|
Предварит диагноз, лечение
19. Ситуационная задача
Больная С., 42 лет, оперирована полгода тому назад по поводу тиреотоксического зоба. Жалуется на общую слабость, сонливость, упадок сил, прибавку в весе на 20 кг. Лицо пастозное, одутловатое. Кожа сухая. Рубец после операции в хорошем состоянии. Основной обмен (-25%)
Что произошло с больной? План лечения?
|
Гипотиреоз
Заместительное лечение л-тироксином
|
20. Ситуационная задача.
Больной 50 лет оперирован по поводу множественных хронических абсцессов правого легкого. Произведена правосторонняя пневмонэктомия.
После пробуждения больного через 20 мин. анестезиолог отметил тахикардию 140 уд/мин. Пульс малого наполнения. АД снизилось до 70/20 мм рт.ст. При перкуссии правой половины грудной клетки выявилась тупость в отлогих местах, по дренажу из плевральной полости поступает кровь.
О каком осложнении следует в подобных случаях, прежде всего, подумать? Какие меры следует предпринять?
|
Гемоторакс, кровотечение из культи бронха
Дренирование полости, повторное прошивание культи бронха
|
21. Ситуационная задача
У больной 32 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца и мерцательной аритмией, внезапно возникли сильные боли в животе, задержка стула. Пульс 135 в мин, слабого наполнения. Живот не вздут, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга сомнительный. АД 160/90 мм рт. ст. При ректальном исследовании – следы крови на перчатке. В анализе крови: лейкоциты – 16,0 х 10 9/л, п – 16, с – 72, л – 10, м – 2, СОЭ – 24 мм/ч
Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования? Тактика? Лечение?
|
Тромбоэмболия мезентериальных артерий
Рентгенография обзорная брюшной полости
Селективная мезентериальная ангиография
При поступлении ранее 12 часов тромболизис мезентериальных артерий или тромэндартериэктомия или стентирование пораженной артерии.
Иначе лапаротомия и ревизия толстой и тонкой кишки, определение их жизнеспособности, резекция нежизнеспособной кишки
|
22. Ситуационная задача
Больной 29 лет доставлен вертолетом из геологической партии на 4 сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Вялый, апатичный, плохо вступает в контакт. Лицо Гиппократа. Температура 39,4ºС, пульс 132 в мин. АД – 80/40 мм рт. ст. Дыхание 36 в мин. Язык сухой. Живот резко и диффузно вздут, при пальпации умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга нерезкий. Печеночная тупость отсутствует. В брюшной полости жидкость. Перистальтика кишечника не выслушивается. Жидкий зловонный стул.
Какой диагноз Вы поставите больному? Ваша тактика лечения?
|
Острый разлитой перитонит в следствие перфорации полого органа. Паралитическая кишечная непроходимость
Противошоковая терапия, инфузионная терапия, стимуляторы моторики кишечника (мотилин)
Санация и ревизия органов брюшной полости. Ушивание дефекта и резекция нежизнеспособных тканей органа.
|
23. Ситуационная задача
В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил отправиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен врачом-хируром домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.
В чем ошибка врача? Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи, и какая должна быть соответственно тактика врача?
|
При вправлении ущемленной грыжи необходима лапаротомия и ревизия кишки, ее реанимация и резекция нежизнеспособной части с наложением анастомоза.
|
24. Ситуационная задача
Больная 42 лет в течение 4 лет страдает тиреотоксическим диффузным зобом 3 степени. Раздражительна. Плаксива. Пульс 132 в мин. Основной обмен + 60 %. Потеря в весе 8 кг. Нигде не лечилась. На УЗИ отмечается гепатомегалия.
Общий анализ крови: гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,12 х 1012/л, лейкоциты 5,6 х 10 9/л, гематокрит 30 %, э-2, п-3, с-68, л-20, н-7, СОЭ 38 мм/час, АЛТ – 1,58 ммоль/л, АСТ – 1,68 ммоль/л.
Дополнительные методы обследования? Действия врача?
|
ТТГ, Т3, Т4
УЗИ, сцинтиграфия ЩЖ
Печеночные ферменты
ЭКГ, ЭХОКГ
Консультация офтальмолога
Стабилизация состояния при помощи мерказолила, отсутствие эффекта – терапия I131, отсутсвие эффекта – тиреоидэктомия при стабильном ур. Т3 Т4
|
25. Ситуационная задача
Пастух доставлен в стоматологическое отделение городской больницы с жалобами на затруднение жевания. Несколько дней назад в поле наколол стопу сухой веткой. При осмотре обнаружен тризм челюсти 2 степени, отека по ходу челюсти нет. На рентгенограмме – признаков остеомиелита нет, зубы целые.
О каком заболевании следует думать? Ваша тактика? Лечение?
|
Столбняк
ПХО раны
Назначение противостолбнячного анатоксина и сыворотки, седативные, противосудорожные препараты и ганглиоблокаторы при выраженных судорогах
|
26. Ситуационная задача
Больной 45 лет, поступил через 18 часов от начала заболевания с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел внезапно через 30 минут после еды. Газы отходят. Рвоты нет. Тошнота. Стула не было. Кожа бледная. Пульс 110 в мин. Лежит спокойно. Язык сухой. Живот не участвует в акте дыхания, резко напряжен и болезнен во всех отделах, больше в эпигастрии и правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, кашлевого толчка.
Диагноз? Какие дополнительные (анамнестические, лабораторные, инструментальные и пр.) исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика?
|
О. разлитой перитонит, проксимальная непроходимость кишечника (?)
Провоцирующий фактор, семейны анамнез по онкозаболеваниям (?)
Щелочные ферменты, билирубин, коагулограмма, ОАК, ФГДС, УЗИ печени, ЖП и желудка
Экстренная операция. Санация брюшной полости и ревизия органов брюшной полости
|
27. Ситуационная задача
Больной 42 лет, оперирован по поводу острого гангренозного холецистита месяц назад. Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны, которая медленно заживала. Утром у больного внезапно появились сильные боли в левом бедре и голени. Появилась температура до 38,0ºС, появился озноб. К вечеру у больного стал заметен и быстро нарастал отек всей левой нижней конечности. Кожа розово - синюшного цвета. Пульсация артерий конечности определяется отчетливо. Пальпация бедра болезненна. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет, легкая болезненность в левой подвздошной области.
Анализ крови: Нв – 142 г/л; лейкоциты – 10,5х109; п-7, с-73, л-12, м-8, СОЭ-30 мм/ч, ПТИ-118; МНО-0,8
Какое наступило осложнение? В чем должно заключаться лечение больного?
|
О. тромбофлебит вследствие длительного постельного режима.
Лечение см выше
|
28. Ситуационная задача
Больной 48 лет поступил с жалобами на опухолевидное образование в левой паховой области, тошноту и однократную рвоту. При осмотре состояние удовлетворительное, пульс 70 уд/мин. В левой паховой области выше пупартовой связки имеется болезненное опухолевидное образование мягко – эластической консистенции 6 х 4 см.
При горизонтальном положении образование не исчезает, симптом кашлевого точка отрицательный.
Ваш диагноз? Действия врача?
|
Паховая грыжа ущемленная
Экстренное грыжесечение с осмотром и реанимацией содержимого грыжевого мешка, пластика по Лихтенштейну
|
29. Ситуационная задача
Больной Н., поступил через 5 суток от начала заболевания с жалобами на умеренные боли в правой подвздошной области. Боли начали с эпигастральной области, затем перешли в правую подвздошную область. Задержки стула не отмечено. В прошлом подобных болей не было. При осмотре: температура 36,7ºС, пульс 72 уд/мин. Живот не вздут, мягкий при пальпации, болезнен в правой подвздошной области, где определяется плотное образование с нечеткими границами. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Воскресенского отрицательные, лейкоциты 7,8 х 109/л.
Ваш диагноз и тактика лечения?
|
Аппендикулярный инфильтрат
Выжидательная тактика, лечение через 2 мес, если инфильтрат рассосался, дальнейшего лечения не требуется, иначе образуется абсцесс, необходимо его внебрюшинное удаление.
|
30. Ситуационная задача
Больная С., 65 лет, поступила в инфекционную больницу с жалобами на боли в животе, жидкий стул с примесью крови. Больна вторые сутки. Год тому назад перенесла инфаркт миокарда. Температура тела 36,7ºС. Стонет от болей. Живот слегка вздут, мягкий при пальпации, болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Рентгенологически – чаши Клойбера. Кал на дизгруппу отрицательный. Пульс 130 в мин, аритмичный, дефицит составляет 18 уд в мин.
Ваш диагноз? Дополнительные методы обследования?
|
ОНМК, О. паралитическая непроходимость
Селективная ангиография мезентериальных сосудов
Пальцевое ректальное исследование, колоноскопия
|
31. Ситуационная задача
Больная В., 47 лет, на протяжении последних 2 лет страдает частыми приступами болей в подложечной области и в правом подреберье. Последнее обострение – 12 часов. Несколько раз была рвота без примеси желчи. Пульс 90 в мин, температура тела 37,8ºС. Лейкоцитов в крови 9,6 х 109/л. Живот болезнен и слегка напряжен в срединном и правом отделах эпигастрия. Положительные симптомы Ортнера, Воскресенского. Диастаза мочи 512 ед.
Диагноз? Тактика врача?
|
О. холецистит
Холецистэктомия, дренирование холедоха, удаление дренажа через 12 дней.
|
32. Ситуационная задача
Больной И., 53 лет, страдающий язвенной болезнью желудка и 12 – перстной кишки в течение 10 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести и тупые боли в эпигастрии после еды, периодически рвоту съеденной накануне пищей, отрыжку тухлым. Иногда сам больной вызывает рвоту, после чего отмечает облегчение. Аппетит сохранен, но больной боится принимать пищу.
Ваш предположительный диагноз? План и методы обследования больного? Методы лечения?
|
Пилоростеноз (уточнить степень при помощи рентгеноконтрастной гастроскопии)
ФГДС, гастроскопия с контрастом
Электролитный состав крови
Спазмолитики, БАБ, нитраты, частое дробное питание. Аспирация желудочного содержимого
Резекция антрального отдела с селективной ваготомией
|
33. Ситуационная задача
У больного Н., 45 лет, выявлен длительный язвенный анамнез в течение 15 лет. В течение последних месяцев отмечает ухудшение состояния, похудание, появление чувства давления в эпигастрии. Рвота большим количеством не переваренной пищи. При рентгенологическом исследовании резкая деформация луковицы 12 - перстной кишки, большой атоничный желудок с большим количеством содержимого, дно его на уровне подвздошных костей. Поступил в хирургическое отделение в связи с ухудшением состояния, выраженным болевым синдромом. Общий белок 62 г/л, ионы хлора в сыворотке 55 ммоль/л.
Диагноз? Тактика хирурга?
|
Тяжелый пилоростеноз
Коррекция КОС, Аспирация содержимого желудка, резекция по бильрот 1
|
34. Ситуационная задача
Больной Н., 45 лет, поступил на третьи сутки с момента заболевания с жалобами на боли по всему животу, больше справа, рвоту, озноб. Температура 38,9ºС. Пульс 120 в мин. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области, выраженное напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга по всему животу. С предположительным диагнозом острого деструктивного аппендицита больной через 25 минут после поступления оперирован под местной анестезией разрезом по Волковичу – Дьяконову.
Ваш предположительный диагноз? Согласны ли Вы с тактикой хирурга? Если нет, то почему?
|
Разлитой перитонит
Не согласен, т.к. необходима срединная лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.
|
35. Ситуационная задача
Больная 25 лет перенесла фолликулярную ангину. Через 5 дней вновь повысилась температура тела до 38ºС, появились боли при глотании. Левая доля щитовидной железы увеличилась, стала плотной, резко болезненной. Кожа над ней гиперемирована. Пульс 120 в мин. Лейкоцитов в 14,1 х 109/л.
Ваш диагноз? Действия врача?
|
Острый тиреоидит
При отсутствии абсцесса (Уточнить по узи) лечение консервативное ГК в гипертиреоидную фазу (необходимы ТТГ, Т3, Т4), л-тироксин при развитии гипотиреоза.
При наличии абсцесса – вскрытие и его санация.
|
36. Ситуационная задача
У больной А., 40 лет, через 3 месяца после холецистэктомии по поводу флегмонозного холецистита внезапно появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся преходящей желтухой. При поступлении общий билирубин 96 мкмоль/л. После введения спазмолитиков. Инфузионной терапии боли купируются.
Причины? План обследования? Диагноз? Лечение?
|
Нарушение нейрорефлекторной регуляци сфинктера Одди после удаления желчного пузыря (?)
УЗИ печени и желчных протоков, НБ и ПБ, ЭРХПГ.
Спастический тип дисфункции сфинктера Одди
Возможно назначение спазмолитков преимущественно, действующих на ЖКТ (например бускопан). Диета с ограничением жареного и жирного
Сфинктеротомия эндоскопическая
|
37. Ситуационная задача
Больная Н., 36 лет, 1 год назад перенесла холецистэктомию и сфинктеротомию. В последние 2 месяца отмечает тупые боли в правом подреберье, тошноту. 2 недели назад появилась небольшая, постепенно увеличивающаяся иктеричность склер и кожи. Кал слабо окрашенный. Билирубин 156 мкмоль/л, (прямой 120 мкмоль/л, непрямой 36 мкмоль/л).
Диагноз? План обследования? Действия врача?
|
Механическая желтуха, ? спайки Фатерого сосочка
УЗИ печени и желчных протоков, ЭРХПГ.
Необходимо восстановить проходимость холедоха радикальным путем (удаление спаек), либо наложением холедохостомы.
|
38. Ситуационная задача
У больного 36 лет утром появились ноющие боли в правой подвздошной области, усилившиеся и ставшие очень интенсивными к вечеру. Появились частые позывы на мочеиспускание, поднялась температура до 37,6ºС, была однократная рвота. Раньше подобных болей больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области напряжен, резко болезнен. Симптом Щеткина – Блюмберга справа резко положительный. Положительны симптомы Ровзинга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный. В моче изменений нет. Лейкоцитов в крови 16,0 х 109/в 1 мкл.
Ваш предположительный диагноз? Какие исследования в данном случае необходимы для дифференциальной диагностики?
|
О. аппендицит передняя локализация
Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости, УЗИ почек, уретеров и мочевого пузыря,УЗИ аппендикса и слепой кишки
|
39. Ситуационная задача
У больной 65 лет, страдающей желчнокаменной болезнью после погрешности в диете, появились интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье. Боли носили опоясывающий характер, иррадиировали в лопатки, спину, сопровождались многократной рвотой, не приносящей облегчения. Самостоятельно принимала спазмолитики – без эффекта.
Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с синюшным оттенком, пульс 124 в мин, склеры иктеричны, живот увеличен в объеме за счет подкожно – жировой клетчатки, вздут и болезнен в эпигастрии и правом подреберье, где определяется болезненное дно желчного пузыря. Положительные симптомы Керте, Воскресенского. Билирубин 96, 8 мкмоль/л за счет прямого.
Ваш диагноз? Дополнительные методы исследования? Лечебная тактика?
|
О. панкреатохолецистит
УЗИ печени, ПЖ, желчного пузыря
Альфа-амилаза, трипсин и др. ферменты ПЖ
Коагулограмма
Холецистэктомия, чрескожное дренирование холедхза, Гордокс, контрикал, аспирация содержимого желудка, холод на переднюю брюшную стенку, парентеральное питание, диета 0, с постепенным расширением к 7ому дню.
|
40. Ситуационная задача
Больному В., 52 лет, два года тому назад была выполнена операция резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру – Финстереру по поводу язвенной болезни. Беспокоят приступы общей слабости, головокружения после приема пищи. Отмечает после еды усталость, сердцебиение, головокружение, сонливость, усиленное потоотделение. Потеря в весе 5 кг.
Ваш диагноз? План обследования?
|
Демпинг синдром, см выше
| |
|
|
Скачать 100.2 Kb.