4 коллок Теория (копия). 1 Возбудитель брюшного тифа и паратифов
 Скачать 67.72 Kb.
|
|
3. Культуральные свойства. Возбудители туберкулеза характеризуются медленным ростом, требовательны к питательным средам. Им нужны факторы роста: витамины группы B, аспарагиновая и глютаминовая аминокислоты. Стимулятором роста микобактерий является лецитин. Для нейтрализации токсического действия жирных кислот, образуемых в процессе метаболизма, к средам добавляют активированный уголь, сыворотки животных и альбумин. Рост сопутствующей микрофлоры подавляется добавленными к средам малахитовым зеленым и антибиотиками, не действующими на микобактерии. Оптимальные pH 6,8–7,2 и температура культивирования 37–38 qС. М. tuberculosis является аэробом, глицеринЗАвисима. На жидких питательных средах через 5–7 дней растет в виде сухой морщинистой пленки кремового цвета. При внутриклеточном развитии, а также при росте на жидких средах (метод микрокультур Прайса) через 48–72 ч у вирулентных штаммов выявляется характерный корд-фактор (от англ. cord — жгут, веревка), благодаря которому микроколонии микобактерий растут в виде «кос» или «жгутов». На плотных средах рост отмечается на 3–4-й неделе культивирования в виде светло-кремового морщинистого сухого чешуйчатого налета с неровными краями (R-формы), напоминающего манную крупу. По мере роста колонии приобретают бородавчатый вид (похожи на цветную капусту). Под влиянием антибактериальных средств возбудитель изменяет культуральные свойства, образуя влажные гладкие колонии (S-формы). M. bovis — микроаэрофил, устойчив к пиразинамиду, растет на средах медленнее, чем М. tuberculosis, пируватзависим. На плотных питательных средах образует мелкие шаровидные серовато-белые колонии (S-формы). Из лабораторных животных к М. tuberculosis наиболее восприимчивы морские свинки, а к M. bovis — кролики. M. africanum — промежуточный по свойствам вид, малопатогенный для человека, выделяется от больных туберкулезом в тропической Африке. Устойчив к тиоцетазону. В наших лабораториях данный вид не идентифицируют. Для культивирования возбудителей туберкулеза, определения чувствительности к антибиотикам и для выделения чистой культуры ВОЗ рекомендует использовать среду Левенштейна–Йенсена и среду Финна 2. В отличие от условно-патогенных микобактерий возбудители туберкулеза растут только при 37 qС и не дают роста при 22, 45 и 52 qС. Они образуют бесцветные колонии. 4. Ферментативная активность. Возбудители туберкулеза обладают высокой каталазной и пероксидазной активностью. Каталаза термолабильна, инактивируется при 68С в течение 30 мин. М. tuberculosis в большом количестве синтезирует ниацин (никотиновая кислота), который накапливается в культуральной среде и определяется в пробе Конно. В отличие от M. bovis M. tuberculosis редуцирует нитраты в нитриты (положительный нитратредуктазный тест) и обладает пиразинамидазой (пиразинамидазный тест) 5. Химический состав, антигенная структура и факторы патогенности. На долю липидов микобактерий приходится 10–40% сухой массы клетки. Они представлены фосфатидами, восками (воск D и др.), корд-фактором (димиколат трегалозы), миколовой, туберкулостеариновой кислотой и др. На долю полисахаридов приходится 15% сухого вещества клетки, туберкулопротеиды составляют 56% сухой массы клетки. Липиды, липоарабиноманнан, гликолипиды представляются MHC-подобными рецепторами (CD1) антигенпредставляющей клетки определенным T-лимфоцитам и NKT-лимфоцитам, что важно при микобактериальных заболеваниях. Фагоцитоз носит «неагрессивный» характер, так как не сопровождается образованием перекисных радикалов кислорода и азота. Основные патогенные свойства возбудителей туберкулеза обусловлены прямым или иммунологически опосредованным действием липидов и их комплексов с туберкулопротеинами и полисахаридами. Возбудители туберкулеза размножаются медленно, поэтому поражают долгоживущие клетки — макрофаги. Находясь внутри клетки, они становятся недоступными для гуморальных факторов иммунной системы. Окруженные «броней» из воска, они подавляют фагоцитоз на всех его стадиях. Микроб чаще всего выбирает макрофаги легких, обладающих низкой микробоцидной активностью. Проникновение микобактерий в макрофаги не сопровождается активацией последних. Проникнув внутрь макрофагов, микобактерии включают механизмы (продукцию аммония; синтез сульфолипидов, образующих вместе с корд-фактором цитотоксические мембранные комплексы), препятствующие образованию фаголизосомы. Микобактерии блокируют активность лизосомальных ферментов (благодаря мощной клеточной стенке, аммонию, защелачивающему среду) и подавляют киллерную активность макрофагов за счет сульфолипидов, гемоглобиноподобных белков и ферментов с каталазной и пероксидазной активностью. Используя железосодержащие соединения макрофагов для своих ферментных систем, микобактерии блокируют иммуноспецифические функции макрофагов (снижение антигенпредставляющей функции, ослабление чувствительности к активирующим сигналам Т-лимфоцитов). Токсическое действие на макрофаги микобактерии осуществляют за счет веществ с эндотоксиноподобным действием и неспецифических факторов, поражающих дыхательную систему макрофагов, — митохондрии. К первым относят миколовые арабинолипиды, угнетающие дыхание митохондрий, а ко вторым — фтиеновые и фтионовые кислоты, вызывающие разобщение окислительного фосфорилирования. 6. Резистентность. Благодаря наличию липидов микобактерии более устойчивы к действию неблагоприятных факторов окружающей среды, чем другие неспорообразующие бактерии. Высушивание мало влияет на их жизнеспособность в патологическом материале (мокрота и др.). При кипячении они погибают через 5 мин, а при пастеризации — в течение 30 мин. Под воздействием УФ-лучей микобактерии погибают через 2–3 мин. Снизить степень инфицированности помещения позволяет адекватная его вентиляция и воздействие УФ-лучей. Для дезинфекции используют активированные растворы хлорамина и хлорной извести, вызывающие гибель микобактерий в течение 3–5 ч. 7. Эпидемиология. Туберкулез распространен повсеместно и является социальной проблемой. Основной источник инфекции — человек, больной туберкулезом органов дыхания, выделяющий микобактерии в окружающую среду с мокротой. Больные сельскохозяйственные животные и больные люди, выделяющие возбудители с мочой и калом, играют второстепенную роль. Основные пути передачи возбудителя — воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Реже заражение может происходить пищевым путем при употреблении не обработанных термически мясомолочных продуктов и контактным путем, через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Трансплацентарный путь передачи возможен, но, как правило, не реализуется вследствие тромбоза кровеносных сосудов плаценты в местах поражения. Внутриутробное заражение плода может происходить не только через пупочную вену и плаценту, но и при заглатывании амниотической жидкости, содержащей микобактерии. Для инфицирования и развития возбудителей туберкулеза имеет значение массивность инфицирования и длительность контакта с источником инфекции, а также состояние резистентности макроорганизма. Человек высокоустойчив к возбудителям туберкулеза, поэтому инфицирование не всегда ведет к развитию болезни. Первичный туберкулез в результате экзогенного заражения возникает лишь у 10% инфицированных лиц. Остальные переносят первичную туберкулезную инфекцию без клинических проявлений и спонтанно излечиваются. Наступившее заражение проявляется лишь в вираже туберкулиновых проб (переход отрицательной туберкулиновой реакции в положительную). 8. Патогенез и клиника. В основе патогенеза туберкулеза лежит способность медленно размножающихся микобактерий к длительному переживанию в долгоживущих макрофагах и подавление всех стадий фагоцитоза. Возникновению заболевания способствует генетическая предрасположенность и наличие иммунодефицита. Инкубационный период составляет от 3–8 нед. до 1 года и более (даже до 40 лет). В развитии болезни выделяют первичный, диссеминированный и вторичный туберкулез, который чаще всего является результатом эндогенной реактивации старых очагов. Развитие вторичного туберкулеза возможно также в результате нового экзогенного заражения возбудителями туберкулеза (суперинфекция) вследствие тесного контакта с бактериовыделителем. В зоне проникновения микобактерий или участках, наиболее благоприятных для размножения микробов, возникает первичный туберкулезный комплекс, состоящий из воспалительного очага (в легких это пневмонический очаг под плеврой), пораженных регионарных лимфатических узлов и «дорожки» измененных лимфатических сосудов между ними. Диссеминация микробов может происходить бронхогенно, лимфогенно и гематогенно. При заживлении очаг воспаления рассасывается, некротические массы уплотняются, а вокруг формируется соединительнотканная капсула (очаг Гона), микобактерии трансформируются в L-формы. Активация этих очагов ведет к развитию вторичного туберкулеза. В основе специфического воспаления при туберкулезе лежит гиперчувствительность IV типа — образование гранулемы, что препятствует распространению микробов по организму. В то же время развитие гранулемы сопровождается выраженным повреждением тканей вследствие гибели макрофагов и развития некроза. Развитие фиброзной ткани ведет к снижению или полной утрате функций пораженного органа. Различают три клинические формы заболевания: первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем. Чаще возникает туберкулез органов дыхания (легких и внутригрудных лимфатических узлов), поскольку микробы обладают сродством к хорошо аэрируемой легочной ткани, а лимфатическая система бедна ферментами, обусловливающими устойчивость к микобактериям. Основными симптомами легочного туберкулеза являются субфебрильная температура тела, кашель с мокротой, кровохарканье и одышка. Иммунитет нестерильный; обусловлен наличием в организме L-форм микобактерии. Исход болезни определяется активностью клеточных факторов иммунитета. Микобактерии индуцируют развитие гиперчувствительности IV типа. 9. Микробиологическая диагностика. К основным методам диагностики туберкулеза относится бактериоскопическое и бактериологическое исследование, а также туберкулинодиагностика. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование направлено на обнаружение микобактерий в патологическом материале (мокроте, промывных водах бронхов, плевральной и цереброспинальной жидкостях, кусочках тканей из органов и др.). Бактериоскопический метод: исследуют мазки нативной мокроты, окрашенные по Цилю–Нильсену, или мазки, окрашенные флюорохромными красителями (аурамином/родамином), для люминесцентной микроскопии. Исследование проводится трижды. Бактериоскопия позволяет обнаружить единичные микобактерии, если в 1 мл мокроты содержится не менее 10 000–100 000 бактерий. При отрицательных результатах в специализированных лабораториях применяют методики обогащения, к которым относится метод флотации. Для этого мокроту гомогенизируют, затем добавляют ксилол, толуол или бензин и встряхивают в течение 10–15 мин. Добавляют дистиллированную воду и оставляют стоять на 1–2 ч. Капельки углевода адсорбируют микобактерии и всплывают, образуя кольцо, из которого готовят микропрепараты, окрашенные по Цилю– Нильсену. Бактериологический метод позволяет выявить возбудителей туберкулеза при наличии в исследуемом материале всего нескольких десятков жизнеспособных микобактерий. Для освобождения от сопутствующей микрофлоры и слизистых веществ мокроту и другие сходные материалы перед посевом подвергают деконтаминации, разжижению и гомогенизации. Рекомендуется засевать исследуемый материал на 2–3 различные по составу питательные среды одновременно. Колонии микобактерий, видимые невооруженным глазом, появляются через 3–6 нед. Предварительное заключение о выделении M. tuberculosis может быть сделано по его культуральным свойствам (медленный рост в течение 3 нед. и более, характерная форма колоний и отсутствие пигментообразования), а также по выраженной кислотоустойчивости при окраске. Окончательное заключение дается на основании изучения дополнительных лабораторных тестов. После выделения чистой культуры микобактерий определяют их чувствительность к антибиотикам. Для ускоренной бактериологической диагностики возможно использование автоматизированных систем (системы Bactec, MB/BacT и др.), основанных на флюориметрическом определении накопившегося в процессе размножения микобактерий CO2 или на уменьшении количества используемого бактериями О2, с последующей идентификацией в ПЦР. Среди молекулярно-генетических методов диагностики широкое применение получила ПЦР. Результаты этих методов являются дополнительными и должны сопоставляться с данными клинического обследования, рентгенографии, микроскопии мазка, посева и даже ответа на специфическое лечение. К дополнительным методам диагностики туберкулеза относится выявление антител к антигенам микобактерий туберкулеза в РНГА и ИФА. Они позволяют определить степень активности процесса, оценить эффективность лечения и решить вопрос о проведении иммунокоррекции. Биологический метод диагностики имеет значение в том случае, если материал сильно загрязнен или получен в ходе операции (одноразовый материал). Экспресс-диагностика туберкулеза может быть основана на комплексном применении бактериоскопического метода и ПЦР, что позволяет назначить своевременную противотуберкулезную терапию. Туберкулинодиагностика основана на определении специфической сенсибилизации организма к возбудителям туберкулеза. Она применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез и для индивидуальных обследований. При массовой туберкулинодиагностике применяют только внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Данный препарат (ППД, от англ. Purified Protein Derivate) изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культур M. tuberculosis и M. bovis. У нас в стране он получен М.А. Линниковой в 1939 г (ППД-Л). Цель массовой туберкулинодиагностики заключается в своевременном выявлении первичного инфицирования детей и подростков, а также отбора для ревакцинации БЦЖ неинфицированных лиц. Это метод ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков. Проба свидетельствует не о заболевании, а об инфицировании. Индивидуальная туберкулинодиагностика проводится в противотуберкулезных диспансерах и стационарах. Для этого используют как ППД-Л, так и ППД. В связи с тем, что применяемый в реакции Манту туберкулин содержит полный набор микобактериальных антигенов, данная реакция не позволяет выявлять различий между активной формой заболевания и бессимптомным носительством, а также перекрестной сенсибилизацией другими видами микобактерий. Она дает положительный результат у вакцинированных лиц. Поэтому в дополнение к ней применяют диаскин-тест, в основе которого лежит использование туберкулезного рекомбинантного аллергена. Препарат содержит два антигена — CFP10 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M. tuberculosis и M. bovis. Эти антигены отсутствуют в вакцинных штаммах БЦЖ M. bovis, а также у большинства нетуберкулезных микобактерий, за счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Диаскин-тест предназначен для диагностики туберкулеза и оценки его активности, дифференциальной диагностики туберкулеза и поствакцинальной и инфекционной аллергии, наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами. У вакцинированных лиц, а также у лиц, не инфицированных возбудителями туберкулеза, реакция на данный препарат отсутствует. Поскольку препарат не вызывает ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с ним не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ. 10. Лечение. Противотуберкулезные препараты разделяют на две основные группы. К первой группе относят изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их называют основными, или препаратами первого ряда, так как используют у больных с впервые выявленным туберкулезом, а возбудитель чувствителен к действию данных препаратов. К препаратам второго ряда относят протионамид, этионамид, канамицин, флоримицин, циклосерин, фторхинолоны и др. Их называют резервными, так как применяют для лечения туберкулеза, вызванного микробами, устойчивыми к препаратам первого ряда, или при непереносимости последних. Лечение направлено на уничтожение как активно размножающихся форм микробов, расположенных внеклеточно, так и длительно персистирующих, расположенных внутриклеточно «дремлющих форм» микробов. При раннем и своевременном выявлении больных прогноз благоприятный. Эффект комплексной терапии достигается только при организации строго контроля приема противотуберкулезных препаратов медицинским персоналом. Комплексная терапия туберкулеза включает также применение иммуномодуляторов, туберкулинотерапию и БЦЖ-терапию. Профилактика туберкулеза заключается в своевременном выявлении больных, а также проведении вакцинации. Специфическую профилактику проводят с помощью живой вакцины BCG (БЦЖ), полученной А. Кальметтом и К. Гереном путем длительного культивирования M. bovis на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи (штамм BCG-1). Препарат вводят внутрикожно на 2–5-й день после рождения ребенка с последующей ревакцинацией. У новорожденных со сниженной резистентностью применяют менее реактогенную вакцину BCG-M. Кроме туберкулеза, БЦЖ защищает организм человека от возбудителя лепры и микобактериоза, вызванного M. ulcerans. Химиопрофилактика заключается в применении противотуберкулезных препаратов в целях предупреждения инфицирования, развития заболевания и генерализации инфекции у лиц, подвергающихся опасности заражения туберкулезом. 12 Возбудитель лепры Лепра — генерализованное первично-хроническое заболевание человека, сопровождающееся гранулематозными поражениями слизистой оболочки верхних дыхательных путей, кожи, а также периферической нервной системы и внутренних органов. 1. Таксономия. Возбудитель лепры относится к семейству Mycobacteriaceae роду Mycobacterium виду M. leprae. Он открыт Г.А. Гансеном в 1874 г. |