Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
2.2. Психотерапия при эндогенной депрессии. 2.2.1. Психопрофилактика присоединённой депрессии. По крайней мере наш собственный метод работы, как было сказано, никоим образом не претендует на то, чтобы быть каузальной терапией. Впрочем, ещё не было сказано о том, что при его применении речь не идти о какой бы тони было специфической и целевой терапии. И специфической, и целевой она может быть постольку, поскольку адресуется духовной личности пациента. Фактически, психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться вокруг позиции больного по отношению к процессу организменного заболевания, протекающего внутри него. Ибо не на болезнь как таковую можно воздействовать психотерапевтически, а на то, что, как мы должны предположить, является установкой больного по 36. отношению к своей болезни или на изменение этой установки, одним словом, нужно действовать с целью переориентации больного. Собственно, эта переориентация служит именно профилактике и ничему иному, и профилактике вторичной, последующей депрессии, которая присоединяется к первичной, изначальной, исходной депрессии. Мы много раз видели, что больные сами по себе даже и небыли бы в отчаянии и не должны были бы страдать по поводу эндогенных причин, если бы их каждый раз снова и снова не приводило в растерянность состояние отчаяния (которое тоже является соматогенным из-за эндогенной) депрессии они оказывались (психогенно) подавленными и удручёнными. Дамы знаем случаи, когда больные плакали оттого, что они плаксивы. Это ничего не значит нив смысле каузальной связи, нив смысле причины и эффекта, а лишь свидетельствует о мотивационной взаимосвязи, то есть о связи между основанием и следствием. Такие люди, как ив отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной неадекватности при arteriosclerosis cerebri 55 , воспринимают свою плаксивость не без ужаса и вместо того, чтобы просто принять это как факт, реагируют на него подлинным (теперь уже психогенным) плачем. Если первичная плаксивость возникает вследствие неподвластного больному органического события, то вторичный плач обусловлен излишней роскошью ненужной печали. Профилактика вторичной психогенной присоединившейся депрессии при первичном эндогенном заболевании сегодня просто необходима по той причинена которую указала Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия. Эта исследовательница в своей статье, опубликованной в ноябре 1955 года в «The Journal of Abnormal and Social Psychology» (Некоторые комментарии по поводу Венской психиатрической школы, обратила внимание на то, что лежащая в основе любой психогигиены современная мировоззренческая установка выдвигает на первый план мнение, что человек обязан быть счастлив, и что любое отчаяние является симптомом недостаточной адаптации. Такая оценка, продолжает Вайскопф-Джельсон, при известных обстоятельствах, может оказаться ответственной зато, что тяготы и груз несчастья, которых нельзя избежать, только увеличиваются из-за скорби по поводу пребывания в скорби. 2.2.2. Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях. До сих пор речь шла о психогигиенической стороне психотерапевтических мероприятий и усилий в работе с пациентом, страдающим эндогенной депрессией. Теперь перейдём к собственно психотерапевтическим проблемам. В первую очередь рекомендуется тщательно следить затем, чтобы применяемая психотерапия не стала источником ятрогенных расстройств (что очень легко происходит в таких случаях. Итак, любая попытка призвать пациента взять себя в руки, абсолютно бесполезна Терапия по индивидуально-психологическому образцу иной раз бывает противопоказана, ибо возможная инсинуация (в соответствии с распространённым в индивидуальной психологии пониманием эндогенной депрессии пациент с помощью своей депрессии пытается тиранить близких) способна спровоцировать попытку самоубийства, как, впрочем, они бывают спровоцированы подобными психотерапевтическими заблуждениями при других видах психотических расстройств при шизофрении, при бредовых идеях влияния и гипноза, если они ошибочно диагностированы как невроз и лечатся при помощи гипноза. Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково нам следует подвести пациента к тому, чтобы он не пытался взять себя в руки, а, напротив, позволил депрессии проходить над собой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он её объективировали, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся, а в лёгких и среднетяжёлых случаях это вполне возможно. Сначала мы должны сообщить больному новость о том, что он болен, именно болен, по- настоящему болен. При этом мы работаем также и против его склонности к самообвинениям, поскольку, придя из дому, пациент обычно не склонен воспринимать своё состояние как болезненное. Он скорее представляет его истерическим или, нравственно себя осуждая, утверждает, что он позволил себе прийти. Мы требуем от больного прежде всего, чтобы они, естественно, его окружение) ничего от себя не требовал как настоящий больной, он должен отринуть все обязательства. В связи с этим, чтобы сообщить данной рекомендации особую силу, желательно поместить больного в лечебное учреждение уже только на этом основании, по крайней мере, хотя бы в лечебное учреждение открытого типа, ибо только так мы сможем в полную меру продемонстрировать, что считаем его по-настоящему больным. Конечно, продолжаем мы, он является не сумасшедшим в узком смысле слова, а душевнобольным, при этом мы лишаем почвы всевозможные психофобические опасения. 55 Arteriosclerosis cerebri лат) — склероз сосудов головного мозга. 37. Душевная болезнь, заключаем мы, занимает привилегированное положение, именно потому, что она допускает исключительно благоприятный прогноз. Ибо — поясняем мы пациенту — если мы не можем предсказать со стопроцентной уверенностью даже в случае такого банального заболевания, как обычная ангина, что она будет излечена действительно без малейших осложнений, остаточных явлений или последствий (в конце концов, никогда нельзя до конца исключить возможность, что в наследство больному останется полиартрит или эндокардит, тов случае его болезни, как единственной, продолжаем мы беседу с пациентом, можно с абсолютной уверенностью предвидеть спонтанное излечение. И даже он сам не сможет нарушить эту закономерность, которая известна и признана с тех пор, как существует психопатология. Это истинная правда, и мы не можем ничего поделать стем, что она для него случайно оказалась утешительной, и поэтому мы не должны, конечно же, её замалчивать и скрывать от него. Мы обычно говорим пациенту, буквально, следующее Мы можем Вам гарантировать, что Вы из своей болезни, по крайней мере из нынешнего приступа, выйдете вполне нормальным человеком, каким Выбыли тогда, когда были ещё здоровы. Вплоть до дня полного выздоровления лечение будет направлено только на то, чтобы облегчить Ваше состояние, смягчить и ликвидировать отдельные, наиболее мучительные нарушения. В остальном текущий приступ пройдёт и излечится, — и мы особенно это подчёркиваем, — в основном, безо всякого лечения, сам собой ибо немы делаем больного здоровым, а он сам по себе становится здоровым, по крайней мере, настолько же здоровым, каким он был прежде, не больше и не меньше, то есть точно настолько, насколько он был раньше медлительным или нервозным при каких бы тони было обстоятельствах. В заключение мы обязательно заостряем внимание больного на том, что он, несмотря навесь свой (столь симптоматичный) скепсис будет здоровым в любом случае даже если он в это абсолютно не верит и ничего для этого не делает, как ив том случае, если он будет лезть из кожи вон. Однако пациент с эндогенной депрессией с самого начала не верит в наши столь благоприятные прогнозы — просто не может в них поверить, так как к симптомам эндогенной депрессии относятся как и сам скепсис, таки пессимизм пациента в отношении перспектив излечения. Он всегда будет находить волос в супе и бесконечно критиковать себя и других, не оставляя камня на камне. Он будет постоянно упрекать себя в том, что недостаточно активно участвует в работе он может также либо считать себя не больным, а просто распущенным, в соответствии со своими болезненными самообвинениями, либо рассматривать себя как по- настоящему больного и даже как неизлечимо больного, — в конце концов, он всё равно ухватится за слова врача и за надежду, которая в них звучит. Номы должны стремиться к тому, чтобы психотерапевтически на ярком чувстве болезни, сопровождающем эндогенную депрессию, построить понимание болезни, и как можно более глубокое. Мы знаем, что эндогенная депрессия не допускает существования какой-либо ценности и какого-либо смысла нив самой себе, нив чём-то ином, нив мире вообще. И поэтому мы должны постоянно указывать пациенту, что его слепота в отношении ценностей, его неспособность ощутить свою ценность и найти смысл в жизни объясняется именно его болезнью, и даже больше того как раз его сомнения и доказывают, что он болен эндогенной депрессией и что благоприятный прогноз вполне оправдан. Пациента нужно побудить к тому, чтобы он отказался в дальнейшем выносить суждения о значимости или незначимости, о смысле или бессмысленности своего бытия, исходя из своей тоски, своего страха и своего отвращения к жизни ибо такие суждения продиктованы болезненными ощущениями, а подобные, обусловленные болезненными ощущениями (кататимные) мысли не могут быть объективными. Выше шла речь о том, как убедительно и настойчиво мы должны были бы указывать пациенту на то, что он болен, ив каком именно смысле он болен, болен по-настоящему. Теперь, после всех попыток психотерапевтически расширить патогномичное ощущение болезни в направлении подлинного понимания болезни, необходимо пытаться пробудить в нем собственный разум и сознание, поддержать в пациенте чувство свободы от всех обязательств. По этой причине даже в случаях эндогенной депрессии лёгкой степени мы обычно настаиваем, чтобы профессиональная деятельность больного была ограничена половинной нагрузкой, ноне прерывалась совсем данная мера обусловлена тем, что, как мы каждый разубеждаемся, профессиональная деятельность зачастую представляет собой единственную возможность для пациента отвлечься от тягостных раздумий. При этом мы, по понятным причинам, предлагаем работать во вторую половину дня и советуем пациенту не заниматься в первую половину дня не только никакой регламентированной работой, а по возможности, вообще, лежать в постели. Это связано со столь характерной для эндогенной депрессии спонтанной вечерней ремиссией и ежеутренними ухудшениями состояния с тревожным возбуждением. Поэтому на любую работу впервой половине дня пациент будет реагировать дополнительным усугублением чувства собственной 38. несостоятельности, тогда как после обеда он, скорее всего, будет склонен видеть в ней то, чем она и должна быть, то есть отвлекающее задание на прилежание, которое, по крайней мере в случае успеха, может смягчить ощущение профессиональной несостоятельности. И только от двух обязанностей мы его не освобождаем, напротив, мы должны вдвойне потребовать от пациента, во-первых, доверия к врачу и, во-вторых, терпения по отношению к себе самому. Доверять — значит верить в стопроцентно благоприятный прогноз, который обещает ему его врач. Пациенту необходимо — и мы должны ему это объяснить — всегда помнить о том, что он является единственным случаем данного типа, который ему известен, тогда как мы, врачи, видели тысячи и тысячи подобных случаев и наблюдали за ними в процессе их развития. Кому можно верить больше себе самому, — так спрашиваем мы пациента, — или специалисту И поскольку он, продолжаем мы, опираясь на наш диагноз и прогноз, получает надежду, мы, специалисты, можем себе позволить не только надеяться, но и быть уверенными в том благоприятном прогнозе, который сформулировали. И терпение. Как раз ввиду благоприятного прогноза этого заболевания, необходимо терпение в ожидании спонтанного выздоровления, терпение в ожидании того, что облака, затянувшие горизонт личностных ценностей рассеются, и передним снова откроется осмысленность и радость бытия. Тогда-то он, наконец, будет в состоянии расстаться со своей эндогенной депрессией, как с облаком, которое может закрыть собою солнце, ноне может заставить нас забыть о том, что солнце существует, несмотря ни на что. Точно также и пациент с эндогенной депрессией должен помнить о том, что его душевная болезнь может загородить собою смысли ценность бытия, так что он не сможет найти нив себе самом, нив мире ничего, что придало бы его жизни ценность, но эта ценностная слепота пройдёт, ион даже по отблеску узнает нечто, однажды облечённое Рихардом Демелем в прекрасные слова Смотри, как болью времён играет вечное блаженство. Означает ли это, что подобным психотерапевтическим способом мы излечили хотя бы один единственный случай эндогенной депрессии Никоим образом. Уже при постановке цели мы ведем себя гораздо скромнее, довольствуясь тем, что облегчаем больному его тяжкий жребий, да и то ненадолго, — (в зависимости от тяжести приступа) на несколько часов или надень ибо речь идёт, в конечном счёте, о том, чтобы на протяжении всей болезни, просто помогая больному удержаться на плаву с помощью поддерживающей психотерапии, провести его через приступы депрессии. И всё-таки, можно сказать, что при такой психотерапии речь идёт об одном из благодарнейших видов лечения душевнобольных, благодаря чему растёт опыт психиатра, и такие больные — самые благодарные из всех, с кем нам приходилось сталкиваться в своей практике. Мы всегда осознавали и осознаём, какая банальность, откровенно говоря, свойственна большинству советов и абсолютно всем указаниям, которые мы в состоянии дать своим пациентам, страдающим эндогенной депрессией, но несмотря на это, врачу которого не хватает мужества на эту банальность, лишает успеха себя и своих больных. 2. Психосоматические заболевания. Критические замечания о психосоматической медицине. Замечания общего характера. Психосоматика стала сегодня общим местом и модой. Насколько она является общим местом и насколько часто любое общее место используется не к месту, можно понять из истории, которую рассказал выдающийся американский психогигиенист: после радиопередачи о психосоматике он получил письмо от одного слушателя, в котором тот просил сообщить ему, в каких аптеках можно купить психосоматические лекарства во флаконах. С другой стороны, как мало психосоматика, пусть она даже очень модна и потому представляется действительным новшеством, в данный момент оказывается тем, с помощью чего мы определяем психосоматическое заболевание как запускаемое из психического в противоположность психогенным заболеваниям, которые обусловлены психическими в которых психическое является причиной. Спросим себя, например, в случае бронхиальной астмы, поскольку как разе мы воспринимаем как психосоматическое заболевание, что же там запускается из психического, и тогда мы сможем ответить каждый отдельный приступ. Тривиально то, что у больного бронхиальной астмой или любого, кто страдает приступами стенокардии, приступ начинается только после волнения или в ситуации волнения, но это никоим образом не даёт нам никаких новых сведений. Впрочем, не свидетельствует это и о том, что 39. asthma bronchiale или angina как таковые в целом, то есть не каждый отдельный приступа основное заболевание, могут быть психосоматическими и даже психогенными. В 1936 году Бильц (R. Bilz) опубликовал книгу под названием Психогенная ангина. Под этим он понимал не angina pectoris, a angina в широко употребимом смысле слова, то есть angina или Но об обычной ангине никак нельзя сказать, что она может быть психогенной — она может быть только психосоматической в определённом выше смысле этого слова. Поскольку хорошо известно, что возбудитель этой ангины распространён повсеместно, что он, как правило, является сапрофитом и только иногда становится патогенным. И то, что он становится патогенным нив коем случае не зависит от его вирулентности, а лишь от состояния иммунитета конкретного организма. Однако состояние иммунитета, со своей стороны, только является выражением общего «биотонуса». Если последний снижается, если снижается elan по Бергсону (A. Bergson), то происходит (если мне будет позволено перефразировать выражение Жане (Janet) «abaissement mental») 60 abaissement vital, витальное снижение, и как следствие этого — снижение защитных сил и сопротивляемости организма по отношению к любому вирусу. Всё это можно, оставаясь в контексте примера с банальной angina tonsillaris, дополнительно проиллюстрировать примером с так называемой простудой. Но ив этом случае пусковым механизмом может оказаться возбуждение, то есть и простуда может быть запущена из психического. Одним словом, иммунный статус, кроме всего прочего, зависит и от аффективного статуса. Уже несколько десятилетий назад Гофф и Хайлиг экспериментально доказали, что у испытуемых, которых они подвергали гипнозу и которым затем внушали радостные или тревожные переживания, соответственно повышался или понижался титр агглютинации тифозных бацилл в сыворотке крови. Десятилетием позже был проведён ещё один эксперимента именно массовый эксперимент в концентрационных лагерях. В период между Рождеством 1944 года и наступлением нового, 1945, года во всех лагерях наблюдалась массовая гибель заключённых, которую никак нельзя объяснить ни изменившимися в худшую сторону условиями жизни или труда, ни появлением или присоединением каких-то дополнительных инфекций этот факт можно объяснить только тем, что заключённые, как правило, держались надеждой, что на Рождество мы уже будем дома, и вот, Рождество пришло, но домой никто не попали нужно было оставить всякую надежду оказаться дома в обозримое время. Этого оказалось достаточным, чтобы витальная подавленность столь для многих закончилась смертью. Данный пример лишний раз подтверждает справедливость библейского изречения Надежда, долго не сбывающаяся, томит сердце (Притчи, 12,13). Ещё решительнее и драматичнее проявилась описанная закономерность в следующем случае. Вначале марта 1945 года один товарищ по лагерю рассказал мне, что 2 февраля 1945 года он видел замечательный сон голос, звучавший пророчески, сказал ему, что он может задать любой вопрос и обязательно получит ответ. И товарищ спросил, когда для него закончится война. Ответ был таков 30 марта 1945 года. 30 марта приближалось, но вокруг не происходило ничего, что свидетельствовало бы об истинности пророчества. 29 марта у моего товарища поднялась температура, он начал бредить. 30 марта он был уже без сознания, а 31 марта умер его унёс сыпной тиф. Действительно, 30 марта, в тот самый день, когда он потерял сознание, для неговойна кончилась. Мы не ошибемся, если предположим вследствие разочарования, которое ему доставил действительный ход вещей, у него настолько понизились биотонус, иммунный статус, защитные силы и сопротивляемость организма, что давно дремавшее в нём инфекционное заболевание теперь без труда сделало своё дело И всё-таки можно сказать, что душевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависело от их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта в области так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини (Nardini) писало том, как ему довелось работать с американскими солдатами в японском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степени зависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретной ситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) водной из своих работ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений и интеркуррентных заболеваний оттого, как человек относится к своему заболеванию, и оттого, какова его жизненная позиция. 56 Angina pectoris лат) — стенокардия. 57 Angina lacunaris лат) — лакунарная ангина. 58 Tonsillaris лат) — тонзиллярная. 59 Elan vital — франц) стремление к жизни. 60 Abaissement mental — франц) интеллектуальное снижение. 40. Снова и снова оказывается, что много раз описанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являются патогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нём самом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликты распространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе быть патогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого она утверждает не только патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такой патогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможности установления более-менее универсального и однозначного соответствия между определёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами и конфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицина упускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общую соматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать психосоматическая медицина, во-первых, совсем не останавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликт именно у данного пациента вообще стая патогенными, во-вторых, она проходит мимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом. С полным правом Кречмер младший пишет Специфичность никак неуда тся объяснить сточки зрения психологии, то есть почему какой-то конфликт может привести, например, только к истощению. Как оказалось, собственная проблематика психосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика прекращается, поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы. Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемой выбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома. Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом он ввёл понятие соматического проявления тогда как Адлер сего «штудиями» на тему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматический субстрат при выборе того или иного органа. В связи с этим Адлер говорил об органическом диалекте, на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать, что на органическом диалекте говорит также и народная молва, — достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как «что-то давит на сердце, чувствовать тяжесть в желудке, подавиться чем-то». В полном соответствии с этим в литературе имеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянского исследователя он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они — мелкие служащие, страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против него взбунтоваться они вынуждены проглатывать все неприятности и обиды, которые тот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, уже вышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им область желудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех было увеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образном смысле, нет они действительно нечто проглатывали, а именно — воздух. Не стоит поэтому удивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работать под началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давления в области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещё на что-либо подобное. В таких случаях, когда соответствующий орган (в данном случае — желудок, в известном смысле, выступает как символическое выражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей Психотерапии на практике, 1947) говорить о символическом проявлении соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообще и символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и социальное проявление. Я имею ввиду, в частности, проявление, которое вызывается у отдельных пациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именно перспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксирует его. Если Фрейд говорило вторичной мотивации болезни или о выгодности болезни, тов связи стем, что я назвал социальным проявлением, можно было бы говорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, и эта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще — в их психогенезе. Специальная часть. |