Периферические нерв. 17. Периферические нервы Табл. 16 Классификация двигательных и чувствительных нервов
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Табл. 17-14. Типы повреждений локтевого нерва в канале Гийона Тип Место компрессии Слабость Чувствительные нарушения I Сразу проксимальнее или внутри гийонова канала Все собственные мыш- цы кисти, иннервируе- мые локтевым нервом Локтевая сторо- на ладони* II Вдоль глубокой вет- ви Мышцы, иннервируе- мые глубокой ветвью† Нет III В дистальной части гийонова канала Нет Локтевая сторо- на ладони* * локтевая сторона ладони: возвышение гипотенара и локтевая сторона безымянного пальца на ладонной поверхности (тыльная сторона ин- нервируется дорасальным кожным нервом) † в зависимости от локализации мышцы гипотенара могут оставаться незатронутыми Повреждение чаще всего возникает в результате ганглионарной кисты запястья , но может быть вызвано и травмой (пневматическая дрель, кусачки, повторное нажимание степлера, опора на ладонь при езде на велосипеде). Симптомы сходны с теми, что наблюдаются при поражении локтевого нерва в области локтя за тем исключением, что никогда не бывает чувствительных выпадений на тыльной стороне ла- дони, поскольку дорсальная кожная ветвь отходит на предплечье на 5-8 см проксимальнее запястья (сохранность функций 3 -го и 4 -го глубоких сгибателей не может помочь в определении локализации поражения, потому что они очень редко страдают и при проксимальных поражени- ях). Электродиагностика может обычно помочь в уточнении места по- ражения нерва. Боль, если она имеется, может усиливаться при посту- 17. Периферические нервы 58 кивании по гороховидной кости (симптом Тинеля). Она также может отдавать вверх по предплечью. В упорных случаях может быть показана хирургическая деком- прессия. Повреждения лучевого нерва 11(с.1443-45) Образуется из задних фрагментов 3 стволов плечевого сплетения. Содержит элементы от С5-С8 сегментов. Нерв проходит латерально вдоль спиральной борозды лучевой кости. В отличие от повреждения заднего канатика плечевого сплетения не страдают дельтовидная мыш- ца (подмышечный нерв) и широчайшая мышца спины (торако- дорсальный нерв). Сдавление в подмышечной ямке Встречается реже, чем компрессия в верхне-средней части плеча. Причины: неправильное использование костылей, неудобное положение руки во время сна в алкогольном опъянении. Клинические проявления: слабость трицепса и более дисталь- ных мышц, иннервируемых лучевым нервом. Сдавление в верхне-средней части плеча Места компрессии: спиральная борозда, в области межмышечной перегородки или дистальнее нее. Причины 1. неправильное положение руки во время сна (особенно в состоя- нии опъянения), т.н. «субботний ночной паралич» 2. в результате укладки при наркозе 3. в результате мозоли после старого перелома плечевой кости Клинические проявления: слабость разгибателей запястья («висячая кисть») и пальцев. Ключевой признак: функция трицепса не нарушена. Вовлечение дистальных нервов вариабельное. Могут быть паралич разгибателя большого пальца и парестезии в зоне иннервации лучевого нерва. ДД: изолированная слабость разгибателей запястья и пальцев может также наблюдаться при отравлении свинцом. Сдавление на предплечье 17. Периферические нервы 59 Лучевой нерв переходит на переднюю поверхность предплечья сразу же ниже локтя. Перед тем как разделиться на задний межкостный нерв и поверхностный лучевой нерв он отдает ветви к плечевой и пле- че-лучевой мышцам и длинному лучевому разгибателю запястья. Зад- ний межкостный нерв уходит в супинирующую мышцу через фиброз- ный тяж, известный под названием аркады Фроса (иннервацию мышц см. с.523). Задняя межкостная нейропатия Задняя межкостная нейропатия может быть вызвана липомой, ганглионарной кистой , фибромой, артритом, сдавление аркадой Фроса (редко) и чрезмерной нагрузкой на руку. Клинические проявления: выраженная слабость разгибателя большого пальца и пальцев (висячие пальцы). В отличие от паралича лучевого нерва слабость разгибателей менее выражена (нет висячей кисти) благодаря сохранности длинного и короткого лучевых разгиба- телей запястья (в связи с параличом локтевого разгибателя запястья наблюдается лучевая девиация кисти). Чувствительных нарушений нет. Лечение: хирургическая ревизия показана в тех случаях, когда после 4-8 нед выжидательного лечения не наступает улучшения. Сле- дует ликвидировать все возможные сдавливающие факторы (в частно- сти и аркаду Фроса). Лучевой туннельный синдром Т.н. туннельный синдром супинатора. «Лучевой канал» начи- нается сразу выше локтя и заканчивается сразу же дистальнее него. Он образован различными структурами (мышцами, фиброзными тяжами и т.д.) в зависимости от уровня 62 . Он содержит лучевой нерв и две его основные ветви (заднюю межкостную и поверхностную лучевую). При повторной усиленной супинации и пронации или воспалении приле- жащая мышца-супинатор (напр., локоть теннисиста) может травмати- зировать нерв (иногда за счет короткого лучевого разгибателя запя- стья). Характерные признаки: боль в области общего начала разгибате- лей на латеральном мыщелке при разгибании с сопротивлением сред- него пальца, при котором натягивается короткий лучевой разгибатель запястья. Синдром может быть ошибочно расценен, как упорный «ло- коть теннисиста». Могут быть парестезии в зоне иннервации поверх- ностного лучевого нерва и местная болезненность вдоль лучевого не- рва кпереди от головки лучевой кости. Хотя место сдавления сходно с таковым при задней межкостной нейропатии, в отличие от последней 17. Периферические нервы 60 обычно не наблюдается мышечной слабости. В результате декомпрес- сии нерва обычно наступает улучшение 62 Повреждения на кисти Задние кожные ветви поверхностного лучевого нерва пересекают сухожилие длинного разгибателя большого пальца и их часто можно пропальпировать в этом месте при разогнутом большом пальце. Часто наблюдается повреждение медиальной ветви этого нерва, напр., при порезах кисти, что приводит к небольшой зоне чувствительных выпа- дений на тыльной стороне 1 -го межпальцевого промежутка. Повреждения подмышечного нерва Изолированная нейропатия подмышечного нерва бывает в сле- дующих ситуациях 63 : 1. сон в положении на спине с руками, закинутыми за голову 2. компрессия грудной портупеей 3. инъекционное повреждение в верхне-задней части плеча 4. сдавление нерва в квадрилатеральном пространстве (ограничено большой и малой круглыми мышцами, длинной головкой три- цепса и шейкой плечевой кости), в котором проходят подмышеч- ный нерв и задняя огибающая плечо артерия. На артериограммах может наблюдаться незаполнение артерии при отведении и наружной ротации руки 5. вывих плеча: нерв фиксирован к капсуле сустава 64 Надлопаточный нерв Надлопаточный нерв является смешанным периферическим не- рвом, который отходит от верхнего ствола плечевого сплетения и со- держит волокна от С5 и С6. Сдавление нерва происходит в области вы- резки лопатки под поперечной связкой лопатки (надлопаточной) 65 Часто в анамнезе указания на frozen shoulder или травму плеча. Сдав- ление приводит к атрофии над- и подостной мышц и глубокой, плохо локализуемой боли (чувствительная порция нерва иннервирует заднюю часть суставной капсулы, но не имеет кожного представительства). Дифференциальный диагноз: повреждения мышечной манжет- ки плеча (отличить их может быть очень непросто), адгезивный капсу- лит, теносиновиит бицепса, артрит, шейная радикулопатия (≈С5), по- вреждения верхней части плечевого сплетения 65 (NB: при двух послед- них нозологиях наблюдается также слабость ромбовидной и дельто- видной мышц и имеются кожные чувствительные выпадения). 17. Периферические нервы 61 Для установления диагноза требуется, чтобы блокада нерва дава- ла временное облегчение боли, а также чтобы были ЭМГ нарушения со стороны над- и подостной мышц (при разрывах мышечной манжетки плеча будут отсутствовать потенциалы мышечной фибрилляции). Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы блокада надлопаточного нерва дала облегчение боли. Хирургическое лечение показано для подтвержденных случаев, когда не наступает улучшения при выжидательном консервативном ле- чении. Невралгия латерального кожного нерва бедра Другие названия: парестезийная мералгия (от греч. мерос – бед- ро, алгос – боль), синдром Бернхардта-Рота. Невралгия латерального кожного нерва бедра (НЛКНБ) (чисто чувствительный нерв, содер- жащий элементы корешков L2 и L3, зону иннервации см. рис. 3-7, с.101) вызвана его сдавлением в месте выхода на бедре ниже прикреп- ления паховой связки к передне-верхней ости подвздошной кости. Ча- сто встречаются разные анатомические варианты: нерв может прохо- дить через саму связку и может иметь вплоть до 4 ветвей. Жалобы и симптомы Жгучие дизестезии на внешней стороне верхней части бедра, иногда сразу выше колена, часто с повышенной чувствительностью к одежде (гиперпатия). Чувствительность в указанных зонах может быть снижена. Характерно, что больные для облегчения боли трут или мас- сажируют кожу 67 . НЛКНБ в 20% случаев бывает двусторонней. Боль обычно уменьшается в положении сидя или лежа. В месте сдавления нерва при выходе его из таза медиальнее пе- редне-верхней подвздошной ости может быть локальная болезненность (надавливание в этом месте может воспроизводить боль). Разгибание бедра также может вызывать боль. Причины НЛКНБ часто наблюдается у пациентов с избыточным весом, она может усиливаться при ношении тугого пояса, длительном пребывании в вертикальном положении или длительной ходьбе. Чаще встречается у пациентов с СД. Возможные причины слишком многочисленны, наиболее частые: тугая одежда или тугой ремень, хирургический послеоперационный рубец в этой области, катетеризация сердца (см. с.531), беременность, 17. Периферические нервы 62 забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости, асцит, ожирение, метаболические нейропатии, объемные образования брюш- ной полости или таза. Дифференциальный диагноз 1. нейропатия бедренного нерва: чувствительные нарушения наблюдаются на передней и внутренней поверхности бедра 2. радикулопатия L2 или L3: следует проверить наличие двигатель- ных нарушений (сгибание бедра или разгибание колена) 3. сдавление нерва объемным образованием брюшной полости или таза (подозрение при наличие сопутствующих симптомов со сто- роны ЖКТ или моче-половой системы) Диагноз обычно ставится по клиническим признакам. Если есть необходимость, могут потребоваться дополнительные исследования: ЭМГ (возможны затруднения, нерв не всегда удается найти), МРТ или КТ/миелография для исключения поражения дисков, ССВП, реакция на инъекцию м/а. Лечение Обычно проходит самостоятельно, но возможны рецидивы. При консервативном лечении удается добиться облегчения боли в ≈91% случаев, поэтому до решения об операции следует попробовать прове- сти такой курс 68 : 1. устранение внешних сдавливающих факторов (тугой ремень, по- яс на одежде, шина и т.д.) 2. для пациентов с ожирением: обычно эффективным является сни- жение веса и упражнения для укрепления мышц брюшной стен- ки, но больным редко удается осуществить это 3. устранение действий, связанных с разгибанием бедра 4. аппликации льда на место предполагаемого сдавления в течение 30 мин 3 р/д 5. НПВС (по выбору) в течение 7-10 д 6. если все выше указанные меры не дают эффекта, временное, а иногда и стойкое облегчение боли может дать инъекция 5-10 мл м/а (с/или без стероидов) в место болезненности или медиальнее передне-верхней подвздошной ости. Это одновременно является подтверждением диагноза Хирургическое лечение 68 17. Периферические нервы 63 1. хирургическая декомпрессия нерва (невролиз): бóльшая частота неудач и рецидивов, чем при проведении неврэктомии 2. декомпрессия и перемещение 3. пересечение нерва (неврэктомия) является более эффективной, но может вызвать денервационную боль и приводит к возникно- вению зоны анестезии (обычно мало беспокоит больного) {Методика 53 Операцию лучше проводить под наркозом. Производят косой разрез длиной 4-6 см, центр которого располагается на 2 см дистальнее болезненной точки. Поскольку ход нерва вариабелен, операция являет- ся по сути эксплоративной и требует хорошей экспозиции. Если нерв обнаружить не удается, то это обычно связано с тем, что разрез являет- ся слишком поверхностным. Если и после углубления разреза нерв все равно не найден, можно произвести небольшой разрез мышц брюшной стенки и обнаружить нерв в ретроперитонеальном пространстве. ВНИМАНИЕ: были случаи ошибочного пересечения бедренного нерва. Если решено произвести неврэктомию, а не невролиз, следует до пересечения нерва произвести электростимуляцию для того, чтобы ис- ключить наличие двигательных волокон (в этом случае нерв не являет- ся латеральным кожным нервом бедра). Если решено пересечь нерв, то его сначала следует подтянуть, а затем пересечь. При этом происходит ретракция проксимального конца нерва в таз. При наличии участков с визуальными изменениями их следует обязательно иссечь для гистоло- гического исследования. Неврэктомия приводит к анестезии в зоне ин- нервации латерального кожного нерва бедра, что редко вызывает жа- лобы больного. В последующем наблюдается постепенное уменьшение этой зоны. Также описан доступ над паховой складкой 54 .} Сдавление запирательного нерва Состоит из корешков L2-4. Проходит по стенке таза, обеспечива- ет чувствительность на внутренней поверхности бедра, иннервирует мышцы, приводящие бедро (нежнейшую и короткую, длинную и большую приводящие). Может быть сдавлен тазовыми опухолями, а во время родов – головкой плода или акушерскими щипцами. Проявления: онемение на внутренней поверхности бедра и сла- бость мышц, приводящих бедро. Сдавление бедренного нерва 17. Периферические нервы 64 Состоит из корешков L2-4. Сдавление является редкой причиной нейропатии бедренного нерва (см. Нейропатия бедренного нерва, с.529). Паралич малоберцового нерва Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого компрессионного паралича. Седалищный нерв (L4-S3) делится на бедре на разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы (см. табл. 32-4, с.873). Общий малоберцовый нерв проходит позади голов- ки малоберцовой кости, где он фиксирован и расположен поверхност- но, что делает его подверженным травматическим или компрессион- ным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях). Сразу же дистальнее головки он делится на: • глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв A. двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев (длинный разгибатель большого пальца, передняя больше- берцовая мышца, длинный разгибатель пальцев) B. чувствительная иннервация: очень небольшой участок в промежутке между большим и 2 -ым пальцами • поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв A. двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот стопы (длинная и короткая малоберцо- вые мышцы) B. чувствительная иннервация: латеральная поверхность ниж- ний части ноги и тыл стопы Нарушения при параличе малоберцового нерва • чувствительные нарушения встречаются нечасто, обычно на внешней поверхности нижней части ноги • нарушения функций мышц: см. табл. 17-15 Паралич общего малоберцового нерва (встречается наиболее ча- сто) приводит к слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в результате паралича передней большеберцовой мышцы, слабости наружного поворота стопы и чувствительным нарушениям в зоне ин- нервации поверхностного и глубокого малоберцовых нервов (наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда, если поражен только глубо- кий малоберцовый нерв), наблюдается висячая стопа с min чувстви- 17. Периферические нервы 65 тельными нарушениями. Следует отличать от других причин, вызыва- ющих висячую стопу (см. Висячая стопа, с.872). Табл. 17-15. Нарушения функций мышц при параличе малоберцо- вого нерва Мышца Поражение Длинный разгибатель 1 -го пальца Чаще всего вовлечен Передняя большеберцовая мышца ↓ Разгибатели пальцев ↓ Малоберцовые мышцы (наружный поворот стопы) Страдают реже (функция чаще со- хранена) Причины повреждения малоберцового нерва 1. сдавление 2. СД и другие метаболические периферические нейропатии 3. воспалительные нейропатии: включая болезнь Хансена (лепра) 4. травма: напр., зажимная травма у футболистов или растяжение при приложении силы к колену 5. опухоли в области головки малоберцовой кости или проксималь- ной части голени: кисты подколенной ямки, аневризма передней большеберцовой артерии 69 (редко) 6. давление на головку малоберцовой кости: напр., при перекрещи- вании ног в коленях, шинировании, акушерских stirrups и т.д. (см. с.530) 7. опухоли нерва: нейрофиброма, шваннома, ганглионарная киста 8. сосудистые: венозный тромбоз ЭМГ Для появления изменений на ЭМГ требуется 2-4 нед после появ- ления симптомов. Для определения прогноза проводят стимуляцию выше и ниже малоберцовой кости: если отсутствует в обоих местах, то прогноз плохой (указывает на то, что произошла ретроградная дегене- рация). Для валлеровской дегенерации требуется ≈5 д, чтобы вызвать ухудшение. Короткая головка бицепса бедра не страдает при компрес- сии малоберцового нерва на головке малоберцовой кости в связи с тем, что нерв отходит проксимальнее подколенной ямки. Предплюсневый канал 17. Периферические нервы 66 Сдавление (заднего) большеберцового нерва может происхо- дить в предплюсневом канале, сзади и ниже медиальной лодыжки. Ка- нал покрыт сгибательным апоневрозом ( lancinate связка), которая про- должается вниз с медиальной лодыжки к бугру пяточной кости. Часто (но не всегда) в анамнезе есть указание на старый вывих или перелом голеностопного сустава. Нерв может быть сдавлен сгибательным апо- неврозом. Это вызывает боль и парестезии в пальцах и подошве (при этом пятка часто остается незатронутой, поскольку чувствительные ветви часто отходят до входа в канал). Характерно, что боль сильнее в ночное время. Можно формирование когтистой стопы в результате слабости собственных мышц стопы. Перкуссия по нерву в области медиальной лодыжки вызывает парестезии, иррадиирующие дистальнее (симптом Тинеля). Диагностика Могут быть полезными ЭМГ и СНП. Лечение Внешняя поддержка голеностопного сустава для улучшения движений стопы. Хирургическая декомпрессия показана в подтвержденных случа- ях, когда нет улучшения при консервативном лечении. {Используют дугообразный разрез, расположенный ≈1,5 см кзади и ниже медиальной лодыжки. Рассекают сгибательный апоневроз, а также любые пере- мычки под ним; следует проследить дистальные ветви до их входа в мышцы).} 17.3. Синдром грудного выходного отверстия Грудное выходное отверстие находится над частью верхушки легкого, ограниченной 1 -ым ребром снизу и ключицей сверху, через ко- торое проходят подключичные артерия, вена и плечевое сплетение. Термин синдром грудного выходного отверстия (СГВО) указы- вает на компрессию одного или нескольких заключенных в нем обра- зований, что представляет собою смешанную группу поражений. СГВО чаще диагностируется общими и сосудистыми хирургами, чем невро- логами и нейрохирургами. Выделяют 4 подвида («бесспорные», с ха- рактерными симптомами, с воспроизводимыми клиническими призна- ками, подтвержденные лабораторными тестами. Низкая частота 70 ): 1. артериальный: бледность и ишемия руки, кисти и пальцев 2. венозный: отек руки 17. Периферические нервы 67 3. истинный неврологический: сдавление нижнего ствола или сред- него канатика плечевого сплетения: см. ниже 4. спорный неврологический: см. ниже Истинный неврологический синдром грудного выходного отвер- стия Редкое состояние, которое в основном наблюдается у взрослых женщин, обычно с одной стороны, вызвано компрессией корешков С8/Т1 или проксимальной части нижнего ствола плечевого сплетения пучком, отходящим от 1 -го ребра к рудиментарному «шейному ребру» или к удлиненному поперечному отростку С7. Симптомы: нарушения чувствительности по медиальной поверхности предплечья, слабость мышц кисти и уменьшение их объема, особенно мышц латерального тенара. Пересечение этого пучка приводит к исчезновению чувстви- тельных нарушений и может остановить прогрессирование двигатель- ных расстройств. Однако, консервативное лечение почти также эффек- тивно и при нем нет рисков, связанных с операцией. Спорный неврологический синдром грудного выходного отверстия Спорное заболевание. Может быть сходно с синдромом лестнич- ной мышцы, который диагностировали 1940 -х и 1950 -х гг. Нет согласия относительно патофизиологии (включая вовлеченные структуры), кли- нических проявлений, рекомендуемых тестов и оптимального лечения. Часто рекомендуется резекция 1 -го ребра, часто трансаксиллярным до- ступом. К сожалению, при резекции 1 -го ребра возможны повреждения плечевого сплетения, в частности нижнего ствола. При другом варианте наблюдается поражение всей «верхней ча- сти» плечевого сплетения. При этом рекомендуется тотальная передняя скаленэктомия. 17.4. Разные периферические нервы Блокада нерва Напр., для блокады большого затылочного нерва при его неврал- гии. L: добавьте 40 мг водной суспензии метилпреднизолона (Depo- Medrol®) к 10 мл 0,75% р-ра бипувикаина (Marcaine®) и введите в об- ласть воспаленного или раздраженного нерва. 17.5. Литература |