Периферические нерв. 17. Периферические нервы Табл. 16 Классификация двигательных и чувствительных нервов
 Скачать 1.45 Mb.
|
|
Табл. 17-11. Показания к нейрохирургическому вмешательству при огнестрельных ранах в области плечевого сплетения 33 A. полное нарушение в зоне распространения хотя бы одного элемента 1. отсутствие клинического или ЭМГ улучшения в течение 2-5 мес 2. дефицит в зоне, которая поддается хирургическому лечению (напр., С5, С6, С7, верхний и средний стволы, латеральный или задний канатики или их ветви) 3. повреждения с выпадениями только нижних элементов опера- циям не подлежат B. неполные повреждения при отсутствии медикаментозного контроля за болью C. псевдоаневризма, сгусток или фистула в области сплетения D. истинная каузалгия, требующая симпатэктомии 17.2.1. Нейропатии вследствие сдавления Нейропатии вследствие сдавления представляют собой повре- ждения периферических нервов в результате внешней компрессии или давления прилежащих анатомических образований. Механизм развития может варьировать от одно-двукратного значительного сдавления до множественных локальных повторяющихся сдавлений нерва. Некото- рые нервы особенно подвержены воздействию в определенных локали- зациях в силу своего поверхностного расположения, фиксированного положения, прохождения в ограниченном пространстве или близости к суставам. Наиболее частой жалобой является боль (часто в покое, более сильная по ночам, часто с ретроградной иррадиацией, что заставляет думать о более проксимальном поражении) с болезненностью в месте сдавления. Нейропатии могут сочетаться с: 1. СД 2. гипотиреоидизмом: в результате отложения гликогена в шван- новских клетках 3. акромегалией 4. амилоидозом: первичным или вторичным (как при миеломной болезни) 17. Периферические нервы 37 5. карциноматозом 6. ревматической полимиалгией: см. с.81 7. ревматоидным артритом: нейропатия одного или более нервов наблюдается в 45% случаев 8. подагрой Механизм повреждения При кратковременной компрессии страдают миелиновые волок- на; по классическим представлениям безмиелиновые волокна не стра- дают (за исключением случаев тяжелой острой компрессии). При острой компрессии нарушается аксоплазматический ток, что приводит к понижению мембранной возбудимости. При хронической компрессии страдают как миелиновые, так и безмиелиновые волокна. В первых может наблюдаться сегментарная демиелинизация. Если повреждаю- щее действие сохраняется, то в обоих типах волокон может наступать аксолизис и валлеровская дегенерация. Значение ишемии является спорным 34 . Некоторые авторы утверждают, что одновременный веноз- ный стаз в месте компрессии может вызывать ишемию, которая ведет к отеку внешней оболочки аксона, что в свою очередь может усиливать ишемию. В конечном счете наступает фиброз, образование нейромы и прогрессирование нейропатии. Сдавление затылочного нерва Большой затылочный нерв (нерв Арнольда) является чувстви- тельной ветвью корешка С2 (кожную зону иннервации см. рис. 13-1, с.374). Сдавление приводит к затылочной невралгии: боль в затылке, при которой триггерная точка расположена вблизи верхней выйной ли- нии. Давление в этой точке воспроизводит боль, иррадиирующую вверх по задней поверхности головы к макушке. Дифференциальный диагноз: 1. Г/Б 2. может напоминать мигренозную Г/Б 3. может быть составной частью боли в результате мышечного напряжения 4. миофасциальная боль 35 : боль может быть на большом расстоя- нии от триггерной точки 5. поражения ВБС, включая аневризмы и САК 6. шейный спондилез 7. боль при мальформации Киари I (см. с.143) 17. Периферические нервы 38 Причины сдавления: 1. травма A. прямая травма (включая попадание нерва в шов во время хирургических процедур, напр., при зашивание раны после краниэктомии ЗЧЯ) B. после травматического растяжения шеи 36 , при котором мо- жет повреждаться корешок С2 и ганглий между дужками С1 и С2 C. переломы верхнешейного отдела позвоночника (см. с. 705 и с …. ) 2. атланто-аксиальный подвывих (напр., при РА) или артрозе 3. сдавление гипертрофированной С1-2 связкой ( эпистрофей ) 4. нейромы Лечение При отсутствии неврологического дефицита заболевание обычно проходит самостоятельно. Обычно помогают блокады нерва местным анестетиком со стероидами, которые могут дать длительное облегчение (см. ниже). Кроме того, для продолжительного лечения могут быть эффективными физиотерапия с ежедневными упражнениями на растя- жение и чрескожной электростимуляцией нерва. Если эти меры не да- ют стойкого облегчения боли в случаях, приводящих к нарушениям трудоспособности, может быть показано хирургическое лечение. Одна- ко, многие авторы советуют прибегать к нему с осторожностью в связи с плохими результатами 35,38 . Можно попробовать осуществить алкого- лизацию нерва. Ношение воротника не показано, т.к. он может вызы- вать дополнительное раздражение. Варианты хирургических вмешательств: 1. вмешательства на периферическом затылочном нерве: они могут быть неэффективны при проксимальной компрессии корешка С2 или ганглия: 2. нейрэктомия затылочного нерва 3. периферическое пересечение нерва 4. пересечение большого затылочного нерва в месте выхода между поперечным отростком С2 и нижней косой мышцей 5. алкоголизация большого затылочного нерва 6. декомпрессия корешка С2 в случае его сдавления между С1 и С2 37 17. Периферические нервы 39 7. интрадурального пересечение заднего корешка С2 путем заднего интрадурального доступа 8. в случае атланто-аксиального подвывиха для облегчения боли показан атланто-аксиальный спондилодез (см. с.619) Блокада затылочного нерва Инъекции проводятся в триггерную/ые точку/и, если ее/их удает- ся определить (обычно триггерная точка находится у верхней выйной линии). Также блокаду нерва можно осуществить в месте его выхода между задних шейных мышц. Если патология расположена более проксимально (напр., в С2 спинальном ганглии), может потребоваться блокада ганглия. Методи- ка 39 (проводится под флуороскопией): сбривают волосы за сосцевид- ным отростком, обрабатывают кожу иодом, инфильтрируют м/а, вводят иглу для ЛП #20 по середине расстояния между С1 и С2 на середине расстояния между средней линией и латеральным краем задних мышц шеи. Направление иглы ростральное, конечной целью является середи- на С1-2 сустава в передне-задней проекции на флуорограмме и только чуть-чуть не доходя до нижнего суставного отростка С1. Вводят 1-3 мл м/а и проверяют наступление анестезии в зоне С2. Неврэктомия затылочного нерва Затылочный нерв обычно прободает шейные мышцы на ≈2,5 см латеральнее средней линии, сразу ниже иниона. Иногда помочь в опре- делении расположения нерва может пальпация или допплерография сопровождающей нерв большой затылочной артерии. Сдавление срединного нерва Два наиболее частых места сдавления срединного нерва: • на запястье поперечной связкой запястного канала: синдром за- пястного канала (см. ниже) • в верхней части предплечья круглым пронатором: синдром круг- лого пронатора (см. с.537) Анатомия Срединный нерв содержит волокна от сегментов С5-Т1. В верх- ней части предплечья он проходит между двумя головками круглого пронатора и иннервирует эту мышцу. Сразу ниже этого места он де- лится, образуя чисто двигательный передний межкостный нерв, кото- рый иннервирует все (за исключением 2 -х ) мышцы пальцев и сгибатели 17. Периферические нервы 40 кисти. Он спускается, располагаясь между поверхностным сгибателем пальцев (ПСП) (сверху) и глубоким сгибателем пальцев (снизу). Вбли- зи запястья он выходит из-под латерального края ПСП, располагается более поверхностно, лежит медиальнее сухожилия лучевого сгибателя запястья сразу латеральнее и частично под сухожилия длинного сгиба- теля ладони. Он проходит под поперечной запястной связкой (ПЗС) через запястный канал, который также содержит сухожилия глубоко- го и поверхностного сгибателей пальцев, располагающиеся глубже не- рва. Двигательная ветвь отходит глубже ПЗС, но в аномальных случаях может прободать ПЗС. Она снабжает 1 -ую и 2 -ую червеобразные мышцы, мышцу, противопоставляющую 1 -ый палец, мышцу, отводящую 1 -ый па- лец и короткий сгибатель 1 -го пальца. ПЗС медиально прикрепляется к гороховидной кости и крючку крючковидной кости, латерально к трапецевидной кости и бугоркам ладьевидной кости. ПЗС продолжается проксимально в фасцию, по- крывающую ПСП, и предплечную фасцию, а дистально – в сгибатель- ный аноневроз. В дистальном направлении ПЗС продолжается на кисть на ≈3 см ниже дистальной запястной складки. К ПЗС частично при- крепляется сухожилие длинной ладонной мышцы, которое может от- сутствовать у 10% населения. Ладонная кожная ветвь срединного нерва отходит с лучевой сто- роны срединного нерва на ≈5,5 см проксимальнее шиловидного от- ростка лучевой кости под поверхностным сгибателем 3 -го пальца. Она пересекает запястье над ПЗС и обеспечивает чувствительную иннерва- цию основания возвышения большого пальца (тенара). Примерная зона кожной иннервации срединного нерва приведена на рис. 17-5. 17. Периферические нервы 41 Рис. 17-5. Чувствительная иннервация срединного нерва Синдром запястного канала Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки. Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. &:%=4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке. Частые причины 40 В большинстве случаев не удается определить какой-либо кон- кретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины: 17. Периферические нервы 42 1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы A. травма: часто связанная с работой (или с хобби) 1. повторные движения кисти или запястья 2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов 3. неудобные положения кисти и/или запястья, вклю- чая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья 4. прямое давление на запястный канал 5. работа с вибрирующими ручными инструментами B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызыва- ющим нейропатии при сдавлении, указанным на с.534 (особенно РА и СД): 1. ожирение 2. местная травма 3. может временно проявляться во время беременно- сти 4. мукополисахаридоз V 5. ТБ теносиновиит C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, воз- можно ишемической природы или в результате существу- ющего заболевания почек 2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появ- ляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых ти- пов упражнений или травмы. Причины: 1. тромбоз срединной артерии: персистирующая сре- динная артерия встречается в <10% населения 2. кровоизлияние или гематома ПЗС Жалобы и симптомы Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен. Возможные жалобы и симптомы: 1. дизестзии: A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезнен- ного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную 17. Периферические нервы 43 воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, те- лефонную трубку или при вождении автомобиля C. распространение симптомов: 1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ла- донная сторона 1 -го пальца, 2 -ой , 3 -ий и лучевая сто- рона 4 -го пальцев) 2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее прок- симальных интерфаланговых суставов 3. лучевая сторона ладони 4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5 -го пальца 2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выра- женная атрофия встречается редко). Иногда больные могут об- ращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний на предшествующую боль 3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в ос- новном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д. 4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности 5. тест Фалена: сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к вос- произведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев 6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над за- пястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние 7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК Дифференциальный диагноз ДД включает (с изменениями 42 ): 17. Периферические нервы 44 1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропа- тиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что ком- прессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессион- ному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения 43 ). Хотя наличие таких состояний оспаривается 44 , но оно не было опро- вергнуто 2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объ- ема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные наруше- ния на локтевой стороне кисти и предплечья (см. с.546) 3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал, см. с.539) 4. синдром де Квервена: теносиновиит сухожилий мышцы, отво- дящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезнен- ность в области запястья около 1 -го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1 -го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштей- на: пассивное отведение 1 -го пальца при одновременной пальпа- ции мышц, отводящих 1 -ый палец; считается положительным, ес- ли боль при этом усиливается 45 5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде (см. с.622) 6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, по- степенное течение. Может быть накопление жидкости Диагностические тесты Электродиагностика Электромиография (ЭМГ) и скорость нервного проведения (СНП) могут помочь разграничить СЗК от поражения шейных кореш- ков и тендинитов. СНП: нормальная в 15-25% случаев СЗК. Чувствительные ла- тентные периоды более чувствительны, чем двигательные (показатели 17. Периферические нервы 45 см. табл. 17-12). В неопределенных случаях полезно сравнить СНП по срединному нерву с локтевым нервом. В норме СНП по срединному нерву должна быть по крайней мере на 4 м/сек быстрее, чем по локте- вому. Обратное соотношение указывает на повреждение срединного нерва. Наоборот, чувствительная латентность ладонной ветви средин- ного нерва не должна превышать таковую локтевого нерва более чем на 0,3 мсек. Табл. 17-2. Латентные периоды дистальнее запястного канала (предполагается, что проксимальнее имеется нормальная СНП) Степень пора- жения Чувствительная латент- ность* (мсек) Двигательная латент- ность† (мсек) Норма <3,7 <4,5 Незначительная 3,7-4,0 4,4-6,9 Средняя 4,1-5,0 7,0-9,9 Тяжелая >5 или не определяется >10 * по указательному пальцу † по короткой мышце, отводящей большой палец ЭМГ: нормальная вплоть до 31% случаев СЗК. При достаточно выраженном СЗК может быть повышенная полифазность, положитель- ные волны, потенциалы фибрилляции и уменьшение кол-ва двигатель- ных единиц при мах сокращении мышц тенара. Помогает определить шейную радикулопатию, если она имеется. Лабораторные данные Рекомендуются в тех случаях, когда происхождение остается не- ясным (напр., молодые люди без указаний на повторные движения ки- сти). 1. гормоны щитовидной железы [Т4 (общий и свободный) и ТТГ]: для исключения микседемы 2. общий анализ крови: анемия часто наблюдается при миеломной болезни, также для исключения амилоидоза 3. электролиты: A. для исключения хронической почечной недостаточности, которая может вызывать уремическую нейропатию B. сахар крови: для исключения СД 4. при подозрении на миеломную болезнь (подробнее см. с.489): A. анализ 24 час мочи на каппа-белок Бенс-Джонса 17. Периферические нервы 46 B. анализ крови: электрофорез белков плазмы и иммуноэлек- трофорез ( пик каппа ИгG) C. рентгенологическое исследование скелета D. анемия при общем анализе крови Консервативное лечение Рекомендуется при недавно начавшихся случаях, умеренном во- влечении срединного нерва или если предполагается коррекция усили- вающих моментов (напр., коррекция гипотиреоидизма) 46(с.1776) : 1. покой 2. НПВС 3. шины с нейтральным положением: при незначительном или уме- ренном вовлечении нерва улучшение наблюдается в 50% случа- ев. Возможны рецидивы. Рекомендуется пробное лечение по крайней мере в течение 2-4 нед 4. инъекции стероидов: рецидив в 33% случаев в течение 15 мес. Возможны повторные инъекции A. используют 10-25 мг гидрокортизона. Не следует пользо- ваться м/а (может замаскировать симптомы интраневраль- ного введения) B. вводят в запястный канал (глубже ПЗС) по локтевой сто- роне длинного сгибателя для того, чтобы избежать попада- ния в срединный нерв (в тех случаях, когда нет длинного сгибателя, инъекцию проводят по линии 4 -го пальца) C. при использовании этой методики описаны повреждения срединного нерва 47 , в основном в результате инъекции в сам нерв (все стероиды обладают нейротоксическим дей- ствием при интрафасцикулярном введении, также как и не- которые растворители ) Хирургическое лечение Название операции – невролиз срединного нерва в запястном ка- нале. Рекомендуется для случаев, устойчивых к консервативному лече- нию или если имеются выраженные чувствительные нарушения или атрофия тенара. Также эффективным является лечение случаев, свя- занных с миеломной болезнью. При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью. Однако, если поражение нервов тяжелое (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и вызывает только слабость и/или онемение, то может быть более целесообразным опери- |