|
Предварит диагноз, лечение
Больная 30 лет поступила с жалобами боли в левой ноге, заболела внезапно, когда появились боли в левой голени, а затем и в бедре. Через сутки заметила покраснения кожи на внутренней поверхности левой нижней конечности уплотнения. При поступлении температура 37.8, кожа на внутр поверхности голени гиперемирована. По ходу большой подкожной вены уплотнения болезненны при пальпации.
Предварит диагноз, лечение?
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ.
ЛЕЧЕНИЕ: УЗИ – ЕСТЬ ЛИ ТРАНСОКАЦИЯ ТРОМБА ИЛИ НЕТ, ЕСЛИ ЛОКАЦИИ ТРОМБА НЕТ, ТО МОЖНО ЛЕЧИТЬ АМБУЛАТОРНО, КЕТОПРОФЕН ГЕЛЬ ЧЕРЕДУЯ С ЛЕОТОН ГЕЛЬ (ОДНО УБИРАЕТ ВОСПАЛЕНИЕ, ДРУГОЕ РАССАСЫВАЕТ ТРОМБ) + ГЕПАРИНЫ, НПВС (ИБУПРОФЕН) + ЭЛАСТИЧНАЯ КОМПРЕССИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ЕСЛИ ЕСТЬ ЛОКАЦИЯ ТРОМБА, ТО ПАЦИЕНТА ГОСПИТАЛИЗИРОВАТЬ – СОХРАНЕНИЕ ИЛИ УДАЛЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ.
Больной 39 лет оперирован по поводу перфоративной язвы желудка в связи разлитого фибринозного перитонита. Было выполнено ушивание перфорации, дренирование брюшной полости. На 3 сутки после операции появилось вздутие живота, тошнота, была однократная рвота, стула нет, газы не отходили. При осмотре состояние больного средней тяжести, пульс 88, живот равномерно вздут, при пальпации мягкий, болезненность в области раны. Симптомов раздражения нет, перистальтика вялая, единичные волны, шум плеска не определяется. Отделяемого нет. При рентгенографии брюшной полости имеются единичные мелкие уровни жидкости
Укажите осложнения послеоперационного периода?
- Острое расширение низа желудка
- острая спаечная кишечная непроходимость
- послеоперационный парез кишечника ++++
- геморрагический панкреослероз
ЛЕЧЕНИЕ: ПРОЗЕРИН ПО СХЕМЕ
Больная 30 лет, последняя менструации 2 нед назад, в правой молочной железе в центр области узел 5 см в диаметре, сосок втянут, увеличенные лимфоузлы подмышечных областей с обеих сторон. Выделения из соска обнаружены атипичного строения гиперхромные клетки.
Укажите диагноз, стадию заболевания, лечение?
РАК МОЛОЖНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Т2NХМ1
ЛЕЧЕНИЕ: МАСТЭКТОМИЯ С УДАЛЕНИЕМ ЛИМФОУЗЛОВ И С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ.
СНАЧАЛА, Т.К. ЕСТЬ МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФОУЗЛЫ, ТО ВЫПОЛНЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ КУРСОВ ХИМИОТЕРАПИИ ДО МАСТЭКТОМИИ, С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ В ЛИМФОУЗЛАХ (УТОЧНИТЬ!)
Больной 45 лет длительно страдающий варикозной болезнью нижних конечностей, неделю назад появились боли и уплотнения по ходу поверхностных вен голеней. При осмотре установлено что состояние удовл, отека и цианоза конечностей нет, на внутр поверхности по ходу расширенной вены пальпируется болезненный тяж и определяется гиперемия кожи ноги до средней трети бедра. Пульсация на всей протяженности конечности сохранена. Поставлен диагноз тромбофлебит. Исходя из характера заболевания больной показано следующее лечение:
– назначение аспирина и бутадиона
- ?
- альтерация большой подкожной вены у устья
- иссечение подкожных вен с субфасциальной перевязкой
- герудотерапия, эластическая компрессия
Больной 48 лет прибыл в клинику с жалобами на периодическое повышение температуры, кашель с выделением зловонной трехслойной мокротой до 250 мл/сут. Больным себя считает месяц, заболел после переохлаждения. Через 7 дней от начала заболевания во время кашля одномоментно отделил до 300 мл зловонной мокроты полным ртом. После этого температура стала нормальной, состояние больного улучшилось. Рентген: в левом легком определяется округлая тень с горизонтальным уровнем жидкости. При анализе крови лейкоцитоз 13 тыс, соэ 28 мм/ч, сдвиг формулы влево. Палок -12, сегментов 65.
Диагноз, лечение?
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО ЛЕВОГО
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, АБ ТЕРАПИЯ, УЧИТЫВАЯ, ЧТО ОН ОТКАШЛИВАЕТ МОКРОТУ, ЗНАЧИТ ПРОИЗОШЛО ДРЕНИРОВАНИЕ АБСЦЕССА ЧЕРЕЗ БРОНХ – СООТВЕТСТВЕННО НА ЭТО ВЛИЯТЬ АБ ТЕРАПИЕЙ. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКА ЗДЕСЬ НЕ ПОКАЗАНО, ПОТОМУ ЧТО УЖЕ ИДЕТ ДРЕНИРОВАНИЕ + МУКОЛИТИКИ.
ДЕЗОИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ОБЯЗАТЕЛЬНО ВЕЗДЕ, ПРОВОДИТЬ РАСТВОРАМИ).
Больной 37 лет, жалуется на боль в подложечной области, отрыжку кислым, изжогу, рвоту чаще к вечеру, рвотные массы содержат пищу, съеденную накануне. При обследовании отмечается: исхудание, сухость кож покровов. Рентген: контуры желудка на уровне гребней подвздошных костей. Определяется шум плеска при сотрясении передней брюшной стенке.
Диагноз, тактика лечения?
ДЕКОМПЕНСИР СТАДИЯ, ДИАГНОЗ ХЗ
ЭГДС, РЕНТГЕНОСКОПИЯ. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Больная 37 лет. В течение 5 лет отмечает периодически появляющиеся затруднения в прохождении пищи по пищеводу. В течение посл года эти ощущения появл после каждого приема пищи,начала худеть. Анализ крови:гемоглобин 102, эритр-4,2, лейкоциты-5,2,
СОЭ-10. При рентген.выявлено,что пищевод резко расширен в грудном отделе, но значительно сужен в абдоминальном отделе. Контуры суженной части ровные.
Диагноз?
АХАЛАЗИЯ КАРДИИ.
В клинику доставлен больной 30 лет с жалобами на боль в грудной клетке справа, особенно при глубоком вдохе. Кашель, кровохарканье, головокружение, слабость. 2 часа назад при дорожной аварии ударился в правую половину грудной клетки металлический предмет. Привели с вышеописанной жалобой. При осмотре больного отмечается бледность кожных покровов, пульс 120, АД 80/60, при перкуссии справа отмечается притупление ниже 3 ребра, дыхание в проекции притупления не выслушивается. При рентген легких определяется гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости. При анализе крови эритр 2,8, гемоглобина 86, СОЭ 10.
Диагноз,тактика.
ГЕМОТОРАКС
ПУНКЦИЯ, СТАВИМ ДРЕНАЖ (ПО ПИЛЛАУ), ЕСЛИ КРОВЬ НЕ ОСТАНАВЛИВАЕТСЯ И ИДЕТ АЛОГО ЦВЕТА,ТО ЭТО ПОКАЗАНИЯ К ТОРАКОТОМИИ И УШИВАНИЮ ЛЕГКОГО.
Больной 71 год. Поступил с жалобами на выпячивание в медиальных отделах паховых областей надпаховой складки слева и справа.Настоящее заболевание началось 4 года назад,когда заметил выпячивание в указанных местах. Со временем их величина постепенно увеличивалась. Выпячивание исчезает при горизонтальном положении, увеличивается при….. Машонка не опускается. Паховые кольца с обеих сторон пропкскают 3 пальца, кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия паховых каналов.
Диагноз, тактика.
ПРИОБРЕТЕННАЯ,ВПРАВИМАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА ДВУСТОРОННЯЯ
ПЛАНОВОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. НОШЕНИЕ БАНДАЖА В ВИДЕ ТРУСОВ
Больную беспокоит раздражительность, плаксивость, беспокойный сон, потливость, сердцебиение, тремор пальцев верхних конечностей, усталость. Больна 10 лет. За последний год изменилась конфигурация шеи. Иногда при глотании больная испытывает чувство сдавление в области шеи.Объективно:больная активна, выражен блеск в глазах, пучеглазие, кожные покровы влажные. Пульс 120.передняя поверхность шеи утолщена. При пальпации узел 3 на 4 в правой доли щитовидной железы.при глотании образование смещается. Симптом ……….Выражен тремор пальцев.
диагноз. Методы лечения
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ+ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА (УДАЛЕНИЕ ВСЕЙ ПРАВОЙ ДОЛИ ЩЖ, ТАК КАК РАЗМЕР УЗЛА 3Х4 УЖЕ БОЛЬШОЙ)
Больная 53 лет жалуется на острую боль в правом подреберье которая иррадиирует в правую ключицу в правую лопатку. Больная стонет от боли. Боли появились после съеденной жирной пищи. Боль сопровождается частой рвотой. рвотной массой с примесью желчи. Больная повышенного питания,язык обложен.брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Пальпация брюшной стенки резко болезненная. Выражен положительный симптом щеткина-блюмберга в правом подреберье. Здесь же отмечается … мышц. Лейкоцитоз 18 тыс, палок 12.
Диагноз, тактика хирурга
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ С ОСТРЫМ ПЕРИТОНИТОМ
КОРОТКАЯ ПЕРДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА,ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (из-за лейкоцит 18 тыс антибиотиками не вылечить)
Больной 76 лет поступил в клинику на 7 сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье,слабость, повторная рвота, повышение темп до 38. При осмотре общее состояние средней тяжести,болезненно пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь в правом подреберье. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Страдает гипертонической болезнью, СД.
Какой метод предпочтителен:1.экстренная операция при цистэктомии, 2.комплексное консервативное, дистанционная волновая литотрипсия.
КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ….
(ЕСЛИ КОНСЕРВАТИВНАЯ НЕ ПОМОЖЕТ,ТО ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ)
Больной 17 лет доставлен в хир отделение больницы с жалобами на сильные боли в эпигастрии, тошноту, однократную рвоту. Заболел остро,внезапно. На фоне полного здоровья появились резкие кинжальные боли в эпигастрии. До появления настоящего заболевания не болел. При осмотре положение вынужденное, приведенными к животу ногами. Малейшее движение усиливает боли в животе. Пульс ритмичен 60 в мин, брюшная стенка втянута, живот как доска. Резко выраженное защитное напряжение мышц,печеночная тупость не определяется. Тимпанит. Приобзорный рентгенгр околобрюшной полости под куполом диафрагмы полоса просветления?.
Диагноз
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА.
ПОСЛЕ КРАТКОВРЕМЕННОЙ 2ХЧАСОВОЙ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ---ОПЕРАЦИЯ УШИВАНИЯ КАКОЙ-ТО ТАМ ПЕРФОРАЦИИ
28 лет после физ нагрузки появилась острая кинжальная боль в подложечной области. Через 6 часов с момента заболевания боль нарастает, сопровождается слабостью. Из анамнеза боли у больной наблюдаются после съеденной грубой пищи и раньше. После рвоты,грелки боль уменьшилась. Усиление боли в эпигастральной области происходила в осеннее весеннее время. При обследовании больной находится в вынужденном положении. Нижние конечности прижаты к передней брюшной стенки. Передняя брюшная стенка втянута, ….,живот как доска. Пальпация резко болезненна, на всем протяжении перистальтики не прослушивается.
Диагноз, тактика
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА.
ДОП.ОБСЛЕДОВАНИЕ: КРОВЬ,РЕНТГЕН
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО -ЛАПАРОТОМИЯ
Больной 24 лет, в посл 5 лет отмечает боли в левой стопе и боли при ходьбе. Он может пройти без остановки лишь 50-60м. кожный покров левой стопы и голени до средней трети бледный, прохладный на ощупь. Активное движение в суставах в полном объеме. Гипестезия на стопе. Пульсация бедренной подколенной артерии четкое, на… стопы не определяется. О каком заболевании можно подумать? Поставьте правильный диагноз:1. облитерирующий атеросклероз магистральной артерии нижних конечностей, 2. Облитерирующий эндартериит,3. Неспецифический аортоартериит, 4. посттромбофлебический синдром, 5. Тромбоз глубоких вен голени
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ(молодой возраст)(болезнь молодых)
16. Больной 50 лет жалуется на постоянный сухой кашель отмечает похудание и появилась одышка при осмотре состояние средней тяжести шея и лицо одутловаты пуль 120 ад 170/100 над ключицей слева пальпируются плотные лимфоузлы диаметром 2- 2,5 см. Ваш предварительный диагноз? Рак легкого с метастазами
17 у больной 34 лет за 2 часа до поступления в клинику внезапно появились сильные боли в животе возникшие после еды. Была многократная рвота скудный однократный стул. Заболеванию предшествовал недельный курс голодания, самостоятельно проводившийся больной. Состояние больной тяжелое, беспокойное мечется в постели. Выражение лица страдальческое, определяется цианоз губ. Дыхание учащено пульс 112 ад 100/60. Живот умеренно вздут, ассиметричен. В мезагастрии пальпируется плотное эластическое болезненное образование овальной формы. На высоте схваткообразных болей выслушивается усиленная резонирующая Перистальтика, определяется шум плеска. Диагноз: Заворот тонкой кишки, острая стронгаляционная кишечная непроходимость.
18. Больная 58 лет жалуется на … боль в подложечной области, боль постоянного характера, заболела 3 мес назад, за этот период времени потеряла в весе 7 кг, отсутствует аппетит, больная бледная, подкожная клетчатка плохо выражена, кожные покровы дряблые в подложечной области пальпируется образование размером 6*4 уходит в левое подреберье, образование безболезненное бугристое, мало подвижное
Диагноз: рак желудка
Доп методы исследования ИВС????, узи, рентген брюшной полости, кт
Лечение: операционное( по Бильрот 2)
19. Диагноз какого заболевания вы поставите, если обнаружите у больного слдущие симтомы: варыженная желтуха, пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь, из анамнеза выяснено, что симптомы нарастают в течение последних 1,5 мес, острого болевого приступа в анамнезе не было.
Диагноз: обтурация пузырного протока и холедоха, мб онкология( мб первичный тракт желчного пузыря)
20. Мужчина 55 лет поступает в стационар с жалобами на рвоту пищей в течении недели кожные покровы и слизистые сухие, гематокрит 55, в анамнезе отмечен постоянный болевой синдром сменяющийся последнее время чувством тяжести в эпигастральной области, ранее не обследовался, при рентгенскопии желудка выявлено значительно увеличенный желудок
Диагноз: на стеноз желудка похоже или выход из желудка забит, но нет что похудел
21. Больной 27 лет обратился с жалобами на усил боль в икроножных мышцах вынуждающая останавливаться через 200-300 метров, утомляемость при ходьбе, зябкость стоп, колющая боль в первом пальце правой ноги , болен 2 года, заболевание начаоось без видимых причин , с ощущения повышенной зябкости , 2 месяца назад стали беспокоить боли в правой ноге , не мог лежать на кровати вынужден был опускать все время правую ногу, курил с 14 Лет, правая стопа, особенно большой палец синбшно-багрового цвета, пульс сосудов не определяется, а на бедренной артерии ослаблен, симптомы Опеля,бюргера,самуэлиса резко положительны
Диагноз: Атеросклероз, 2б стадия, делаем узи сосудов нижних конечностей , и кладем в больницу , ампутация пальца, если не помогут препараты .
22. 69 лет обратился с жалобами на постоянную боль в эпигастрии связан. С приемом пищи , нарастающая слабость, снижение аппетита и работоспособности, кожные покровы бледно-розовой окраски, в легких патологии нет, живот мягкий, несколько болезненный в эпигастрии, врач заподозрил рак желудка нзачил ряд исследований. Какие находки позволяют поставить 4 стадию заболевания
1. метостазы в область пупка
2.асцит
3. метостаз вирхова
4. метостаз швизнера
5. метостазы в печень
Выберите верные варианты
Ответ: 2 и 3, либо 3 и 4
23. Больная 22 лет поступила в клинику с диагнозом варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Это заболевание появилось в 16 летнем возрасте. При осмотре отмечено, что имеются варикозное расширение бассейнов большой и малой подкожных вен, выраженно изменены их ветви, в области голеностопных суставов имеется отечность голени.
Помогает установить:
Узи
Восходящая дистально-функциональная проба
???
Термография нижней конечности
Стигмография
Ответ: все верно
ЖЕН
Ситуационная задача №1
У больной С., 57 лет по ходу варикозной расширенной большой подкожной вены в средней трети бедра появились боли, гиперемия кожи, уплотнение на протяжении 10 см, повысилась температура тела до 38,1ºС, лейкоциты 15, 6 х 109/л.
Ваш диагноз? Тактика врача?
Диагноз: Острый тромбофлебит подкожных вен левой нижней конечности.
Тактика:
Постельный режим, возвышенное положение нижней конечности.
Диета – No10.
Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и
неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.
Местно компрессы с гепариновой мазью, физиотерапия. Общее лечение: антикоагулянтная терапия, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин. диклофенак и т.д.), В ряде случаев - гирудинотерапня. При наличии восходящего тромбофлебита - операция Троянова-Тренделенбурга.
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2015/2пг/Хирургия/Ангиохирургия/Тромбофлебит.pdf
Ситуационная задача №5
Больная С., 42 лет, оперирована полгода тому назад по поводу тиреотоксического зоба. Жалуется на общую слабость, сонливость, упадок сил, прибавку в весе на 20 кг. Лицо пастозное, одутловатое. Кожа сухая. Рубец после операции в хорошем состоянии. Основной обмен (-25%)
Что произошло с больной? У больной развился послеоперационный гипотиреоз.
Дополнительное обследование: ЭКГ, ТТГ, свТ3, АТ к ТГ, АТ к ТПО, УЗИ ЩЖ, ОАК
↑ ТТГ, ↓ св. Т4 или нормальный - первичный гипотиреоз
Инструментальные исследования:
УЗИ ЩЖ: нередко - уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования.
ЭКГ: в типичных случаях - синусовая брадикардия, снижение волтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе.
ЭхоКГ, УЗИ внутренних органов, Р-графия органов грудной клетки - при тяжелом гипотиреозе.
План лечения?
Необходим прием гормонов щитовидной железы. Препаратом выбора для заместительной терапии является L-T4. Препарат L-T4 рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, оптимально за 60 минут до еды. У взрослых доза L-Т4 зависит от возраста: 1,21-1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/Терапия/Эндокринология/Гипотиреоз%20у%20взрослых.pdf
Задача №6
У молодой женщины внезапно возникли сильные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Боли постоянные. Пульс 100 в мин. Температура 38,8ºС, язык влажный. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц живота в правой пахово-подвздошной области. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Симптом Ровзинга положительный, Ситковского – отрицательный. Лейкоциты 12,3 х 10 9/л.
Какое заболевание Вы предположили? Какие дополнительные исследования нужно проделать? Как лечить больную?
Предварительный диагноз: Острый деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом. (Следует дифференцировать состояние с апоплексией яичника.)
Дополнительные исследования:
ОАМ, бх крови, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, консультация гинеколога (бимануальное исследование и осмотр в зеркалах), диагностическая лапароскопия.
Лечение: При подтверждении диагноза проводится аппендэктомия методом срединной лапаротомии для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде антибиотикотерапия (цефтриаксон).
Оперативное вмешательство при апоплексии яичника должно быть максимально щадяшим: коагуляция места разрыва, вскрытие или пункция кисты и удаление содержимого с помощью аквапуратора-отсоса, резекция яичника. При больших повреждениях и отсутствии возможности сохранения яичника его удаляют.
Ситуационная задача 16
У больной 32 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в животе, задержка стула. Пульс 135 в мин, слабого наполнения. Живот не вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный. АД 160/90 мм рт. ст. При ректальном исследовании – следы крови на перчатке. В анализе крови: лейкоциты – 16,0 х 10 9/л, п – 16, с – 72, л – 10, м – 2, СОЭ – 24 мм/ч
Ваш диагноз?
Тромбоэмболия мезентериальных артерий
Дополнительные методы исследования?
Рентгенография обзорная брюшной полости;
Селективная мезентериальная ангиография;
Лапараскопия (характер перистальтики – ишемизированная петля после прохождения перистальтической волны более бледная и медленное восстановление окраски);
КТ;
Ультрасонография.
Тактика? Лечение?
При поступлении ранее 12 часов тромболизис мезентериальных артерий или тромэндартериэктомия или стентирование пораженной артерии.
После 12 часов: хирургическое лапаротомия и ревизия толстой и тонкой кишки, определение их жизнеспособности (осмотр кишечника и пальпация сосудов брыжейки, определение наличия пульсации в артериях на границе пораженной области), в случае сомнения в жизнеспособности – рассечение мезантерии для установления артериального кровотечения, удаление тромба, реконструкция поврежденного сосуда, если поздняя стадия и есть очаги некроза в тканях- удаление пораженной кишки резекция нежизнеспособной кишки. В послеоперационный период назначение антикоагулянтов – гепарин, варфарин.
Ситуационная задача 20
У больной 65 лет, страдающей желчнокаменной болезнью после погрешности в диете, появились интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли носили опоясывающий характер, иррадиировали в лопатки, спину, сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения. Самостоятельно принимала спазмолитики – без эффекта.
Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с синюшным оттенком, пульс 124 в мин, склеры иктеричны, живот увеличен в объеме за счет подкожно – жировой клетчатки, вздут и болезнен в эпигастрии и правом подреберье, где определяется болезненное дно желчного пузыря. Положительные симптомы Керте, Воскресенского. Билирубин 96, 8 мкмоль/л за счет прямого.
Ваш диагноз?
Острый панкреатохолецистит
Дополнительные методы исследования?
УЗИ печени, ПЖ, желчного пузыря;
Альфа-амилаза, трипсин и др. ферменты ПЖ;
Коагулограмма.
Лечебная тактика?
Холецистэктомия, чрескожное дренирование холедхза.
Гордокс, контрикал, аспирация содержимого желудка, холод на переднюю брюшную стенку, парентеральное питание, диета 0, с постепенным расширением к 7ому дню.
Ситуационная задача 21
Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 степени. Раздражительна. Плаксива. Пульс 132 в мин. Основной обмен + 60 %. Потеря в весе 8 кг. Нигде не лечилась. На УЗИ отмечается гепатомегалия.
Общий анализ крови: гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,12 х 1012/л, лейкоциты 5,6 х 10 9/л, гематокрит 30 %, э-2, п-3, с-68, л-20, н-7, СОЭ 38 мм/час, АЛТ – 1,58 ммоль/л, АСТ – 1,68 ммоль/л.
Дополнительные методы обследования?
ТТГ, Т3, Т4
УЗИ, сцинтиграфия ЩЖ
Печеночные ферменты
ЭКГ, ЭХОКГ
Консультация офтальмолога
Действия врача?
Необходима госпитализация больной в терапевтический или хирургический стационар, создание лечебно-охранительного режима, психологическая подготовка больной к операции. Питание должно быть высококалорийным.
Внутрь назначают микродозы йода, мерказолил, препараты брома и валерианы; внутривенно вводят 40% раствор глюкозы с инсулином, сердечные гликозиды. Следует добиться хорошего сна (снотворные). Если терапевтический эффект проводимых мероприятий не будет значительным, можно провести 1-2 обменно-замещающих переливания крови. Показана операция – субтотальная резекция щитовидной железы. Критериями, определяющими готовность больной к операции, будет улучшение общего состояния, хороший сон, прибавление в массе, нормализация частоты пульса (80 – 100 в минуту), снижение основного обмена, уменьшение размеров зоба.
Ситуационная задача 24
У больной 35 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин. Температура 36,7 ºС. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Здесь же положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Лейкоциты 9,6 х 109/л, эритроциты 2,8 х 1012/л.
О каком заболевании можно думать? предполагаемый диагноз - аппендицит, внематочная беременность, апоплексия яичника.
Что следует уточнить из анамнеза? Из анамнеза необходимо уточнить, когда была последняя менструация, признаки беременности, гинекологический анамнез.
Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?
Ректальное и вагинальное исследование,
бимануальное исследование,
УЗИ,
лапароскопия (при невозможности пункция через задний свод влагалища).
Ирригоскопия с двойным контрастированием, колоноскопия.
Ситуационная задача 25
Больная 21 года обратилась за медицинской помощью с жалобами на кашель с мокротой. Накануне после выполнения тяжелой работы, внезапно появился кашель с обильным отхождением мокроты без запаха. В мокроте были замечены белого цвета пленки и мелкие пузырьки белого цвета. Состояние удовлетворительное. В легких справа влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, пульс 76 уд/мин, АД-110/79 мм рт. ст.
Анализ крови: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,2 х 1012/л, лейкоциты 7,0 х 109/л, п-2, э-10, с-58, м-6, л-24%, СОЭ-14 мм/час. Проба Кацони (+)
Рентгенография легких: в средней доле правого легкого полость с горизонтальным уровнем, стенки полости тонкие, инфильтрации ткани легкого вокруг полости нет.
Диагноз?
Эхинококкоз легких, прорыв кисты в бронх
Дополнительные методы исследования?
УЗИ печени
КТ грудной клетки
Рентгенограмма грудной клетки (выявление округлой тени с ровными контурами на рентгенограмме легкого)
клиническое мокроты
реакция непрямой гемагглютинации (РИГА) — достоверный диагностический титр 1:200—250 и выше
иммуноферментный анализ (ИФА)
Дифференциальный диагноз? Лечение?
Дифференциальный диагноз от абсцесса легкого, туберкулемы, периферической карциномы и других заболеваний, при которых выявляются шаровидные тени в легких.
Лечение – консервативная терапия гермицидами, оперативное лечение – эхинококкэктомия.
Ситуационная задача 26
Больная В., 47 лет, на протяжении последних 2 лет страдает частыми приступами болей в подложечной области и в правом подреберье. Последнее обострение – 12 часов. Несколько раз была рвота без примеси желчи. Пульс 90 в мин, температура тела 37,8ºС. Лейкоцитов в крови 9,6 х 109/л. Живот болезнен и слегка напряжен в срединном и правом отделах эпигастрия. Положительные симптомы Ортнера, Воскресенского. Диастаза мочи 512 ед.
Диагноз?
Холецистопанкреатит
Тактика врача?
УЗИ органов брюшной полости,
Холецистография,
Холангиография,
Дуоденальное зондирование.
В период обострения хронического холецистита санацию очага бактериальной инфекции с помощью антибиотиков широкого спектра действия (как правило, группы цефалоспоринов), дезинтоксикация организма (инфузионное введение растворов глюкозы, хлорида натрия), восстановление пищеварительной функции (ферментные препараты – креон, панзинорм и т.п.), снятие спазма гладкой мускулатуры.
Для ликвидации застоя желчи применяют препараты, способствующие усилению перистальтики желчных путей (оливковое масло, облепиха, магнезия).
Показано хирургическое удаление воспаленного желчного пузыря – источника образования конкрементов. Холецистэктомия, дренирование холедоха, удаление дренажа через 12 дней.
Ситуационная задачаи 27
Больная Н., 36 лет, 1 год назад перенесла холецистэктомию и сфинктеротомию. В последние 2 месяца отмечает тупые боли в правом подреберье, тошноту. 2 недели назад появилась небольшая, постепенно увеличивающаяся иктеричность склер и кожи. Кал слабо окрашенный. Билирубин 156 мкмоль/л, (прямой 120 мкмоль/л, непрямой 36 мкмоль/л).
Диагноз?
ПХЭС, стеноз БДС, механическая желтуха.
План обследования?
Определение трансаминаз, ЩФ
УЗИ печени и желчных протоков,
ЭРХПГ.
ФГДС, РХПГ, ЧЧХГ, КТ, МРТ
Действия врача?
Стеноз БДС подлежит хирургическому лечению. Корригирующая операция (эндоскопическая ПСТ, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), бужирование БДС). Проходимость холедоха восстановливают радикальным путем (удаление спаек), либо наложением холедохостомы.
Задача 29.
Больная 25 лет перенесла фолликулярную ангину. Через 5 дней вновь повысилась температура тела до 38ºС, появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Пульс 120 в мин. Лейкоцитов в 14,1 х 109/л.
Ваш диагноз? Действия врача?
Острый бактериальный тиреоидит.
Антибактериальное лечение, антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины,
пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, макролиды).
Симптоматическая терапия- нестероидные противовоспалительные средства, при развитии деструктивного тиреотоксикоза - бета-блокаторы.
При малом очаге поражения пункционное дренирование под
контролем УЗИ.
Если при УЗИ выявляется большой абсцесс-хирургическое лечение- Гемитиреоидэктомия
Задача 30.
У больной А., 40 лет, через 3 месяца после холецистэктомии по поводу флегмонозного холецистита внезапно появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся преходящей желтухой. При поступлении общий билирубин 96 мкмоль/л. После введения спазмолитиков. Инфузионной терапии боли купируются.
Причины? План обследования? Диагноз? Лечение?
ПХЭС Спазм БДС
Обусловлен воспалительными изменениями БДС
ЭРХПГ с введением спазмолитиков, поэтажная манометрия, количественная гепатобилисцинтиграфия, фракционное дуоденальное зондирование.
Лечение консервативное (спазмолитики, противовоспалительные, антибактериальные препараты, физиотерапия). Если нет эффекта, показано выполнение операции – эндоскопической или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
Задача 34.
Больная 34 лет поступила через 3 недели от начала заболевания с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, слабость, высокую температуру тела, кашель со зловонной гнойной мокротой в количестве 100-150 мл в сутки. Лечилась амбулаторно по поводу пневмонии, ухудшение в последние 2-3 дня. На обзорной рентгенограмме обнаружена очаговая инфильтрация ткани правого легкого с разрежением в центре.
Анализ крови: гемоглобин 110 г/л, Эр – 4,2 х 1012/л, лейкоциты 12 х 109/л, ю-2, п-8, с-70, м-6, л-14, СОЭ-38 мм/час.
Анализ мочи: уд. вес – 1012, белок 0,033 %, лейкоциты 1-2 в п/зр..
Какой диагноз? Дополнительные методы исследования?
Лечение данного заболевания.
Острый гнойный абсцесс легкого.
Дополнительные методы обследования:
Бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Фибробронхоскопия
КТ грудного сегмента
Внутривенное введение цефалоспоринов 3 поколения (Цефотаксим 1 г 3 раза, в/в, 7-14 дней), в дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии.
Общеукрепляющая и витаминотерапия
Постуральный дренаж (откашливание в положении, при котором дренирующий бронх оказывается ниже полости распада).
Средства, улучшающие бронхиальный дренаж:
Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.).
Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.).
Лечение вариант 2
Антибиотикотерапия начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.
- Ликвидация КЩР, белкового и электролитного состава; дезинтоксикационная терапия,
- При интоксикационном синдроме:
• раствор натрия хлора;
• натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
• 5%глюкоза;
• натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
• альбумин,
• протеин,
• плазма нативная концентрированная,
- Общеукрепляющая и витаминотерапия
- - Постуральный дренаж (откашливание в положении, при котором дренирующий бронх оказывается ниже полости распада).
- Средства, улучшающие бронхиальный дренаж:
- Бронхорасширяющие средства (эуфиллин, атровент, сальбутамол, эреспал и др.).
- Средства, способствующие разжижению мокроты (3% раствор калия иодида по 1 столовой ложке несколько раз в день, мукалтин, ацетилцистеин, амбробене и др.).
- Физиотерапия после стихания воспалительного процесса;
- Торакоцентез, закрытое дренирование гнойной полости (по показаниям) с введением в него антисептиков и аб.
Задача 35.
У больной 36 лет обнаружено опухолевидное образование на передней поверхности шеи размером 8 х 5 см, безболезненное, с гладкой поверхностью, подвижное при глотании. Болеет 5 лет. Проживает на Урале. Глазные симптомы не выражены. Пульс 80 в мин. Отмечает одышку при физической работе.
Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования? Действия врача?
Диффузный эндемический зоб.
Общий анализ крови и мочи.
УЗИ щитовидной железы.
Определение содержания в крови Т3, Т4, тиреоглобулина, тиреотропина.
Определение суточной экскреции йода с мочой.
Рентгеноскопия пищевода при больших размерах зоба (выявление сдавления пищевода).
Иммунограмма: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции фолликулярного эпителия.
Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ.
L-тироксин 200 кг/сут Эффективность лечения оценивается через 6 месяцев, при положительной динамике курс 1.5-2 года
При развитии осложнений, связанных с компрессией сосудов, нервов, трахеи частичная резекция щитовидной железы.
Задача 36.
У больной 58 лет, страдающей варикозным расширением поверхностных вен обеих конечностей, ожирением 3 ст., гипертонической болезнью 2 ст., вечером появились незначительные тянущие боли в области икроножных мышц справа. Утром по пути на работу внезапно появились боли за грудиной, немотивированная одышка, кашель с мокротой и прожилками крови.
Объективно: пульс 128 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 28 в мин, в легких справа в нижних отделах влажные единичные хрипы. На ЭКГ р-″пульмонале″, ЭОС отклонена вправо, расщепление QRS в 3 отведении.
Ваш предварительный диагноз? Дополнительные методы обследования? Профилактика и лечение?
Тромбоэмболия легочной артерии.
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
определение количественного Д-димера в плазме крови;
определение СРБ в сыворотке крови;
определение ЛДГ в сыворотке крови;
определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
коагулограмма;
ЭхоКГ;
дуплексное исследование сосудов;
КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;
рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции)
чреспищеводная эхокардиография
1) Антикоагулянтная терапия НФГ, НМГ (АЧТВ 46-70 с в 1,5 – 2,3 раза выше контроля)
2)Тромболитическая терапия стрептокиназа в дозе 250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин, далее капельно со скоростью100 000 МЕ/ч в течение 12 – 24 часов
Задача 40.
Больная С., 65 лет, поступила в инфекционную больницу с жалобами на боли в животе, жидкий стул с примесью крови. Больна вторые сутки. Год тому назад перенесла инфаркт миокарда. Температура тела 36,7ºС. Стонет от болей. Живот слегка вздут, мягкий при пальпации, болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Рентгенологически – чаши Клойбера. Кал на дизгруппу отрицательный. Пульс 130 в мин, аритмичный, дефицит составляет 18 уд в мин.
Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования?
Острое нарушение мезентериального кровообращения
ОАК, ОАМ, Д-димер, коагулограмма
Рентгеноконтрастная ангиография
УЗИ брюшной полости
Хирургическое лечение: резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости.
|
МУЖ
Ситуационная задача №2
Больной 43 лет поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, одышку, слабость. Неделю назад выписан из терапевтического стационара, где находился на лечении по поводу пневмонии. Состояние средней тяжести. Температура тела 39,4ºС. Левая половина грудной клетки отстает от правой в акте дыхания, межреберные промежутки слева расширены. При аускультации слева до уровня угла лопатки дыхание не прослушивается. Перкуторно – тупой звук по горизонтальной линии на уровне 4 межреберья.
Анализ крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,2 х 1012/л, лейкоциты 18,0 х 109 /л, ю-3, п-10, с-49, м-12, л-26%, СОЭ-16 мм/час.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, слева плотная тень с горизонтальным уровнем на уровне 4 межреберья.
Диагноз: левосторонний экссудативный плеврит.
Дополнительные методы исследования: УЗИ плевральной полости, КТ грудной клетки, Биохмический анализ крови(АлАТ, АсАТ, Общий белок, альбумин,билирубин общий, амилаза, глюкоза)
Дифференциальный диагноз:
Если у больного определяется повышенное содержание амилазы в плевральной жидкости, то необходимо исключать: Панкреатит. Злокачественное образование. Перфорацию пищевода.
Необходимо дифференцировать с туберкулезным выпотом, тромбоэмболия легочной артерии.
Лечение:
- Проведение плевральной пункции (торакоцентез) с исследованием плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.
- Этиотропная антибактериальная терапия;
- При экссудативном плеврите повторные плевральные пункции с максимальным медленным удалением жидкости и введением антибактериальных средств в плевральную полость для профилактики эмпиемы плевры; дезинтоксикационные терапия;
https://diseases.medelement.com/disease/4415
с 177
Ситуационная задача №3
У больного 45 лет выявлен длительный язвенный анамнез в течение 15 лет. Последние месяцы отмечает ухудшение состояния, похудание, появление чувства давления в эпигастрии, рвоту большим количеством непереваренной пищи. При рентгенологическом исследовании – резкая деформация луковицы 12-перстной кишки, большой атоничный желудок с большим количеством содержимого, дно его на уровне подвздошных костей. Поступил в хирургическое отделение в связи с ухудшением состояния, выраженным болевым синдромом.
Гемоглобин 162 г/л, эритроциты 4,6 х 1012/л, ионы хлора в сыворотке 56 ммоль/л.
Ответ:
Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, декомпенсированный (скорее всего) пилородуоденальный стеноз.
Тактика хирурга:
Тактика:
Консервативная терапия: снижение кислотности желудочного сока (антисекреторные средства - омепрозол)
Антибактериальная терапия эрадикация (если заболевание вызвано Хеликобактер пилори) антихеликобактерные препараты (метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута).
Энтеральное питание с введение зонда до уровня тощей кишки (чтобы процесс регенерации шёл лучше)
Необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Эти цели достигают парентеральным введением солевых препаратов, глюкозы и аминокислотных препаратов, либо комплексных сбалансированных препаратов для парентерального питания. Важно устранить дегидратацию и гипокалиемию.
Перечень основных лекарственных средств:
раствор натрия хлорида 0,9%;
раствор калия хлорида 7,4%;
декстроза5%;
раствор Рингера-Локка с целью коррекции гипохлоремии.
Хирургическое лечение:
Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе.
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК.
Ситуационная задача №4
Больной И., 53 лет, страдающий язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки в течение 10 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии после еды, периодически рвоту съеденной накануне пищей, отрыжку тухлым. Иногда сам больной вызывает рвоту, после чего отмечает облегчение. Аппетит сохранен, но больной боится принимать пищу.
Ваш предположительный диагноз? План и методы обследования больного? Методы лечения?
Ответ:
Диагноз? Предположительный диагноз:
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз.
План и методы обследования:
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, так как у пациента возник дефицит питания из-за механического препятствия,
рентгенологическое исследование с пероральным введением контраста на котором мы увидим, что произошло увеличение объема желудка, снижена перистальтика, уменьшение просвета пилородуоденального канала, снижение эвакуации,
ЭФГДС - сужение пилородуоденального канала, атрофические явления слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки, далее
исследование моторной функции (манометрия) - снижение тонуса и двигательной активности желудка,
УЗИ брюшной полости ( переполнен желудок).
Лечение:
Консервативная терапия: снижение кислотности желудочного сока (антисекреторные средства - омепрозол)
Антибактериальная терапия эрадикация (если заболевание вызвано Хеликобактер пилори) антихеликобактерные препараты (метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута).
Энтеральное питание с введение зонда до уровня тощей кишки (чтобы процесс регенерации шёл лучше)
Необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Эти цели достигают парентеральным введением солевых препаратов, глюкозы и аминокислотных препаратов, либо комплексных сбалансированных препаратов для парентерального питания. Важно устранить дегидратацию и гипокалиемию.
Перечень основных лекарственных средств:
раствор натрия хлорида 0,9%;
раствор калия хлорида 7,4%;
декстроза5%;
раствор Рингера-Локка с целью коррекции гипохлоремии.
Хирургическое лечение:
Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе.
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК.
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016/Хирургия/Хирургия/Гастродуоденальный%20стеноз.pdf
С. 313
Ситуационная задача №7
В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил отправиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен врачом-хируром домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.
В чем ошибка врача? Если даже грыжа самостоятельно вправилась, то врачу-хирургу нельзя было отправлять пациента домой. При самопроизвольном или насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения в течение 3-4 дней.
Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача?
Варианты течения при вправлении ущемленной грыжи: 1. вправление омертвевшей кишки, 2. Ложное вправление, 3. вправление с ущемляющим кольцом, 4. вправление из одного мешка в другой (при многокамерных грыжах). 5. Вправление разорванной кишки;
Тактика: Проведение экстренной операции
- Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию имеющихся нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной систем, водно-электролитных нарушений.
- Операция выполняется в определенной последовательности:
I этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение гры-жевого мешка.
II этап – осторожное вскрытие грыжевого мешка у дна для профилакти-ки повреждения содержащихся в нем органов.
III этап – рассечение ущемляющего кольца
IV этап – определение жизнеспособности удаленных органов.
V этап – резекция нежизнеспособных органов. При нежизнеспособно-сти кишечника удаление производится по сле¬дующим правилам. Приводящая петля пересекается от видимой границы некроза со стороны слизистой не ме-нее чем на 30-40 см, а отводящая – на 15-20 см.
VI этап – перевязка шейки грыжевого мешка, иссечение избытка гры-жевого мешка, пластика грыжевых ворот (выполняются в зависимости от вида ущемленной грыжи). Преимущество отдают малотравматичным способам пла-стики.
Ситуационная задача №8
Больной 48 лет поступил в стационар по поводу внезапно возникшей у него обильной рвоты, малоизмененной крови. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считал себя здоровым. Перенес гепатит В в тяжелой форме. Общее состояние удовлетворительное. В семье у брата больного туберкулез легких. На протяжении года отмечает слабость и недомогание.
В анализе крови: Hb 85 г/л; Эр 2,1*10 12 ; Ht 17 %; ФГДС- варикознорасширенные вены, н/3 пищевода. Источники кровотечения не выявлены
С каким заболеванием Вам придется проводить дифференциальный диагноз? Каковы будут Ваши действия при поступлении больного для уточнения диагноза?
Необходимо провести дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка и ДПК, раком желудка, варикозным расширением вен пищевода, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейса, заболеваниями легких (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), циррозом печени.
2) Госпитализировать, провести гемостатическую терапию, а для уточнения диагноза выполнить рентгенографию ОГК, для уточнения локализации кровотечения, при наличии туберкулеза – бронхоскопию.
Ситуационная задача №9
У ребенка 3 мес., страдающего запорами, в области пупка появилось
выпячивание размером 1,5 х 1,5 см мягкоэластической консистенции,
увеличивающееся при плаче. В горизонтальном положении при спокойном
состоянии ребенка это образование самостоятельно исчезает, после чего
можно установить, что пупочное кольцо круглое, диаметр его 1 см.
Ваш диагноз и тактика врача?
Диагноз: Врожденная пупочная грыжа, вправимая
Тактика:
Необходимо динамическое наблюдение у детского хирурга, так как пупочные грыжи у детей склонны к спонтанному закрытию. При этом важен размер дефекта пупочного кольца: при его диаметре менее 1,5 см, как правило, к 3-5 годам жизни отмечается закрытие дефекта. Если пупочная грыжа сохраняется после 5 лет, то необходимо решение вопроса об оперативном лечении. При наличии дефекта пупочного кольца большого диаметра, самостоятельное закрытие практически невозможно, что также требует проведения операции - возможно, в более раннем возрасте (3-4 года). К консервативным мероприятиям, направленным на закрытие дефекта пупочного кольца у детей до года, можно отнести общий массаж, массаж передней брюшной стенки, выкладывание на живот, лечебную физкультуру.
Консервативное лечение:
рекомендуется ношение специального бандажа, ежедневный массаж, гимнастика.
В случае неэффективности показано хирургическое лечение:
Дальнейшее ведение: направление детей в хирургический стационар для плановой операции. Операция по Мейо или Сапежко
Ситуационная задача №10
У больного 45 лет выявлен длительный язвенный анамнез в течение 15 лет. Последние месяцы отмечает ухудшение состояния, похудание, появление чувства давления в эпигастрии, рвоту большим количеством непереваренной пищи. При рентгенологическом исследовании – резкая деформация луковицы 12-перстной кишки, большой атоничный желудок с большим количеством содержимого, дно его на уровне подвздошных костей. Поступил в хирургическое отделение в связи с ухудшением состояния, выраженным болевым синдромом.
Гемоглобин 162 г/л, эритроциты 4,6 х 1012/л, ионы хлора в сыворотке 56 ммоль/л.
Диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, декомпенсированный (скорее всего) пилородуоденальный стеноз.
Тактика хирурга:
Тактика:
Консервативная терапия: снижение кислотности желудочного сока (антисекреторные средства - омепрозол)
Антибактериальная терапия эрадикация (если заболевание вызвано Хеликобактер пилори) антихеликобактерные препараты (метронидазол, тинидазол, кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута).
Энтеральное питание с введение зонда до уровня тощей кишки (чтобы процесс регенерации шёл лучше)
Необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Эти цели достигают парентеральным введением солевых препаратов, глюкозы и аминокислотных препаратов, либо комплексных сбалансированных препаратов для парентерального питания. Важно устранить дегидратацию и гипокалиемию.
Перечень основных лекарственных средств:
раствор натрия хлорида 0,9%;
раствор калия хлорида 7,4%;
декстроза5%;
раствор Рингера-Локка с целью коррекции гипохлоремии.
Хирургическое лечение:
Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготомией показаны при декомпенсированном стенозе.
Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.
При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК.
Ситуационная задача №11
В приемное отделение поступил ребенок 10 мес. Со слов матери после начала прикорма смесями две недели назад появились проблемы со стулом –запоры сменялись поносами с избыточным газообразованием. Через 6 часов от начала заболевания. Ведет себя беспокойно, плачет. Был один раз стул с примесью крови. Пульс 112 в мин. Живот умеренно вздут, брюшная стенка не напряжена, правая подвздошная область при пальпации свободна, , слепая кишка не определяется.
Лейкоциты 12,3 х 10 9/л.
Ваш диагноз? План обследования? Тактика хирурга?
• Предварительный диагноз: Инвагинация кишечника;
• План обследования:
УЗИ органов брюшной полости (с целью обнаружения симптома «мишени», в виде наличия на поперечном срезе двух колец низкой эхоплотности, разделенных гиперэхогенным кольцом, или симптома «псевдопочки») , обзорная рентгенография органов брюшной полости в двух проекция (т.к. в вертикальном положении может отмечаться малое газонаполнение правого нижнего квадранта живота и признаки кишечной непроходимости – расширенные петли кишечника с уровнями жидкости);
• Тактика хирурга: ранняя дезинвагинация.
Консервативная терапия методом пневматической дезинвагинации;
Оперативное лечение проводиться в виде лапароскопической дезинвагинации, основной целью которого является обнаружение инвагината, оценка вида кишечной инвагинации, оценка выпота в брюшной полости, определение выраженности циркуляторных изменений в ущемленной кишке, выявление сопутствующей патологии органов брюшной полости. После обнаружения инвагината выполняется дезинвагинация (зажимов захвается наружный цилиндр инвагината, второй зажим – внедренную кишку за противобрыжеечный край и осторожно осуществится тракция внедренной кишки по продолной оси в противоположных направлениях. После выполняется повторная ревизия брюшной полости).
Ситуационная задача №12
Больной 48 лет поступил с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области, тошноту и однократную рвоту. При осмотре состояние удовлетворительное, пульс 70 уд/мин. В левой паховой области выше пупартовой связки имеется болезненное опухолевидное образование мягко – эластической консистенции 6 х 4 см.
При горизонтальном положении образование не исчезает, симптом кашлевого точка отрицательный.
Ваш диагноз? Ущемленная паховая грыжа
Действия врача? План обследования: клинический анализ крови, мочи, свертываемость крови,
биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, сахар крови),
обзорная R-скопия органов грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта.
Показано оперативное лечение.
1. установить зонд в желудок, мочевой пузырь;
2. закатетеризировать центральную вену и проводить инфузионную терапию под контролем ЦВД, АД, почасового диуреза. Показана инфузия коллоидов, кристаллоидов, раствора глюкозы с инсулином.
3. подготовка операционного поля;
4. премедикация;
5. срединная лапаротомия, резекция кишки в пределах здоровых тканей;
6. вскрытие грыжевого мешка, рассечение ущемляющего кольца, извлечение резецированной кишки, дренирование раны и брюшной полости.
7. Продолжить инфузионную и детоксикационную терапию, антибиотикотерапию, анальгезирующую терапию, сердечные препараты (по показаниям), перевязки. Пищу принимать после восстановления функции кишечника. (этапы операции в задаче 7)
Ситуационная задача №13
Больной 45 лет, поступил через 18 часов от начала заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел внезапно через 30 минут после еды. Газы отходят. Рвоты нет. Тошнота. Стула не было. Кожа бледная. Пульс 110 в мин. Лежит спокойно. Язык сухой. Живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен и болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, кашлевого толчка.
Диагноз? Какие дополнительные (анамнестические, лабораторные, инструментальные и пр.) исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика?
Диагноз: Острый деструктивный аппендицит.
ОАК, ОАМ, бх крови, ЭКГ, ректальное исследование, Узи органов брюшной полости, КТ.
Лечение хирургическое: При подтверждении диагноза проводится аппендэктомия методом срединной лапаротомии для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. А также проводится антибиотикотерапия (цефтриаксон), дезинтоксикационная терапия (Перечень основных лекарственных средств:
раствор натрия хлорида 0,9%;
раствор калия хлорида 7,4%;
декстроза5%;
раствор Рингера-Локка)
Ситуационная задача №14
Больной Н., 45 лет, поступил на третьи сутки с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, больше справа, рвоту, озноб. Температура 38,9ºС. Пульс 120 в мин. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области, выраженное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга по всему животу. С предположительным диагнозом острого деструктивного аппендицита больной через 25 минут после поступления оперирован под местной анестезией разрезом по Волковичу – Дьяконову.
Ваш предположительный диагноз? Согласны ли Вы с тактикой хирурга? Если нет, то почему?
Предположительный диагноз: Острый деструктивный аппендицит, осложнённый перитонитом (3 сутки заболевания, боли по всему животу, + симптом Щёткина-Блюмберга, фебрильная лихорадка, рвота).
Тактика врача не правильная, разрез по Волковичу-Дьяконову выполняется в проекции червеобразного отростка, но так как заболевание осложнилось перитонитом, необходимо полностью санировать брюшную полость. Доступ должен быть таким, чтобы позволить провести ревизию и санацию брюшной полости в полном объёме.
Ситуационная задача 15
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6ºС, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина – Блюмберга справа резко положительный. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0 х 109/в 1 мкл.
Ваш предположительный диагноз?
Острый аппендицит (тазовое расположение отростка).
Обоснование: триада Дьелафуа (боль, болезненность, локальное напряжение).
Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?
Дифференциальная диагностика проводится с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, патологией органов малого таза.
Пальцевое исследование прямой кишки (выявление болезненности и инфильтрата ее передней стенки);
Измерение ректальной температуры;
Анализ мочи по Нечипоренко, УЗИ почек и мочевого пузыря.
УЗИ брюшной полости.
Бак.посев экссудата с брюшной полости и определением чувствительности возбудителя к АБ
Ситуационная задача 17
Больной 35 лет страдает язвенной болезнью в течение 8 лет, в анамнезе повторные желудочные кровотечения. Рентгенологически – язва луковицы 12-перстной кишки, эвакуация желудочного содержимого своевременная. Поступил в хирургическое отделение с выраженным болевым синдромом в связи с резким ухудшением состояния. Боли иррадиируют в спину, носят опоясывающий характер.
Диагноз?
Обострение ЯБЖ и ДПК, осложненное пенетрацией в поджелудочную железу
Тактика хирурга? Объем операции?
Экстренное оперативное вмешательство. Стволовая ваготомия с экономной резекцией луковицы дпк и антрального отдела желудка, санация забрюшинного пространства и марсупиализация ПЖ
Ситуационная задача 18
У молодого человека 19 лет, после пищи через 1 час возникли резкие боли в эпигастрии, которые распространились в правую половину живота. Дома принимал но-шпу, баралгин, соду. Боли несколько уменьшились по интенсивности, но совсем не исчезли. Через 2 часа в связи с ухудшением состояния вызвал бригаду скорой помощи.
Объективно: бледен, покрыт холодным потом. Пульс 64 в мин. Живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен в эпигастрии и правой половине. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Симптом Спижарного отрицательный. Ректально – болезненность передней стенки прямой кишки.
Лейкоциты 15,5 х 109 /л, гемоглобин 142 г/л, эритроциты 4,32 х 1012 /л.
Ваш предположительный диагноз?
ЯБЖ, осложненная перфорацией и перитонитом.
Какие необходимы уточнения анамнеза?
Наличие в анамнезе ЯБЖ и ДПК, характер боли.
Ваша тактика?
Лечение: хирургическое - экстренная операция. Следует выполнить ушивание язвы, так как имеется распространённый перитонит. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают.
Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами
Ситуационная задача 19
Больной Н., поступил через 5 суток от начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области. Боли начали с эпигастральной области, затем перешли в правую подвздошную область. Задержки стула не отмечено. В прошлом подобных болей не было. При осмотре: температура 36,7ºС, пульс 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий при пальпации, болезнен в правой подвздошной области, где определяется плотное образование с нечеткими границами. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского отрицательные, лейкоциты 7,8 х 109/л.
Ваш диагноз
Аппендикулярный инфильтрат
Тактика лечения?
Выжидательная тактика: динамическое наблюдение и медикаментозная терапия, постельный режим, холод на правую подвздошную область, диета 1 стол, НПВС, антибиотики, если инфильтрат рассосался, дальнейшего лечения не требуется. При формировании абсцесса экстренное оперативное вмешательство – аппендэктомия.
Ситуационная задача 22
Больному В., 52 лет, два года тому назад была выполнена операция резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру по поводу язвенной болезни. Беспокоят приступы общей слабости, головокружения после приема пищи. Отмечает после еды усталость, сердцебиение, головокружение, сонливость, усиленное потоотделение. Потеря в весе 5 кг.
Ваш диагноз?
Поздний демпинг-синдром средней степени тяжести
План обследования?
УЗИ органов брюшной полости;
контрастное исследование желудка и дпк (исследовать скорость опорожнения культи желудка – она будет ускорена);
копрограмма (нарушение внешней секреции поджелудочной железы с появлением в кале зерен крахмала, капель нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон).
Ситуационная задача 23
Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 4 сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Вялый, апатичный, плохо вступает в контакт. Лицо Гиппократа. Температура 39,4ºС, пульс 132 в мин. АД – 80/40 мм рт. ст. Дыхание 36 в мин. Язык сухой. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга нерезкий. Печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Жидкий зловонный стул.
Какой диагноз Вы поставите больному?
Разлитой перитонит в следствие перфорации полого органа, стадия полиорганной недостаточности.
Ваша тактика лечения?
Противошоковая терапия, инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных иммунных и метаболических нарушений.
Санация и ревизия органов брюшной полости. Ушивание дефекта и резекция нежизнеспособных тканей органа.
Задача 28.
Больной 42 лет, оперирован по поводу острого гангренозного холецистита месяц назад. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, которая медленно заживала. Утром у больного внезапно появились сильные боли в левом бедре и голени. Появилась температура до 38,0ºС, появился озноб. К вечеру у больного стал заметен и быстро нарастал отек всей левой нижней конечности. Кожа розово - синюшного цвета. Пульсация артерий конечности определяется отчетливо. Пальпация бедра болезненна. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, легкая болезненность в левой подвздошной области.
Анализ крови: Нв – 142 г/л; лейкоциты – 10,5х109; п-7, с-73, л-12, м-8, СОЭ-30 мм/ч, ПТИ-118; МНО-0,8
Какое наступило осложнение? В чем должно заключаться лечение больного?
Острый тромбофлебит вен нижних конечностей.
Постельный режим.
Компрессионная терапия с помощью эластических бинтов (3 класс компрессии
34-36 мм.рт.ст)
Антикоагулянтная терапия: для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования (поддерживать МНО 2.0-3.0)
Эноксапарин 40 мг или 4000 МЕ/0,4 мл, один раз в сутки п/к.
(Длительность антикоагулянтной терапии не менее 3 мес)
Тромболизисная терапия: стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс нужно повторить.
Задача 31.
Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, но появилась общая слабость, головокружение. Была кратковременная потеря сознания. Больной бледен. В эпигастрии небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.
Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования примените для подтверждения Вашего предположения? Куда и каким способом Вы отправите на лечение больного?
Гастродуаденальное кровотечение
ЭГДС, стратификация по J. Forrest
ОАК: анемия, лейкопения, ретикулоцитоз, уменьшение Ht (оценивается по классификации тяжести кровопотери).
Коагулограмма
Госпитализация в хирургический стационар. (положение Тренделенбурга- с приподнятым ножным концом, пузырь со льдом наобласть эпигастрия)
Лечение по востребованию)
Строгий постельный режим, голод
Зондирование желудка, лаваж
Эндоскопическая остановка кровотечения:
- диатермо- или лазерная коагуляция
- введение склерозирующих и гемостатических средств (этоксисклерол)
- орошение места кровотечения (хлорэтил, хлорид кальция, аминокапроновая
кислота)
- аппликации аэрозольных пленкообразующих препаратов (лифузоль)
Медикаментозное лечение:
- инфузионная терапия: коррекция гемодинамических нарушений
(под контролем АД, ЦВД, диуреза), адекватное возмещение кровопотери.
Кислородотерапия
Лечебное питание
Задача 32.
Через 40 мин. после переливания одногруппной и Rh совместимой эр. массы у больного повысилась температура тела да 39ºС, появился выраженный озноб, он буквально подпрыгивал на кровати, укрывшись одеялами. Больной не мог согреться. При осмотре: цианоз губ, землистый оттенок лица. Пульс 140 в мин., АД 90/60 мм рт. ст., кожные покровы влажные, горячие на ощупь. Моча обычного цвета.
Какое возникло осложнение? Тактика врача?
Гемотрансфузионный шок.
Немедленно остановить гемотрансфузию (по условию уже остановили)
Инфузионная терапия в объеме 5000-6000 мл/4-6 ч. с включением декстранов, кристаллоидов, бикарбоната Na.
Для поддержания АД- адреномиметики- адреналин, норадреналин, дофамин
Форсированный диурез-лазикс поддержание темпа диуреза более 100 мл/ч.
Глюкокортикостероиды
Профилактика ДВС-синдрома в периоде гиперкоагуляции антикоагулянты, при гипокоагуляции тромбоцитарная масса и свежезамороженная плазма
Заместительная терапия по показаниям (плазмаферез, гемодиализ)
Задача 33.
Больной 38 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, высокую температуру тела, одышку. Доставлен из отделения пульмонологии, где лечился по поводу крупозной пневмонии. Ухудшение состояния и боли в грудной клетке появились внезапно 3 часа назад при подъеме больного с кровати. Состояние тяжелое. Кожа с синюшным оттенком. Температура 39,7ºС. ЧДД – 38 в мин, ЧСС – 118 уд/мин, АД 90/40 мм рт. ст. В легких справа в нижних отделах дыхание не прослушивается. Живот без особенностей. На рентгенограмме грудной клетки справа интенсивное затемнение с горизонтальным уровнем до 2 межреберья.
Анализ крови: гемоглобин 120 г/л, эритроциты 4,1 х 1012 /л, лейкоциты 18 х 10 9/л, п-9, с-56, м-11, л-24, СОЭ-50 мм/час
Эмпиема плевры.
Дифференциальная диагностика проводится с
-Серозный плеврит
-Казеозная пневмония
-Гангрена легкого
-Перелом ребра или
-межреберная невралгия
-Патология пищевода, ССС
-Поддиафрагмальный абсцесс
Таблица 10 стр
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2015/2%D0%BF%D0%B3/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%AD%D0%BC%D0%BF%D0%B8%D0%B5%D0%BC%D0%B0%20%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D1%80%D1%8B.pdf
Пункция плевральной полости и дренирование.
Антибактериальная терапия
- ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат,
ампициллин/сульбактам) в сочетании с аминогликозидами III поколения
(амикацин) и/или с метронидазолом;
- цефалоспорины III поколения в сочетании с аминогликозидами III
поколения.
НПВС в целях обезболивания
Задача 37.
У больного Н., 47 лет, перенесшего полтора года тому назад резекцию желудка по Бильрот - 2, по поводу язвенной болезни 12 – перстной кишки, через 1,5 – 2 часа после приема пищи возникают приступы мышечной слабости, разбитости, головных болей, чувство голода и иногда сопровождаются потерей сознания. Дефицит массы тела 10 кг.
Диагноз? Дополнительные методы исследования. План лечения?
Демпинг-синдром 3 степени
Общий клинический анализ крови, мочи
Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза)
Рентгенография пищевода и желудка с бариевой смесью
Провокационная проба с раствором 40% глюкозы или сахара
Лечение хирургическое- реконструктивная гастроеюнодуоденопластика
Интерпозиция сегмента тонкой кишки (трансплантата из отводящей петли тощей кишки) между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка для восстановления пассажа пищи.
Задача 38.
Пастух доставлен в стоматологическое отделение городской больницы с жалобами на затруднение жевания. Несколько дней назад в поле наколол стопу сухой веткой. При осмотре обнаружен тризм челюсти 2 степени, отека по ходу челюсти нет. На рентгенограмме – признаков остеомиелита нет, зубы целые.
О каком заболевании следует думать? Ваша тактика? Лечение?
Столбняк
Тактика: экстренная госпитализация в отделение реанимации в связи с возможным
нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии
Хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.
Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная
жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100
000 - 200 000 ME внутривенно
Столбнячный анатоксин
Противосудорожная терапия
Диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза)
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг,
Респираторная поддержка
Этиотропная терапия
Клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней.
Задача 39.
Больной 50 лет оперирован по поводу множественных хронических абсцессов правого легкого. Произведена правосторонняя пневмонэктомия.
После пробуждения больного через 20 мин. анестезиолог отметил тахикардию 140 уд/мин. Пульс малого наполнения. АД снизилось до 70/20 мм рт.ст. При перкуссии правой половины грудной клетки выявилась тупость в отлогих местах, по дренажу из плевральной полости поступает кровь.
О каком осложнении следует в подобных случаях, прежде всего, подумать? Какие меры следует предпринять?
Несостоятельность культи бронха. Геморрагический шок.
Экстренное повторное хирургическое вмешательство (реторакотомия пластика культи бронха)
возмещение ОЦК путем внутривенного введения полиглюкина,полифера, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля
Для поддержания АД адреномиметики (адреналин, норадреналин, дофамин)
| |
|
|
Скачать 100.2 Kb.