|
|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Во время гололеда женщина упала, ударилась головой об асфальт. Была однократная рвота сразу после травмы. Жалуется на головную боль, слабость, головокружение. Гемодинамические показатели в пределах нормы
№ 46 Больная 70 лет поступила в хирургическое отделение, восемь дней назад ей произвели введение в правую ягодицу 25% раствора сернокислой магнезии – 10,0. Беспокоят боли в области левой ягодицы, температура повысилась до 39о. При осмотре внешне кожные покровы не изменены, определяется небольшая отечность их, пальпация болезненная на значительном протяжении, флюктуация не определяется, однако локально имеется участок выраженной инфильтрации, резко болезненный при пальпации.
Какое заболевание Вы заподозрили у больной? Какую методику Вы выберите, чтобы подтвердить диагноз и локализацию процесса? Если Вы примете решение об операции, то какой разрез Вы предпримете? Если Вы обнаружили гной, что необходимо дополнительно сделать для полного опорожнения гнойника? Дайте определение отграниченного и разлитого воспаления жировой клетчатки.
У больной развился постинъекционный абсцесс ягодицы. Учитывая, что флюктуация при физикальном исследовании не была выявлена, можно предположить, что имеет место фаза инфильтрации, с другой стороны при глубоком расположении гнойник может быть не выявлен. В таких случаях следует сделать пункцию данного образования, при получении гноя необходимо вскрыть гнойник радиальным разрезом и, если он плохо опорожняется, через произведенный Вами разрез необходимо дополнительно, в самой низкой точке полости произвести дополнительный разрез – контрапертуру. Так как данный гнойник имеет плотные стенки, то мы расцениваем данное образование как абсцесс, а не флегмону, последнее имеет тенденцию к распространению.
|
№ 47 На прием к дерматологу пришла женщина 45 лет с жалобами на повышение температуры тела до 40,5о, боли в правой голени, образование пузырей, наполненных жидкостью. Больная после осмотра врачом была направлена в хирургическое отделение. Хирург уточнил, что заболевание началось остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. При осмотре: кожа в области передней поверхности голени резко гиперемирована, в виде языков пламени, отечна, имеется несколько пузырей различных размеров, наполненных серозным содержимым. Инфильтрации в области поражения не определяется, максимальная болезненность выявлена на периферии воспаления. Лейкоциты – 17,0 х 109/л, в моче цилиндры, белок.
Диагноз заболевания? Перечислите возможные формы заболевания? Какой возбудитель вызвал воспалительный процесс? Какое лечение Вы назначите больной, учтете ли Вы при этом форму заболевания? Показано ли применение влажных повязок?
У больной эритематозно-буллезная рожа правой голени. Различают эритематозную, буллезную, флегмонозную, некротическую форму рожи. При посеве содержимого пузыря выделен стрептококк, он является возбудителем заболевания. Следует применить эритемные дозы УФ-облучения, назначить антибиотики, сульфаниламидные препараты. Пузыри следует вскрыть, наложить повязки с мазью (синтамициновой, тетрациклиновой и др.). Влажные повязки и ванны абсолютно противопоказаны. При флегмонозной и гангренозной формах рожи производят вскрытие гнойников, удаление некротических тканей, дренирование. В последующем при показаниях производят пересадку кожи.
|
№ 48 На 3-й день после родов у женщины 24 лет проявилось ощущение тяжести и напряжение в правой молочной железе, которое постепенно усилилось, стало определяться опухолевидное образование, достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно, после сцеживания жензина испытывала облегчение, температура тела нормальная - 36,8о. Однако, на 4-5-е сутки повысилась температура до 37,2-37,4о. Лекйкоциты крови 7,2 х 109/л. Женщина обратилась в поликлинику.
Какой процесс развился у женщины? Каков Ваш диагноз? Какеое лечение Вы назначите: возможно консервативное или необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству?
У женщины после родов развился острый застой молока. Необходимо придать железе возвышенное положение с помощью мобилизирующей повязки или лифчика, сдавление железы должно отсутствовать. Продолжается кормление грудью, сцеживание молока с помощью молокоотсоса, ограничивают прием жидкости, назначают но-шпу и окситоцин. Следует учитывать, что не всегда удается отдифференцировать острый застой молока от начальной формы мастита, поэтому если температура увеличивается, то любое нагрубание молочных желез следует расценивать как серозную стадию мастита и необходимо своевременно начать лечение.
|
№ 49 На 5-е сутки после родов у женщины 25 лет, на фоне острого застоя молока в обеих молочных железах, повысилась температура тела, развился озноб, слабость и сильная боль в левой молочной железе. При исследовании: левая молочная железа увеличена в размерах, пальпация ее болезненна, в верхне-наружном квадранте нечетко определяется инфильтрат. Лейкоцитоз 11,0 х 109/л, СОЭ – 26 мм/час. Больная проводила мероприятия, направленные на ликвидацию застоя молока в молочных железах. Однако сцеживание молока, прием но-шпы и окситоцина не принесли успеха. Через 2 дня температура тела повысилась до 40о, пальпируемое образование приняло более четкие контуры.
Какой Ваш диагноз? Как Вы расцениваете динамику патологического процесса у больной? Какое лечение следует провести больной?
У больной на фоне острого застоя молока в молочной железе развилась серозная, а затем инфильтративная форма мастита. Учитывая, что в начальные формы мастита необходимо применить активное консервативное лечение (антибиотики, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды, сульфаниламиды), также необходимо провести инфузионную терапию с использованием гемодеза, солевых растворов и гамма-глобулина. В целях обратного развития процесса необходимо применение ретромаммарных новокаиновых блокад с антибиотиками и протеолитическими ферментами (70-80 мл 0,5% раствора новокаина, 500 тыс. ед. канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина), обязательно применяется УВЧ, УЗ, УФ-облучение молочной железы. При тяжелом течении мастита, чтобы увеличить возможность обратного развития мастита следует произвести подавление лактации, назначить комбинацию эстрогенов с андрогенами: 1 мл 0,1% раствора синэстрола в сочетании с 1 мл раствора тестостерона, по 2,5 мг парлодела и эргобромкриптина 2 раза в сутки в течение 3-7 дней.
|
№ 50 Женщина 23 лет, безуспешно в течение недели после заболевания, лечилась консервативно по поводу инфильтративной формы мастита. На 8-е сутки температура тела повысилась до 40,5о. Частота пульса 120 в 1 минуту. Молочная железа резко увеличена, кожа отечная, гиперемирована, в этой области пузыри, наполненные геморрагическим содержимым, с участками некроза, пальпируется инфильтрат в нижних квадрантах железы, в одном из участков определяется флюктуация. Лейкоциты - 16,4 х 109/л, в моче определяются белок и цилиндры.
Ваш диагноз? Выберите метод лечения и обезболивания, дайте характеристику разрезов при данной форме мастита.
У больной развился гнойный (гангренозный) мастит. Показано проведение оперативного вмешательства под общим обезболиванием, исключением являются единичные поверхностные подкожные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией. Показано проведение радиальных разрезов, удаление всех некротизированных тканей и гноя при наличии интрамаммарных гнойников. Края ран разводят крючками, разделяют перемычки, раны обрабатывают раствором перекиси водорода, производится дренирование ран, перевязки. В последующем по показаниям – наложение вторичных швов.
|
№ 51 В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена женщина 28 лет, с диагнозом «гнойный мастит». Больна в течение недели. Температура тела 41о. Лейкоциты – 14,2 х 109/л. Лечилась в поликлинике – без эффекта. При исследовании: правая молочная железа увеличена в размерах, болезненная при пальпации, в нижних квадрантах ее определяется болезненный плотный инфильтрат, располагающийся глубоко, ближе к большой грудной мышце. Кожа над ним не изменена. Дежурный ординатор расценил данное образование как глубоко расположенный интрамаммарный абсцесс и под общим обезболиванием вскрыл гнойник радиальным разрезом, вследствие глубины некротические ткани не были иссечены, полость гнойника дренирована, но отток через установленную дренажную трубку был недостаточен.
Оцените действия хирурга, правильны ли они, достаточен ли разрез, полноценно ли дренирование?
У больной хирургом был диагностирован глубоко расположенный интрамаммарный гнойник. Учитывая, что после радиального разреза гной выделился в небольшом количестве, не соответствуя клинической картине заболевания, следует считать, что у больной имеется ретромаммарный или глубоко расположенный интрамаммарный абсцесс.
Необходимо было произвести вскрытие абсцесса по переходной складке (разрез Барден-Гейра) и проточно-аспирационное дренирование ретромаммарного гнойника.
|
№ 52 В поликлинику к хирургу обратилась женщина 54 лет с жалобами на боли в правой подмышечной области, усиливающиеся при движениях конечности в плечевом суставе, повышение температуры тела до 38,2о. Считает себя больной в течение 10 дней, заболевание развилось после бриться волос в подмышечной впадине. При осмотре: в подмышечной области определяется припухлость багрово-красного цвета, а также три одиночных узла, незначительно болезненные при пальпации, выступающие над уровнем кожи. При пальпации одного из них определяется флюктуация. Инфильтрат спаян с кожей.
Поставьте диагноз. Какая причина заболевания по Вашему мнению? Что непосредственно воспаляется при данном заболевании? Какой возбудитель является причиной воспаления? Ваш план лечения в зависимости от стадии заболевания.
У больной правосторонний подмышечный гидраденит с признаками абсцедирования. Возбудителем заболевания обычно является золотистый стафилококк, проникающий через выводной проток потовой железы и вызывающей ее воспаление. Отдельные воспалительно измененные лимфоузлы могут сливаться между собой, образуя инфильтрат, а также подвергаться абсцедированию.
Необходимо вскрыть гнойник, назначить больной антибиотики, сульфаниламиды, провести иммунизацию стафилококковым анатоксином. Местно: сбриваются волосы, кожа обрабатывается спиртом, 3% раствором бриллиантовой зелени, назначается УВЧ, УФ-облучение.
| № 53 В хирургическое отделение поступила женщина через месяц после родов. Жалобы на боли в области соска и ареолы. Больна в течение недели. При осмотре молочная железа не увеличена в размерах, не отечна. В области околососкового кружка – гиперемия, определяется инфильтрация подлежащей железистой ткани. Из соска выделяется молоко с примесью гноя.
Поставьте диагноз. Как называется воспаление млечных ходов молочной железы, околососкового кружка? Какова тактика лечения?
У больной имеется воспаление околососочкового кружка – ареолит. Выделение гноя через воспаленные протоки молочной железы – галактофорит. В данном случае необходимо хирургическое лечение, производится щадящий разрез в виде полукруга на границе с околососковым кружком, гной удаляется, полость гнойника дренируется.
|
№ 54 В гнойное хирургическое отделение доставлена больная с жалобами на боли в области левой ягодицы, температуру тела 38,7о. Больной себя считает около 10 дней, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером в левую ягодицу была произведена инъекция раствора сульфата магния. При осмотре: в верхне-наружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного болезненного инфильтрата определяется участок размягчения. Анализ крови: лейкоциты 12,4 х 109/л, п/я – 7%, с/я – 74%, СОЭ – 26 мм/час.
1. Поставьте свой диагноз заболевания.
2. В случае сомнения, как подтвердить правильность диагноза?
3. Ваша личная тактика? В случае операции – определите ее этапы. Ваши действия?
1. Диагноз: постинъекционный абсцесс левой ягодицы.
2. В случае сомнения в диагнозе пункция образования.
3. Основные этапы: разрез, ревизия полости гнойника, эвакуация гноя, санация гнойной полости, дренирование.
|
№ 55 У больного, находящегося в клинике по поводу обширной рваной раны нижней конечности, полученной в полевых условиях, спустя 1 сутки от момента травмы, появились явные признаки интоксикации, боли в ране, чувство «врезывания» повязки в рану, эпидермис на поврежденной конечности отслаивается в виде пузырей, определяется крепитация в мягких тканях.
а) Какое осложнение Вы заподозрите у больного?
б) Назовите вид возбудителя.
в) Привидите классификацию осложнения.
а) Анаэробная газовая гангрена.
б) Возбудитель Cl. рerfringens, Cl. Oedematies, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.
Спорообразующая грамположительная палочка.
в) Классификация.
1. По морфологическим проявлениям: целлюлит, миозит, смешанная.
2. По распространенности: локализованная, распространенная.
3. По клинике: молниеносная, быстропрогрессирующая, медленнопрогрессирующая.
|
№ 56 С места боевых действий доставлен пострадавший с осколочными ранениями нижних конечностей.
а) Какие специфические инфекционные осложнения мы можем ожидать у такого пострадавшего?
б) Способы экстренной профилактики их.
А) Клостридиальная инфекция (газовая гангрена) и столбняк.
Б) 1. Неспецифическая профилактика: ранняя первичная хирургическая обработка; хорошая иммобилизация конечности; борьба с шоком и кровопотерей.
2.Специфическая профилактика. Газовая гангрена – поливалентная противогангренозная сыворотка 30 000 АЕ (по 10 000 perfringens, oedematis, septicum. Столбняк – у привитых 0,5 мл АС, у непривитых 1 мл АС и 3000 АЕ ПСС или 450-600 МЕ ПСЧИ, далее через 1 мес 0,5 мл АС и через 12 мес 0,5 мл АС.
|
№ 57 В клинику доставлен пациент БОМЖ с обширными ранами нижних конечностей, из которых отмечается отделяемое буроватого цвета с резким неприятным запахом. При ревизии ран мышцы серого цвета, тусклые, не кровоточат. На коже в области поражения бурыее пятна, отмечается выраженный отек в области ран. Давность травм не известна, медицинскую помощь не получал. Состояние больного тяжелое, интоксикационный синдром, температура 38,8о, истощен.
а) Ваш диагноз?
б) Факторы, предрасполагающие к развитию этого заболевания у данного больного?
в) Ваша тактика лечения?
а) Анаэробная газовая флегмона.
б) Кахексия, обширные раны нижних конечностей, загрязненные землей, отсутствие иммобилизации, запоздалая медицинская помощь.
в) После частичной сан. обработки в приемном отделении госпитализация больного в отдельную палату, соблюдение сан-эпид режима. Широкие лампасные разрезы, аэрация ран. Интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, специфическая терапия (под наркозом переливание противогангренозной сыворотки по схеме).
|
№ 58 Мальчик 11 лет, играя во дворе с детьми, получил открытый перелом правой плечевой кости. Профилактика специфической инфекции не проводилась. В стационаре была выполнена операция: внеочаговый остеосинтез. Спустя 12 часов после поступления в стационар, через 10 часов от момента операции мать отметила появление отека конечности, крепитацию в области мягких тканей конечности, в том числе на предплечье и кисти, резкое возбуждение мальчика, повышение температуры до 38о. Врач осмотрел пациента, оставил его в общей палате, коррекцию лечения не провел.
а) О каком осложнении скорее всего можно думать?
б) Назовите ранние симптомы этого осложнения.
в) Какие ошибки допущены мед. персоналом??
г) Против каких специфических инфекций в данном случае должна была быть проведена профилактика?
а) Анаэробная газовая гангрена.
в) Несвоевременно выполненное оперативное лечение, не выполнена специфическая профилактика газовой гангрены, больной оставлен в общей палате, не предпринята экстренная ревизия раны, изменение тактики лечения.
в) При наличии документально подтвержденного прививочного анамнеза профилактика столбняка не проводится в данном случае. При отсутствии вводится 0,5 мл АС, введение противогангренозной сыворотки.
г) Боль в ране, повышение температуры тела, увеличение объема конечности, неадекватное поведение больного, симптом лигатуры, симптом швов.
|
№ 59 У больного с ранениями мягких тканей голени без повреждения крупных сосудов и кости выявлены признаки газовой гангрены. На операции некротический целлюлит без распространения на бедро. Хирург выполнил высокую ампутацию бедра.
а) Правильную ли, на Ваш взгляд, тактику выбрал хирург в данном случае?
б) Перечислите показания к ампутации.
в) Какую тактику лечения этого больного избрали бы Вы?
а) Нет, так как у больного ограниченная форма целлюлита.
б) Показаниями к ампутации являются: тотальное поражение всей конечности, безуспешность предыдущей операции, ранения магистральных сосудов, обширное повреждение кости.
в) Ревизия раны, вскрытие затеков, аэрация, выполнение лампасных разрезов. Специфическое лечение: введение противогангренозной сыворотки под наркозом 150 тыс. АЕ внутривенно капельно + внутримышечно 5 проф. доз, далее введение типоспецифической сыворотки. ГБО.
|
№ 60 У больного с множественными огнестрельными ранениями бедра после хирургической обработки рана ушита наглухо. Наложена гипсовая лонгета. Через 1 сутки диагностирована клостридиальная инфекция. В связи с неэффективностью хирургического лечения выполнена ампутация бедра под жгутом с формированием культи выкроенными лоскутами. Культя ушита с оставлением 2-х перчаточных дренажей. В дальнейшем состояние ухудшилось, признаки клостридиальной инфекции выявлены в области культи с переходом на брюшную стенку.
а) Какие ошибки были допущены в лечении больного?
б) Как продолжить лечение?
а) После ревизии рана ушита наглухо, технически неправильно выполнена ампутация. Неизвестно, проводилось ли специфическое лечение. Надо проводить ампутацию гильотинным методом без жгута с иссечением нежизнеспособных тканей. Культя не ушивается.
б) В настоящее время снять швы, развести рану, иссечь ткани, дополнительные разрезы. Проводить специфическое лечение, аэрацию раны, ГБО.
| |
|
|
Скачать 463 Kb.