урология. 22. ретроградная и антеградная уретеропиелография. Понятие. Показание. Методика выполнения
 Скачать 243.51 Kb.
|
|
Острый пиелонефрит, понятие, классификация. Пути проникновения инфекции в почку. Виды возбудителей. Роль рефлюксов (пузырно-мочеточниковых, лоханочно - почечных) в патогенезе пиелонефрита. Пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). 2.6.1. Классификация пиелонефритов По количеству пораженных почек • Односторонний; • Двусторонний. По условиям возникновения • Первичный; • Вторичный. По характеру течения • Острый; • Хронический. По пути проникновения инфекционного агента • Нисходящий 3%; • Восходящий 97%. По состоянию проходимости мочевыводящих путей • Необструктивный; • Обструктивный. Исходы острого пиелонефрита • Выздоровление; • Хронизация процесса. Исходы хронического пиелонефрита • Ремиссия; • Вторичное сморщивание почки; • Пионефроз. Осложнения • Острая почечная недостаточность (ОПН); • Хроническая почечная недостаточность (ХПН); • Некротический папиллит; • Паранефрит; • Уросепсис. Редкие формы пиелонефрита • Эмфизематозный пиелонефрит • Ксантогранулематозный пиелонефрит С клинической точки зрения важным является разделение пиелонефрита на первичный и вторичный: • первичный пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей); • вторичный пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: 1. Аномалии развития почек и мочевыводящих путей; 2. Мочекаменная болезнь; 3. Стриктуры мочеточника различной этиологии; 4. Болезнь Ормонда, или ретроперитонеальный фиброз (позадибрюшинный фиброз, примочеточниковый фиброз, позадибрюшинная гранулёма,) — хроническое неспецифическое негнойное воспаление фиброзно-жировой ткани неясной этиологии, вызывающее постепенную компрессию и нарушение проходимости тубулярных структур ретроперитонеального пространства (чаще всего мочеточников). 5. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; 6. Аденома и склероз простаты; 7. Склероз шейки мочевого пузыря; 8. Нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); 9. Опухоли мочевыводящих путей. 2.6.2. Этиология Возбудители инфекции - грамотрицательные бактерии кишечнойгруппы Escherichia coli, Proteus mirabilis, виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают Klebsiella, Staphylococcus, а также Candidaalbicans. Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции. 2.6.3. Патогенез Возбудитель попадает в почки урогенным (восходящим), гематогенным (вторичным инфицированием почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (бывает крайне редко, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями. Развитию пиелонефрита способствуют следующие факторы: • обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации). • нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования. • сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствует массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте. • беременность. Пиелонефриты у беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде. • пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Часто наблюдают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. 2.6.4. Клиническая картина. Острый пиелонефрит. Местная симптоматика: • Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть незначительными или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием колики). • Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита. Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома: • лихорадка до 38—40 °C; • ознобы; • общая слабость; • артралгии, миалгии • снижение аппетита; • тошнота, иногда рвота. Хронический пиелонефрит. Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало– или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. Боль в поясничной области – наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и атипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. Из дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса Формирование физиологически полноценного пузырно-мочеточникового соустья с достаточным количеством мышечных и элластических структур начинается с эмбрионального периода развития и заканчивается в школьном возрасте. К 9-14 годам снаружи от циркулярного слоя начинает формироваться третий слой из продольных пучков гладкомышечных волокон.  Этот слой завершает процесс формирования физиологических сфинктеров, или гидравлических жомов, что препятствует обратному забросу мочи из мочевого пузыря в вышерасположенные отделы мочевыделительной системы. В этом случае внутрипузырная часть мочеточника, заключаясь между слизистым и мышечным слоями мочевого пузыря, становится сомкнутой при наполнении последнего мочой. При правильном формировании замыкательных механизмов эластичность и мышечный тонус помогают неизменённому мочеточнику адаптироваться к меняющемуся объёму мочевого пузыря и давлению в нём.  Если подслизистый отдел мочеточника уменьшен или практически отсутствует, если в мочепузырном треугольнике недостаточно гладкомышечных и соединительнотканных клеток, если давление в мочевом пузыре повышается по ряду ранее перечисленных причин, то формируется уретеротригональный дефект и происходит обратный заброс мочи, что способствует инфицированию вышерасположенных отделов мочевого тракта. При этом микроорганизмы (чаще кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.) благодаря наличию жгутиков и ворсинок более легко, чем в случае нормальной нисходящей уродинамики, адгезируются (прилипают) на уроэпителии, подавляя его местную иммунную защиту (макрофаги, лимфоциты, иммуноглобулин А, цитокины, белок Тамма — Хорсфалла и др.). Далее бактерии размножаются и выделяют продукты своей жизнедеятельности, вызывая общеинтоксикационные симптомы, а также расстройства мочеиспускания, болевые ощущения и т. п. Запускается каскад защитных реакций организма: перекисное окисление липидов; накопление свободных радикалов; местная гиперкоагуляция (повышение активности свёртывающей системы крови); выброс медиаторов воспаления, способствующих расширению сосудов, нарушению кровоснабжения органа. И многие другие патофизиологические механизмы [11]. "Гидродинамический удар" (скачок давления) в чашечно-лоханочную систему, рецидивирующий с различной степенью частоты и активности, постепенно приводит к формированию участков склерозирования почечной ткани, прежде всего канальцев, а затем и паренхимы. Под действием постоянно повышенного давления синтезируются факторы активации воспаления и фиброза: тромбоксан А2, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста, ангиотензин-2. В дальнейшем данные факторы увеличивают продукцию мезангиального матрикса (межклеточного вещества) и снижают его деградацию, провоцируют размножение фибробластов, что в конце концов приводит к развитию нефросклероза (рефлюкс-нефропатии) и почечной недостаточности [2].  Высокая эпизодическая лихорадка в случае ПМР является отражением синтеза первичных и вторичных пирогенов — факторов, вызывающих подъём температуры тела (IL-1, IL-6, FNО – фактора некроза опухоли и др.). Они активизируются в результате растяжения лоханки и давления на почечную ткань или вследствие течения инфекционного процесса в мочевых путях. Болевой синдром при течении рефлюкса может появиться по разным причинам: растяжение стенки почечной лоханки; спазм почечной лоханки в ответ на накопление в ней мочи и реакцию воспаления; растяжение почечной капсулы при отёке вследствие нарушения функционального состояния почек. Патанатомия острого и хронического пиелонефрита. Патологическая анатомия Макроскопия Поверхность почек крупнобугристая, со следами рубцовой ткани на разрезе. Лоханки широкие, с утолщенными белесоватыми стенками. Микроскопия Лоханки и чашечки почек склерозированы Инфильтрированы лимфоцитами и плазматическими клетками В слизистой оболочке явление полипоза и метаплазии переходного эпителия в многослойный плоский В межуточной ткани наблюдается склерозированиеи инкапсуляция абсцессов Происходит дистрофия и атрофия канальцев почки. В результате расширения канальцев, уплощения канальцевых эпителиоцитов, заполнения канальцев коллоидоподобным содержимым почка становится похожей на щитовидную железу («тиреоидизация» почки). При хроническом пиелонефрите поражение клубочков почки выражено меньше. Особенности пиелонефритически сморщенной почки Неравномерное рубцовое сморщивание Плотное спаяние ткани почки с капсулой Склероз лоханок и лоханочной клетчатки Асимметричность изменений в обеих почках. 28Клиника острого пиелонефрита (первичного и вторичного). Общие и местные симптомы заболевания. Диагностика острого пиелонефрита. 2.6.4. Клиническая картина. Острый пиелонефрит. Местная симптоматика: • Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть незначительными или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием колики). • Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита. Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома: • лихорадка до 38—40 °C; • ознобы; • общая слабость; • артралгии, миалгии • снижение аппетита; • тошнота, иногда рвота. Хронический пиелонефрит. Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало– или бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные. Боль в поясничной области – наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и атипичную локализацию боли - в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. Из дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. 2.6.5. Диагностика При опросе необходимо уточнить наличие у больного: • очагов хронической инфекции; • аномалий почек и мочевыводящих путей; • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек; • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции; • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами. Физикальное обследование При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают: • повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом); • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны; • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны. Лабораторные методы исследования: • Общий анализ крови. Могут быть общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении —анемия. • Биохимический анализ крови. Повышается уровень Среактивного белка, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины и креатинина. • Общий анализ мочи. Основной признак —лейкоцитурия (вплоть до пиурии) — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения. Эритроцитурия (микро- и макрогематурия) при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого (геморрагического)цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита. Цилиндрурия – гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры, бактериурия; протеинурия. • Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты в большом количестве преобладают над эритроцитами. • Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза. • Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. • Расчет СКФ. Критерии диагностики пиелонефрита представлены в приложении 1. Инструментальные методы исследования • Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках. В серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании. При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов. • Обзорная экскреторная урография. На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом. • Ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности). • Цистография: Для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционную цистографию и ее модификации. • Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии. • Радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить: -деструктивный процесс в почке; -вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз(острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника). |