Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
1.3. Причина и пусковой механизм. Кроме указанной путаницы в отношениях между следствием и причиной, психиатрия нередко впадает в ещё одну ошибку пренебрегает различиями между подлинной психологической причиной, с одной стороны, и психическим проявлением, с другой. Заболевания, не 37 Post лат) — после этого. 38 Propter hoc лат) — вследствие этого. Нос лат) — это. 40 Effectus лат) — результат, следствие. 27. обусловленные, но проявляющиеся психически, не заслуживают названия психогенных в этом случае, скорее всего речь идет о псевдопсихогенезе. Тривиально указывать на то, что психические заболевания, к числу которых относятся психозы, могут проявляться вследствие какого-либо возбуждения. Нона что при этом нужно обратить внимание, так это на необязательность связи этого возбуждения со страхом не только тревожное, но и радостное возбуждение может быть проявлением психического заболевания. Либо одно либо другое — речь идёт о типе психологического стресс-эффекта. С другой стороны, однако, нельзя упускать из виду итого, что фактор, патогенный, в смысле наличия в психическом пускового механизма, может сыграть свою роль не только при экстремальных нагрузках, но и при устранении нагрузки, при внезапном и резком расслаблении, и это необходимо учитывать. Я только упомянув этой связи характерную ситуацию освобождения из концентрационного лагеря или из плена. 41 Однако сущность психотических заболеваний такова, что при известных обстоятельствах они совсем не нуждаются в пусковом механизме. И уж поскольку речь шла о концентрационном лагере, можно упомянуть об одном пациенте, который, будучи заключённым в лагере Дахау, страдал манией, однако после освобождения, несмотря на неожиданную радость вдруг представившейся возможности эмигрировать, находился в глубоко подавленном состоянии в смысле меланхолической фазы. Всё это говорит лишь об абсолютной независимости подлинного психоза от судьбы, или, если угодно, от фатальности самого психотического процесса. Поэтому поводу имеются достаточные статистические данные, полученные в результате исследования, проведённого Хиршманном (J. Hirschmann), об относительной стабильности в окружающей среде как психозов, таки неврозов. 42 И наконец, возможность запуска психотических заболеваний (если не говорить о причинности) из соматической области — хорошо известный и общепризнанный факт мы помним о типичном механизме создания картины психотических состояний такими интеркуррентными заболеваниями как typhus abdominalis 43 , или commotio cerebri 44 . Однако не только подобные патологические, но даже физиологические процессы выступают в роли пусковых механизмов, действующих из соматической области. Необходимо упомянуть, что пубертат представляет собой типичный возрастной период манифестации шизофренических сдвигов (настолько типичный, что это заболевание раньше носило название dementia praecox 45 , тогда как для манифестации какой- либо фазы эндогенной депрессии наиболее типичным считается климактерический период. Оба этих периода (и пубертат, и климакс) действуют как эндокринные пусковые механизмы, при этом никому не придёт в голову классифицировать эндогенную депрессию как эндокринное заболевание. Само собой разумеется, что именно в случае эндогенно-депрессивных состояний, связанных с климаксом, одновременно встаёт вопрос о механизме запуска, действующем из психической области мы имеем ввиду ту панику, которая возникает перед закрытием городских вороти подведении экзистенциального итога — итога того, что человек остался должен жизни и что жизнь ещё должна ему. Если этот экзистенциальный итог оказывается отрицательным, пусть только субъективно или мнимо, то всё-таки, в меньшей степени, можно, если угодно, говорить о психическом механизме запуска эндогенно-депрессивного психоза, ибо, скорее, имеет место комбинация эндогенной, психотической депрессии с психогенной, невротической. Если мы зададимся вопросом, в чём же, собственно, в конечном счёте, заключается различие между причиной и пусковым механизмом, то надо сказать, что, в некотором смысле, пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то наверняка косвенной. Однако косвенная причина в этом смысле представляет собой не только пусковой механизм, но и то, что обычно называют условием. Обусловливать что-то» — всё-таки не тоже самое, что быть причиной или вызывать. Бывают, как известно, так называемые необходимые и достаточные условия, и если В. Франкл Врачевание души, 1946. Внезапное освобождение, избавление от психологического гнёта, таит в себе. большую опасность. В характерологическом отношении угроза заключается в некоем подобии душевной кессонной болезни. 42 Мальцахер (М. Malzacher), Мерц (J. Merz) и Эбнётер (D. Ebnoter) из научно-исследовательского отдела психиатрической клиники Цюрихского университета на выборке из 70 пациентов, впервые заболевших шизофреническим психозом, не смогли подтвердить, что важные жизненные события действительно играют роль пускового механизма при шизофреническом психозе, как это постулировали Браун (Brown) и Бирли (Birley). 43 Typhus abdominalis лат) — брюшной тиф однако вызов typhus возможен также и из психического, на что указывают эксперименты Хоффа и Хайлига. 44 Commotio cerebri лат) — сотрясение головного мозга см В. Франкл Маниакальная и депрессивная фазы после травмы черепа Monatsschrift fur Psychiatrie und Neurologie 119, 307, 1950. 45 Dementia praecox лат) — раннее слабоумие. 28. главную причину можно считать достаточным условием, то пусковой механизм, поскольку его тоже можно представить как условие, являясь косвенной причиной, не может быть назван ни достаточным, ни даже необходимым условием для него мы, наверное, должны использовать новый термин — возможное (всего лишь) условие 1.4. Психический патогенез и психическая патопластика. 1.4.1. Тематическая патопластика. В самом широком смысле слова содержание является психогенным например, содержание бреда — это факт, с которым все уже давно согласны или на котором с давних пор настаивают. Каждый раз психогенный в таком широком смысле слова материал включается в тематику бредовых идей. Заслугой психоанализа является то, что он аналитически исследовал факторы, участвующие в тематике развития бредовых мыслей, не без намерения проследить их до раннего детства. И с полным правом само собой разумеется, что индивидуум словно разворачивается как временной гештальт, каковым он является, и раскрывается в жизни, раскручивая её назад, так что только обзор всей развернувшейся жизни даёт представление об индивидуальном, об индивидууме как таковом. Индивидуальная патопластика. Но это касается не только чего-либо патологического ив нормальном состоянии предполагается, в зависимости от индивидуальности, то или иное содержание сознания. В случае последующего заболевания мы имеем обыкновение говорить об этих всегда предполагаемых содержаниях сознания во всей их общности как о преморбидной личности. Вокруг них, выступающих в качестве темы, вертятся мысли пациентов подобно иголке, застрявшей в канавке граммофонной пластинки, как метко выразилась одна из наших пациенток. Получается так, что один пациент не может освободиться от своего чувства долга тогда как долг, моральный долг, другого пациента заботит в меньшей степени, чем его долги — долги финансовые. В первом случае нам приходится иметь дело с бредом виновности, а в последнем — со страхом обнищания. Если на первый план выступают ипохондрические бредовые идеи, то это ведёт к страху перед болезнями. Коллективная патопластика. Само собой разумеется, что выбор бреда, как мы хотели бы это назвать, не в последнюю очередь зависит от коллективной совокупности мыслей и, при известных обстоятельствах, от коллективистского мышления современности. Ив этом смысле в рамках этиологии психозов с полным правом можно говорить о социогенезе. Это было бы верно в параклиническом смысле, в том смысле, в каком мы имеем право говорить и о коллективных неврозах. Тогда мы имели бы также и право говорить о коллективных психозах ибо мы под этим понимаем только совокупность социогенных и коллективных элементов и моментов в том виде, как они проникают в индивидуальные психозы — психозы в клиническом смысле слова. Прослеживание этих элементов и моментов могло бы стать предметом исследований в области патологии духа современности. Носами психозы всегда являются выражением и отражением такой патологии ибо времени, духу времени, болезням духа современности соответствуют преобладающие идеи, то есть время управляет ими и со временем они меняются. Одним словом, речь идёт о смене доминанты господствующих идей. Так, мы знаем, что типичная скрытая эндогенная депрессия в двадцатые годы, как правило, маскировалась под картиной педантичных навязчивых идей, тогда как сегодня она преимущественно выступает в облике ипохондрических идей страха, протекает в виде фобий и на этом основании скрывается под диагностической вывеской вегетативной депрессии. Кого удивит то, что в наше время эндогенно-депрессивное мышление реже вертится вокруг темы морального долга человека, чем вокруг выступающих на передний план мыслей о физическом здоровье и профессиональной трудоспособности. 1.4.2. Стилистическая патопластика. Личностная патопластика. Психическая патопластика — в этом (но только в этом) смысле патогенез — проявляется здесь не только в соответствующем тематическом наполнении бреда, но ив его стилистической окраске ввиду общего образа жизни (Lebensstil) по А. Адлеру, и потому становится для нас особенно важной этот стиль бытия преморбидной личности тоже можно проследить вплоть до психотической карикатуры. В этом отношении мы многим обязаны не только психологии индивидуальности Адлера, но и не менее высоко должны оценить вклад, сделанный Бинсвангером (L. Binswanger) в его анализе бытия и анализе стиля психозов. На специалиста не может не произвести впечатления то, насколько анализ бытия сравним с онтологизацией индивидуально-психологического учения о тенденциозной апперцепции. 29. Личная патопластика. Из всего, имеющего отношение к индивидуальному и личностному, можно только сказать психоз представляет собой нечто большее, чем просто тип болезни, — он всегда является образом человеческого бытия и возможностями этого бытия. Что касается эндогенной депрессии, то специальный экзистенциальный анализ этого заболевания показал, что эндогенная депрессия, как morbus, представляет собой не больше и не меньше, как снижение витальности. Но человеку которого она наблюдается — каков он, каким представляет его экзистенциальный анализ, общий экзистенциальный анализ Как существо, которое ответственно за своё есть перед своим должен. Выше мы говорили, что напряжение бытия человеком с эндогенной депрессией переживается и ощущается некоторым специфичным образом, в значительной мере преувеличенно. Итак, витальная подавленность сама по себе могла бы быть источником не более и не менее, как смутного ощущения несостоятельности но то, что некоторый человек, поражённый этой болезнью, не только прячется, как затравленное животное, но и переживает свою несостоятельность как вину по отношению к своей совести или своему Богу, — всё это больше не связано с эндогенной депрессией как с morbus, но, скорее, является вкладом в болезнь со стороны самого человека, объясняется и определяется столкновением человеческого в больном и болезненного в человеке. Оно выходит за пределы просто сниженной витальности, за пределы психосоматоза; поэтому мы должны работать с каким-то дополнением человека, с чем-то личными трансморбидным, ибо человек духовен и уже как таковой находится по другую сторону понятий здоровья или болезни. 2. Экзистенциальный анализ психозов. Показать и проявить личное в психозе — задача экзистенциального анализа. Он пытается сделать случай понятными прозрачным в отношении конкретного человеку, трансцедентировать картину болезни на образ человека. Картина болезни представляет собой всего лишь карикатуру, теневое изображение собственно человека, всего лишь его проекцию в клиническую плоскость, причём проекцию только одного измерения человеческого бытия, именно того измерения, которое, в сущности, лежит по другую сторону невроза и психоза, и внутри этого метаклинического пространства экзистенциальный анализ исследует феномены и симптомы невротического и психотического недуга. В этом пространстве он нечто открывает и нечто пробуждает. Он открывает там человечность, невредимую и неуязвлённую; которую всё ещё можно узреть за всеми невротическими расстройствами и психотическими сдвигами, если экзистенциальный анализ захочет нам её показать. Как в некоторых случаях содержания остаются неосознаваемыми, так они в смысле неосознанной религиозности могут проникнуть прямо в психоз и через него достичь сознания, и тогда в психозе может проявиться подлинное и изначальное, то, что в нормальном состоянии остаётся латентным, спрятанными укрытым под пологом заурядности и повседневности. Вообще говоря, как и прежде, остаётся само собой разумеющимся то, что нормально функционирующий психофизиологический организм является условием раскрытия человеческой духовности. Нельзя только забывать о том, что психофизическое существо как бы оно ни обусловливало эту духовность, никак не может бытье причиной, не может породить эту духовность. При этом не следует упускать из виду итого, что в каждом случае оно является всего лишь психофизиологическим организмом, который подвергается некоторому воздействию, например в форме психотического заболевания. Нарушение психофизиологических функций может привести к тому, что духовная личность, стоящая за психофизиологическим организмом и, некоторым образом над ним, не сможет выразить себя, не сможет проявиться именно это, не больше и не меньше, означает для личности психоз. Даже у Аллерса (R. Allers) мы читаем Недуг препятствует человеку в его самовыражении, — и автор не упускает возможности в этой связи выразительно указать на то, что сказанное касается также «тяжёлых дефектных состояний, например, при глубокой идиотии, обусловленной недостаточным развитием головного мозга, иди при прогрессирующей деменции в случаях разрушения мозга. Человеческий дух зависит от услужливости тела да, и даже более того это тело может отказаться от своей службы — в аналогичной ситуации я говорил об «impotentia oboedientialis», созданной по образцу potentia oboedientialis 46 В. Франкл "Размерности человеческого бытия, Jahrbuch fur Psychologie und Psychotherapie I, 186, 1953. Тот, кто видит только биологические, психологические и социологические условия существования человека и не осознаёт своенравия человеческого духа, им противостоящего, тот подобен человеку, который видит в двигателе автомобиля только панель управления и не замечает муфты сцепления человек может дистанцироваться от коробки передач своих инстинктов, традиций и окружающего мира — этих трёх скоростей — и, благодаря своенравию человеческого духа, отключить все витальные и социальные влияния. Такое своенравие не всегда необходимо, но это уже предмет другого разговора к счастью, человек 30. Если я не могу обнаружить духовного человека и до тех пор, пока я не могу его обнаружить, поскольку психоз его забаррикадировали скрыл из виду, до тех поря не могу, само собой разумеется, воздействовать на него терапевтически, и призыв к нему должен потерпеть неудачу. Из этого следует, что логотерапевтический подход можно использовать только в клинически лёгких или средне-тяжёлых случаях психоза. 2.1. Интерпретация смысла и поиски смысла. Как известно, мы различаем поиски смысла и толкование смысла. Попытку интерпретировать смысл бредовых картин, о которой пойдёт речь, можно понимать как поиски смысла. Мы только не должны забывать, что при интерпретации картины бреда речь идёт о толковании смысла для меня, как для врача, а мы должны были бы спросить, есть ли какой-либо смысл в том, что скрывает психоз, не для меня, как для врача, а для самого пациента. По нашему мнению, психоз имеет какой-то смысли для самого пациента, но этот смысл не задан, он придаётся, придаётся психозу самим пациентом больной — вот кто придаёт своей болезни смысл. Прежде всего, он должен этот смысл найти, ион его ищет. Вспомним о том, что экзистенциальный анализ старается не только что-то открыть, но и что-то пробудить. Он открывает человечность, невредимую и неуязвимую. Существует три экзистенциалии, которые не только характеризуют, но и конституируют человеческое существование как таковое, именно как человеческое духовность, свобода и ответственность. И как только экзистенциальный анализ попытается открыть духовность в психотическом существовании, он сразу же займётся и тем, чтобы пробудить в нём свободу и ответственность. Фактически даже психотическое существование обладает некоторой степенью свободы — свободы в отношении победы над психозом, а также последним остатком ответственности — ответственностью за преодоление психоза, за придание определённой формы судьбе, называемой психозом. Ибо эта судьба всё ещё может быть как-то оформлена и нужно это сделать. 2.2. Экфорирование и апеллирование. Экзистенциальный анализ выводит на первый план, экфорирует, неповреждённую и неуязвимую духовность, которая всё ещё стоит за психозом он апеллирует к свободе, которая всё ещё стоит над психозом свобода спорит с психозом либо она устоит передним, либо с ним примирится. Другими словами, экзистенциальный анализ, поскольку он является видом психотерапии или как только он становится видом логотерапии, не только экфорирует духовное, но и апеллирует к этому духовному — он апеллирует к своеволию духа. При этом мы осознаём, насколько омерзительным может быть слово апеллирует в глазах современной психиатрии. Однако разве не фон Байер (W. von Baeyer) сказал, что врачебная педагогика заблуждений апеллирует к свободе и ответственности Разве не сказал Зегерс (J. Segers), что необходимо определённое нравственное мужество для обращения к ответственной свободе, что мы в своём лечебном учреждении должны подняться на эту ступень Разве не указал Меннингер-Лерхенталь Е. Meninger-Lerchenthal) на то, что меланхолия иногда не достигает ядра личности, в котором держится её основная установка По нашему мнению, духовная ипостась человека, страдающего эндогенной депрессией, может воспротивиться атаке психофизиологического организма и вырваться из процесса организменного заболевания. Фактически, при эндогенной депрессии мы имеем дело с психофизиологическим воздействием ибо психическое и физиологическое при ней задействованы в равной степени, как бы подключены параллельно. Рука об руку с психофизиологической депрессией идут соматические нарушения менструаций, секреции желудочного сока или ещё что-либо подобное. Эндогенная депрессия поражает желудок, кожу и волосы, тело и душу, но никак не дух. Точнее, воздействию подвергается только психофизиологический организм, ноне духовная личность человека, которая именно как таковая, как духовная, и не может подвергнуться воздействию. Может ли ceteris быть так, что один человек дистанцируется от своей эндогенной депрессии, а другой оказывается вне погружённым, — это зависит не от эндогенной депрессии, а от духовной личности человека. Мы видим психофизиологическому параллелизму противостоит психоноэтический антагонизм. Икнему стоит апеллировать. |