5 ИКР.. 2. Механизм, показания, побочные осмотических диуретиков Механизм мочегонного действия
 Скачать 96.97 Kb.
|
|
2. Механизм, показания, побочные осмотических диуретиков Механизм мочегонного действия: Маннитол Локализация: прокс каналец Мощный диуретик, почти не реабсорбируется из первичной мочи, чем создает высокое осмотическое давление в проксимальном отделе канальца-> задерживает реабсорбцию воды и Na-> ускоряет их выведение Ускоряет почечный кровоток и ускоряет клубочковую фильтрацию. Диурез в основном приобретает водный характер. Увеличивается ОЦК (т. к. Вода из интерстиции в кровь) -> увел выработки # правого предсердия и печени натрий-уретического фактора-> угнетается реабсорбция Na (в прокс отделе) -> тормозится секреция альдестерона -> наруш-ся реабсорбция Na в дист отделе Скорость тока фильтрата в канальцах повышается, просвет их расширяется, как и просвет сосудов=> увел диуреза Изменение водно-электролитного баланса в организме сопровождается снижением внутричерепного и внутриглазного давления. Уменьшается объем и давление спинномозговой жидкости.) Показания к применению: 1) срочная терапия отека мозга с неповрежденным ГЭБ (с целью проведения дегидратационной терапии при угрозе или возникновении острого набухания (отека) мозга при черепно-мозговых травмах, нейрохирургических вмешательствах) 2) для профилактики и лечения острой почечной недостаточности («шоковая почка» при травматическом, ожоговом, геморрагическом шоке, тяжелой инфекции, отравлении — в том числе нефротоксическими ядами; септический шок, синдром сдавления, операции на почке) 3) лечение тяжелых отравлений с помощью гемодилюции и форсированного диуреза 4) в офтальмологии для купирования острого приступа глаукомы Побочные эффекты: Гиперволемия (много крови в русле) , Дегидратация (обезвоживание), (сухость кожных покровов, диспепсия, миастения, судороги(из-за того, что вода выводится больше =>гипернатрийурия), сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД), нарушения электролитного баланса (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия), повышение ОЦК, тахикардия, боль за грудиной, тромбофлебит, кожная сыпь 3. Механизм, показания, побочные петлевых диуретиков Фуросемид, Торасемид Локализация: толстая восход часть петли Генле Механизм мочегонного действия: -ингибирование электронейтрального переносчика (котранспортера) -> блок ко-транспорта Na, K и 2Cl --> ионы остаются в просвете канальца и уменьшается реабсорбция воды-> увел диурез, актив синтеза сосудорасшир. ПГ Е2 (так как экпрессируют ЦОК2 (сосудистой стенки))-> снижается ОЦК, уменьшается возврат крови к сердц -> расширяются вены, артериолы, уменьшается ОПСС(=> сниж АД), расширяется венозное русло, уменьшается венозный возврат и облегчается работа сердца -> снижение пост- и преднагрузки -> увеличивается почечный кровоток и объем клубочковой фильтрации и Na-урез Эффекты: диуретический, гипотензивный Показания к применению: ХСН, ОСН, ХПН, ОПН, отеки при циррозе печени Гипертонический криз, глаукоматозный криз, отек легких, мозга, эклампсия, для форсирования дуиреза при отравлениях водорастворимыми вещ-ми, острая левожелуд недостаточность Побочные эффекты: Почечные: потеря всех ионов - гипокалиемия, гипомагниемия (потеря слуха), гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремический алкалоз (метаболический) Гиперкальциемия Внепочечные: гиперурикемия (повыш кол-ва мочевой к-ты=> подагра), гипергликемия (повыш ур-ня глюкозы), ↑ ХС и ТГ в крови, Вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении, Кож. сыпь и фотосенсиб-я, Аритмия, Диспепсия (тошнота, ↓ аппетита, боли в животе), Тромбозы, тромбофлебиты, Cнижение АД, 4. Механизм, показания, побочные тиазидных диуретиков Гидрохлоротиазид (пр-е бензотиадиазина) Локализация: начальная часть дист канальца Механизм мочегонного действия: -Ингибирование белка-переносчика (Na/Cl-симпорта), осуществляющего реабсорбцию ионов Na и Cl. —> блок ко-транспорта ионов ч/з люминальную мемб -> Na остается в просвете канальца -> торможение реабсорбции воды -> сниж ОЦК, уменьшение возврата крови к сердцу, уменьшение сердечного выброса, ускорение диуреза -увеличение всасывания Na и воды из сосудистой стенки -> уменьшение толщины стенки-> уменьшение реакции на прессорные воздействия -> уменьшение ОПСС=> уменьшение АД (м-м гипотензивного действия) -актив. синтез сосудорасшир. ПГ-> уменьшение ОПСС -уменьшают чувств-ть АР к КА - активное выведение Калия -В небольшой степени ингибируют карбоангидразу в проксимальных канальцах (она катализирует р-ю образования ионов Н в эпителии канальцев -> наруш обмена на Na + повышение pH мочи -> торм реабсорбции Na) -На почечный кровоток влияния не оказывают (слабее) -Конкурентный блок выведения уратов Показания к применению: ГБ, ХСН, арт гипертензия, глаукома, отеки при циррозе печени, токсикоз беременных, нефриты, несахарный диабет, нефроз Побочные эффекты: Почечные: гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гиперкальциемия, гипохлоремический алкалоз Внепочечные: гиперурикемия, гипергликемия, ↑ ХС и ТГ в крови, Вторичный гиперальдостеронизм при длительном применении, Кож. сыпь и фотосенсиб-я, Аритмия 5. Спиронолактон Фарм. Группа: Калийсберегающий диуретик, Конкурентный антагонист альдостерона Локализация действия: Конечная часть дистального канальца и собирательные трубочки Механизм мочегонного действия: -конкурентный (неселективный) блок альдостероновых рец-ров -> нару осн эффектов минералкортикоидов -> (наруш экспрессии генов, торм синтеза пермеазы) -> нарушение реабсорбции Na и воды-> увеличение натрийуреза в дист канальце-> увеличение диуреза -> торможение секреции H и Mg - Уменьшение секреции ионов Калия в просвет дист канальца, уменьшения их выведения с мочой (т.к. Ингибируется Na/K-фосфолипаза) Эффекты: магний- и калийсберегающий Показания к применению: ГБ, ХСН?, полезная добавка для сохранения калия Гиперальдостеронизм (первичный - болезнь Конна) Гипокалиемия Отеки сердечного, почечного и печеночного происх-я Побочные эффекты: гиперкалиемия-> брадикардия, метаболический ацидоз, в связи с дополнительной блокадой андрогеновых рецепторов: у мужчин - гинекомастия, импотенция у женщин - дисменорея, огрубение голоса кожная сыпь головная боль 6. Триамтерен Фарм. Группа: Калийсберегающий диуретик, Блокатор транспорта Na Локализация действия: Конечная часть дистального канальца и собирательные трубочки Механизм мочегонного действия: блок Na-каналов апикальной мембраны-> положительный потенциал в просвете канальцев => ↓ реабсорбция Na, ↓ выделение H, Mg и К ? Уменьшение выделения K в дистальных канальцах =>снижается ОЦК и в некоторой степени снижается отечность сосудистой стенки (за счет выведения из неё Na) =>↓опсс=>сниж АД =>за счет снижения ОЦК и ОПСС имеется также слабый (!) антигипертензивный эффект оказывает более выраженное калийзадерживающее действие, (применяется только в комбинациях с тиазидными диуретиками для профилактики гипокалиемии и усиления действия последних => позволяет снизить дозы препаратов и снизить выраженность побочных эффектов) Показания к применению: ГБ, ХСН Гипокалиемия Отеки сердечного, почечного и печеночного происх-я Побочные эффекты: гиперкалиемия, кожная сыпь, головная боль, тошнота, рвота, диарея, гастрит, образование язвы желудка, небольшой сдвиг рН плазмы крови в сторону ацидоза, метаболический ацидоз, синдром Лиддла 7. Ацетазоламид (диакарб) Фарм. Группа: диуретик с преимущественным действием на проксимальные канальцы, ингибитор карбоангидразы Механизм мочегонного действия: 1) Угнетение фермента карбоангидразы*=>, (которая катализирует р-ю ионов Н в эпителии канальцев ->нарушается обмен на ионы Na и воды -> уменьшение реабсорбции Na) *(…катализирующего реакцию гидратации CO2 в клетках канальцевого эпителия и образования угольной кислоты (Н2СО3) -> в моче остаются нереабсорбированными и выводятся значительные количества Na и НСО3, уменьшается реабсорбция воды.) 2) =>катализирует диссоциацию гидрокарбоната на углекислый газ и гидроксидный ион -> уменьшение реабсорбции ионов Na, увел выведения гидрокарбоаната, увел pH мочи (до 8) -> развитие метаб алкалоза + уменьшение реабсорбции воды, Na -> сниж судорожной готовности нейронов Моча приобретает выраженный щелочной характер (алкалоз). Щелочной резерв крови снижается. Задержка в моче Na сопровождается компенсаторным усилением его реабсорбции под влиянием альдостерона в дистальных отделах нефрона и увеличением секреции K. Уменьшается экскреция титруемых кислот, аммония, хлора + Блок карбоангидразы ресничного (цилиарного) тела глаза -> снижение секреции внутриглазной жидкости -> снижения давления внутри глаза -> снижение глаукомы + Блок карбоангидразы в желудочках мозга -> уменьшение выработки спинномозговой (цереброспинальной) жидкости -> снижение отека мозга и тд Показания к применению: -отечный синдром -повышенное внутричерепное давление -комплексная терапия эпилепсии -для борьбы с алкалозом, в том числе гипохлоремическим, который вызывают другие диуретики -при горной болезни (гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу-> сниж акт-ти дыхат центра) -при обострении глаукомы и в терапии глаукоматозных кризов -вспомогательное средство при малых припадках эпилепсии у детей -восстановление чувствительности к диуретикам - Ощелачивание мочи при передозировке слабыми кислотами Побочные эффекты: ацидоз и гипокалиемия, гипонатриемия, образование кристаллов в моче, сонливость, депрессия, камни в почках, аллергия, парестезия (ложные ощущения) 9. Гипотензивные препараты 1 очереди иАПФ: Эналаприл, Индаприл, Фозиноприл, Рамиприл, Моэксиприл, Спираприл, Трандоприл БРА: Лозартан, Валсартан, Кандесартан, Телмисартан БКК: Верапамил, Нифедипин ретард, Амлодипин, Лацидипин, Лерканидипин; Дилтиазем Бета-АБ: Метопролол, Атенолол, Бетоксалол, Небивалол, Пропранолол тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид, Индапамид, Хлорталидон 10. Гипотензивный механизм Бета-АБ I.Неселективные: пропранолол, тимолол II.Селективные: метопролол, бетаксолол, эсмолол, атенолол, бисопролол, небиволол (с вазодил. д-ем) Эффекты: 1. Гипотензивный (= антигипертензивный) 2. Антиангинальный 3. Противоаритмический Гипотензивный механизм действия: Сердечный компонент: Блок Бета1-АР в сердце (через Gs)=> сниж обр-я аденилатциклазы -> ⬇️ обр-я цАМФ -> ингибир-е ПК А2 типа -> ⬇️ поступления Ca -> ⬇️ ССС и ЧСС -> ⬇️ сердечный выброс, МОК, АД Блок Бета1-АР в ЮГА почек -> ⬇️ выброса ренина -> ингибир-е обр-я ангиотензина II и альдостерона —> уменьшение реабсорбции Na и воды-> увел выведения -//- -> сниж ОЦК -> сниж отечности стенок(более эласт) -> ⬇️ ОПСС и системного АД Липофильный -> проникает через ГЭБ -> ⬇️ акт-ть сосудодвигательного центра -> препятствует вазодилатации мозговых сосудов (лечение мигрени) Блок пресинаптических бета2-АР (через Gs)-> (сниж АДЦ=>цАМФ=>ПК-А=>увел Са=>)⬇️ выброс КА в синаптическую щель -> увел тонуса бронхов, артериол Показания к применению - лечение артериальной гипертензии - пропранолол – сублингвально для купирования неосложненного гипертонического криза - ИБС, в острый период инфаркта миокарда (метапролол и эсмалол) - ХСН (бета-блокаторы и иАПФ, БРА – препараты выбора) - аритмия, желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии - метапролол - глаукома Побочные эффекты - блок бета 1-АР => кардиодепрессия (брадикардия, АВ блокада, снижение ССС, гипотензия) - нарушение метаболизма углеводного и липидного обмена (проатерогенное д-е = повышают уровень ХС и ТЦ в крови, уменьшают уровень ЛПВП, нарушают толерантность к глюкозе) (Кроме: небиволол и карведилол) - для лиофильных препаратов – со стороны ЦНС: слабость, апатия, депрессия сонливость, кошмары - феномен отдачи - блок бета 2-АР гладкой мускулатуры: бронхоспазм, спазм периферических сосудов, похолодание конечностей, эректильная дисфункция, повышение сократительности миометрия (беременным противопоказано), спастический запор - Пропранолол: тиреотоксикоз, блокирует переход тироксина в трийодтиронин 11. Клонидин Фарм. Группа: антигипертензивное ср-во, (снижающее тонус симпатической нервной системы,) понижающее тонус вазомоторных центров ГМ, агонист вис-адреноR Механизм гипотензивного действия: Активирует пресинаптические альфа2-АР сосудодвигательного центра -> тормоз выброса медиаторов (КА) -> ⬇️ активность симпатической нервной системы -> ⬇️ активность сердца -> ⬇️ ЧСС, ССС, МОК, расширяются сосуды -> ⬇️ ОПСС, АД; обратное развитие гипертрофии ЛЖ Метаболически нейтральный, оказывает седативное и снотворное д-вие + Стимулирует тормозные имидазолиновые I1-рецепторы на мембранах нейронов продолговатого мозга (ядро солитарного тракта), которые контролируют функцию сосудодвигательного центра и активность центров блуждающего нерва, снижается а-ть сим НС-> гипотензивный эффект (ослабление влияний симпатической иннервации на тонус сосудов (расширение сосудов, ⬇️ ОПС) и сердца (⬇️ МОК), ⬇️ секреция ренина в почках -> ⬇️ АД) Парентерально: в первые секунды возможен ⬆️ АД за счет активации рецепторов, которые находятся в свободнолежащих сосудах, препарат доходит на ЦНС и за счет активации альфа2-АР -> ⬇️ АД => не следует вводить быстро Показания к применению: Гипертонический криз Глаукома ? При рефрактерной к другим средствам злокачественной артериальной гипертензии Побочные эффекты: брадикардия, седативный эффект: сонливость, депрессия, ⬇️ памяти, работоспособности, скорости реакции; головная боль, задержка жидкости, отеки, запор, сухость во рту, эректильная дисфункция, феномен отдачи, коллапс, ортостатическая гипотензия 12. гиидин Фарм. Группа: АГС, снижающее тонус симпатической нервной системы, понижающее тонус вазомоторных центров ГМ, агонист I1-имидазолиновых рецепторов Механизм гипотензивного действия: Стимулирует центральные имидазолиновые I1-рецепторы на мембранах нейронов продолговатого мозга (ядро солитарного тракта), которые контролируют функцию сосудодвигательного центра и активность центров блуждающего нерва, снижается ак-ть симп НС (САС(симпатоадреналовая с-ма))-> ослабление влияний симпатической иннервации на тонус сосудов (расширение сосудов, ⬇️ ОПС) и сердца (⬇️ МОК), ⬇️ секреция ренина в почках -> ⬇️ АД Вторичная активация тормозных альфа-2-АР -> сниж симп НС -> сниж акт-ти работы сердца -> сниж ЧСС, ССС, МОК->расшир сосудов -> сниж ОПСС Ослабляет инсулинорезистентность и улучшает толерантность к глюкозе, усиливает липолиз, ⬇️ ТГ И ХС в плазме крови Показания к применению: Леч-е гипертонич болезни (с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, нарушением толерантности к глюкозе, ожирением) Назначают на ночь, если АД поднимается утром Побочные эффекты: Головная боль, слабость, сухость во рту 13. Карведилол Фарм. Группа: АГС, снижающее тонус симпатической нервной системы, блокирующее АР, альфа, бета-АБ Механизм гипотензивного действия: Блок альфа1-А R сосудов, сопряженных с Gq белком -> ⬇️ акт-ть ФЛ-С -> нет обр-я вторичных мессенджеров (ИТФ, ДАГ) -> ⬇️ кол-во внутриклеточного Ca -> ⬇️ тонус сосудов (расширение)-> ⬇️ ОПСС, АД, пост и преднагрузки (Сердечный компонент: Блок Бета1-АР в сердце -> ⬇️ обр-я цАМФ -> ингибир-е ПК А2 типа -> ⬇️поступления Ca -> ⬇️ ССС и ЧСС -> ⬇️ сердечный выброс, МОК, АД Блок Бета1-АР в ЮГА почек -> ⬇️ выброса ренина -> ингибир-е обр-я ангиотензина II и альдостерона -> ⬇️ ОПСС и системного АД ⬆️ выделения натрия и воды -> ⬇️ ОЦК Показания к применению: арт гипертензия, ИБС, ХСН, стабильная стенокардия Побочные эффекты: блок бета2 - АР гладкой мускулатуры (при высокой дозе): бронхоспазм, спазм периферических сосудов, похолодание конечностей, эректильная дисфункция, ⬆️ сократительности миометрия (беременным противопоказано), спастический запор блок бета1-АР = кардиодепрессия (брадикардия, АВ блокада, ⬇️ССС, гипотензия) липофильный -> со стороны ЦНС: слабость, апатия, депрессия сонливость, кошмары феномен отдачи |