|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была однократная рвота сразу после травмы. Жалуется на головную боль, слабость, головокружение. Гемодинамические показатели в пределах нормы
№ 130 Объясните, какова характеристика и причины возникновения линии Дамуазо, треугольников Гарланда и Раухфус-Грокко при экссудативном плеврите?
При перкуссии отмечается зона тупого звука, имеющая дугообразную верхнюю границу, верхняя точка которой располагается по задней подмышечной впадине. Это связано с тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Считается, что если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000-1500 мл жидкости. Смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Треугольник Гарланда располагается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Дамуазо и позвоночником, что соответствует поджатому экссудатом легкому. Треугольник Раухфус-Грокко проецируется на здоровой стороне, связан со смещением средостения в здоровую сторону.
При R-логическом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки) обнаруживается скопление жидкости в плевральной полости. При объеме скопления жидкости более 400-500 мл определяется линия Дамуазо и два треугольника Гарланда и Раухфус-Грокко.
|
№ 131 R-логическое исследование грудной клетки крайне важно для уточнения диагноза. Понятно, что в начале заболевания жидкость скапливается в задне-нижних отделах плевральной полости – реберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата возрастает затемнение легочного поля.
Что такое и чем характеризуется экссудативный плеврит, гидроторакс, пиопневмоторакс?
В отличие от экссудативного плеврита гидроторакс имеет горизонтальный уровень, при пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха.
|
№ 132 К каким последствиям приводит прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой?
Прорыву гноя предшествует сильный непрекращающийся кашель, который приводит к резкой боли, как «удар кинжалом». Развивается плевральный шок. Кожные покровы бледные, покрываются потом. Пульс частый, АД снижается. Характерно поверхностное дыхание, нарастает одышка, акроцианоз. Это связано с выраженной болевой реакцией плевры, сдавлением легкого гноем и воздухом, смещением средостения и нарушением деятельности сердца.
|
№ 133 У больной Н., 54 лет, поступившей в хирургическое отделение, развился гнойный плеврит.
Какие методы лечения этого тяжелого заболевания Вы знаете? Какова основная цель лечения? В каких случаях Вы примените закрытый или открытый метод лечения?
Основной целью лечения является ликвидация гнойного очага в плевре и расправление легкого. Это достигается соприкосновением париетального и висцерального листков плевры и их сращения. Следует стремиться к быстрейшей облитерации гнойной полости, что предупреждает развитие необратимых изменений в спавшемся легком и развитие шварт в воспаленной плевре, что предупреждает развитие остаточной полости. Обосновано применение закрытых методов лечения: лечебные пункции и дренирование плевральной полости через троакар, проведенный через прокол в межреберном промежутке.
Лечение гнойного плеврита: пункции плевральной полости, которые следует проводить ежедневно; активная аспирация гноя из плевральной полости через постоянный дренаж под контролем водоструйного или электрического отсоса (50-100 мм вод. ст.), в результате чего висцеральная и париетальная плевра склеиваются и гнойная полость ликвидируется. В ряде случаев используется дренаж по Бюлау.
Открытый метод – торакотомия: применяется для удаления густого гноя, фибрина, секвестров.
|
№ 134 К врачу обратился больной К., 40 лет, у которого за 2 дня до обращения, во время столярных работ попала заноза под ногтевую пластинку Ш пальца левой кисти. Занозу удалил сам. На момент обращения жалобы на сильные «дергающие» боли под ногтем. Давление на ноготь усиливает боль. При осмотре под ногтевой пластинкой определяется скопление гноя продолговатой формы, достигающее практически ногтевой лунки.
Ваш диагноз? Хирургическая тактика? Консервативное лечение? Операция? Какая именно? Вид обезболивания? Необходимо ли провести профилактику столбняка?
Диагноз – подногтевой панариций Ш пальца левой кисти. Оперативное лечение – удаление всей ногтевой пластинки, так как гнойник распространяется практически до зоны роста ногтевой пластинки. Посев. Обезболивание – местная анестезия по Оберсту-Лукашевичу или внутривенный наркоз. Если ранее прививался, нет абсолютных противопоказаний, то необходимо сделать АС и ПСС по Безредко, если ранее не прививался от стобняка.
|
№ 135 Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания известно, что накануне во время работы, уколола длинной иглой в области «подушечки» ногтевой фаланги II пальца правой кисти. При осмотре: на ладонной поверхности дистальной фаланги имеется выраженное напряжение и болезненность мягких тканей, локальная гипертермия и гиперемия, в месте укола имеется отслойка эпидермиса d-03 см со скоплением гноя под ним.
Ваш диагноз? Тактика врача? Вид оперативного доступа? Как проверить, есть ли распространение процесса на соседнюю фалангу? Необходимо ли дренирование? Ведение больного в послеоперационном периоде?
Диагноз – подкожный панариций по типу «запонки». Лечение – оперативное: вскрытие гнойника одним или двумя (в зависимости от размеров гнойника) ладонно-боковыми разрезами в пределах ногтевой фаланги П пальца, не доходя 2-4 мм до суставной складки. Берется посев гноя, проводится ревизия полости гнойника, при этом необходимо проверить рану зондом и пальпацией средней фаланги для выявления возможного распространения процесса на соседнюю фалангу. Операция заканчивается дренированием раны.
В послеоперационном периоде местно выполняются перевязки, санация вскрытой полости. Дренаж оставляют на 2-4 дня до стихания процесса. Покой пальцу и кисти. Общее лечение – антибактериальная терапия при наличии у больной общей реакции.
|
№ 136 Больной Б., 35 лет, в течение недели лечился амбулаторно по поводу подкожного панариция средней фаланги Ш пальца левой кисти. В поликлинике в день обращения гнойник был вскрыт разрезом 0,5 см по ладонно-боковой поверхности средней фаланги, но существенного улучшения не наступало: палец увеличен в объеме, в слегка согнутом положении в межфаланговых суставах. При попытке разгибания пальца боли усиливаются, резкая боль по ходу сухожилия. Беспокоит общее недомогание, головная боль, температура тела 37,6о.
Диагноз? Причины прогрессирования процесса? План лечения больного?
Диагноз – гнойный тендовагинит Ш пальца левой кисти. Причина прогрессирования процесса: неадекватное лечение – маленький разрез, полость гнойника не дренировалась, возможно неправильная диагностика в момент первичного обращения Не проводилась антибактериальная терапия. Лечение – повторная операция: делаются два продольных разреза по обеим ладонно-боковым поверхностям в пределах основной фаланги (причем предыдущий разрез продлевается) и один ладонный разрез у основания Ш пальца для вскрытия слепого мешка сухожильного влагалища в проекции 2 или 3 межпальцевого промежутка. Посев гноя из раны. Рана санируется антисептиками, дренируется резиновыми выпускниками, которые проводят над сухожилиями, чтобы не повредить брежнечки сухожилия. Кисть и палец иммобилизируют тыльной лонгетой для обеспечения покоя руке.
|
№ 137 У больного Ш. около 3-х недель тому назад была травма металлической стружкой в проекции проксимального межфалангового сустава по ладонной поверхности. Стружку удалили в медпункте на работе, ранку обработали 5% спиртовым раствором йода. Постепенно стали нарастать боли в этом суставе, палец приобрел веретенообразную форму, движения в суставе стали резко болезненные, а затем с патологической подвижностью в нем. Кожа над суставом гиперемирована.
Ваш диагноз? Стадия процесса? Вид специального обследования, которое помогло установить диагноз? Вид оперативной помощи? Послеоперационное ведение больного?
агноз – суставной панариций проксимального сустава Ш пальца правой кисти, вторая стадия, так как R-логически выявлена деструкция суставных поверхностей хрящей. Клинический диагноз подтвержден данными R-логического обследования. Лечение – операция: артротомия с резекцией суставных поверхностей и дренированием. Посев. В послеоперационном периоде покой. Гипсовая лонгета в функциональном положении Ш пальца, перевязки, санация раны. Местно: физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, парентеральная антибиотикотерапия. Посев гноя (или кусочка некротизированных тканей) из раны.
|
№ 138 Больной С., 45 лет, во время ремонтных работ наколол глубоко гвоздем мягкие ткани ногтевой фаланги П пальца правой кисти. Лечился амбулаторно консервативно в течение 8 дней, местно применялось физиотерапевтическое лечение, мазевые повязки. За этого период появилось колбообразное утолщение ногетвой фаланги, напряжение мягких тканей, резкие боли самостоятельные и усиливающиеся при пальпации. Повысилась температура тела до 38о, появились признаки интоксикации, озноб. R-логически на момент обращения в стационар имеется выраженный остеопороз ногтевой фаланги.
Ваш диагноз? Лечение? Необходимость введения АС и ПСС? Сроки R-контроля для возможной коррекции проводимого лечения?
Диагноз – костный панариций ногтевой фаланги П пальца правой кисти, R-логическая стадия остеопороза. Лечение в начальных стадиях – покой – палец и кисть должны быть иммобилизованы в функционально выгодном положении на все время лечения; антибактериальная терапия: внутримышечно и даже в вены кисти или артерии предплечья, в зависимости от тяжести состояния. R-контроль через 10-14 дней от начала заболевания.
Если консервативное лечение в течение 2-4 дней безуспешно, то показана операция в зависимости от имеющихся R-логических изменений в фаланге пальца: 1) вскрытие очага в мягких тканях, располагающегося обычно параоссально, с последующей некрэктомией мягких тканей или 2) вскрытие очага в мягких тканях с удалением костных секвестров при их наличии. Посев отделяемого из гнойной полости. Вопрос о резекции (ампутации) пальца только при тотальной деструкции фаланги.
|
№ 139 Больная Д, 20 лет, обратилась к врачу с жалобами на отек, гиперемию всего околоногтевого валика IV пальца правой кисти, боли. Выделение гноя из-под ногтевого валика. Заболевание связывает с выполнением маникюра.
Ваш диагноз? Вид оперативного пособия (название операции)? Почему в данном случае нельзя ограничиться одним боковым разрезом? Какие осложнения могут быть при неадекватной операции, дренировании или при повреждении зоны роста ногтевой пластинки во время выполнения оперативного пособия?
Диагноз – паронихия IV пальца правой кисти. Необходима операция Каневела. Боковые разрезы делаются с обеих сторон, так как поражен весь околоногтевой валик. Посев. При неадекватном оперативном пособии, дренировании, возможен переход гнойного процесса на ногтевую фалангу. При повреждении зоны роста ногтевой пластинки может быть пожизненная деформация растущей ногтевой пластинки.
|
№ 140 При запущенном подкожном панариции основной фаланги IV пальца левой кисти появился напряженный отек, гиперемия кожи, резкая болезненность на ладонной поверхности кисти. Ладонь в положении легкого сгибания, попытка разогнуть ладонь и палец усиливает боль, имеется «рыхлый» отек на тыле кисти.
Какое осложнение возникло у больного? Тактика хирурга? Вид оптимального обезболивания? Оптимальное ведение послеоперационного периода в данном случае?
Диагноз – флегмона ладонного пространства (подапоневротическая). Тактика – операция: вскрытие подкожного панариция основной фаланги IV пальца двумя ладонно-боковыми разрезами в пределах фаланги и вскрытие флегмоны подапоневротического пространства линейным разрезом в Ш или IV межпальцевом промежутке с обязательным рассечением апоневроза и ревизией позадисухожильной области. При необходимости – дополнительные разрезы (контапертуры) на ладони и/или на тыле кисти. При вскрытии гнойника берется посев гноя. После ревизии раны и выполнения необходимых разрезов, проведения гемостаза, рана санируется антисептика- ми и дренируется. Накладывается асептическая повязка. Кисть иммобилизируется в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде – перевязки раны, дренажи промываются антисептиками и меняются по мере необходимости. Удаляются по стихании гнойного процесса. Обязательно парентеральное введение антибиотиков, вплоть до регионарного внутриартериального введения.
|
№ 141 У больного в анамнезе заболевания колотая рана стеклом тыльной поверхности правой кисти дня за три до обращения к врачу. Ранее к врачу не обращался. Сам ранку не обработал. Отмечает появление значительного отека по тыльной поверхности правой кисти, гиперемию кожи в зоне отека, боли усиливаются при попытке сгибания пальцев. Ранка на тыле кисти под корочкой со скудным гнойным отделяемым. При пальпации припухлости определяется флюктуация.
Ваш диагноз? Лечение?
Диагноз – флегмона тыльной поверхности кисти. Лечение – операция: вскрытие и дренирование флегмоны тыльной поверхности правой кисти. Разрезы продольные, в межсухожильных пространствах, количество и длина определяются размерами гнойника, выявленными затеками. Посев, санация раны. Дренирование. Асептическая повязка. Кисть должна быть в функционально выгодном положении. В послеоперационном периоде – перевязки: санация раны и промывание дренажей. Местно физиотерапевтическое лечение. Обязательно назначение антибактериальной терапии, желательно по данным микробиологического исследования. Введение АС и ПСС по показаниям.
|
№ 142 Больная Р., 36 лет, обратилась в стационар с жалобами на сильные дергающие боли в I пальце правой кисти. Из анамнеза заболевания известно, что за три дня до обращения чистила картошку и поранила ножом кожу в области мягких тканей ногтевой фаланги I пальца по ладонной поверхности. Три дня пыталась лечиться самостоятельно водочными компрессами без эффекта. При осмотре имеется гиперемия кожи I пальца, выраженный напряженный отек, распространяющиеся на область тенара в виде шарообразной припухлости и напряжения I-го медпальцевого промежутка и внутреннюю поверхность нижней трети правого предплечья, усиливающиеся при пальпации или попытке движения I пальцем и сгибании кисти. Большой палец отведен, полусогнут в пястно-фаланговом сочленении. Имеются симптомы интоксикации: температура тела до 38о, головная боль, общее недомогание.
Ваш диагноз? Лечение?
Диагноз – флегмона области тенара, флегмона Пироговского пространства. Развившийся гнойный процесс является осложнением подкожного панариция после случайного ранения I пальца.
Лечение – операция: вскрытие гнойника через центр флюктуации, параллельно проксимальной ладонной кожной борозде, 3-4 см. Помнить о запретной зоне, где проходит ветвь срединного нерва. При распространении процесса на тыл кисти – сквозной разрез в зоне I межпальцевого промежутка, позволяющий дренировать эту область. Взять посев. Рану санировать антисептиками. Дренировать. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде перевязки. Санация раны, дренажей. Обязательно назначение антибиотиков парентерально, введение АС, ПСС при отсутствии противопоказаний.
|
№ 143 Больной В., 32 лет, преподаватель биологии, поступил в гнойное отделение с жалобами на сильные боли в V пальце левой кисти и прилегающем ульнарном отделе кисти. Ночью практически не спит из-за боли, температура 37,8о, ухудшение общего самочувствия, головная боль. Со слов больного, за неделю до обращения много работал молотком, отверткой и гаечным ключом, собирал скворечники. Местно: имеются множественные мелкие ссадины в области ладонной поверхности основной фаланги V пальца и прилегающей части ладони на фоне выраженного напряженного отека, застойной гиперемии кожи, особенно области гипотенара; отек распространяется на тыл кисти в проекции V пястной кости. При пальпации определяется резкая болезненность, участок размягчения, ограничение движений, особенно отведение и приведение мизинца.
Ваш диагноз? План лечения больного?
Диагноз – флегмона области гипотенара левой кисти. Лечение оперативное: вскрытие гнойника продольным разрезом по лучевому краю гипотенара. Посев, ревизия раны. При необходимости – некрэктомия. Наложение дополнительных разрезов (конрапертур), дренирование. В послеоперационном периоде: перевязки, санация раны и дренажей, которые удаляются при положительной динамике процесса. Назначение антибактериальных средств парентерально, желательно по данным микробиологического исследования.
|
№ 144 Больная М., 52 лет, предъявляет жалобы на ощущение тяжести в ногах при длительном стоянии, распирающие боли, появление отеков стоп и нижних отделов голеней к концу дня, которые полностью проходят в горизонтальном положении, острую боль в области внутренней поверхности правой лодыжки. Из анамнеза выяснено, что больная в течение 20 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. При осмотре отмечается выраженное расширение вен на правой и умеренное на левой нижней конечностях. Кожа в области медиальной лодыжки справа истончена, уплотнена, гиперпегментирована. Отмечается умеренный отек нижней трети голени и стопы справа. В центре гиперпигментации определяется ранка овальной формы, глубиной до 5 мм, диаметром до 1,5 см. Края плотные, синюшные, малоподвижные. Дно покрыто некротическими тканями, фибрином, отделяемое серозно-гнойное, скудное, пальпация малобезболезннная.
1. Установите правильный диагноз. 2. Какой метод лечения – хирургический или консервативный более патогенетически обоснован? 3. Предложите местное лечение.
1. У больной варикозное расширение вен нижних конечностей. Варикозно-трофическая язва правой голени. 2. Более патогенетически обоснован хирургический метод лечения (перевязка, удаление подкожных вен, перевязка коммуникантных вен, иссечение язвы, аутодермопластика). 3. Лечение: протеолитические ферменты, мазь с антибиотиками, вакуумирование, физиотерапевтическое лечение, перевязки с метилурацилом, пентоксилом, эластическое бинтование
|
№ 145 Больная П., 47 лет, обратилась с жалобами на чувство распирания в левой нижней конечности, повышенную утомляемость, отек левой голени и стопы, полностью не купирующийся в горизонтальном положении, кожный зуд в нижней трети левой голени, покалывание и судороги в икроножной мышце. 3 года назад перенесла глубокий тромбофлебит левой нижней конечности. При осмотре левая стопа и голень отечны, пастозны, кожа в нижней трети левой голени истончена, сухая, темно-коричневой окраски. По внутренней поверхности, выше медиальной лодыжки определяется поверхностная рана округлой формы до 3 см, с плоскими краями, дно покрыто вялыми грануляциями, подкожная клетчатка уплотнена.
1. Поставьте правильный диагноз. 2. Какие инструментальные методы исследования можно использовать для уточнения диагноза? 3. Какое местное и общее лечение Вы назначите?
1. У больной посттромбофлебитический синдром. 2. Можно использовать пальцевые и жгутовые пробы, реографию, УЗ-допплерографию, флебографию, радиоизотопную флебографию, инфракрасную термографию. 3. Местное лечение – протеолитические ферменты, перевязки с антибиотиками (мазь) и антисептиками, вакуумирование, перевязки с метилурацилом и пентоксилом, эластическое бинтование, физиотерапевтическое лечение. Общее лечение – эскузан, витаминотерапия, полноценное питание, усиление анаболических процессов
|
№ 146 Больной Т., 63 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на выраженные боли в икроножных мышцах и стопах при ходьбе, что заставляет больного останавливаться через 20 м, боли в правой стопе в покое, усиливающиеся по ночам, похолодание стоп. При осмотре: кожа нижних конечностей, особенно стоп сухая, бледная, ногти утолщены, ломкие, мышцы атрофичны, волосяной покров отсутствует, стопы прохладны на ощупь, особенно правая. Правая стопа с синюшными пятнами, отечна, цианотична. На подошвенной поверхности I пальца – резко болезненная ранка округлой формы, диаметром 1 см, с плотными, неровными краями, покрытая некротическими массами темно-коричневого цвета, вялыми грануляциями. Отделяемое – скудное, серозно-геморрагическое, с неприятным гнилостным запахом. Пульсация на бедренных, подколенных артериях, артериях голени и стопы с обеих сторон не определяется.
1. Установите диагноз. 2. Перечислите специальные методы исследования. 3. Перечислите методы комплексного лечения.
1. У больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Стадия 3 – декомпенсации. 2. Методы исследования: осциллография, реовазография, ультразвуковая допплерография, термометрия, артериография, капилляроскопия, специальные пробы. 3. К методам комплексного исследования относятся: сосудорасширяющие средства, антикоагулянтная терапия, болеутоляющие препараты; местное лечение – перевязки, эндоваскулярная дилятация сосуда, восстановительные операции (протезирование, шунтирование), поясничная симпатэктомия, физиотерапевтическое лечение.
|
№ 147 Больной Б., 70 лет, доставлен в стационар с жалобами на интенсивную боль в левой голени и стопе, лишающую сна. Вынужден спать с опущенной ногой. Отмечает повышение температуры тела до 38о, жар, озноб, сухость во рту, жажду, резкую слабость, недомогание, головную боль. Ухудшение состояния в течение 5 дней. До этого отмечал зябкость стоп, боли при ходьбе в стопах и икроножных мышцах через 20-50 м, периодическое появление язвочек на пальцах левой стопы. При осмотре состояние тяжелое, гипертермия, пульс 110 уд в 1 минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Пульсация на сосудах левой ноги отсутствует на всех уровнях, справа определяется резко ослабленная пульсация на бедренной артерии ниже паховой складки. Правая стопа прохладная, бледная. Левая стопа и голень до верхней трети бледные, мраморно-синеватые, отечные, холодные на ощупь, кожная чувствительность отсутствует, конечность увеличена в объеме. На стопе и нижней трети голени кожа цианотична, с темно-красными пятнами, пузырями с геморрагическим содержимым. При вскрытии их отмечаются ткани грязно-серого цвета со зловонным запахом.
1. Поставьте правильный диагноз. 2. Какой метод лечения – консервативный или хирургический показан в данном случае? 3. Если показан хирургический метод, то каковы объем и сроки операции?
1. У больного облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Стадия артериальной недостаточности 4 степени – гангренозная. Влажная гангрена левой стопы и голени. 2. Больному показано хирургическое лечение. 3. Необходима высокая ампутация на уровне средней или верхней трети левого бедра по неотложным показаниям, в течение нескольких часов после кратковременной подготовки.
|
№ 148 Больной С., 75 лет, страдает ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения. Поступил с болями в правой ноге, онемением правой стопы, невозможностью активных движений через 48 часов с начала заболевания. Заболел остро: внезапно появилась резкая, очень интенсивная боль в правой голени и стопе, онемение, похолодание, парестезии, ползание мурашек. Постепенно боль уменьшилась, преимущественно локализовалась в стопе и нижней трети голени, присоединилось нарушение движений и полное отсутствие чувствительности. При осмотре общее состояние средней тяжести, температура тела нормальная. На левой ноге пульсация артерий несколько ослаблена, определяется на всех уровнях. На правой нижней конечности пульсация отмечается только на бедренной и подколенной артериях, на голени и стопе отсутствует. Правая стопа и дистальные отделы голени холодные на ощупь, отечны, все виды чувствительности отсутствуют, активные движения невозможны, пассивные затруднены, выше отмечается пальпаторная болезненность. Кожа бледная, с пятнами синюшного цвета. Пальцы и большая часть стопы синюшно-черного цвета, высохшие, сморщенные, четко определяется демаркационная линия.
1. Установите диагноз. 2. Какое радикальное или паллиативное оперативное лечение показано больному? 3. Сроки операции?
1. У больного тромбоэмболия подколенной артерии. Стадия ишемии 3 – некротическая. Сухая гангрена правой стопы. 2. Показана паллиативная операция – ампутация на уровне средней трети голени. 3. Необходимо выждать до образования четкой демаркационной линии
|
№ 149 Больной А., 35 лет, обратился в плановом порядке с жалобами на выделение кала в области послеоперационного рубца после аппендэктомии. Перенес операцию 1 месяц назад по поводу острого флегмонозного аппендицита, аппендикулярного абсцесса. Ранний послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационной раны на 5-е сутки. Края раны были разведены, проводились некрэктомии, удаление лигатур, промывание растворами антисептиков. На 7-й день появилось умеренное каловое отделяемое из раны. Постепенно под воздействием санаций рана зажила вторичным натяжением, но сохранился узкий ход с периодическим необильным каловым отделяемым. При осмотре в правой подвздошной области свежий послеоперационный рубец. В центре имеется ранка диаметром 5 мм с втянутыми краями, грануляциями, каловым отделяемым.
1. Поставьте диагноз. 2. Какие дополнительные методы диагностики Вы используете? 3. Лечение?
1. У больного наружный, патологический, приобретенный, толстокишечный (слепая кишка) каловый свищ. 2. Необходимы дополнительные методы диагностики: зондирование, фистулография, ирригоскопия, колоноскопия. 3. Следует проводить консервативное лечение: санацию и лечение раны, перевязки с мазями, защиту кожи пастой Лассара, клеем, пленкой, удаление лигатур.
|
№ 150 Больной К., 47 лет, обратился в поликлинику с жалобами на появление ранки в области послеоперационного рубца с гнойным отделяемым. 2 месяца назад перенес срединную лапаротомию, ушивание перфоративной язвы луковицы 12-перстной кишки. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии, рана зажила первичным натяжением. 7 дней назад появилось болезненное уплотнение в области послеоперационного рубца, повышение температуры тела до 38о, покраснение и припухлость кожи. 2 дня назад в центре припухлости образовалась рана диаметром 8 мм с гнойным отделяемым. После этого боли уменьшились, температура тела нормализовалась. При осмотре в верхней трети послеоперационного рубца имеется рана диаметром 5-8 мм с серозно-гнойным отделяемым, вокруг в мягких тканях определяется болезненный инфильтрат, кожа отечна, гиперемирована. При ревизии – раневой канал длиной 1,5 см, заканчивающийся в мягких тканях, на дне определяется лавсановая лигатура.
1. Ваш диагноз? 2. Дополнительные методы исследования? Лечение?
1. У больного гнойный наружный гранулирующий лигатурный свищ послеоперационной раны. 2. Дополнительными методами исследования должны быть фистулография, гастроскопия, R-скопия желудка, внутрь дают принять метиленовый синий. 3. Лечение: санация растворами антисептиков, удаление лигатуры, иссечение свища
|
№ 151 Больная Н., 75 лет, поступила с клинической острой толстокишечной обтурационной непроходимостью. После сифонной клизмы выполнена колоноскопия, при которой обнаружена стенозирующая опухоль средней трети сигмовидной кишки, полностью обтурирующая просвет. После кратковременной подготовки больная оперирована по экстренным показаниям. После лапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружена опухоль 6 х 5 см в средней трети сигмы. Отдаленных метастазов не выявлено. Кишечная непроходимость не позволяет выполнить операцию с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.
1. Какие операции Вы можете выполнить? 2. Какие свищи Вы наложите в конце операции? 3. Какой метод лечения потребуется для закрытия свища?
1. Можно выполнить резекцию сигмовидной кишки с опухолью в пределах здоровых тканей с выведением концевой колостомы, наложение двухствольной колостомы. 2. Необходимо наложить наружные, губовидные, искусственные свищи. 3. Потребуется оперативное лечение – иссечение свища, ушивание отверстия в органе, резекция органа.
|
№ 152 Больной Д., 70 лет, поступил с жалобами на боли за грудиной и в эпигастральной области, непроходимость твердой и жидкой пищи, похудание. После обследования обнаружена распространенная опухоль нижней трети пищевода, переходящая на желудок. Случай признан неоперабельным. Больной направлен в общехирургический стационар.
1. Какую паллиативную операцию Вы можете выполнить этому больному для продления жизни и уменьшения страданий? 2. Какой вид свища Вы используете? 3. Может ли свищ быть закрыт?
1. Можно наложить гастростому – введение трубки (катетера Петцера) в желудок для кормления больного. 2. Вид свища – наружный, губовидный, искусственный. 3. Свищ не может быть закрыт, так как радикальная операция невозможна и свищ является постоянным.
|
№ 153 Больной Р., 78 лет, перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу 14 дней назад с развитием правостороннего гемипареза, афазии, с нарушением функции тазовых органов, что сопровождается недержанием мочи и кала. Неподвижен, самостоятельные движения невозможны, вынужденное положение на спине. Последние 3 дня родственники обратили внимание на ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, сухость языка, беспокойство, тадикардию, потливость, ухудшение аппетита, при поворачивании больного отмечали бледность и цианоз кожи в области крестца. Осмотрен хирургом на боку. В области крестца кожа цианотична на участке 7 х 5 см с темно-багровыми пятнами. Мягкие ткани отечны, отмечается отслойка эпидермиса, мацерация, появление пузырей с красно-бурым содержимым, красноватых и фиолетовых ранок. При пальпации определяется болезненность окружающих тканей и флюктуация.
1. Ваш диагноз? 2. Лечебная тактика? 3. Профилактика этого осложнения у тяжелых больных?
1. У больного пролежень крестцовой области. 2. Лечебная тактика влючает в себя этапную некрэктомию, применение методов антисептики, ускорение репаративных процессов, лечение сепсиса, терапию основного заболевания. 3. Профилактика включает в себя уход за больным: поворачивание в постели, подкладывание воздушных кругов, устранение складок на белье, обработка кожи 2 раза в день камфорным спиртом, туалетной водой, тальком, тщательный туалет больных, поддержание сухости кожи и постели.
|
№ 154 В приемное отделение вечером доставлен мужчина 35 лет с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, тошноту, периодическую рвоту содержимым типа «кофейной гущи». Из анамнеза известно, что около 5 лет пациент отмечает периодические тянущие «голодные» боли в эпигастрии. Накануне отметил усиление болей той же локализации. Утром боли в животе уменьшились, однако появилась слабость и тошнота. Во время дефекации отмечались выделение большого количества дегтеобразного кала, коллаптоидное состояние. В течение дня тошнота усилилась, отмечалась троекратная рвота содержимым типа кофейной гущи, был повторный дегтеобразный стул с примесью темной крови. На улице у больного развилось коллаптоидное состояние. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, частота дыханий 31 в 1 минуту, пульс 110 в 1 минуту, АД 110/60 мм рт. ст., язык сухой, живот мягкий и безболезненный во всех отделах, перистальтика выслушивается, диурез снижен, per rectum – ампула заполнена дегтеобразным калом с неприятным запахом.
1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания.
2. Пациент должен быть госпитализирован в терапевтическое отделение, хирургическое отделение, отделение интенсивной терапии, или выписан под амбулаторное наблюдение?
3. Перечислите основные диагностические и лечебные мероприятия для данного пациента.
1. У больного кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, очевидно – гастродуоденальное язвенное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери. Геморрагический шок 2 ст.
2. Необходима экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
3. Диагностические мероприятия: исследование красной крови, КЩС; экстренная ЭГДС. Лечебные мероприятия: временная остановка кровотечения при ЭГДС, внутривенные инфузии коллоидов, кристаллоидов, ПСЗ; введение гемостатиков системного действия, медикаментозное ингибирование желудочной секреции. При нестабильном гемостазе – оперативное лечение
|
№ 155 В клинике находится больной 50 лет с диагнозом «ушибленная рана средней трети левого плеча с повреждением плечевой артерии». Пациенту непосредственно после госпитализации была произведена первичная хирургическая обработка раны с лигированием поврежденной артерии и наложением первичных швов. На 4-е сутки послеоперационного периода у больного отмечается появление распирающих болей в ране, гиперемии и отека в средней трети левого плеча, повышение температуры тела до 38о. Сняты швы с раны, удален гнойный экссудат, в полость раны установлены тампоны с антисептиками. В этот же день отмечено внезапное обильное пропитывание повязки в области раны алой кровью.
1. Ваш предположительный диагноз с учетом известной Вам классификации?
2. Укажите последовательность лечебных мероприятий у данного больного.
1. У больного вторичное позднее артериальное кровотечение из раны средней трети левого плеча в 1 фазе раневого процесса.
2. Последовательность лечебных мероприятий: наложение турникета на внутреннюю треть левого плеча, экстренная ревизия раны, выделение и лигирование на протяжении артериального сосуда – источника кровотечения
|
№ 156 Непосредственно после прекращения минометного обстрела санинструктор роты был вызван к военнослужащему с минно-взрывным ранением правой нижней конечности и травматической ампутацией правой голени на уровне средней трети. При первичном осмотре санинструктором выявлены: возбуждение и эйфоричность пострадавшего, бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс (130 ударов в 1 минуту, гипотония (80/ 40 мм рт. ст.), выделение алой крови пульсирующей струей из культи правой голени.
1. Ваш предположительный диагноз? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания.
2. Укажите основные действия санинструктора роты.
3. Укажите основные лечебные мероприятия в процессе эвакуации пострадавшего и при доставке в госпиталь
1. У пострадавшего огнестрельное взрывное ранение правой голени с ее полной травматической ампутацией на уровне средней трети и пересечением сосудисто-нервного пучка. Продолжающееся кровотечение из артерий культи правой голени. Синдром острой массивной кровопотери. Шок смешанного (геморрагический, травматический) генеза.
2. Основные действия: пальцевое прижатие бедренной артерии, наложение турникета на верхней трети правой голени, введение анальгетиков, венепункция, начало внутривенной инфузии коллоидов с глюкортикоидами, наложение асептической повязки на культю правой голени, иммобилизация правой нижней конечности. Эвакуация.
3. Основные лечебные мероприятия: продолжение внутривенной инфузии коллоидов и кристаллоидов, обезболивание. Каждый 1,5 часа – ослабление жгута на 5 минут.
|
№ 157 Через 8 часов после операции резекции желудка, завершившейся дренированием брюшной полости, дежурный врач-реаниматолог отметил на мониторе внезапное учащение частоты пульса до 120 в 1 минуту с падением АД до 80/40 мм рт. ст. При осмотре больного обращали внимание вялость, адинамия, бледность кожных покровов. По дренажу из брюшной полости в течение 10 минут выделилось до 800 мл алой крови.
1. Ваш предположительный диагноз с учетом известной Вам классификации? Укажите основные патогенетические аспекты данного страдания.
2. Укажите последовательность основных лечебных мероприятий в отношении данного больного.
1. У больного вторичное раннее послеоперационное внутрибрюшное кровотечение. Синдром острой массивной кровопотери, геморрагический шок 2 ст.
2. Последовательность действий: экстренная релапаротомия, ревизия брюшной полости с установлением источника кровотечения, лигирование сосуда с прошиванием
|
№ 158 При экстренной лапаротомии по поводу колото-резаного проникающего ранения передней брюшной стенки выявлена рана правой доли печени 10 х 5 см с обильным истечением из нее темной крови.
1. Используя известные Вам из курса анатомии особенности кровоснабжения печени, укажите способ временной остановки кровотечения в данном случае.
2. Укажите возможные способы окончательного гемостаза в данной ситуации.
1. Способом временной остановки кровотечения в данном случае является пальцевое пережатие гепатодуоденальной связки (наложение на связку турникета).
2. Способом окончательного гемостаза в данной ситуации является ушивание ранения паренхимы печени гемостатическими швами
|
№ 159 Во время операции по поводу опухоли головки поджелудочной железы при мобилизации головки произошел гемициркулярный отрыв стенки нижней полой вены на протяжении 1,5 см с развитием массивного кровотечения. Место ранения сосуда хирург прижал пальцем.
1. Укажите возможные способы достижения окончательного гемостаза в данном случае.
2. Что зафиксировал врач-анестезиолог на мониторе непосредственно после ранения сосуда? Укажите основные действия врача-анестезиолога, направленные на коррекцию выявленных нарушений гомеостаза.
1. Способом достижения окончательного гемостаза является наложение сосудистого шва, протезирование участка стенки или сегмента вены сосудистым протезом.
2. Врач-анестезиолог зафиксировал на мониторе падение АД, выраженную тахикардию. Начата струйная инфузия коллоидов, болюсно введены глюкокортикоиды.
| |
|
|
Скачать 463 Kb.