Периферические нерв. 17. Периферические нервы Табл. 16 Классификация двигательных и чувствительных нервов
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Нейропатия, вызванная лекарствами, применяемыми для лечения СПИДа 1. ингибиторы реверсивной нуклеозид-транскриптазы 2. зидовунид (Retrovir®) (прежнее название AZT) 3. диданозин (ddI; Videx®): может вызывать болезненную нейропа- тию, зависящую от дозы 21 4. ставудин (d4T; Zerit®): может вызывать чувствительную нейро- патию, проявления которой обычно уменьшаются после прекра- щения приема d4T; при возобновлении приема в меньших дозах нейропатия может не возобновиться 21 5. залцитабин (ddC; Hivid®): зависящая от дозы нейропатия, кото- рая может быть тяжелой и стойкой. Чаще наблюдается у пациен- тов с СД или принимающих диданозин 21 6. ингибиторы протеаз 7. ритонавир (Norvir®): может вызывать периферические паресте- зии 8. ампренавир (Agenerase®): может вызывать периоральные паре- стезии Нейропатии, связанные с хирургическими вмешательствами Также см. ниже Нейропатии после катетеризации сердца. Наиболее часто страдает локтевой нерв или плечевое сплетение. Во многих случаях жалобы возникают со стороны нерва, который уже имел изменения, но не вызывал до этого симптомов. Произойти это может в результате следующего: натяжения или сдавления нерва, гене- рализованной ишемии или метаболических нарушений. Повреждения могут временными или стойкими. Наблюдаются они практически ис- ключительно у взрослых 22 1. нейропатия локтевого нерва: обычно ее объясняют внешней компрессией нерва или его перерастяжением в результате непра- вильной укладки больного. Хотя в некоторых случаях это может быть и так, но в серии больных 23 такую причину установили только в ≈17% случаев. Особенности пациентов, связанные с возникновением этой нейропатии, приведены в табл. 17-8 24 . У многих из этих пациентов наблюдается нарушение проводимости по контрлатеральному нерву, что указывает на возможную пред- расположенность 25 . Многие больные начинают предъявлять жа- 17. Периферические нервы 27 лобы только спустя 48 ч после операции 24,35 . Риск можно умень- шить, если подкладывать под плечо и, особенно, предплечье про- кладки, избегать сильного сгибания в локте (избегайте сгибания >110°, т.к. это приводит к натяжению апоневроза локтевого кана- ла) 2. плечевой плексит: его можно спутать с нейропатией локтевого нерва. Не похоже, чтобы он был связан с укладкой руки или наличием прокладок. Может сочетаться с: A. срединной стеронотомией (наиболее часто наблюдается при выделении внутренней мышцы молочной железы). При заднегрудинной ретракции происходит смещение верхних ребер, что может вызывать натяжение или компрессию ко- решков С6-Т1 (которые участвуют в формировании локте- вого нерва) B. положения больного с опущенной головой, когда для фик- сации больного используется плечевая шина. Шина должна располагаться поверх акромиально-ключичного/ых суста- ва/ов; в дополнение к ней можно использовать нескользя- щие матрасы и сгибание коленей 22 C. в положении на животе (редко): особенно если плечо отве- дено, локоть согнут, а голова повернута в противополож- ную сторону 22 3. нейропатия срединного нерва: и/о повреждение срединного не- рва возможно в результате его перерастяжения. Встречается в основном у % крепкого сложения среднего возраста. Следует укладывать прокладки под предплечья и кисти так, чтобы локти были умеренно согнуты 22 4. нейропатии нижних конечностей: в большинстве случаев наблю- даются у пациентов, у которых вмешательства производятся в положении для литотомии 22 . Частота вовлечения разных нервов в большой серии пациентов, которым операции производились в положении для литотомии 26 : общий малоберцовый нерв – 81%, седалищный – 15%, бедренный – 4%. Другие факторы риска (за исключением положения): большая длительность операции, очень худое телосложение пациента, курение в п/о периоде A. нейропатия общего малоберцового нерва: подвержен по- вреждениям в задней части подколенной ямки, где он оги- бает головку малоберцовой кости. Может быть сдавлен держателем для ноги, на который необходимо уложить до- полнительную прокладку в этом месте 17. Периферические нервы 28 B. нейропатия бедренного нерва: сдавление нерва самоудер- живающимся ретрактором для брюшной стенки или в ре- зультате ишемии нерва, вызванной окклюзией наружной подвздошной артерии 22 . К сдавлению нерва может приве- сти кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу. Кожные ветви бедренного нерва могут быть повреждены во время родов 27 (в большинстве случаев эти нарушения временные) C. нейропатия седалищного нерва: перерастяжение нерва воз- можно при избыточном сгибании бедра и разгибании коле- на, что бывает в положении для литотомии Табл. 17-8. Особенности пациентов, связанные с возникновением нейропатии локтевого нерва во время наркоза Мужской пол Ожирение (индекс массы тела ≥38) Продолжительный постельный режим после операции Тактика После того как нейропатия обнаружена, следует определить, яв- ляется она чисто чувствительной или двигательной либо смешанной. Чисто чувствительные нейропатии чаще, чем двигательные, носят вре- менный характер 24 . При них рекомендуется выждать ≈5 д (при этом следует, чтобы пациент избегал поз или действий, которые могут усу- губить повреждение нерва). При всех двигательных нейропатиях, а также чувствительных нейропатиях длительностью >5д целесообразна консультация невролога (обычно включает ЭМГ) 22 Другие нейропатии Амилоидная нейропатия Амилоид представляет собой нерастворимый внеклеточный бел- ковый агрегат, который может откладываться в периферических не- рвах. Амилоидоз наблюдается при ряде состояний, напр., у ≈15% паци- ентов с миеломной болезнью (см. с.488). Нейропатия в основном со- стоит в прогрессирующей вегетативной нейропатии и симметричных диссоциированных чувствительных нарушениях (снижение болевой и температурной при сохраненной вибрационной чувствительности). Двигательные нарушения обычно менее выражены. Может создавать 17. Периферические нервы 29 предпосылки для сдавления нервов (особенно для синдрома запястного канала; лабораторные тесты см. с.538). Уремическая нейропатия Наблюдается при хронической почечной недостаточности. Ран- ние симптомы состоят в спазмах икроножных мыщц, дизэстезиях в ступнях (такие же, как и при диабетической нейропатии) и синдроме «беспокойных ног». Ахилловы рефлексы отсутствуют. К нарушениям чувствительности по типу чулок позднее присоединяется слабость в нижних конечностях, которая начинается дистально и постепенно под- нимается вверх. Действующий токсин неизвестен. Проведение диализа и трансплантация приводят к облегчению симптомов. Нейропатии после катетеризации сердца В серии из ≈10.000 пациентов, которых наблюдали после катете- ризации бедренной артерии 28 (напр., для проведения коронарной АГ или ангиопластики), нейропатия была обнаружена у 0,2% (в литературе указывается частота до ≈3%). Установленные факторы риска: возник- новение после процедуры ретроперитонеальной гематомы или псевдо- аневризмы, необходимость использования для проведения манипуля- ции катетеров большего диаметра (напр., для ангиопластики и стенти- рования > диагностической катетеризации), избыточная антикоагуля- ция (ЧТВ >90 в течение >12 ч). Были определены две группы пациентов, которые приведены в табл. 17-9. Табл. 17-9. Нейропатии после катетеризации сердца (9585 пациен- тов) 28 Груп па Кол- во Осложнения катетеризации Неврологические осложнения I 4 Гематома па- ховой области или псевдоан- евризма Чувствительная нейропатия во всех 4 случаях: • в области иннервации срединного и промежуточного кожного нерва бед- ра → изолированная чувствительная нейропатия (дизэстезии и чувстви- тельные выпадения) на передней и медиальной поверхности бедра • без двигательных нарушений 17. Периферические нервы 30 II 16 Большая за- брюшинная гематома Нейропатия бедренного нерва • чувствительная во всех 16 случаях: дизэстезии на передней и медиаль- ной поверхности бедра и медиальной поверхности голени • двигательная в 13 случаях: слабость подвздошно-поясничной и четырех- главой мышц Нейропатия запирательного нерва • чувствительная: верхняя медиальная поверхность бедра • двигательная: слабость запиратель- ной мышцы Латеральный кожный нерв бедра → нейропатия латерального кожного нерва бедра Очень сильная боль после катетеризации часто предшествует возникновению или распознаванию нейропатии. Лечение После рассмотрения соответствующей информации рекоменду- ется предпринять реконструктивное вмешательство на псевдоаневриз- ме, но саму нейропатию следует лечить консервативно. Нельзя сделать вывод, что дренирование гематомы уменьшает риск возникновения нейропатии. Слабость мышц в результате нейропатии бедренного и за- пирательного нервов требовала проведения реабилитации в стациона- ре. Исходы У всех пациентов I -ой группы наступило разрешение симптомов в сроки <5 мес. Во II -ой группе полное разрешение симптомов в течение 2 мес наступило у 50% пациентов. Из 6 пациентов со стойкими симпто- мами у 5 была умеренная чувствительная нейропатия бедренного нерва (только 1 из них чувствовал, что это оказывает инвалидизирующее действие на него), а у 1 была умеренная стойкая слабость четырехгла- вой мышцы, в связи с чем он периодически пользовался тростью при ходьбе. 17. Периферические нервы 31 Повреждения периферических нервов Анатомия периферических нервов См. рис. 17-4. Эндоневрий окружает миелиновые и безмиелино- вые аксоны. Эти волокна объединяются в пучки, окруженные пери- неврием. Эпиневрий покрывает ствол нерва, охватывая пучки, разде- ленные межпучковым эпиневрием или мезоневрием. Рис. 17-4. Анатомия периферического нерва Периферический нерв регенерирует со скоростью ≈1 мм/д (≈2,5 см/мес). Для определения сроков оценки эффективности консерватив- ного или оперативного лечения следует приблизительно определить время, необходимое нерву для того, чтобы преодолеть требуемое рас- стояние (исходя из анатомических представлений). Для этого следует разделить требуемое расстояние на скорость роста нерва. Однако, при 17. Периферические нервы 32 больших расстояниях (>≈30 см) это правило не всегда может быть ис- пользовано и еще до реиннервации может наступить фиброз мышцы. Классификация повреждений Существуют различные системы классификаций повреждений периферических нервов. Классификация Седдона (старая 3- хстепенная, которую многие считают неудовлетворительной): • нейропраксия: физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксо- нам нарушен. Период восстановления от нескольких час до мес; в среднем 6-8 нед • аксонотмезис: полное повреждение аксонов и миелиновых обо- лочек, но сохраняется целостность стромы нерва, имеется валле- ровская дегенерация • нейротмезис: полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью, спонтанное восстановление невозможно Классификация Сандерлэнда (5-тистепенная) возможно является более применимой, кроме того, для смешанных повреждений исполь- зуется дополнительная 6 -я степень (см. табл. 17-10). Табл. 17-10. Классификация повреждений нервов по Сандерлэнду Степень по- вреждения Описание 1 -ая ≈ соответствует нейропраксии по Седдону: продолжи- тельность нерва сохранена. Компрессия или ишемия → местная блокада проведения. Может наблюдаться мест- ная демиелинизация. Восстановление обычно наступает в течение 2-3 нед (не по правилу «1 мм/д») 2 -ая ≈ соответствует аксонотмезису по Седдону: поврежде- ние аксонов с сохраненными поддерживающими струк- турами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеров- ская дегенерация. Восстановление происходит по 1 мм/д по мере того, как аксон прорастает по сохранившейся трубке. В некоторых случаях может быть диагностиро- вана только ретроспективно. Если для достижения нуж- ной мышцы требуется >18 мес, то восстановление после таких повреждений плохое 3 -ья Повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий 17. Периферические нервы 33 сохранены. Восстановление может быть от плохого до полного и зависит от степени внутрипучкового фиброза. При внешнем осмотре нерв может не выглядеть сильно поврежденным 4 -ая Перерыв всех нервных и поддерживающих структур. эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным 5 -ая Полное анатомическое пересечение с потерей целостно- сти 6 -ая Комбинация элементов 1 -ой -4 -ой степеней. Могут сохра- няться некоторые чувствительные волокна (что приво- дит к положительному симптому Тинеля). Не входит в оригинальную классификацию Сандерленда Повреждения плечевого сплетения Причины 1. проникающая травма 2. тракция (повреждения в результате растяжения): чаще страдают задние и латеральные канатики, чем медиальный 3. перелом 1 -го ребра 4. сдавление гематомой Первоначальная диагностика направлена на дифференциацию преганглионарных повреждений (проксимальнее ганглия заднего ко- решка), которые не подлежат хирургической коррекции, от постган- глионарных. Признаки преганглионарных повреждений: 1. синдром Горнера: при преганглионарном повреждении происхо- дит перерыв коммуникантных ветвей в белом веществе 2. паралич передней зубчатой мышцы (длинный грудной нерв: воз- никает «крыловидная лопатка» 3. паралич ромбовидной мышцы (дорсальный лопаточный нерв) 4. ранняя нейропатическая боль свидетельствует об отрыве кореш- ков 5. ЭМГ: для обнаружения изменений требуется ≥3 нед с момента травмы. Необходимо определить: A. потенциалы денервации в параспинальных мышцах в ре- зультате нарушения поступления сигналов по нервам. Зад- ние ветви спинальных нервов отходят сразу же дистальнее заднего корешкового ганглия. В связи с тем, что имеется 17. Периферические нервы 34 перекрытие зон, нельзя точно установить специфический сегмент B. нормальные потенциалы действия чувствительного нерва: при преганглионарных повреждениях тела чувствительных клеток в задних ганглиях и дистальные аксоны остаются интактными, поэтому проксимально в зоне анестезии мож- но зарегистрировать нормальные потенциалы действия чувствительного нерва 6. менингоцеле на миелограмме или МРТ (позволяет предположить, но не доказывает, что повреждения на прилежащих уровнях так- же вероятно располагаются очень проксимально) Паралич (Дюшена)-Эрба Повреждение верхней части плечевого сплетения (С5 и 6, неко- торые авторы включают и С7), напр., в результате насильственного от- деления головки плечевой кости от плеча, часто во время трудных ро- дов или во время мотоциклетных инцидентов. Наблюдаются параличи дельтовидной, двуглавой, ромбовидной, плече-лучевой, над- и подост- ной мышц, иногда супинатора. Движения: рука висит, повернута вовнутрь и выпрямлена в локте (« Bellhop’s tip position »). Движения в кисти не нарушены. Паралич Клюмпке Повреждение нижней части сплетения (С8 и Т1, некоторые авто- ры включают и С7) в результате тракции отведенной руки при падении или при синдроме Пэнкоста (опухоль верхушки легкого – необходима РГК с лордозной верхушечной проекцией ). Характерна когтеобразная кисть (которая также наблюдается при повреждениях локтевого нерва) со слабостью и атрофией мелких мышц кисти. При поражении Т1 воз- можен синдром Горнера. Родовые повреждения плечевого сплетения Частота 0,3-2,0 на 1.000 живых новорожденных. В некоторых случаях врожденная патология может быть принята за т.н. «акушер- ский паралич» 29 Чаще всего наблюдаются повреждения верхней части сплетения, в более половины случаев страдают корешки С5 и С6, а в 25% случаев еще и С7 30 . Комбинированные повреждения верхней и нижней частей сплетения наблюдаются в ≈20%. Двусторонние повреждения бывают в ≈4% случаев. 17. Периферические нервы 35 Факторы риска: большой вес плода, первые роды, dystocia плеча, использование щипцов 31 , тазовое предлежание 32 . Одним из механизмов является низведение плеча с отклонением шейного отдела позвоночни- ка в противоположную сторону 29 В большинстве случаев (≈90%) наступает спонтанное восстанов- ление (во многих случаях ≤24 ч), но в некоторых случаях может по- мочь операция. Операциях обычно не показана ранее 6 мес с момента появления симптомов. Иногда даже выжидают целый год, чтобы убе- диться в том, что нет естественного восстановления. Операция также не показана при наличии признаков преганглионарного повреждения (см. выше). Если на ЭМГ имеются признаки реиннервации, некоторые авторы также советуют выжидательную тактику. Тактика 1. при многих повреждениях мах дефицит наблюдается с самого начала. Прогрессирование симптомов обычно наблюдается при сосудистых нарушениях (псевдоаневризма, артерио-венозная фи- стула или увеличивающийся сгусток), в этих случаях требуется незамедлительное вмешательство 2. при чистых, острых, относительно свежих повреждениях (обыч- но иатрогенных, в результате ранения скальпелем) требуется срочное вмешательство и восстановление с помощью анастомо- зов конец в конец без натяжения 3. проникающие повреждения с тяжелым или полным дефицитом подлежат ревизии как только заживет первичная рана 4. при огнестрельных ранениях плечевого сплетения травма редко относится к отдельным нервам. Дефицит обычно вызван аксо- нотмезисом или нейротмезисом. Нервы с частично нарушенной функцией обычно восстанавливаются самостоятельно. При пол- ном повреждении восстановление наблюдается редко. Операции, которые дают некоторый эффект, возможны при локальных по- вреждениях нижнего ствола, среднего канатика и корешков С8/Т1. В большинстве случаев проводят консервативное лечение в течение 2-5 мес. Показания для оперативного лечения пред- ставлены в табл. 17-11 5. тракционные поражения: при неполных постганглионарных по- вреждениях обычно наступает спонтанное улучшение. Повре- ждения у взрослых, при которых не наступает достаточного вос- становления, подлежат ревизии через 3-4 мес 17. Периферические нервы 36 6. невромы на протяжении: если имеется проведение нормальных потенциалов действия чувствительного нерва, то проводится невролиз. Отсутствие проведения потенциалов действия говорит о полном внутреннем повреждении нерва и требуется резекция и восстановление с помощью трансплантата |