Франкл-В-Теория-и-терапия-неврозов. 1. Виктор Франкл. Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ. Оглавление Об авторе. Предисловие. Введение. Что такое логотерапия Учение о неврозах и психотерапия
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
I. Учение о неврозах как проблема. К вопросу о дефинициях и классификации невротических расстройств. Слово невроз впервые ввёл Уильям Куллен (1777) * . Однако легко можно впасть в заблуждение, если полагаться в определении неврозов на дефиницию Куллена, поскольку с тех пор произошло существенное изменение значения этого понятия. Можно сказать, что входе времени различные значения накладывались здесь одно на другое. Отсюда понятно, почему многие исследователи выступали за полный отказ от термина невроз. Другие считали сие понятие слишком расплывчатыми абсолютно ненужным. Однако, несмотря на все нападки, термин оказался, по-видимому, неискоренимым. Собственно говоря, очевидно, что в соответствующей литературе наблюдается две тенденции относительно определения границ понятия невроз инфляционистская и дефляционистская. Что касается последней, то наиболее выдающимся её представителем является Вернер Виллингер (Willinger ), который ратует против расширения понятия и против увеличения его объёма. По другую сторону оказываются такие авторы, как Рюмке (Rumke), который распространяет границы понятия столь широко, что даже не считает невроз заболеванием, то есть нозологической единицей, а рассматривает его как сидром — единицу симптоматологическую. Мы хотели бы найти золотую середину между этими крайними позициями, поскольку проводим чёткое различие между собственно неврозами в узком смысле слова, с одной стороны, и неврозами в широком смысле, с другой. Таким образом, мы можем отграничить собственно неврозы от псевдоневрозов, не считая при этом, что приставку «псевдо» обязательно нужно произносить — вполне можно её опускать. В качестве рабочей гипотезы и гораздо в меньшей степени в эвристическом смысле мы предлагаем исходить из положения, что у насесть право назвать невротическим любое заболевание, являющееся психогенным. Если занять такую исходную позицию, то легко складывается схема возможных болезненных состояний человека. В качестве критериев нозологической классификации мы используем 1. симптоматологию или феноменологию и 2. этиологию соответствующих заболеваний. Таким образом, мы подразделяем болезни как по их (болезненным) проявлениям, таки потому, какие симптомы или феномены имеют в конкретном случае место, и, с другой стороны, по * tu laborem et maerorem consideras, ut ponas ea in manibus tuis — лат) ... ты рассматриваешь труд и печаль, как кладёшь их в руки твои. Уильям Куллен (Cullen), 1710-1790, шотландский врач — прим. пер 22. тому, как они возникают, то есть мы отличаем психическую или соматическую феноменологию от соматогенной или психогенной (табл. 1). Таблица 1 Этиология Симптоматология Фенопсихическая Феносоматическая Соматогенная Психоз Заболевания в обычном смысле слова Психогенная Психоневроз Органоневроз Сначала мы видим психоз как заболевание с психическими проявлениями (психическая феноменология, однако его возникновение обусловлено соматическими причинами (соматогенное заболевание. Из этого, конечно, вовсе не следует, что предполагаемые соматические причины психоза научно исследованы. (Если угодно, можно говорить о психозах как о криптосоматических заболеваниях. Курт Шнайдер, в частности, называет скандалом психиатрии то, что причины эндогенного психоза до сих пор неизвестны. Утверждение насчёт соматогенной природы никоим образом не означает, что соматогенные заболевания не подаются психотерапевтическим методам воздействия. Вышесказанным мы очертили границы, а там, где есть границы, есть и пограничные случаи. Нужно только остерегаться искушения что-то доказывать или опровергать на основании этих пограничных случаев, потому что при их помощи можно абсолютно всё доказать и абсолютно всё опровергнуть или, что тоже самое, абсолютно ничего не доказать и ничего не опровергнуть. Юрг Зутт (Zutt) вполне справедливо указывает на то, что есть живые существа, о которых мы не можем без затруднения сказать, принадлежат ли они к растениям или к животным, но, несмотря на это, никому не придёт в голову на таком основании отрицать, что между животными и растениями имеется существенное различие. Хайер (Неуеr) утверждает, что никто не может взять на себя смелость оспаривать существование различий между мужчиной и женщиной, основываясь на фактах гермафродитизма. Никоим образом нельзя отрицать, что психическое и соматическое (а не только психогенное и соматогенное) образуют в человеке некое тесное единство — психосоматическую цельность человеческого существа. Однако при этом нельзя упускать из виду, что это единство неидентично самости или целостности. Значит, как бы тесно ни было связано в человеке психическое и соматическое друг с другом, речь всё-таки идёт о различных по своей сути проявлениях бытия общим же в обоих случаях является только то, что это проявления одного итого же бытия. Между этими проявлениями бытия сохраняется непреодолимая пропасть. Мы ничего не можем поделать стем, что, например, физическое — лампа, которую я вижу перед собой или над собой, светлая и круглая, тогда как — психическое — восприятие этой же самой лампы или — не менее психическое — представление о ней (едва я закрою глаза) может не быть ни светлым ни круглым представление, к слову, может быть очень ярким, но никак уж не круглым. Сам по себе интересен вопрос, как перед лицом непреодолимой даже в теории пропасти между психическим, с одной стороны, и соматическим, с другой, — этими абсолютно различными способами проявления единства человеческого бытия, мы можем сохранить и уберечь свой человеческий облик, свой человеческий образ. Намой взгляд, это возможно только в рамках онтологически многомерного подхода к психофизиологическим явлениям. Поскольку мы говорим об этих способах проявления только по аналогии со ступенчатыми или многослойными конструкциями, например, в терминах Николая Гартмана (Hartmann) или Макса Шелера, то существует опасность, что суть человека, так сказать, распадётся на телесное и душевное, как будто это бытие, как будто сам человек составлен из тела и души (и духа. Но если я, скажем, спроецирую стакан, стоящий передо мной на столе, на плоскость столешницы, тов результате получится круга если я сделаю боковую проекцию стакана, тов результате получится прямоугольник несмотря на это, мне никогда не придёт в голову отстаивать утверждение, что стакан составлен из круга и прямоугольника. Ничуть не в большей степени я имею право говорить, что человек составлен из тела и души (и духа. По той же самой причине нельзя рассматривать телесное и душевное как ступени или слои, существующие сами по себе, но только как измерения единой целостной человеческой сущности. Лишь в этом случает можно адекватно понять, сточки зрения антропологии, это единство и эту целостность. Лишь в этом случае можно постичь совместимость несоизмеримого, единство человеческого существа, несмотря на многообразие составляющих его измерений. 23. Итак, мы установили несмотря на единство человеческого существа, имеется принципиальное различие между соматическими психическим как его составляющими (такую важную его составляющую как духовное, мы также должны будем обсудить. И ничего не меняется оттого, что различие между психогенезом и соматогенезом носит градуальный характер. Мой учитель Освальд Шварц обычно набрасывал в этой связи одну схемку (рис. 4). психическое, психогенное, соматогенное, соматическое) Рис. На этой схеме вертикали обозначают различные заболевания с большим или меньшим психо- или соматогенным компонентом. Любое заболевание всегда является в большей или меньшей степени психо- или соматогенным. Соответственно его место в пределах данной схемы будет различным, а вертикаль, представляющая некоторое заболевание, может смещаться. Неподвижной и резкой границей всегда остаётся диагональ, то есть граница между психической и соматической областями как таковыми, как некоторыми онтологическими зонами, как антропологическими измерениями. Впрочем, справедливо и следующее каждое заболевание всегда включает в себя как психо-, таки соматогенный компонент, только в различных соотношениях. Для нас как врачей, как психотерапевтов, с прагматической точки зрения, важнейшим, ноне единственным, является вопрос о том, сколько психогенеза и сколько соматогенеза входит в этиологию конкретного случая кроме того, для нас имеет значение, что является первичным — психогенез или соматогенез. В этом смысле, то есть в смысле нашего требования целенаправленной терапии, перефразировать старую мудрую поговорку «qui bene distinguit, bene и сказать «qui bene distinguit, bene curat» 35 He может быть возражений против того, что речь никогда не должна идти о первичности психо- или соматогенеза, поскольку в каждом отдельном случае психические и соматические каузальные компоненты образуют каузальное кольцо, и соматическое всегда обусловлено психическим, а психическое — соматическим. Здесь нет оснований для возражений, поскольку речь может идти только округе причин, если мы рассматриваем поперечный срез конкретного заболевания, тогда как рассмотрение продольного среза приводит к тому, что, в действительности, разговор идёт о каузальной спирали. Таким образом, в каждом конкретном случае вполне возможно решить, откуда данный круг берёт своё начало — в психической или соматической области, — но впоследствии всё равно имеет место взаимное обусловливание психического и соматического. (Не возникает возражений ив том плане, что наш вопрос о первичности психо- или соматогенного напоминает вопрос о курице и яйце что же было раньше — курица или яйцо, однако в конкретном случае сидящей здесь передо мной курицы и лежащего здесь передо мной яйца я могу сказать с абсолютной точностью, что было раньше. Каузальное кольцо представляет собой всего лишь проекцию каузальной спирали, то есть имеет на одно измерение меньше, ив данном случае этим отсутствующим измерением является время. 36 Вернёмся же к исходному пункту наших размышлений, и тогда мы сможем определить неврозы как психогенные заболевания и, более того, как заболевания, первично психогенные. По крайней мере, это определение справедливо для неврозов в собственном смысле слова, хотя и не для псевдоневрозов, или, как мы ещё можем сказать, для неврозов в узком смысле слова. Если из схемы на рис. 4 мы извлечём, так сказать, нижнее правое поле и увеличим его, то получится то, что представляет собой действие психического в соматической области и о чём 34 Qui bene distinguit, bene docet лат) — кто хорошо различает, тот хорошо излагает. 35 Qui bene distinguit, bene curat лат) — кто хорошо различает — тот хорошо лечит. 36 Ср.: Вайтбрехт (Н. Weitbrecht) Критика психосоматики», 1955, стр. 87-88: Сегодня удивительная, как философский камень, идея психосоматической одновременности зачастую приводит в частном случае к сомнительному упрощению телесно-душевных проблем. не считая банальности утверждения, что при любых душевных проявлениях присутствует нечто соматическое хотя бы в качестве их носителя. Ради кажущегося познания цельности выносится за скобки содержание проблемы последовательности, протекания во времени, компенсации и декомпенсации взаимосвязей между рядами телесных и душевных феноменов. Существует множество вариантов установления возможных взаимосвязей от констатации простого наложения духовно-душевного слоя на организменный до обратного действия духовно-душевного на этот несущий слой. 24. говорят, когда речь идёт об органоневрозах — психогенных феносоматических заболеваниях. Если мы в этом случае сопоставим подлинные (органо) неврозы с псевдоневрозами, являющимися неврозами не в узком смысле слова, а в расширенном, то мы должны будем, прежде всего провести различие между проявлением и чистым пусковым механизмом. (Это различие между проявлением, с одной стороны, и пусковым механизмом, с другой, важно не только в отношении неврозов, но ив отношении психозов психозы как соматогенные (фенопсихические) заболевания при определённых обстоятельствах, несмотря на их принципиальный соматогенез, могут быть спровоцированы из психического. Есть также заболевания, которые только запускаются из психического и не бывают, собственно говоря, вызваны или обусловлены психическим, то есть не являются психогенными в узком смысле слова. Если психическое не обусловливает заболевания, а лишь выступает в качестве пускового механизма, то мы называем такие заболевания психосоматическими (табл. 2). Таблица 2 (ноогенные, ноэтические, психогенные, психосоматические, функциональные, реактивные, ятрогенные, психические, соматические, проявление, пусковой механизм, проявление, обратное действие) Бывает, что речь идёт о подлинном следствии, ноне о проявлении психического в соматической области, как в случае истинного органоневроза, а, скорее, наоборот, о действии соматического в психической области. Как мы уже знаем, такие заболевания (согласно нашей схеме фенопсихические и соматогенные) являются ex психозами мы здесь будем говорить о таких фенопсихических соматогенных заболеваниях, имея ввиду преимущественно функциональные нарушения вегетативного и эндокринного характера, которые иногда протекают моносимптомно, причём этот моносимптом является психическим в этой связи было бы вполне естественно исключить возможность квалифицировать такие заболевания как психотические. Сравните те случаи, которые имеет ввиду Гофф (G. Но, когда говорит о «врождённых или приобретённых аномальных вегетативных реакциях, характеризующихся тем, что пациент отклоняется в симпатическую или парасимпатическую сторону, поскольку в этом известную роль играют аномалии деятельности желез внутренней секреции. Мы осознанно отказываемся от рассмотрения психозов, и имеем право это сделать, поскольку собираемся вести речь только о неврозах и псевдоневрозах, или о неврозах в узком и широком смысле слова. Неврозоподобные состояния, при которых имеет место действие соматического в психической области, мы называем функциональными заболеваниями. На определённое столь расплывчатое функциональное проявление (вегетативное и эндокринное) нарушения соматических функций в психической области любой пациент имеет обыкновение как-нибудь реагировать психически. В таких случаях речь идёт об обратном психическом действии на изначально соматические нарушения. И это обратное действие, эту реакцию мы называем реактивным неврозом. При этом мы, конечно, должны дополнительно заметить, что в случае реактивных неврозов можно говорить и о невротической реакции на что- либо психическое, что (в смысле функциональных заболеваний) является не соматогенным, а психогенным. Может даже оказаться, что за реактивным неврозом или невротической реакцией стоит врач, если только поводом к невротической реакции послужило необдуманное или бездумное высказывание врача. В этом случае мы говорим о, так сказать, подгруппе реактивных неврозов — о ятрогенных неврозах. Может случиться, что поту сторону психогенеза психогенного невроза (теперь мы уже не говорим о чистых органоневрозах) собственную причину заболевания нужно искать не в психической области, а в той, которая располагается существенно выше психической — в ноэтической области, в области духовного. В таких случаях, когда, в конечном счёте, в основе этиологии соответствующего невроза лежат духовная проблема, угрызения совести или * Ex defmitione — лат) по определению. 25. экзистенциальный кризис, мы говорим о ноогенных неврозах. * В случае духовной области речь идёт о таком измерении, которое мы до сих пор, когда говорили о соматическом и психическом как о размерностях человеческого бытия и возможных человеческих заболеваниях, оставляли за пределами нашего внимания. Это третье, духовное измерение, имеет прямое отношение к полноте человеческого бытия во всей его целостности, ноне только как особое измерение, а как раз такое, которое (хотя и не оно одно) собственно и является размерностью человеческого бытия, поскольку только тогда, когда человек конституирует себя в подобных (духовных) действиях, он, так сказать, выходит из сомато-психической плоскости и поднимается в духовное измерение. II. Теория неврозов как система. 1. Эндогенные психозы. Человек и психоз. 1. Психогенез психозов. 1.1. Криптосоматический генез. В последующем изложении не будет, собственно, ничего нового, только старое, по-новому упорядоченное, и новое, старому подчинённое. Мы знаем классификацию человеческих болезней согласно двум классификационным принципам симптоматологии и этиологии. Мы различаем фенопсихические заболевания и феносоматические потому, являются ли их симптомы психическими или соматическими, а в том, что касается этиологии — сомато- и психогенные заболевания. Согласно этой классификационной схеме психозы относятся к фенопсихическим соматогенным * заболеваниям. Соматогенез психозов, разумеется, можно представить не только на поперечном срезе скорее, он включает в себя, если рассмотреть продольный срез, также и наследственные факторы. Как недостаточно взаимосвязей, извлечённых на свет так называемой психосоматической медициной, для того, чтобы усомниться в соматогенезе болезней в банальном смысле слова, так недостаточно и уже цитированной книги Шнайдера Скандал психиатрии, чтобы что-то изменить в принципиальном соматогенезе психотических заболеваний, и даже независимо от всех заболеваний, которые ещё будут обсуждаться по отдельности, мы утверждаем соматическое происхождение подобных недугов. При столь скандальных обстоятельствах, разумеется, ничто не мешает нам говорить о криптосоматическом, то есть таинственно-соматическом генезе, просто ради того, чтобы это дитя имело хоть какое-то имя. Принципиальный соматогенез нив коей мере не исключает возможности частичного психогенеза. Однако частичное здесь нужно понимать как структурно-частичное, а не как аддитивное. Соматогенез и психогенез, а также ноогенез и социогенез, о которых речь ещё впереди, нельзя суммировать. Дело, скорее, в значении, которое имеет каждый из них, и это значение локализовано в различных измерениях человеческого бытия психоз распространяется на различные измерения человеческого бытия, и психиатрия должна отслеживать его во всех этих измерениях. И прежде всего мы не должны допускать контаминации, то есть смешивания разный измерений. Однако, это всегда происходит при той путанице, о которой речь пойдёт ниже. 1.2. Следствие и причина. Нам, психиатрам, хорошо известен феномен, который мы называем вторичной рационализацией. Он встречается, если, например, пациент-парафреник придаёт какой-либо смысл галлюцинациям телесных ощущений, которыми он страдает. В прежние времена больные считали себя одержимыми дьяволом, в более близкие к нам десятилетия больные говорит о гипнозе, под воздействием которого, они якобы находятся, или, как часто бывает в самые последние годы, включают в систему своих бредовых объяснений радары. Но как часто мы не замечаем того, что родственники наших пациентов тоже прибегают к вторичной рационализации От выражения «ноэтический невроз мы предпочли бы отказаться, как и от выражения экзистенциальный невроз, просто потому, что ноэтическое или экзистенциальное само по себе не может быть невротическими невроз, следовательно, также не является ни ноэтическим, ни экзистенциальным правда, экзистенциальная фрустрация, например, может быть патогенной (она таковой не должна быть, но факультативно бывает патогенной, однако не является патологичной. По эвристическим причинам мы сначала поступим так, как будто психоз в худшем случае является соматогенным заболеванием, и посмотрим, сколько пространства останется для психогенеза, который, конечно, лучше было бы назвать психической патопластикой или провокацией из психического. 26. Мы слышим, к примеру, что заболевание шизофренией у девушки обусловлено разрывом помолвки, или что избыточная мастурбация привела к развитию психоза у юноши. Во всех этих случаях дело заключается в смешении и propter hoc 38 , при этом, как правило, остаётся незамеченным то, что данное само по себе и со своей стороны является Если говорить о последнем примере, то избыточное мастурбирование есть не причина заболевания, а его проявление. Другими словами, не патогенный, но патогномичный факт. Собственно говоря, мы не можем поэтому поводу винить психиатров в том, в чем сами далеко не без греха — в склонности ко вторичной рационализации. Ведь как часто нами играет наша потребность найти причину всего и вся В особенности это касается психических травм, комплексов и конфликтов, нередко описываемых и обвиняемых в патогенности при этом многие из них нужно рассматривать не как патогенные, а всего лишь как патогномичные. То, что психическая травма или психический комплекс проявились вообще, как и то, что нектоне вырос из своих конфликтов, относится к области симптоматологии, а не как не к области этиологии соответствующего психоза. Рассмотрим в качестве примера эндогенную депрессию. Как мы уже пытались доказать в другом месте, при этом заболевании человек слишком глубоко и слишком сильно переживает и ощущает столь свойственное людям напряжение между сущими должным. Пациент в своём сущем всегда остаётся должником собственного долженствования, и это помещает его под всё увеличивающую и искажающую лупу эндогенной депрессии. Расстояние от сущего до должного ощущается и переживается как пропасть. Но само по себе напряжение между сущими должным, напряжение бытия, как мы его называем, само по себе расстояние между есть и должно быть неиссякаемо и неискоренимо пока человек находится в сознании, он всегда что-нибудь должен. И никоим образом нельзя думать, как будто это повышенное напряжение бытия, это достигшее глубины пропасти ощущение расстояния до должен является причиной возникновения эндогенной депрессии (в смысле патогенеза скорее, сама по себе эндогенная депрессия создаёт эту пропасть (в смысле патогномики). Не напряжение бытия делает человека больным, а заболевание эндогенной депрессий заставляет больного воспринимать и ощущать это напряжение в искажённом и чрезмерно преувеличенном виде. Но что же такое эндогенная депрессия сама по себе Несмотря на всё сказанное, она представляет собой нечто соматогенное — некий «соматоз». И именно поэтому, вероятное наиболее точно можно охарактеризовать как пониженную витальность или витальное снижение. Допустимо также говорить о понижении уровня «биотонуса» (Эвальд (Ewald)). Как быть, когда при понижении уровня воды, при отливе, вдруг становится виден риф Несмотря на это, никто ведь не отважится утверждать, что риф — причина отлива наоборот только благодаря отливу риф можно обнаружить. Почему же с пропастью между есть и должен всё обстоит иначе Разве она не становится видна, не обнажается только благодаря эндогенной депрессии, то есть вследствие этого понижения уровня витальности? Тогда можно сказать в сколь малой степени отлив обусловлен рифом, который вдруг появляется на поверхности воды, в столь же малой степени и психоз обусловлен психической травмой, комплексом или конфликтом Продолжим сравнение с отливом увеличьте силу отлива, и риф станет больше. Тоже самое происходит и при снижении уровня витальности, получившего название эндогенной депрессии. Мы знаем одну пациентку с эндогенной депрессией, которая в Первую мировую войну временно работала на почте, по необходимости заменяя коллегу-мужчину, а спустя десять лет, находясь в состоянии амнезии вовремя приступа эндогенной депрессии, случайно украла почтовую сумку, полную корреспонденции. Как известно, едва ли можно говорить о реальной вине пациентки, страдающей эндогенной депрессией с бредом самообвинения. Действительно, более внимательная беседа показала, что эта кража связана со старой, пустой почтовой сумкой, безо всякой корреспонденции То, что пациентке, вообще, пришло в голову совершить сие крохотное преступление, есть проявление эндогенной депрессии, а никак нее причина. Ни большая субъективная, ни маленькая объективная вина небыли в этом случае патогенными они были всего лишь патогномичными. |