|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была однократная рвота сразу после травмы. Жалуется на головную боль, слабость, головокружение. Гемодинамические показатели в пределах нормы
№ 85 Столяр 52 лет, работая в мастерской, получил рваную рану левого предплечья, самостоятельно обработав которую, продолжил работу. Обратился к врачу через 2 суток с жалобами на боли в области раны, повышение температуры до 38оС. При осмотре обнаружена картина гнойно-воспалительного процесса в зоне повреждения.
Какова лечебная тактика?
Наличие случайной раны является показанием к выполнению ее первичной хирургической обработки. Поскольку с момента повреждения прошло более 48 часов, то такая первичная хирургическая обработка считается поздней, а ее объем из-за развившейся инфекции будет заключаться в удалении нежизнеспособных тканей и создании условий для адекватного дренирования раны. Наложение первичных швов в данном случае противопоказано.
|
№ 86 В приемное отделение хирургического стационара обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области правой половины грудной клетки, затруднение дыхания. При расспросе удалось выяснить, что три часа назад пациент получил ранение грудной клетки тонким длинным предметом (вязальной спицей). Общее состояние больного удовлетворительное, гемодинамика стабильная, дыхание учащенное. В 6-м межреберье справа по задней подмышечной линии имеется точечная рана 0,2 х 0,2 см без признаков наружного кровотечения и перифокальных воспалительных явлений.
О каких опасностях и осложнениях колотого ранения можно думать?
Колотые раны характеризуются, как правило, точечным входным отверстием и длинным раневым каналом, что и определяет высокую вероятность повреждения внутренних органов. В данном случае ранение может проникать в грудную полость и вызывать повреждение легкого с развитием внутриплеврального кровотечения и/или пневмоторакса. Для уточнения диагноза, помимо физикального и лабораторного обследований, информативным может быть выполнение обзорной R-графии грудной полости.
|
№ 87 У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированной раны левого бедра, после проведенной хирургической обработки и местного лечения на передне-наружной поверхности бедра имеется дефект кожи размерами 13 х 20 см. Дно раны представлено яркой мелкозернистой грануляционной тканью, отделяемое скудное серозное, перифокального воспаления нет.
О какой фазе раневого процесса идет речь?
Какова оптимальная лечебная тактика на данном этапе?
Описанная клиническая картина соответствует П фазе раневого процесса – фазе регенерации, для которой характерна пролиферация грануляционной ткани. Учитывая большие размеры раневого дефекта, заживление вторичным натяжением маловероятно, в связи с чем на этом этапе показано хирургическое закрытие раны с помощью свободной кожной пластики расщепленным лоскутом.
|
№ 88 Пациент, доставленный машиной скорой помощи в приемное отделение районной больницы, сообщил о колотом ранении левого бедра 1 час назад. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Гемодинамика стабильная. По органам и системам без особенностей. Местно: по передне-внутренней поверхности в верхней трети левого бедра имеется колото-резаная рана размерами 2,5 х 0,5 см с интенсивным (после удаления повязки) капиллярным кровотечением. Наряду с этим, рядом с раной определяется округлой формы опухолевидное образование размерами 5 х 4 х 7 см. Кожные покровы над ним несколько напряжены, имбибированы кровью. При пальпации выявляется напряжение тканей и пульсация образования, синхронная с ритмом сердца.
О каком осложнении колото-резаного ранения идет речь?
Действия врача районной больницы?
Налицо клиническая картина повреждения бедренной артерии с формированием пульсирующей гематомы. Признаков продолжающегося артериального кровотечения, а также симптомов массивной кровопотери нет. Оптимальной будет экстренная госпитализация больного в сосудистое отделение, поскольку велика вероятность того, что потребуется выполнение реконструктивной операции на магистральной артерии, выполнять которую целесообразно в специализированном отделении.
|
№ 89 Больному 47 лет, 2 дня назад была выполнена первичная хирургическая обработка случайной раны тыла правой кисти, завершившаяся наложением первичных швов. Сегодня пациент отметил усиление болей в области операции, отек кисти, повышение температуры, в связи с чем повторно обратился к врачу. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. По органам без особенностей. Местно: отмечается выраженный отек тыла правой кисти. Кожа вокруг швов резко напряжена, гиперемирована. Пальпация этой зоны резко болезненная. Функция кисти нарушена.
О каком осложнении идет речь?
Действия врача?
Данная картина характерна для развития нагноения закрытой швами раны. Необходима госпитализация пациента в гнойное хирургическое отделение и выполнение экстренной операции – повторной хирургической обработки раны. Ее предполагаемый объем: снятие швов, ревизия раны, некрэктомия, вскрытие гнойных затеков, создание условий для адекватного дренирования раны.
|
№ 90 Пациенту после выполнения первичной хирургической обработки раны бедра наложены провизорные швы.
Что могло послужить основанием для принятия подобного решения?
Возможно, первичная хирургическая обработка раны не была полной или к моменту ее выполнения определялись небольшие воспалительные изменения в тканях.
|
№ 91 Раненый с поле боя был доставлен в гарнизонный госпиталь через 4 часа после осколочного ранения правого бедра. В экстренном порядке была выполнена операция: первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, во время которой был удален металлический осколок. Анатомически важные образования повреждены не были. Встал вопрос о завершении операции – накладывать ли первичный шов?
Ваши доводы?
Даже ранняя и выполненная в полном объеме первичная хирургическая обработка огнестрельной раны из-за особенностей повреждающего фактора, как правило, не предполагает наложение первичного шва. Наиболее целесообразно в течение нескольких суток производить лечение раны под повязками и при отсутствии осложнений закрыть ее с помощью первичного отсроченного, либо раннего вторичного шва.
|
№ 92 Пациенту была выполнена первичная хирургическая обработка размозженной раны ягодичной области, которая из-за выраженных перифокальных воспалительных явлений не была завершена наложением первичных швов. На 15-е сутки после операции отмечено развитие ярких грануляций по всей поверхности раны, отделяемое приобрело серозный характер, перифокальное воспаление стихло. Дефект тканей имеет овальную форму и размеры 18 х 7 см, глубиной до 4 см.
Определите дальнейшую лечебную тактику.
Учитывая значительные размеры дефекта, переход раневого процесса во П фазу, целесообразно хирургическое закрытие раны. Локализация и размеры повреждения позволяют произвести наложение поздних вторичных швов.
|
№ 93 В приемное отделение многопрофильной больницы доставлен пожилой больной, страдающий нарушением температурной чувствительности кожных покровов нижних конечностей после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. Сегодня, в течение 3-х часов, принимал ножную ванну. При осмотре: признаки обширных ожогов нижних конечностей I-П степени.
Каковая тактика врача приемного отделения? Какой вид некроза следует ожидать у данного больного?
Следует наложить стерильную повязку, провести профилактику столбняка, обезболить больного и немедленно госпитализировать в хирургическое отделение, либо в ожоговое отделение больницы. Наиболее вероятно развитие влажного некроза кожных покровов.
|
№ 94 У больного ожог передней поверхности туловища П степени, площадь его – около 9% поверхности тела.
В какое отделение (палатное или ожоговое реанимационное) следует поместить больного? Какова вероятность развития у него ожоговой болезни? Как следует поступить с ожоговыми пузырями?
Ожоговая болезнь развивается при площади поражения более 15% поверхности кожи поверхностными ожогами (П-Ша степени), поэтому в данном случае достаточна госпитализация в палатное хирургическое отделение. Крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое; мелкие чаще не вскрывают.
|
№ 95 У больного, получившего ожог П степени обеих верхних конечностей, на 3-и сутки после начала лечения поднялась температура тела до 38,4о, больной беспокоен, тоны сердца приглушены, суточный диурез 150 мл. нарушения целостности пузырей, признаков их нагноения нет.
Какова наиболее вероятная причина гипертермии? Каковы лечебные мероприятия в данном случае?
У больного признаки ожоговой токсемии, при этом лечение должно быть комплексным, включающим борьбу с токсинами (форсированный диурез, гемо-, ультрафильтрацию), кардиотоники, антигистаминную, инфузионно-трансфузионную терапию.
|
№ 96 У больного, находящегося на лечении в ожоговом центре 11 суток по поводу ожога рук, лица П-Ш степени, умеренная гипертермия (температура тела 37,6-37,9о), ознобы, клинико-рентгенологическая картина двухсторонней пневмонии. Ожоговая поверхность – с очагами некроза, гнойно-фибринозным налетом. Больному до этого проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, местное лечение открытым методом.
Какова тактика лечения в данном случае?
У больного признаки септикотоксемии. Необходимо срочно назначить антибиотик широкого спектра действия, с учетом большой вероятности того, что возбудителем пневмонии будет госпитальный штамм синегнойной палочки, стафилококка, и т.п. микроорганизмы. Местное лечение дополнить некротомией, некрэктомией.
|
№ 97 При беседе лечащего врача с родственниками пожилого больного, находящегося на лечении по поводу ожога стопы П-Ш степени, страдающего сопутствующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, сестра пациента спросила врача о дате возможной выписки больного.
Каковы перспективы и сроки стационарного лечения?
Ожоги Ша степени обычно эпителизируются (заживают) к концу 3-4 недели после травмы, однако это – минимальные сроки госпитализации, с учетом атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей и, соответственно, худшей трофики пораженных кожных покровов.
|
№ 98 В медико-санитарную часть завода поступило одномоментно 12 пострадавших на аварии теплосети рабочих. При этом они получили ожоги горячим паром П-Ша степени обеих рук, лица.
Какова примерная площадь поражения поверхности тела? В какое отделение следует госпитализировать пострадавших?
В соответствии с правилом «девяток», примерная площадь поражения составит 9 + 9 + 1 = 19% поверхности тела. Степень и распространенность ожога весьма вероятны для развития ожогового шока и в последующем ожоговой болезни. Госпитализация должна быть в специализированные ожоговые реанимационные отделения многопрофильных больниц.
|
№ 99 Сотрудник УБЭП обратился в медицинский кабинет с жалобой на покраснение, кожный зуд в области передней поверхности левого бедра. В левом кармане брюк пациент накануне, во время выполнения задания, носил крупные денежные купюры, меченные короткоживущими изотопами. При осмотре: на коже передней поверхности бедра – довольно правильной округлой формы очаг гиперемии размером 4 см, регионарные лимфоузлы (паховые) умеренно увеличены, болезненные.
Ваш диагноз? Какова тактика врача?
У больного – лучевой ожог кожи бедра. С учетом спектра излучения короткоживущих изотопов (преимущественно, альфа-излучение), вероятность развития лучевой болезни невелика. Следует наложить стерильную повязку с метноанестезирующим средством. В последующем, однако, следует ежедневно наблюдать за состоянием кожи в области ожога, так как вероятно развитие ограниченного некроза.
|
№ 100 В травматологический пункт обратилась мама ребенка 11 лет. На протяжении 1,5 часов мальчик играл в хоккей на открытом воздухе. При осмотре: ушные раковины мраморной окраски, болезненные, с признаками экскориации. Чувствительность их снижена. Мама ребенка призналась, что «растирала уши снегом».
Какую травму получил ребенок? Какова тактика врача-травматолога?
У ребенка отморожение ушных раковин I степени. Кроме того, эпителий кожи дополнительно травмирован снегом. Следует, прежде всего, быстро согреть ребенка, дать ему горячее питье. Местно обработать ушные раковины любым антисептиком для наружного применения (на водной основе), наложить стерильные повязки. Контрольный осмотр – на следующий день, так как вероятно развитие признаков отморожения П степени, вторичного инфицирования.
|
№ 101 При экспертной оценке страховой компанией истории болезни пациента М., 47 лет, находившегося на лечении в хирургическом отделении клинической больницы по поводу отморожения обеих стоп Ш степени, отмечено, что лучащим врачом операция (некротомия и частичная некрэктомия) выполнена необоснованно рано, на исходе 1-х суток стационарного лечения и на 3-и сутки после получения травмы. По мнению пациента, подавшего жалобу, это привело к увеличению продолжительности стационарного лечения.
Что можно возразить? Какие цели преследовал лечащий врач, выполняя операцию в данные сроки?
В хирургическом лечении отморожений применяют как позднюю (отсроченную) некрэктомию, спустя 15-30 дней, так и раннюю, на 1-3-и сутки. Последняя имеет своей целью снижение интоксикации, и применяется также при угрозе сепсиса и развитии гангрены. Таким образом, ранняя операция в данной ситуации, при соответствующем обосновании, имела законные права.
|
№ 102 На еженедельном обходе в травматологическом отделении профессор обратил внимание на пациента, получившего электротравму. На П и V пальцах левой кисти – участки кожи, покрытые струпом, размером 3 х 3 мл, очаги металлизации. Несмотря на проводимое лечение, чувствительность пальцев резко снижена; в последующем пациенту пришлось выполнить этапные некрэктомии.
Чем было обосновано повышенное внимание профессора к пациенту, имевшему столь незначительные внешние очаги поражения? Каковы гистологические признаки электроожога?
Отличительной чертой электроожогов является несоответствие кожных проявлений и обширных очагов некроза, находящихся порой под неповрежденным эпидермисом. Кроме того, имеются тяжелые нарушения нейротрофики тканей, что неблагоприятно сказывается на процессе регенерации тканей. Гистологически – симптом «медовых сот», «симптом жемчуга». Имеется также спиральное скручивание базальных слоев кожи, гомогенизация соединительной ткани, массивные тромбозы в сосудах зоны поражения электротоком.
|
№ 103 В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с ожогом пламенем. Кожа обеих верхних конечностей на всем протяжении циркулярно гиперемирована, покрыта пузырями с янтарно-желтого цвета жидкостью. На правом бедре по всей его поверхности циркулярно отмечается поражение в виде: обугливания эпидермиса, просматриваются тромбированные вены.
1. Сформулируйте диагноз: определите степень и площадь поражения.
2. Определите прогноз тяжести ожога.
1. Термический ожог кожи верхних конечностей П степени, правого бедра Шб-IV ст.
2. Прогноз тяжести ожога – относительно благоприятный.
|
№ 104 У больного жалобы на наличие инфильтрата размером 8 х 10 см на боковой поверхности шеи. Инфильтрат плотный, безболезненный при пальпации. Температура тела 36,8о.
Ваш диагноз? Какие заболевания необходимо исключить?
У больного следует предположить актиномикоз. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолью, туберкулезом шейных лимфоузлов.
|
№ 105 У больной 52 лет в области угла нижней челюсти инфильтрат 7 х 8 см с множественными свищами, из которых поступает жидкий гной без запаха с примесью мелких зернышек. Анамнез в течение 3 месяцев, заболевание началось с неприятных ощущений в челюстях, затем образовался и постепенно увеличивался инфильтрат, 2 дня назад больная отметила появление свищей.
Какое заболевание можно предположить? Какие лабораторные исследования можно выполнить для уточнения диагноза?
У больной вероятен актиномикоз. Необходимо микроскопическое исследование гноя, обнаружение друз гриба подтверждает диагноз.
|
№ 106 Больной обратился к врачу с жалобами на наличие плотного инфильтрата в правой подвздошной области, который постепенно увеличивался в размерах в течение последних 2-х месяцев. Перитонеальные симптомы отрицательны. У больного в анамнезе 16 лет назад аппендэктомия.
Ваш диагноз?
Учитывая анамнестические данные, следует думать об актиномикозе слепой кишки.
|
№ 107 У ребенка 6 лет жалобы на повышение температуры тела до 37,6о, боли в области правого тазобедренного сустава при ходьбе, атрофию мышц правой нижней конечности. Отмечается сглаженность паховых и ягодичных складок. При выполнении R-логического исследования признаки разрушения головки бедра.
Какое заболевание следует предположить?
В первую очередь следует предположить туберкулезный коксит.
|
№ 108 Больной 54 лет поступил в приемное отделение с жалобами на боли в спине. При выполнении R-логического исследования выявлен компрессионный перелом 7 грудного позвонка. Травмы в анамнезе нет, 5 лет назад наблюдался у фтизиатра.
Ваш диагноз?
У больного туберкулез позвоночника, осложненный переломом позвонка.
|
№ 109 У ребенка 3 лет при осмотре отмечено увеличение в объеме правого коленного сустава, контуры сустава сглажены, отмечены симптомы баллотирования надколенника, положительный симптом Александрова. При R-логическом исследовании выявлен остеопороз костей в области коленного сустава, сужение суставной щели.
О каком заболевании следует думать?
В первую очередь следует предположить туберкулезный гонит.
|
№ 110 Больной В., 45 лет, переведен в отделение из медсанчасти с диагнозом «абсцесс нижней доли правого легкого». Антибактериальная терапия линкомицином, гентамицином в течение 10 дней оказалась неэффективна. При исследовании мокроты выявлены друзы актиномицета.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
У больного актиномикоз легких. Показано назначение йодида калия, R-терапия. При безуспешности консервативной терапии – резекция легкого.
|
№ 111 В приемное отделение поступил больной с подозрением на левостороннюю ущемленную бедренную грыжу. При осмотре на передней поверхности левого бедра имеется безболезненный плотный инфильтрат 4 х 5 см. Кожа над ним не изменена. В анамнезе у больного туберкулез легких.
Ваш предположительный диагноз?
У больного вероятен туберкулезный натечный абсцесс левого бедра.
| |
|
|
Скачать 463 Kb.