Периферические нерв. 17. Периферические нервы Табл. 16 Классификация двигательных и чувствительных нервов
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
17. Периферические нервы 1 17. Периферические нервы {Табл. 16-1. Классификация двигательных и чувствительных не- рвов Чувстви- тельные Чувстви- тельные и двига- тельные Наиболь- ший диаметр волокон (µм) Наибольшая скорость нервного проведения (м/сек) Двига- тельные /чувстви- тельные Примечания Ia А-альфа 22 120 Двига- тельные Большие альфа мотор- ные нейроны слоя IX (экстрафузальные) ; чувствительные – в основном афференты (анулоспиральные от мышечных веретен для проприоцепции) Ib А-альфа 22 120 Чувстви- тельные Органы Гольджи, ре- цепторы прикоснове- ния и давления II А-бета 13 70 Чувстви- тельные Вторичные афференты ( цветочное распыле- ние ) от мышечных ве- ретен, рецепторы гру- бого прикосновения и давления. Тельца Па- чини (вибрация) (в задние столбы*) А-гамма 8 40 Двига- тельные Маленькие γ- мотонейроны слоя IX (интрафузальные) III А-дельта 5 15 Чувстви- тельные Маленькие, слабо ми- елинизированные, легкое прикосновение, давление, боль и тем- пература В 3 14 Двига- тельные Маленькие, слабо ми- елинизированные пре- ганглионарные вегета- тивные волокна IV С 1 2 Двига- тельные Все постганглионар- ные вегетативные Чувстви- тельные Немиелинизированные боль и температура (по спинно- таламическому тракту) 17. Периферические нервы 2 * эти волокна к задним столбам располагаются во входной зоне задних корешков более медиально, чем С-волокна (важно при разрушении входной зоны задних корешков, когда целью является разрушение С- волокон и сохранение А-бета волокон } Периферическая нервная система (ПНС) состоит из III-XII ЧМН, спинальных нервов, нервов конечностей и шейного, плечевого и пояс- нично-крестцового сплетений, содержащих нервные волокна или аксо- ны, которые связывают ЦНС с двигательными или чувствительными, соматическими или висцеральными конечными органами 1 Табл. 17-1. Шкала мышечной силы Совета Королевского медицин- ского общества Великобритании Степень Сила 0 Сокращения отсутствуют 1 Намек на сокращения 2 Активные движения при устранении силы тяжести 3 Активные движения против силы тяжести 4 4- 4 4+ Активные движения с сопротивлением Незначительное сопротивление Умеренное сопротивления Значительное сопротивление 5 Нормальная сила Табл. 17-2. Признаки паралича, вызванного поражением верхнего и нижнего мотонейронов Поражение верхнего мотонейрона Поражение нижнего мотонейрона Возможные причины Инсульт (моторная полоска, внутренняя капсула и т.д.), по- вреждение СМ Грыжа межпозвонко- вого диска, синдром сдавления нервного ствола, полиомиелит Мышечный тонус Сначала понижен, за- тем спастика с симп- томом складного ножа Вялый Сухожильные рефлек- сы Повышены, может быть клонус Отсутствуют Патологические ре- флексы (Бабинского, Имеются (через не- сколько дней или Отсутствуют 17. Периферические нервы 3 Хоффманна) недель) Мышечные проявле- ния Могут наблюдаться спонтанные спазмы, в связи с тем, что мыш- цы не работают, мо- жет наступить их атрофия Фибрилляции (для определения требует- ся ЭМГ), фасцикуля- ции; атрофия наступа- ет через несколько дней или недель в ре- зультате нарушения трофического влияния Иннервация мышц Большой палец Сгибание/разгибание большого пальца происходит в плоскости ладони. Приведение/отведение большого пальца происходит в плоскости, перпендикулярной плоскости ладони. Противопоставление иногда может обеспечиваться локтевым не- рвом (аномалия). Табл. 17-3. Тройственная иннервация мышц большого пальца Действие Нерв Отведение/сгибание/противопоставление Срединный Приведение Локтевой Разгибание Лучевой* * через задний межкостный нерв Табл. 17-4. Иннервация мышц – плечо и верхняя конечность* Мышца Проверяемое действие Кореш- ки† Пер- вичный ствол‡ Вто- ричный ствол§ Нерв Глубокая шейная Сгибание, разгибание, вращение шеей С1-4 - - Шейный Трапецевид- ная Поднимание плеча XI, С3,4 Дополнительный спинальный Диафраг- мальная Вдыхание С3-5 Диафрагмальный ∗ Передняя зубчатая Двигает пле- чо вперед С5-7 - - Длинный грудной Поднимаю- Поднимание С3-5 Дорсальный лопа- 17. Периферические нервы 4 щая лопатку лопатки точный Ромбовидная Приведение и поднима- ние лопатки С3,4 -“- Надостная Отведение руки (0-90°) С4,5,6 Надлопаточный ∗ Подостная Вращение руки кнару- жи С5,6 В - -“- Широчайшая спины Приведение руки С5,6,7,8 Торако- дорсальный Большая круглая и подлопаточ- ная -“- С5-7 Подлопаточный ∗ Дельтовид- ная Отведение руки (>90°) С5,6 В З Подмыщечный Малая круг- лая Латеральное вращение руки С4,5 -“- ∗ Бицепс плеча Сгибание и пронация предплечья С5,6 В Л Кожно-мышечный Клювовидно- плечевая Приведение пле- ча/сгибание предплечья С5-7 -“- Плечевая Сгибание предплечья С5,6 -“- ∗ Локтевой сгибатель запястья Локтевое сгибание ки- сти С7,8,Т1 С,Н М Локтевой ∗ Глубокий сгибатель пальцев (локтевая часть) Сгибание ди- стальных фа- ланг 4 -го и 5 -го пальцев С7,8,Т1 С,Н М -“- Приводящая 1 -ый палец Приведение 1 -го пальца С8,Т1 -“- Отводящая 5 - ый палец Отведение 5 - го пальца С8,Т1 -“- Противопо- ставляющая 5 -ый палец Противопо- ставление 5 -го пальца С7,8,Т1 -“- Короткий сгибатель 5 -го Сгибание 5 -го пальца С7,8,Т1 -“- 17. Периферические нервы 5 пальца ∗ Межкостные Сгибание проксималь- ных фаланг, разгбание 2 -х дистальных фаланг, при- ведение и разведение пальцев С8,Т1 Н М -“- 3 -ья и 4 -ая червеобраз- ные Сгибание проксималь- ных фаланг и разгибание 2 - х дистальных фаланг 4 -го и 5 -го пальцев С7,8 -“- ∗ Круглый пронатор Пронация предплечья С6,7 В,С Л Срединный ∗ Лучевой сги- батель запя- стья Лучевое сги- бание кисти -“- -“- -“- -“- Длинная ла- донная Сгибание ки- сти С7,8,Т 1 -“- ∗ Поверхност- ный сгиба- тель пальцев Сгибание средней фа- ланги 2 -го -5 -го пальцев, сги- бание кисти С7,8,Т 1 С,Н М -“- ∗ Короткая, отводящая 1 - ый палец Отведение 1 - го пальца от пястных ко- стей С8,Т1 Н М -“- Короткий сгибатель 1 -го пальца Сгибание проксималь- ной фаланги 1 -го пальца С8,Т1 -“- ∗ Противопо- ставляющая 1 -ый палец Противопо- ставление 1 -го пальца пяст- ным костям С8,Т1 Н М -“- 1 -ая и 2 -ая червеобраз- ные Сгибание проксималь- ных фаланг и разгибание 2 - х дистальных С8,Т1 -“- 17. Периферические нервы 6 фаланг 2 -го и 3 -го пальцев ∗ Глубокий сгибатель пальцев (лу- чевая часть) Сгибание ди- стальных фа- ланг 2 -го и 3 -го пальцев; сги- бание кисти С7,8,Т 1 С,Н М Передний меж- костный ∗ Длинный сгибатель 1 -го пальца Сгибание ди- стальной фа- ланги 1 -го пальца С7,8,Т 1 -“- ∗ Трицепс пле- ча Разгибание предплечья С6,7,8 Все З Лучевой ∗ Плече- лучевая Сгибание предплечья (с указыва- ющим вперед 1 -ым пальцем) С5,6 В З -“- ∗ Лучевой раз- гибатель за- пястья Лучевое раз- гибание ки- сти С5,6 В,С З -“- ∗ Супинатор Супинация предплечья С6,7 В З -“- ∗ Разгибатель пальцев Разгибание кисти и фа- ланг 2 -го -5 -го пальцев С7,8 С,Н З Задний меж- костный Локтевой разгибатель запястья Локтевое разгибание кисти С7,8 -“- ∗ Длинная, от- водящая 1- ый палец Отведение 1 - го пальца от пястных ко- стей и луче- вое разгиба- ние кисти С7,8 С,Н З -“- Короткий и длинный раз- гибатели 1 -го пальца Разгибание 1 - го пальца и лучевое раз- гибание ки- сти С7,8 -“- Собственный разгибатель 2 -го пальца Разгибание 2 - го пальца и кисти С7,8 -“- * Примечания: 17. Периферические нервы 7 Пункты, обозначенные (∗), указывают на клинически важные мыщцы и нервы. Обозначение пальцев: 1 -ый – большой, 2 -ой – указательный, 3 -ий – сред- ний, 4 -ый – безымянный, 5 -ый – мизинец. † основной источник иннервации указан жирным шрифтом. Суще- ствуют разные варианты иннервации, в основном приведены по ссыл- ке 2 ‡ первичные стволы плечевого сплетения: В – верхний, С – средний, Н – нижний, все – все три § вторичные стволы плечевого сплетения: З – задний, Л – латераль- ный, М – медиальный Табл. 17-5. Иннервация мышц – таз и нижняя конечность* Мышца Проверяемое действие Кореш- ки† Сплете- ние‡ Нерв Подвздошно- поясничная§ Сгибание бедра L1,2,3 П Бедренный и L1,2,3 Портняжная Сгибание и вращение бедра кнаружи L2,3 Бедренный Четырехгла- вая бедрен- ная Разгибание колена L2,3,4 П -“- Гребешковая Приведение бедра L2,3 Запирательный Длинная приводящая -“- L2,3,4 П -“- Короткая приводящая -“- L2-4 -“- Большая приводящая -“- L3,4 -“- Нежнейшая -“- L2-4 -“- Наружная запиратель- ная Приведение и лате- ральное вращение бед- ра L3,4 -“- Средняя /малая яго- дичные Приведение и медиаль- ное вращение бедра L4,5,S1 К Верхний ягодич- ный Напрягаю- щая широ- кую фасцию Сгибание бедра L4,5 -“- Грушевидная Латеральное вращение бедра L5,S1 -“- Большая яго- дичная Отведение бедра (в по- ложении на животе) L5,S1,2 К Нижний ягодич- ный Внутренняя Латеральное вращение L5,S1 К Мышечные ветви 17. Периферические нервы 8 запиратель- ная бедра Двойничная -“- L4,5,S1 К -“- Quadratus бедра -“- L4,5,S1 К -“- Бицепс бед- раΔ Сгибание колена (и по- мощь в разгибании бедра) L5,S1,2 Седалищный (ствол) Полусухо- жильнаяΔ -“- L5,S1,2 -“- Полумем- бранознаяΔ -“- L5,S1,2 -“- Передняя большебер- цовая ТС стопы и супинация L4,5 К Глубокий мало- берцовый Длинный разгибатель пальцев Разгибание 2 -го -5 -го пальцев и ТС стопы L5,S1 -“- Длинный разгибатель 1 -го пальца$ Разгибание 1 -го пальца и ТС стопы L5$,S1 К -“- Короткий разгибатель пальцев Разгибание 1 -го -4 -го пальцев L5,S1 К -“- Малоберцо- вые длинная и короткая ПС пронированной и повернутой наружу стопы L5,S1 П/К Поверхностный малоберцовый Задняя большебер- цовая ПС супинорованной и повернутой внутрь сто- пы L4,5 К Большеберцовый Длинный сгибатель пальцев ПС супинорованной стопы, сгибание ди- стальных фаланг 2 -го -5- го пальцев L5,S1,2 -“- Длинный сгибатель 1 -го пальца ПС супинированной стопы и дистальной фаланги 1 -го пальца L5,S1,2 -“- Короткий сгибатель пальцев Сгибание средних фа- ланг 2 -го -5 -го пальцев S2,3 -“- Короткий сгибатель 1 -го пальца Сгибание проксималь- ной фаланги 1 -го пальца L5,S1,2 -“- Икроножная Сгибание колена, ПС стопы S1,2 К -“- Подошвен- -“- S1,2 -“- 17. Периферические нервы 9 ная Soleus ПС стопы S1,2 К -“- Отводящая 1 - ый палец** (клинически проверить нельзя**) S1,2 К Промежно- сти и сфинк- теры Произвольное сокра- щение тазового дна S2-4 Срамной * Примечания: сокращения: ПС – подошвенное сгибание стопы; ТС – тыльное сгиба- ние стопы † основной источник иннервации указан жирным шрифтом ‡ сплетение: П – поясничное, К – крестцовое § подвздошно-поясничная – объединенное название подвздошной и большой поясничной мышц Δ мышцы, ограничивающие подколенную ямку: полумембранозная и полусухожильная с медиальной стороны и бицепс бедра с латеральной стороны $ разгибатель 1 -го пальца является наилучшей мышцей для проверки иннервации L5 ** мышцу, приводящую 1 -ый палец, нельзя проверить клинически, но она важна при ЭМГ 17.1. Плечевое сплетение Плечевое сплетение образовано вентральными ветвями (дорсаль- ные ветви иннервируют параспинальные мышцы) С5-Т1 корешков (наиболее часто). Схема приведена на рис. 17-1. 17. Периферические нервы 10 Рис. 17-1. Схема плечевого сплетения (с разрешения: Churchill Liv- ingstone, Edinburgh, 1973, R.Warwick & Williams: Gray’s Anatomy 35 th Editoin © Longman Group UK Limited) Ветви плечевого сплетения В табл. 17-4 указана функция отдельных мышц. Также см. рис. 17-1. Значок «ϒ» указывает на мышцы, иннервируемые данным не- рвом, значок «ψ» указывает на ветви данного нерва. Лучевой нерв (С5-С8) Лучевой нерв (и его ветви) иннервируют разгибатели плеча и предплечья (см. рис. 17-2): ϒтрицепс плеча ϒплече-лучевую мышцу 17. Периферические нервы 11 ϒлучевой разгибатель запястья ϒсупинатор ψпродолжается на предплечье в качестве заднего межкостного нерва (С7,8): ϒлоктевой разгибатель запястья ϒразгибатель пальцев ϒразгибатель 5 -го пальца ϒкороткий и длинный разгибатели 1 -го пальца ϒдлинную мышцу, отводящую 1-ый палец ϒсобственный разгибатель 2 -го пальца 17. Периферические нервы 12 Рис. 17-2. Мышцы, иннервируемые лучевым и подмышечным не- рвами 17. Периферические нервы 13 Рис. 17-3. Мышцы, иннервируемые срединным и локтевым нерва- ми Подмышечный нерв (С5, С6) См. рис. 17-2. ϒмалую круглую мышцу ϒдельтовидную мышцу 17. Периферические нервы 14 Срединный нерв (С5-Т1) См. рис. 17-3. Не иннервирует ни одной мышцы на плече. Иннервирует все пронаторы и сгибатели на предплечье (за ис- ключением двух, снабжаемых локтевым нервом): ϒкруглый пронатор ϒлучевой сгибатель запястья ϒдлинный сгибатель кисти ϒповерхностный сгибатель пальцев На кисти иннервирует только: ϒ1 -ая и 2 -ая червеобразные мышцы ϒмышцу, противопоставляющую 1 -ый палец ϒкороткую мышцу, отводящую 1 -ый палец ϒкороткий сгибатель 1 -го пальца ψ передний межкостный нерв (чисто двигательный) отходит в области локтя или сразу ниже него: ϒглубокий сгибатель 1 -го и 2 -го пальцев ϒдлинный сгибатель 1 -го пальца ϒквадратный пронатор Локтевой нерв (С8,Т1) См. рис. 17-3. Не иннервирует ни одной мыщцы на плече. Иннервирует только 2 мышцы на предплечье: ϒлоктевой сгибатель запястья ϒглубокий сгибатель 3 -го и 4 -го пальцев Иннервирует все мышцы кисти (за исключением указанных вы- ше: ϒмышца, приводящая 1 -ый палец ϒкороткий сгибатель 1 -го пальца ϒвсе тыльные и ладонные межкостные мышцы ϒ3 -ья и 4 -ая червеобразные мышцы ϒмышцы гипотенара (мышцы, отводящая 5 -ый палец и противопостав- ляющая 5 -ый палец, и короткий сгибатель 5 -го пальца) Кожно-мышечный нерв (С5,С6) Иннервирует сгибатели плеча: 17. Периферические нервы 15 ϒклювовидно-плечевую мышцу ϒбицепс плеча ϒплечевую мышцу ψ латеральный кожный нерв предплечья (конечная ветвь) обеспечивает кожную чувствительность лучевой поверхности предпле- чья Дорсальный лопаточный нерв (С4,С5) ϒромбовидные (большая и малая) мышцы ϒмышцу, поднимающую лопатку Надлопаточный нерв (С5,6) ϒнадостную мышцу ϒподостную мышцу Подлопаточный нерв (С5-7) ϒбольшую круглую мышцу ϒподлопаточную мышцу Торако-дорсальный нерв (С6-8) ϒширочайшую мышцу спины Длинный грудной нерв (С5-7) ϒпереднюю зубчатую мышцу (прижимает лопатку к грудной клетки); при его поражении возникает «крыловидная лопатка» (тест: пациент опирается вытянутой рукой на стену; при отсутствии сокращения зуб- чатой мышцы лопатка отходит от грудной клетки) 17.2. Периферические нейропатии Определения Периферическая нейропатия Иногда используется термин полинейропатия; диф- фузные изменения периферических нервов, вызы- вающие мышечную слабость, чувствительные и/или рефлекторные нарушения Мононейропатия Нарушения только одного нерва, часто в результате травмы или сдавления Множественная мононейропатия Поражение двух или более нервов, часто в результа- те системного заболевания (напр., васкулита, СД и т.д.) 17. Периферические нервы 16 Периферические нейропатии подразделяют на врожденные и приобретенные. Наиболее частой врожденной формой является син- дром Шарко-Мари-Туса (малоберцовая мышечная атрофия). Приобретенные чисто чувствительные нейропатии (при отсут- ствии вегетативных нарушений) встречаются редко. Могут наблюдать- ся при лечении пиридоксином или при паранеопластических синдро- мах (см. ниже). Обсуждение этой темы см. Нейропатии при сдавлении, с.534. Причины периферических нейропатий см. табл. 17-6. |