Периферические нерв. 17. Периферические нервы Табл. 16 Классификация двигательных и чувствительных нервов
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Техника операции Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом 49 ) и эндоскопические методики (через один или два разреза). {Далее описан транспальмарный разрез (см. рис.16-6). 17. Периферические нервы 48 Рис. 16-6. Разрез при синдроме запястного канала Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента , лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под 17. Периферические нервы 49 м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увели- чения (операционная лупа). Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от проме- жутка между 3 -им и 4 -ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ла- донной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожи- лию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до про- межутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретрак- ции). Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с посте- пенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие по- верхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некото- рых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по- видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать. Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными верти- кальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®. ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7- 10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.} Осложнения при операциях на запястном канале 50 1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва • ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенар- ную складку • можно избежать: используя увеличение, не прибегая к по- перечному разрезу на запястье, смещая линию разреза не- сколько в локтевую сторону от межтенарной складки • лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникно- 17. Периферические нервы 50 вению небольшой зоны онемения на основании возвыше- ния тенара) 2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва • возможна при избыточном продлении разреза проксималь- но и радиально • лечение состоит в невролизе невромы 3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви средин- ного нерва • в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее • можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии 4. прямое повреждение срединного нерва 5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при зажив- лении краев ПЗС 6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию сре- динного нерва • обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку • можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45° в направлении локтевой сторо- ны 50 7. отсутствие улучшения симптомов • неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной перифе- рической нейропатии] • неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина не- удачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасци- ального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии об- наружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение 8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной им- мобилизацией запястья и пальцев 17. Периферические нервы 51 9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обыч- но в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую» 10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей 11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неиз- вестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4 -х (воз- можно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встреча- ются только с 1 -м – 2 -мя случаями в течение всей своей деятельно- сти). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большин- стве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение ≈2 нед 12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность 13. гематома: также обычно достаточно болезненна Повреждения главного ствола срединного нерва На плече срединный нерв располагается вдоль латеральной стен- ки плечевой артерии. На уровне клювовидно-плечевой мышцы он пе- реходит на медиальную сторону артерии. В локтевой ямке срединный нерв проходит позади lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) и переходит на предплечье между двумя головками круглого пронатора. Далее он спускается под фиброзным мостиком поверхностного сгибателя паль- цев ( sublimis ). В редких случаях возможна компрессия срединного нерва выше локтя связкой Струтера. В области локтя и предплечья срединный нерв может быть иногда сдавлен в следующих местах: 1) lacertus fibrosis (апоневроз бицепса) 51 , 2)круглый пронатор, 3) sublimis мостик. Также возможно развитие нейропатии в результате прямой или непрямой травмы или внешнего давления («паралич медового месяца») 51 . Дли- тельная компрессия основного ствола срединного нерва приводит к формированию «руки бенедиктинца» при сжимании кисти в кулак (указательный палец выпрямлен, средний палец частично согнут; в ре- зультате слабости 1 -го и 2 -го глубоких сгибателей пальцев ). Связка Струтера Надмыщелковый отросток является анатомическим вариантом, который встречается у 0,7-2,7% населения. Он располагается на 5-7 см выше медиального мыщелка. Связка Струтера соединяет надмыщелко- вый отросток с медиальным мыщелком. Под ней проходят срединный нерв и плечевая артерия, а также локтевой нерв. Обычно наличие этой связки не вызывает никаких симптомов, но иногда может быть типич- ный синдром сдавления срединного нерва. 17. Периферические нервы 52 Синдром (круглого) пронатора Возникает в результате прямой травмы или при повторной про- нации с туго сжатым кулаком. Сдавление происходит в месте, где нерв уходит в глубину между двумя головками круглого пронатора. Вызы- вает неясную боль и быструю утомляемость мышц предплечья со сла- бостью сжатия в кулак и плохо локализуемыми парестезиями в области указательного и большого пальцев. Не бывает ночных ухудшений. Боль в кисти отличается от таковой при СЗК, поскольку при последнем не страдает ладонная кожная ветвь, которая отходит до ПЗС. Лечение состоит в предоставлении отдыха мышцам предплечья. Хирургическая декомпрессия показана в тех случаях, когда на фоне от- дыха наблюдается прогрессирование, или когда невозможно избежать продолжающейся травматизации нерва. Передняя межкостная нейропатия ! Ключевые признаки • нарушение сгибания дистальных фаланг большого и указатель- ного пальцев • нет чувствительных нарушений Передний межкостный нерва является главной двигательной вет- вью срединного нерва, которая отходит в верхней части предплечья, где она иннервирует глубокий сгибатель 1 -го и 2 -го пальцев и длинный сгибатель большого пальца. В дистальной части предплечья он ин- нервирует квадратный пронатор. Нейропатия вызывает слабость сгибания дистальных фаланг большого пальца (слабость длинного сгибателя большого пальца), ука- зательного и среднего пальцев (слабость 1 -го и 2 -го глубоких сгибателей пальцев ). При попытке ущипнуть кончики большого и указательного пальцев происходит распрямление конечной фаланги и при этом щипок приходится не на кончик пальца, а на мякоть («щипковый симп- том») 52 . Чувствительные нарушения отсутствуют. Если не удается установить причину повреждения нерва, реко- мендуется выжидательное лечение в течение 8-12 нед. При последую- щей ревизии можно обнаружить пучок, сдавливающий нерв у места его отхождения. 17. Периферические нервы 53 Сдавление локтевого нерва Локтевой нерв состоит из компонентов корешков С7, С8 и Т1. Хотя это 2 -ая по частоте нейропатия после СЗК, встречается на самом деле она нечасто. Двигательные нарушения включают: 1. уменьшение объема межкостных мышц, наиболее заметное для 1 - ой тыльной межкостной мышцы (промежуток большого пальца) 2. симптом Вартенбурга: один из наиболее ранних признаков сдав- ления локтевого нерва (отведенный мизинец в результате сла- бость 3 -ей ладонной межкостной мышцы) 3. хватательный симптом большого пальца Фромента: при за- жимании листка бумаги между большим и указательным пальца- ми в результате замещения длинного сгибателя большого пальца (иннервируемого передним межкостным нервом) на слабую мышцу, приводящую большой палец 53(с.18) происходит разгибание проксимальной фаланги большого пальца и сгибание дистальной фаланги 4. когтистая кисть ( main en griffe ): при тяжелом повреждении локтевого нерва при попытке выпрямления пальцев (некоторые авторы называют это состояние «рукой бенедиктинца», что отли- чается от повреждения срединного нерва с тем же названием, где этот симптом наблюдается при попытке сжать кисть в кулак). 4 -ый и 5 -ый пальцы (и в меньшей степени 3 -ий ) переразогнуты в пястно- фалангтовых суставах (разгибатель пальцев не имеет противо- действия со стороны межкостных мышц и «локтевых» 3 -ей и 4 -ой червеобразных мышц и согнуты в межфаланговых суставах (в ре- зультате тяги со стороны сгибателей) Повреждение выше локтя Может наблюдаться при повреждении медиального канатика плечевого сплетения. В верхней части плеча локтевой нерв спускается впереди меди- альной головки трицепса, у 70% людей он проходит под аркадой Струтера (отличается от связки Струтера), которая представляет собой плоский тонкий пучок апоневроза. Обычно это не является местом сдавления, но зато может привести к перегибу локтевого нерва после его транспозиции, если не была сделана адекватная препаровка 46(с.1781) Сдавление на уровне локтя 17. Периферические нервы 54 Др. название – поздний паралич локтевого нерва потому, что в первых сообщениях он наблюдался через 12 и более лет после травмы локтя; в большинстве случаев наступает через 10 лет после первичной травмы. Наиболее уязвимым местом повреждения локтевого нерва яв- ляется локтевая область. Здесь нерв располагается поверхностно, фик- сирован и пересекает сустав. Большинство случаев являются идиопа- тическими, хотя в анамнезе может быть перелом локтя (особенно лате- рального мыщелка плечевой кости с сопутствующей вальгусной де- формацией локтя), дислокация, артрит или повторная небольшая трав- матизация. Нерв может повреждаться во время наркоза 54 (см. с.530). Степень повреждения локтевого нерва можно оценить по классифика- ции МакГовена 55 , которая приведена в табл. 17-13. Табл. 17-13. Классификация повреждений локтевого нерва по МакГовену Степень Описание 1 Только субъективные жалобы и умеренная гипестезия 2 Чувствительные нарушения и слабость собственных мышц кисти ± незначительная потеря мышечного объема 3 Значительный чувствительный и двигательный дефицит Проявления: дискомфорт (боль, онемение и/или покалывания) в мизинце и с локтевой стороны безымянного пальца, боль в локте, сла- бость кисти. Ранние жалобы могут быть чисто двигательными (см. симптом Фромента и когтистая кисть выше), они могут усиливаться при холоде. Нарушения часто имеют неясный характер, больные могут описывать их как неловкость или потерю координации в пальцах. Мо- гут быть спазмы и быстрая утомляемость мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом. Боль может быть не главной жалобой, но если она имеется, то носит тупой характер и распространяется по локтевой сто- роне локтя или предплечья. Часто наблюдается атрофия межкостных мышц. Локтевой нерв обычно болезнен и увеличен при пальпации в лок- тевой борозде. СНП: ненормальные результаты включают скорость <48 м/сек в области локтя или замедление скорости >10 м/сек в области локтя по сравнению с показателями выше и ниже локтя. Затухания амплитуды могут наблюдаться даже при нормальных скоростях. Консервативное лечение 17. Периферические нервы 55 Следует избегать травмы локтя (могут быть полезными обучение пациента и ношение подкладки в области локтя). Чаще результаты лучше в тех случаях, когда удается установить и исключить конкрет- ный фактор, вызывающий травматизацию. Хирургическое лечение {При большинстве операций используется разрез кожи в форме неточной буквы «омега» (ω), центр которого приходится на медиаль- ный мыщелок, а края продолжаются вверх и вниз от локтя на ≈6 см. Положение локтевого нерва постоянное, поэтому его легко обнаружить сразу при входе в локтевую канавку. Отсюда его можно проследитьв проксимальном и дистальном направлении. Нервные ветви, которые необходимо сохранить: задние ветви медиального кожного нерва пред- плечья (иначе могут быть онемение и дизестезии по медиальной сто- роне предплечья) и ветви к локтевому сгибателю запястья (которые мо- гут отходить раньше). При простой декомпрессии нерва можно сохра- нить веточки, отходящие к суставу (в области локтя или проксимальнее него), но при перемещении нерва их приходится пересекать. Следует избегать проведения внутреннего невролиза, т.к. он может способство- вать интраневральному фиброзу. Выбор одного из нижеуказанных вариантов определяет последу- ющие шаги:} 1. простая декомпрессия нерва без транспозиции 56 (см. ниже) 2. декомпрессия и транспозиция нерва (протяженность зоны опера- ция зависит от степени сдавления нерва; при всех формах траспо- зиции требуется ношения перевязи , для удержания нерва в его новом положении). Варианты транспозиции: A. в подкожную клетчатку: нерв остается поверхностно рас- положенным и подверженным повреждениям B. между локтевым сгибателем запястья (внутримышечная транспозиция): некоторые авторы утверждают, что это только ухудшает состояние в связи с последующим внут- римышечным фиброзом C. подмышечная транспозиция: требуется отсечение общего сухожилия сгибателя и пронатора (оно может быть в даль- нейшем удлинено с помощью Z-образного разреза) 3. медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрес- сией. Наиболее подходит для пациентов, имеющих костную де- формацию 17. Периферические нервы 56 Перемещение или декомпрессия Сравнение методов еще не было предметом рандомизированных испытаний. Преимущества простой декомпрессии по сравнению с травспозицией 57 состоят в том, что операция является более короткой, ее можно сделать быстрее и под м/а, не возникает перегиба локтевого нерва и мышечного фиброза как вокруг перемещенного нерва, сохра- няются кожные ветви, локтевые ветви и питающие сосуды, которые иногда могут быть повреждены при транспозиции, что приводит к ишемизации участков нерва. Рекомендуется в большинстве случаев за исключением тех, когда имеется костная деформация или подвывих нерва 57,58 Результаты хирургического лечения Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что паци- енты обычно обращаются позднее. В целом, хорошие и отличные ре- зультаты были у 60% пациентов, умеренные – у 25%, плохие (отсут- ствие улучшения либо ухудшение) – у 15% 59(с.2530) . Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1 года; в серии 56 улучшение наступило только у 30%. Меньший процент успешных операций наблюдается также у более пожилых пациентов, а также имеющих определенных заболевания (СД, алкоголизм и др.). Наблюдается луч- шее восстановление в отношении боли и чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и атрофии. Сдавление на предплечье Сразу ниже локтя локтевой нерв выходит из борозды между ме- диальным мыщелком и олекраноном и проходит между двумя голов- ками локтевого сгибателя запястья под фасциальным пучком, соеди- няющим две головки (кубитальный канал). Сдавление в кубитальном канале или сразу же дистальнее локтя приводит к т.н. кубитальному туннельному синдрому, который встречается редко. Проявления сходны с поздним параличом локтевого нерва (см. выше). Сдавление на уровне запястья и кисти На запястье конечная ветвь локтевого нерва входит к канал Гийона, крышей которого является ладонная фасция и короткая ла- донная мышца, а дном – сгибательный апоневроз ( !: канал располага- ется над ПЗС, которая вызывает СЗК) и гороховидно-крючковидная связка. Канал не содержит сухожилий, в нем проходят только локтевые нерв и артерия. В середине канала нерв делится на глубокую и поверх- 17. Периферические нервы 57 ностные ветви. Поверхностная ветвь в основном является чувствитель- ной (за исключением веточки к короткой ладонной мышце) и иннерви- рует возвышение гипотенара и локтевую половину безымянного паль- ца. Глубокая (мышечная) ветвь иннервирует мышцы гипотенара, 3 -ю и 4 -ю червеобразные мышцы и все межкостные мышцы. В некоторых случаях ветвь к мышце, отводящей мизинец, отходит от основного ствола или от поверхностной ветви. Шеа и МкКлайн 60 выделили 3 типа поражения локтевого нерва в гийоновом канале (см. табл. 17-14). Повреждение дистальной мотор- ной ветви может наблюдаться и на ладони, что вызывает нарушения сходные со 2 -ым типом. |