лекции по хирургии. 20. Общие особенности ухода за оперированными больными. Виды режимов
 Скачать 99.68 Kb.
|
|
37. Внутрибольничная (госпитальная) инфекция в хирургическом стационаре. Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим. Внутрибольничные инфекции - это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреждениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических клиниках вызываются различными микроорганизмами. Клинически проявляются в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов кандида. "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице". Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических стационарах являются больные острыми и хроническими формами гнойносептических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроорганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации возбудителя его выделение из организма больного или носителя происходит через различные органы и ткани - дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовой тракт. Распространение возбудителей внутрибольничной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контактным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочисленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и т. д.) Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений. Условно можно выделить три вида ВБИ: у пациентов, инфицированных в стационарах; у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи; у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках. Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D. Отличия госпитального штамма от обычного: * Способность к длительному выживанию * Повышенная агрессивность * Повышенная устойчивость * Повышенная патогенность * Постоянная циркуляция среди больных и персонала Опасные диагностические процедуры: * Взятие крови * Процедуры зондирования * Эндоскопии * Пункции * Венесекции * Мануальные ректальные и вагинальные исследования Опасные лечебные процедуры: * Трансфузии * Инъекции * Пересадки тканей, органов * Операции * Интубации * Ингаляционный наркоз * ИВЛ * Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей * Гемодиализ * Ингаляции * Бальнеологические процедуры Факторы передачи: * Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных. *"Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р - ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров. Если в лечебно-профилактическом учреждении возник очаг внутрибольничной инфекции, то необходимо: - изолировать пациента и тем самым предотвратить дальнейшее распространение болезни; - выявить контактных с данным больным лиц, определить степень их возможного заражения и чувствительность к инфекции; - применить профилактические меры в отношении лиц, возможно подвергшихся заражению; - составить план по предупреждению распространения инфекции лицами, чувствительными к инфекции. 38. Понятие об асептике. Организационные формы обеспечения асептики. Планировка и принципы работы хирургического стационара. Асептика - мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А без, septikos- гнойный. отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и офтальмохирургии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности. Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным путем и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы очаги хрон. инфекции во внутренних органах-холециститы, бронхиты, пиелонефриты и др. Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция- это инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Существуют 3 пути передачи энкзогеенной инфекции: 1.Воздушно-капельный путь - из воздуха, с брызгами слюны, при чихании, и др.; 2.Контактный путь - с предметов, соприкасающихся с раной; 3.Имплантационный путь - с предметов, оставляемых в ране - дренажи, шовный материал, протезы сосудов, искусственные материалы и др.; 1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции. Предупреждение воздушной инфекции, прежде всего, зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных. В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв. Полы, стены, мебель в палатах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции. В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется одно хирургическое отделение, но при этом обязательно отделить "гнойных» больных от "чистых", в идеале иметь две перевязочные - для гнойных и чистых перевязок, а если нет возможности иметь две перевязочные, то вначале перевязываются "чистые" больные, затем "гнойные", после чего перевязочная кварцуется. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках. Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Профилактика контактной инфекции. Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на 2 труппы — химиотерапевтические средства и химические средства для дезинфекции и стерилизации. Основой асептики является стерилизация. Способы стерилизации: паром под давлением (бельё); кипячение (металлические инструменты, кроме режущих); суховоздушные шкафы (можно обжигать инструмент над пламенем); холодная стерилизация (погружение резиновых перчаток в хлорамин); 96 % спирт (30 мин.). Аппаратура: автоклав, кипятильник, суховоздушный шкаф. В автоклаве существует несколько режимов: щадящий — с температурой 120 °C и давлением 1,1 атмосферы; рабочий — с температурой 132 °C и давлением 2,2 атмосферы; с температурой 160 °C и давлением 3,3 (3,2) атмосферы. Препараты, применяемые для дезинфекции и стерилизации, используют для предупреждения попадания инфекции в рану, т.е. для борьбы с инфекцией на путях ее передачи. Некоторые химические антибактериальные средства могут применяться в качестве как химиотерапевтических, так и средств для дезинфекции и стерилизации (например, хлоргексидин, перекись водорода и др.). Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты juoda: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля. Йод входит в состав раствора Люголя для стерилизации кетгута. Иодонат (lodonatum) Применяют для обработки операционного поля. Повидон-йодин. Используют для обработки рук, операционного поля. Хлорамин Б (Chloraminum) используется в виде 1—2—3% раствора для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений. Спирт этиловый (Spiritus aethylicus) используют в виде 70% или 96% раствора для обработки рук, операционного поля, оптических инструментов, шовного материала. Формалин (Formahnum) — раствор, содержащий 36,5—37,5% формальдегида. Применяют в виде 0,5-5% раствора для дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей. Acidum carbolicum, син. — фена г (Phenolшп ригит). Применяют в виде 3 5% раствора для дезинфекции предметов ухода за больными. Лизол 0Lyzolum). В виде 2% раствора используют для дезинфекции предметов ухода. Дегмицид (Degmicidum) содержит 30% дегмина (четвертичное аммониевое соединение). Применяют 1 % раствор (т.е. в разведении 1:30) для обработки операционного поля и рук хирурга. Роккал (Roccal) — 1 % или 10% раствор смеси алкилдиметилбензиламмония хлорида. Применяют для стерилизации инструментов (в разведении 1:1000; экспозиция - 30 мин), резиновых перчаток, дренажей (в разведении 1:4000; экспозиция — 24 ч). С целью предупреждения коррозии инструментов добавляют натрия карбонат из расчета 2 г на 1 л рабочего раствора. Хлоргексидин выпускается в виде биглюк оната (Chlorhexidini bigluconas). Синоним Гибитан. Выпускается в виде 20% раствора. Для обработки операционного поля и дезинфекции инструментов раствор разводят 70% этиловым спиртом в отношении 1:40. Полученным 0,5% водно-спиртовым раствором обрабатывают операционное поле 2 раза с интервалом 2 мин. Инструменты стерилизуют путем погружения их в раствор на 2 мин. 39. Борьба с микрофлорой на путях воздушной контаминации. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. Контактная инфекция —это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки — переносит высокую температуру, поэтому температура стерилизации не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут. Наиболее опасный источник контактной инфекции — руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность ещё состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счёт секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу. В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надёжен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным. Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 3 вида уборки: предварительная заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0,5 % раствором хлорамина; текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что всё, что падает на пол немедленно убирается. заключительная уборка проводится после операционного дня и состоит из мытья полов и всего оборудования 0,5 % раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования; проветривание — очень эффективный метод, после него загрязнённость микробами падает на 70—80 %. Капельная инфекция — это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей всех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95 %. Профилактика имплантационной инфекции – обеспечение строжайшей стерильности всех предметов, внедряемых в организм больного. Источники имплантационной инфекции: шовный материал – основной возможный источник имплантационной инфекции; дренажи; протезы; металлические конструкции; специальные приспособления (кавафильтры, спирали, стенты); трансплантированные органы и ткани. Способ стерилизации имплантантов определяется тем, из какого материала они выполнены. Способы стерилизации шовного материала В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки автоклавированием или кипячением. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал хранят в 960 этиловом спирте. Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (методы Ситковского, Губарева и Клаудиуса) применяются редко из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности. Стерилизация конструкций, протезов, трансплантатов Металлические конструкции для остеосинтеза стерилизуются как металлические не режущие инструменты (в автоклаве, сухожаровом шкафу, кипячением). Сосудистые протезы стерилизуются кипячением. Сложные протезы, в состав которых входят пластмассовые детали (протезы клапанов сердца, суставов) лучше стерилизовать химическими способами. В последнее время ведущие фирмы – производители протезов выпускают их в герметичных упаковках, стерилизованных лучевым методом. Стерилизация трансплантатов невозможна, поэтому при заборе органов необходимо соблюдать строжайшую стерильность. 40. Стерилизация операционной одежды, белья, хирургических перчаток, перевязочного и шовного материала, хирургического инструментария, дренажей. Физические: а) Обжигание и кипячение. Обжигание в настоящее время в хирургической клинике не используется. Кипячение применяется редко, так как достигаемой температуры недостаточно для гибели спороносных бактерий. Обычное время стерилизации – 30 минут с момента закипания. б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование) .Этим методом стерилизуют изделия из стекла и металла. Метод непригоден для стерилизации изделий из текстиля (белье, перевязочный материал, вата и т.д.) из-за низкой теплопроводности воздуха и опасности самовозгорания. Действующий агент – нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах – сухожаровых шкафах – в течение 1 часа при температуре 1800С. г) Лучевая стерилизация Антимикробная обработка может осуществляться с помощью ионизирующего излучения, ультрафиолетовых лучей и ультразвука в заводских условиях. Стерилизация производится в герметичных упаковках и при целостности последних сохраняется до 5 лет. Химические: а) Газовая стерилизация Стерилизующий агент: пары формалина, окись этилена. Инструменты помещаются в специальные герметичные камеры и считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Этот способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов. б) Стерилизация растворами антисептиков. Этот метод стерилизации рекомендуется для изделий из полимерных материалов, резины, стекла, режущих инструментов. Для стерилизации используют растворы химических антисептиков: 6% раствор перекиси водорода (при комнатной температуре время стерилизации 360 минут, при подогреве раствора до 500С – время стерилизации 180 минут); Дезоксон-1 (время стерилизации при комнатной температуре – 45 минут); Глутаровый альдегид фирмы «Реанал» 2,5% (время стерилизации при комнатной температуре – 360 минут); Препарат «SIDEX» фирмы «Джонсон и Джонсон» (время стерилизации при комнатной температуре для изделий, в конструкцию которых входят полимерные материалы, - 10 часов, для инструментов из металла – 4 часа). В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки автоклавированием или кипячением. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал хранят в 960 этиловом спирте. Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (методы Ситковского, Губарева и Клаудиуса) применяются редко из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности. |