принадлежащие к школе Конрада Лоренца и занимающиеся изучением поведения, агрессивность, которая (хотя бы и на экране телевизора) направляется на безобидные объекты и на них срывается, в действительности всегда бывает сначала спровоцирована и, являясь рефлексом, таким образом ещё больше возбуждается. Ещё более общий вывод делает социолог Шериф (К. Sherif) из университета штата Пенсильвания Существует немало экспериментальных доказательств того, что успешное завершение агрессивного акта вовсе не снижает последующую агрессивность, а является лучшим способом увеличить частоту агрессивных реакций. Такие исследования проводились в отношении поведения как животных, таки людей. Впоследствии в сообщении профессора Шериф было показано, что широко распространенное представление о спортивных состязаниях как о некоей бескровной эрзац-войне является ложным в трёх группах молодёжи в закрытом лагере агрессия, направленная друг на друга, при проведении спортивных соревнований вместо того, чтобы снижаться, только возрастала. Самое интересное, что однажды среди обитателей лагеря взаимная агрессивность как будто бы исчезла вовсе, и это был тот случай, когда молодые люди должны были мобилизоваться, чтобы вытащить застрявшие в глинистой почве автомашины, которые везли в лагерь продукты. Можно сказать, что здесь включилась требующая напряжения всех сил, но исполненная смысла преданность делу. 14 И вот мы стоим перед возможностью логотерапевтического вмешательства, которое, как таковое, как логотерапевтическое, направлено на преодоление ощущения бессмысленности за счёт запуска процессов обретения смысла. Барбер (L. Barber) смог в руководимом им Центре реабилитации уголовных преступников в течение шести месяцев повысить рассчитываемый на основании тестов уровень переживаемого исполнения смысла с 86 до 103 единиц, при этом он преобразовал свой реабилитационный центр в «логотерапевтическую вселенную. И если в США среднее количество повторных преступлений составляет 40 процентов, то Барбер может гордиться своими 17 процентами Сказанное можно обратить и на человечество в целом для него тоже в самом конце остаётся надежда сплотиться в общем стремлении к общему смыслу только в том случае, если оно сможет прийти к общему делу, объединяющей всех и вся задаче. В этом я вижу более плодотворные основания для исследования мировых проблем, чем в бесконечном муссировании некой неисчерпаемой агрессивности, при помощи чего вынуждают человека поверить в то, что ему народу написаны войны и борьба за власть. Один заключённый из Штейна, Отто Б, подтверждает такую возможность, он пишет мне, что человек сам может сделать самую худшую ситуацию осмысленной, если только захочет Бывший заключённый 6. После обсуждения многообразия и многогранности форм экзистенциальной фрустрации нам следовало бы задаться вопросом, какими же свойствами должно обладать человеческое бытие или что является онтологической предпосылкой, если, как мы сказали, 60 обследованных студентов университета штата Айдахо без каких-либо явных психологических или экономических оснований могли совершить попытку самоубийства. Одним словом, как должно быть организовано человеческое бытие, если такая вещь, как экзистенциальная фрустрация, становится возможной вообще. Другими словами, словами Канта, мы зададим вопрос об условиях возможности экзистенциальной фрустрации, и мы не ошибёмся, если примем человек структурирован таким образом, его состояние таково, что без смысла он просто не может выжить. Таким образом, фрустрацию, испытываемую человеком, можно понять только в том случае, если нам удастся понять его мотивацию. И повсеместное наличие ощущения бессмысленности может для нас служить показателем того, где искать первичную мотивацию, то есть то, чего же человек, в конце концов, хочет. Логотерапия учит, что человек до самого своего основания пронизан волей к смыслу». 16 Наша теория мотивации может быть определена операционально ещё до того, как будет эмпирически верифицирована и валидизирована, при этом мы придерживаемся следующего утверждения волей к смыслу мы называем то, что подвергается в человеке фрустрации, когда он испытывает ощущение бессмысленности и пустоты. Крамбо и Махолик (L. Maholick), а также Элизабет Лукас позаботились об эмпирическом обосновании учения о воле к смыслу, обследовав тысячи людей. Тем временем появляется всё больше статистических доказательств легитимности нашей теории мотивации. Из всего изобилия появившихся в последнее время материалов, я выбрал только результаты одного исследования, предпринятого Американским Советом по образованию совместно с Калифорнийским университетом. Из 189 733 студентов 360 университетов 73,7 процентов (высочайший процент) больше всего мечтают о том, чтобы — выработать осмысленную философию жизни, то есть прийти к мировоззрению, которое сделает жизнь осмысленной. Такова их главная и единственная цель. Можно также указать на результаты двухлетнего статистического исследования, опубликованные высшей инстанцией США в области психиатрических исследований, а именно Национальным институтом психического здоровья. Из этой публикации явствует, что из 7948 студентов, опрошенных в 48 американских высших учебных заведениях, примерно 16 процентов видят свою цель в том, чтобы заработать как можно больше денег в тоже время основная группа речь идёт о 78 процентах) хочет только одного — найти в своей жизни смысл. Если теперь мы вернёмся к вопросу о том, что мы можем предпринять в отношении экзистенциальной фрустрации, то есть в отношении фрустрации воли к смыслу, ив отношении ноогенного невроза, то это значит, что речь пойдёт о придании жизни смысла. Однако смысл, собственно говоря, нельзя передать или сообщить, и меньше всего это может сделать терапевт, то есть меньше всего терапевт может придать смысл жизни пациента или проложить пациенту дорогу к этому смыслу. Но смысл можно найти. Правда, осуществить это предприятие удаётся только при помощи собственной совести. В этом ракурсе мы называем совесть органом смысла». 17 Смысл нельзя прописать, как прописывают лекарства, и нельзя передать во владение, как наследство но что мы всё-таки могли бы сделать, так это описать происходящее там, внутри человека, когда он отправляется на поиски смысла. Оказывается, поиски смысла сводятся к восприятию гештальта как разв том смысле, как его понимают Макс Вертгеймер (Ми Курт Левин, которые говорят о требовательном характере, присущем определённым ситуациям. Однако если речь идёт о смысловом гештальте, то это отнюдь не фигура, которая бросается нам в глаза на некотором фоне при поисках смысла на фоне действительности воспринимается возможность — возможность изменить действительность в ту или другую сторону. Можно думать, что обычный простой человек (ноне тот, кто в течение многих лет испытывает на себе груз различных учений, будь то студент на академической скамье или пациент на аналитической кушетке, так вот, можно думать, что скромный обычный человек всегда заранее знает, на какой из дорог находится то, что позволит ему наполнить свою жизнь смыслом. Прежде всего найти смысл возможно, если заняться каким-нибудь делом или создать произведение, вложив в него свой творческий жар. И даже через переживание, за счёт того, что мы что-то переживаем (что-то или за кого-то), ибо переживать за кого-то во всей его неповторимости и Франк В, который организовал логотерапевтическую группу уже в тюрьме с самыми жёсткими во всей Флориде мерами предосторожности, в паре сотне метров от электрического стула, пишет Все 12 членов первой группы поддерживали связь друг с другом, только один вернулся, ион теперь на свободе. В. Франкл Безусловный человек, 1949. В. Франкл «Логотерапия и религия в кн. Психотерапия и религиозный опыт, 1965. 7. единственности называется любить его. Но жизнь оказывается безусловно наполненной смыслом и остаётся полной смысла (в ней есть смысл, она его в себе содержит) при любых условиях и обстоятельствах. Поэтому в силу дорефлексивного онтологического самосознания, из которого можно дистиллировать всю аксиологию, человек с улицы знает прежде всего о том, что каждая отдельная ситуация представляет собой вопрос, на который он должен ответить, потому он, собственно, и не может спрашивать о смысле своего бытия, ибо сама жизнь и есть то, что ставит перед человеком вопросы он не должен спрашивать, он, скорее, является спрашиваемым, он сам должен отвечать жизни и отвечать за жизнь. Человек знает также и о том, что только там, именно там, где он сталкивается сне поддающимся изменению фактом, через преодоление подобной ситуации доказывает он свою человеческую суть, наглядно демонстрируя, на что человек способен. Значение имеют позиция и установка, с которыми человек встречает неизбежные удары судьбы. Человеку позволено и суждено до самого последнего вздоха выигрывать и отвоевывать смыслу этой жизни. Логотеория, первоначально интуитивно разработанная в рамках логотерапии, как учение об изначальных ценностях, названных созидательной, эмоциональной и установочной» 18 была между тем эмпирически верифицирована и валидизирована. Браун (Brown), Качиани (Casciani), Крамбо, Дансарт (Dansart), Дурлак (Durlak), Кратохвил, Лукас, Лансфорд (Lunceford), Мейсон (Mason ), Майер (Meier), Мёрфи (Murphy), Планова (Planova), Попельски (Popielski), Ричмонд (Richmond ), Роберте (Roberts), Pyx (Ruch), Салле (Sallee), Смит, Ярнелл (Yamell) и Янг (Young) смогли доказать, что обретение и осуществление смысла не зависят от возраста и уровня образования, а также от принадлежности к мужскому или женскому полу, оттого, религиозен человек или нет, и, если он исповедует какую-либо религию, тоне и оттого, к какой конфессии принадлежит. Не зависит это и от уровня его интеллекта. В конце концов Бернард Дансарт с помощью разработанного им теста эмпирически узаконил ввод такого понятия как ценность установки, или установочная ценность. Какую пользу может дать логотеория для психотерапевтической практики В связи с этим мне хотелось бы рассказать случай с одной медицинской сестрой, которую мне представили на семинаре, проходившем под моим руководством в отделении психиатрии университета в Стэнфорде. Речь идёт о пациентке, страдавшей неоперабельной формой рака и знавшей об этом. Плача вошла она в комнату, где собрались стэнфордские психиатры, и голосом, прерываемым рыданиями, рассказала о своей жизни, о своих одарённых и преуспевающих детях и о том, как тяжело ей теперь совсем этим прощаться. До этого момента я, откровенно говоря, не мог уловить ни одной зацепки, чтобы начать дискуссию о богатстве логотерапевтических идей. Теперь можно было самое негативное, сеточки зрения, а именно необходимость оставить всё, что было для неё ценнейшим в мире, преобразовать в нечто позитивное, понять и объяснить как нечто, исполненное смысла. Достаточно было спросить у нечто сказала бы на ее месте женщина, у которой нет детей. Правда, я убеждён, что жизнь женщины, оставшейся бездетной, тоже нив коем случаем не может считаться бессмысленной. Ноя очень хорошо могу себе представить, что такая женщина, скорее впадёт в отчаяние, если ей придётся прощаться с этим миром, потому что нет ничего и никого, что она должна оставить в мире. В мгновение ока черты лица пациентки просветлели. Она вдруг осознала, что дело вовсе не в том, что мы прощаемся с миром, поскольку раньше или позже это приходится делать каждому из нас. Дело, главным образом, в том, что вообще существует нечто, с чем приходится расставаться. Нечто, что мы можем оставить в мире, посредством чего мы осуществили смысли самих себя к тому дню, когда пришёл наш час. Едва ли можно описать, какое облегчение ощутила пациентка после того, как сократовский диалог между нами сменился беседой в духе Коперника. Я хотел бы теперь сопоставить стиль логотерапевтического вмешательства со стилем психоаналитического, как это представлено в работе Эдит Вайскопф-Джельсон (Е. Weibkopf- Joelson ), американской сторонницы психоанализа, которая сегодня исповедует логотерапию: Деморализующее действие, какое оказывает отрицание смысла жизни, прежде всего глубинного смысла, потенциально присущего болезни, можно проиллюстрировать на примере психотерапии, которую один фрейдист предложил женщине, страдавшей неизлечимой формой рака. И Вайскопф-Джельсон предоставляет слово Эйслеру (К. Eissler): Она сравнивала осмысленность своей прежней жизни с бессмысленностью нынешней, и даже тогда, когда она больше не могла работать по своей специальности и долгими часами вынуждена была лежать, её жизнь всё же, как ей казалось, была наполнена смыслом, правда, до тех пор, пока её существование было важным для её детей, иона сама, таким образом, должна была выполнять свою задачу. Когда же её привезли в больницу безо всякой надежды вернуться назад домой, иона уже не могла даже встать с постели, превратившись в остатки бесполезной, гниющей плоти, её жизнь утратила всякий смысл. Она была готова выносить любые боли, лишь бы это было хоть в какой-то степени В. Франкл К духовной проблематике в психотерапии Zentralblatt fur Psychtherapie 10, 33, 1938). 8. осмысленно, но зачем её приговорили терпеть ужасные мучения, когда жизнь уже не имела никакого смысла На это я ответил, что она, намой взгляд, совершает одну грубую ошибку, ибо вся е жизнь была бессмысленной, и стала бессмысленной ещё задолго до того, как она заболела. Найти смысл жизни, сказал я, давно и тщетно пытаются философы, и, таким образом, разница между её прежней и нынешней жизнью заключается единственно только в том, что в прежние времена она ещё могла верить в смысл жизни, а в нынешнем своём положении уже была не в состоянии этого делать. В действительности, я ей внушил, что оба этапа её жизни были полностью и абсолютно бессмысленны. На это открытие пациентка реагировала, притворившись, что не может меня понять, и разразилась слезами». 19 Эйслер не дал пациентке не только веры в то, что страдание может иметь смысл, но отнял у неё веру ив то, что вся жизнь может иметь хоть малейший смысл. Спросим себя о том, как не только психоаналитик, но и бихевиорист подходит к преодолению трагизма ситуации, когда человек оказывается лицом к лицу с предстоящей смертью, своей собственной или кого-то из близких. Один из наиболее представительных сторонников теории модификации поведения на основе научения полагает, что в таких случаях пациент должен позвонить кому-нибудь по телефону, покосить траву на лугу или помыть посуду, и терапевт его похвалит за эти занятия, или он будет вознаграждён каким-либо иным способом. Как может психотерапия, которая своё понимание человека строит на экспериментах с крысами, объяснить основополагающий антропологический факт, что человек, с одной стороны, совершает самоубийство, живя в обществе изобилия, ас другой стороны, — готов страдать при условии, если его страдания имеют смысл Передо мной лежит письмо молодого психолога, который очень живо описывает, как он пытался приободрить свою умирающую мать. Мне было очень горько сознавать, — пишет он, — что я не могу применить ничего из того, чему меня учили семь долгих лети как-то облегчить матери тяжесть и бесповоротность этих последних дней жизни. Ничего кроме того, что он узнал вовремя последних занятий по логотерапии о смысле страдания и о богатстве плодов, сохраняющихся благодаря невозвратимости прошлого. И перед лицом этого он должен был себе признаться, что почти ненаучные, но мудрые аргументы обретают небывалый весна последней дистанции жизненного пути человека. Теперь, наверное, понятно, что только та психотерапия, которая отваживается выйти за пределы психодинамики и исследований поведения и войти в измерение специфически человеческих феноменов, одним словом, только регуманизированная психотерапия, будет в состоянии понять приметы времени и откликнуться на его потребности. Другими словами, становится ясно, что мы, диагностируя экзистенциальную фрустрацию или даже ноогенный невроз, должны видеть в человеке существо, которое — в силу своей самотрансцедентности — постоянно находится в поисках смысла. Что же касается не диагноза, а самой терапии, причём терапии не ноогенного, а терапии психогенного невроза, то мы должны исчерпать все возможности использования не менее свойственной человеку способности к самодистанцированию, которая зачастую (и не в последнюю очередь) проявляется в виде чувства юмора. Человечная, гуманизированная, регуманизированная психотерапия, таким образом, предполагает, что мы приобретаем опыт самотрансцеденции и навык самодистанцирования. И то и другое невозможно, если мы видим в человеке животное. Ни одно животное не интересуется смыслом жизни, и ни одно животное не умеет смеяться. Под этим вовсе не подразумевается, что человек — это только человек и что в нём нет ничего от животного. Но человеческое измерение по отношению к измерению животного является высшими это значит, что оно включает в себя все низшие измерения. Выявление специфически человеческих феноменов в человеке и одновременное признание в нём субчеловеческих проявлений отнюдь не противоречат друг другу, потому что между человеческими субчеловеческим существуют отношения, если так можно сказать, включённости одного в другое. Задача логотерапевтической техники парадоксальной интенции как разв томи состоит, чтобы мобилизовать способность к самодистанцированию в рамках лечения психогенного невроза, тогда как другая логотерапевтическая техника — дерефлексия — основана на фундаментально- антропологическом факте — на способности к самотрансцеденции. Понять оба этих терапевтических метода можно, только если исходить из логотерапевтической теории неврозов. В ней мы различаем три вида патогенных реакций. Первый можно описать следующим образом пациент реагирует на конкретный симптом (рис. 1) опасением, что симптом может появиться снова, то есть страхом ожидания, и этот страх ожидания приводит к тому, что данный симптом, действительно, появляется снова, — событие, которое укрепляет пациента в его ожиданиях. К. Эйслер Психиатру постели умирающего пациента, 1955. 9. Надписи — сверху-вниз, слева-направо (здесь и далее вызывает, подкрепляет, симптом, фобия, усиливает) Рис. 1. Теперь получается пациент так боится повторения симптома, что у него, при известных условиях, появляется страх перед своими опасениями. Наши пациенты говорят о страхе перед страхом, причём совершенно спонтанном. И как они объясняют этот страх Большей частью они боятся потери сознания, инфаркта или инсульта. Как же они реагируют на свой страх перед страхом Бегством. Например, они избегают необходимости выходить из дому. Действительно, агарофобия представляет собой парадигму этой первой невротической реакции страха. Почему же эта реакция может быть патогенной Водном докладе, сделанном по приглашению Американской ассоциации новых методов в психотерапии мы сформулировали ответ следующим образом Фобии и обсессивно-компульсивные неврозы частично обусловлены попыткой избежать ситуации, в которой возникает тревога». 20 Однако наше представление о том, что бегство от страха методом избегания ситуации, вызывающей страх, играет решающую роль в бесконечном самовоспроизведении невротической реакции страха, — эта наша точка зрения теперь уже неоднократно подтверждена бихевиористами. Так, Маркс (I. Marks) говорит, что фобия подкрепляется механизмом избегания, уменьшающим тревогу. Как тогда можно не признать, что логотерапия предвосхитила многое из того, что позже было установлено поведенческой терапией на основании солидного экспериментального материала. Разве мы не высказали ещё в 1947 году следующую точку зрения Как известно, неврозы можно, в некотором известном смысле и с некоторым известным правом, трактовать как механизм, обусловленный рефлексами. Во всех, главным образом, ориентированных на психоанализ психиатрических методах лечения речь идёт преимущественно о том, чтобы пролить свет сознания на первопричины условного рефлекса, а именно на внешнюю и внутреннюю ситуацию первого появления невротического симптома. Мы же придерживаемся мнения, что подлинный невроз, уже проявившийся и зафиксированный, обусловлен не только своей первопричиной, но и своим (вторичным) проявлением. Условный рефлекс, как мы и понимаем невротический симптом, формируется вследствие образования circulus страха ожидания Если мы хотим впоследствии разрушить уже, так сказать, сформировавшийся рефлекс, то мы всякий раз должны устранять этот страх ожидания как раз тем методом, принцип которого был заложен нами в парадоксальную интенцию». 22 Второй тип патогенной реакции можно наблюдать не в случае невроза страха, а в случае невроза навязчивых состояний. Пациент оказывается под давлением (рис. 2) накинувшихся на него навязчивых идей и реагирует на них, стараясь их подавить или заглушить. Он пытается таким образом оказать им противодействие. Но это противодействие только усиливает первоначальное давление. Круг замыкается и пациент снова попадает внутрь этого заколдованного круга. Однако для невроза навязчивых состояний, в отличие от невроза страха, характерно совсем не бегство, а борьба, борьба против навязчивых идей. И мы опять должны задаться вопросом, что пациента к этому побуждает и что им движет. Итак, пациент либо боится, что навязчивые идеи могут представлять собой нечто большее, чем невроз, что они являются признаком психоза, либо он опасается, что сможет воплотить вдело криминальное содержание своих навязчивых идей, что он сделает что-то кому-то — кому-то или себе самому. Либо одно либо другое пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, не испытывает страха перед самим страхом, он испытывает страх перед самим собой. В. Франкл Парадоксальная интенция как логотерапевтическая техника, American Journal of Psychotherapy 14, 520, 1960. 21 Circulus vitiosus лат) — порочный круг. В. Франкл Психотерапия на практике, 1947. 10. порождает, давление, противодействие, повышает) Рис. 2. Задача парадоксальной интенции состоит в том, чтобы разорвать оба порочных круга, взломать их, вытолкнуть из колеи. И если это удастся, опасениям пациента придёт конец, ибо, как выразился один несчастный, «тогда-то уж он возьмёт быка за рога. При этом нужно учитывать, что страдающий неврозом страха боится чего-то, что может произойти с ним, тогда как страдающий неврозом навязчивых состояний боится чего-то, что может натворить он сам. И то и другое будет охвачено, если мы определим парадоксальную интенцию следующим образом теперь пациент должен хотеть именно того (невроз страха, или совершить именно то (невроз навязчивых состояний, чего он всегда так сильно боялся. Как мы видим, при парадоксальной интенции речь идёт об инверсии того намерения, которое характеризует оба вида патогенной реакции, а именно избегания страха и принуждения через бегство перед первым или борьбу против последнего. Именно это бихевиористы сегодня считают решающим. Так, Маркс в заключение гипотезы о том, что фобия поддерживает себя через механизмы избегания, уменьшающие страх, даёт рекомендацию Фобию можно преодолеть только тогда, когда пациент снова столкнётся лицом к лицу с фобической ситуацией. Как раз это и предлагает парадоксальная интенция. Водной совместной работе с Рахманом (S. Rachman) и Ходжсоном (R. Hodgson) Маркс говорит также о том, что терапевт должен убедить пациента пойти прямо на то, что его больше всего пугает, и поддержать его в этом. Ив совместной работе с Ватсоном (D. Watson) и Гайндом (R. Gaind) он высказывает мнение, что в терапевтических целях пациент должен быстро, как только может, подойти поближе к предмету своих опасений и уже больше никогда не избегать подобных предметов. Сегодня всеми ведущими специалистами в области поведенческой терапии признаётся то, что уже в 1939 году в форме описанной парадоксальной интенции логотерапия наделе использовала эти терапевтические рекомендации. Парадоксальная интенция, однако, исходит совсем из другой научно-теоретической предпосылки, — пишут Диллинг (Н. Dilling), Розефельдт (Н. Rosefeldt), Кокотт (G. Kockott) и Хайзе (Низ психиатрического института им. Макса Планка, — её действие, вероятно, могло бы быть объяснено простыми принципами психологии научения. После того, как авторы признают, что при помощи парадоксальной интенции можно добиться хороших результатов и порой довольно быстро, они интерпретируют успех, достигаемый таким образом, сточки зрения психологии научения, предполагая разрыв условной связи между пусковым стимулом и страхом. Чтобы затем сформировался новый, адаптированный, тип реакции на определённые ситуации, нужно добиться отказа от избегающего поведения сего постоянным подкрепляющим эффектом, и тогда вышеупомянутый человек сможет приобрести новый опыт реагирования на стимулы, провоцирующие возникновение страха. Именно это и позволяет осуществить парадоксальная интенция. Арнольд Лазарус (A. Lazarus) подтверждаете эффективность и объясняет достигнутый успех сточки зрения поведенческой терапии следующим образом Если люди позволяют ожидаемой тревоге проявиться, то почти всегда они сталкиваются стем, что на первый план выступает противоположная реакция худшие их страхи постепенно ослабевают, а при неоднократном применении метода, в конце концов, полностью исчезают. Парадоксальная интенция использовалась мною на практике уже в 1929 году, но только в 1939 была описана 23 и только в 1947 названа своим именем в публикациях. 24 Сходство с появившимися гораздо позже методами, применяемыми в рамках поведенческой терапии, а именно провокация тревоги, погружение, имплозивная терапия, индуцированная тревога, моделирование, модификация ожиданий, отрицательный опыт, метод насыщения и пролонгированная экспозиция — сходство с этими методами абсолютно очевидно и не остаётся незамеченным некоторыми терапевтами, работающими в рамках поведенческой терапии. По мнению Диллинга, Розефельдта, Кокотта и Хайзе, возможно, в основе метода парадоксальной интенции, разработанного В. В. Франкл О медикаментозной поддержке психотерапии при неврозах, Schweizer Archiv fur Neurologie und Psychiatrie 43, 26,1939) В. Франкл, Психотерапия на практике, 1947. 11. Франклом, лежит механизм действия, подобный тому, на котором основаны такие способы лечения, как метод погружения или имплозивной терапии, хотя первоначально метод Франкла и не задумывался как метод психологии научения. Что же касается названных способов лечения, то Маркс тоже указывает на «определённое сходство с методом парадоксальной интенции, а также на тот факт, что наш метод близко напоминает то, что теперь называют моделированием. Профессор Майкл Ашер, ассистент Вольпе в Университетской клинике поведенческой терапии в Филадельфии, считает нужным заметить, что большинство психотерапевтических систем разрабатывали свои методики, никогда неиспользуемые представителями других систем. Логотерапевтический метод парадоксальной интенции является исключением из этого правила, поскольку очень многие психотерапевты самых различных школ встраивают этот метод в свою собственную систему. За последние два десятилетия парадоксальная интенция завоевала популярность у множества психотерапевтов, на которых произвела неизгладимое впечатление эффективность зтого метода. Ашер даже полагает, что методы поведенческой терапии были разработаны как простой перевод парадоксальной интенции на язык теории научения, что особенно верно в отношении методов, названных имплозией. Профессор Ирвин Ялом из Стэнфордского университета считает, что Логотерапевтический метод парадоксальной интенции предвосхитил метод под названием «symptom prescription», 25 внедрённный Милтоном Эриксоном, Джеем Хейли, Доном Джексоном и Полом Вацлавиком. Что касается терапевтической эффективности парадоксальной интенции, о которой Ашер говорит, что она сделала данный метод особо популярным, то приведём лишь один пример, связанный с «инвалидизирующей эритрофобией», которую Ламонтань (I. Lamontagne) вылечил за четыре сеанса, несмотря на двенадцатилетнюю продолжительность заболевания. Если кто-то и может претендовать на приоритет в отношении метода парадоксальной интенции, то это, намой взгляд, следующие авторы, которым я выражаю свою признательность Рудольфу Дрейкурсу (Dreikurs) за указание на аналогичный трюк, описанный им уже в 1932 году, и Эрвину Вексбергу (Wexberg), который занимался этим ещё раньше и первым использовал термин «антиссуггестия». В 1956 году я узнал, что фон Хаттинберг (Н. v. Hattinberg) тоже описывает подобный опыт Кому, например, удастся осознанно возжелать проявления невротического симптома, от которого он до сих пор защищался, тот сможет, благодаря своему волевому усилию избавиться от страха ив конце концов, от самого симптома. Таким образом, возможно вышибить клин клином. Этот опыт, разумеется, только иногда удаётся на практике. Однако едва ли есть опыт, который был бы более поучителен для человека с психологическими проблемами. Нельзя также предположить, чтобы парадоксальная интенция, если она, действительно, столь эффективна, не имела своих предшественников. Логотерапии можно поставить в заслугу лишь то, что она претворила принцип в метод и встроила его в систему. Достойно упоминания и то, что первая попытка экспериментально доказать эффективность парадоксальной интенции была предпринята именно терапевтами, работающими в рамках поведенческой терапии. Профессора Сольом (L. Solyom), Гарса-Перес (G. Garza-Perez), Ледвидж Виз психиатрической клиники университета Мак-Джилл выбрали из всех случаев невроза навязчивых состояний два одинаково интенсивно выраженных симптома, а потом один из них, симптом цели, лечили методом парадоксальной интенции, а другой, симптом контроля оставили без лечения. На самом деле, оказалось, что исчезают исключительно те симптомы, которые подвергаются воздействию, причём исчезают они довольно быстро, в течение нескольких недель. И нет никакой речи об эрзац-симптомах! 26 Среди терапевтов, работающих в рамках поведенческой терапии, только Лазарус заметил, что неотъемлемой частью процедуры применения парадоксальной интенции Франкла» является умышленное пробуждение чувства юмора. Пациенту, который боится, что он может вспотеть, рекомендуют показать публике, что значит вспотеть на самом деле, истечь потоками пота, когда всё вокруг на расстоянии вытянутой руки становится влажным. Действительно, юмор, при помощи которого пациент должен сформулировать парадоксальную интенцию, принадлежит к тем 25 Symptom prescription (англ) — предписание симптома. 26 Ашер позаботился и об экспериментальных доказательствах терапевтической значимости и действенности метода парадоксальной интенции. В общем, получается, что логотерапевтический метод равноценен различным интервенциям, применяемым в поведенческой терапии. В случаях нарушения сна, а также в случаях невротических расстройств мочеиспускания логотерапевтический метод даже превзошёл их. Что касается случаев нарушения засыпания, то пациентам Ашера первоначально нужно было в среднем 48,6 минут, чтобы погрузиться в сон. После десяти недель лечения методами поведенческой терапии им стало хватать 39,36 минут. Однако после двухнедельного использования метода парадоксальной интенции это время сократилось до 10,2 минуты. Парадоксальная интенция существенно уменьшила количество жалоб по сравнению с контрольными группами плацебо и ожидающих лечения 12. средствам метода, которые выгодно отличают его от методов поведенческой терапии, перечисленных нами выше. С полным основанием мы снова и снова говорим о значении юмора для успешного применения парадоксальной интенции, на что указывают специалисты, работающие в рамках поведенческой терапии, например, Айвер Хэнд (A. Hand) из Лондонской больницы Модели, который имел возможность наблюдать, как пациенты, страдающие боязнью открытых пространств, объединённые в одну группу с теми, кого они прежде избегали, потому что ситуации, вызывавшие страху тех и других были прямо противоположными, совершенно спонтанно побуждали друг друга к преувеличению своих страхов с изумительным чувством юмора. Они использовали своё чувство юмора совершенно спонтанно, как один из главных механизмов преодоления страха. Короче говоря, пациенты сами изобрели парадоксальную интенцию — таким образом был истолкован механизм их реакции группой лондонских исследователей Теперь давайте обратимся к парадоксальной интенции, как она lege проводится по правилам логотерапии, и разъяснять это лучше всего на материале конкретных случаев из практики. В этой связи прежде всего надо указать на примеры, описанные в моих книгах Теория и терапия неврозов, Психотерапия на практике, Воля к смыслу и Врачевание души. Далее мы сосредоточим основное внимание на неопубликованном материале. Адольф Спенсер из Калифорнии пишет мне Спустя два дня после того, как я прочёл Вашу книгу "Человек в поисках смысла, я оказался в ситуации, которая позволила мне опробовать |