31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов
 Скачать 495.5 Kb.
|
|
Невринома (леммома, шваннома, нейролеммома) составляет Уз всех доброкачественных опухолей орбиты. Возраст больных к моменту операции достигает 15-70 лет. Женщины страдают несколько чаще. В орбите источником этой опухоли большей частью являются цилиарные нервы, надблоковый или надорбитальный; может формироваться из леммоцитов симпатических нервов, иннервирующих сосуды менингиальной оболочки зрительного нерва, и ретинальной артерии. Одним из первых признаков опухоли могут быть локализованные боли в пораженной орбите, невоспалительный отек век (чаще верхнего), частичный птоз, диплопия. У 25% больных, прежде всего, обращает на себя внимание экзофтальм, осевой или со сме щением. Опухоль в орбите чаще располагается под верхней орбитальной стенкой в наружном хирургическом пространстве. Зона кожной анестезии позволяет предпо ложить заинтересованность надблокового или надорбитального нервов. У1А больных отмечена анестезия роговицы. Большая опухоль ограничивает подвижность глаза в сторону ее локализации. Изменения на глазном дне встречается в 65-70% случаев, чаще констатируют отек диска зрительного нерва. При ультразвуковом сканировании удается визуализировать тень опухоли, отграниченную капсулой. На КТ видна не только тень опухоли, но и взаимоотношения ее со зрительным нервом. Окончательный диагноз устанавливается после гистологического исследования. Лечение только хирургическое. Не полностью удаленная опухоль склонна к рецидиви- рованию. Прогноз для зрения и жизни благоприятный. Врожденные новообразования Новообразования этой группы составляют дермоидные, эпидермоидные (холестеа- тома) кисты, которые составляют около 9% среди всех ее опухолей. Рост их ускоряется перенесенной травмой, описаны случаи озлокачествления. Дермоидная киста более чем у половины больных появляется в возрасте до 5 лет. Однако почти 40% больных обращаются за помощью только после 18 лет. Растет киста крайне медленно, но в пубертатном периоде и во время беременности наблюдаются случаи ее быстрого увеличения. Киста развивается из блуждающих эпителиальных клеток, концентрирующихся вблизи костных швов. Располагается под надкостницей. Эпителий внутренней стенки кисты секретирует слизистое содержимое с примесью кристаллов холестерина, что придает содержимому желтоватый цвет. Могут присутствовать короткие волосы. Излюбленное место локализации — области костных швов, чаще верхневнутренний квадрант орбиты. До 85% дермоидных кист располагаются близко у костного края орбиты и не формируют экзофтальм, но при расположении в верхненаружном отделе могут смещать глаз книзу и кнутри. Жалобы больных, как правило, сводятся к появлению безболезненного отека верхнего века соответственно расположения кисты. Кожа века в этой зоне слегка растянута, но окраска ее не изменена. Пальпируемое образование эластичное, безболезненное, неподвижное. До 4% кист локализуется глубоко в орбите. Это, так называемая котомко- видная дермоидная киста орбиты, описанная Kronlein в конце XIX века. Образование состоит из трех частей: головка кисты — ампулообразное расширение — находится за пределами тарзоорбитальной фасции в глубине орбиты; хвост кисты располагается в височной ямке, а перешеек — в области лобно-скулового шва. Для такой локализации характерно длительное, постепенное увеличение экзофтальма, иногда в течение 20-30 лет. Смещение глаза в сторону приводит к ограничению функций экстраокулярных мышц, появляется диплопия. Увеличение экзофтальма до 7-14 мм сопровождается постоянными распирающими болями в орбите. Нарушение зрения может быть обусловлено изменением рефракции как за счет деформации глаза, так и в результате развивающейся первичной атрофии зрительного нерва. Котомковид- ную кисту диагностируют обычно после 15 лет. Длительно существующая котомко- видная киста может распространяться в полость черепа. Диагноз подтверждается с помощью рентгенографии орбиты (выявляется истончение и углубление кос тного края орбиты в зоне расположения кисты). Наиболее информативна компьютерная томография, при которой хорошо визуализируются не только измененные костные стенки, но и сама киста с капсулой. Лечение хирургическое. Показана поднадкостничная орбитотомия. Прогноз для жизни и зрения благоприятный. Рецидива следует ожидать при резких изменениях в подлежащих костях или при появлении послеоперационного свища. Рецидивные дермоидные кисты могут озлокачествляться. Холестеатома, или эпидермоидная киста, диагностируется у лиц старшего возраста (на 4-мдесятилетиижизни). Мужчины страдаютпочтивтриразачаще.Этиопатогенез до настоящего времени остается неясным. Большинство авторов склонно рассматривать холестеатому как процесс дезонтогенетический. Для нее характерно локальное разволокнение костной ткани, которая становится мягкой. Прогрессируют участки остеолизиса, поднадкостнично скапливается значительное количество желтоватого мягкого содержимого, включающего дегенеративно измененные клетки эпидермо- идной ткани, кровь, кристаллы холестерина. Отслоившаяся надкостница с подлежащими некротическими массами уменьшает объем орбиты, смещая кпереди и книзу содержимое орбиты. Образование развивается, как правило, под верхней или верхне - наружной стенкой орбиты. Заболевание начинается с одностороннего смещения глаза книзу или книзу — кнутри. Постепенно развивается безболезненный экзофтальм. Репозиция становится резко затрудненной. Изменения на глазном дне отсутствуют, функции экстраокулярных мышц сохраняются в полном объеме. Диагноз возможен с помощью рентгенографии и КТ исследования. Лечение только хирургическое. Прогноз для жизни и зрения, как правило, благоприятный. Однако описаны случаи озлокачествления. 48.Глазодвигательные мышцы, особенности прикрепления и функций, иннервация. К глазодвигательным мышцам относятся четыре прямые — верхняя (m. rectussuperior), нижняя (m. rectusinferior), латеральная (m. rectuslateralis) и медиальная (т. rectusmedialis) и две косые — верхняя и нижняя (m. obliguussuperioretm. obliguusinferior) (рисунок 1.14, см. вклейку). Все мышцы (кроме нижней косой) начинаются от сухожильного кольца, соединенного с периостом орбиты вокруг канала зрительного нерва. Они идут вперед расходящимся пучком, образуя мышечную воронку, прободают стенку влагалища глазного яблока (тенонову капсулу) и прикрепляются к склере: внутренняя прямая мышца — на расстоянии 5,5 мм от роговицы, нижняя — 6,5 мм, наружная — 7 мм, верхняя — 8 мм. Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная — кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одновременно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая — книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижне-внутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи. Таким образом, движение глаза вверх осуществляют верхняя прямая и нижняя косая мышцы, вниз — нижняя прямая и верхняя косая мышцы. Функцию абдукции выполняет латеральная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы, функцию аддукции — медиальная верхняя и нижняя прямые мышцы глаза. Иннервация мышц глаза осуществляется глазодвигательным, блоковым и отводящим нервами. Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом, латеральная прямая — отводящим нервом. Все остальные мышцы иннервируются глазодвигательным нервом. Сложные функциональные взаимоотношения глазных мышц имеют большое значение в ассоциированных движениях глаз. 49. Бинокулярное зрение, преимущества бинокулярного зрения над монокулярным. Методы определения. Значение в жизнедеятельности человека. Бинокулярное зрение означает зрение обоими глазами, однако при этом предмет видится единично, как бы одним глазом. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое. Кроме того, при бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Бинокулярное зрение — сложнейшая физиологическая функция, высший этап эволюционного развития зрительного анализатора. Полноценное восприятие глубины возможно только двумя глазами. Зрение одним глазом — монокулярное — дает представление лишь о высоте, ширине, форме предмета, но не позволяет судить о взаиморасположении предметов в пространстве «по глубине». Одновременное зрение характеризуется тем, что при нем в высших зрительных центрах воспринимаются импульсы от одного и от другого глаза одновременно, однако нет слияния в единый зрительный образ. Механизм бинокулярного зрения. Если оба глаза фиксируют точку А, то ее изображение фокусируется на центральные ямки сетчаток (а и а1), и точка воспринимается как одна. Обусловлено это тем, что центральные ямки являются соответствующими (идентичными), или корреспондирующими точками сетчаток. Кроме макулярных зон, к корреспондирующим точкам относятся все точки сетчаток, которые совпадут, если оба глаза совместить в один, наложив друг на друга центральные ямки, а также горизонтальный и вертикальный меридианы сетчаток. Остальные точки сетчаток, не совпадающие одна с другой, называются несоответствующими (неидентичными), или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки коры большого мозга, в связи с чем не происходит слияния в единый зрительный образ и возникает двоение, или диплопия1. Это легко проверить, если зафиксировать какой-то предмет обоими глазами, а затем пальцем (снаружи, через верхнее или нижнее веко) сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации. Двоение возможно и при нарушении функционального состояния коркового анализатора, например при утомлении, интоксикации (в том числе алкогольной) и т.д. Для получения наглядного представления о бинокулярном зрении у самого себя можно проделать опыт Соколова с «дырой» в ладони, а также опыты со спицами и чтением с карандашом. Опыт Соколова заключается в том, что обследуемый смотрит одним глазом в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), к концу которой со стороны второго, открытого глаза, приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую воспринимается картина, видимая через трубку (рисунок 16.2). Феномен можно объяснить тем, что картина, видимая через отверстие трубки, накладывается на изображение ладони в другом глазу. При одновременном зрении, в отличие от бинокулярного, «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном феномен «дыры» в ладони не проявляется. Опыт со спицами (их можно заменить стержнями шариковых ручек и т. п.) проводят следующим образом. Спицу укрепляют в вертикальном положении или ее держит обследующий. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При наличии бинокулярного зрения задача легко выполнима. При отсутствии его отмечается промахи- вание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытыми глазами. Проба с чтением с карандашом (или ручкой) состоит в том, что в нескольких сантиметрах от носа читающего и в 10-15 см от текста помещают карандаш, который, естественно, закрывает часть букв текста. Читать при наличии такого препятствия, не перемещая головы, можно только при существовании бинокулярного зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим, и наоборот. Бинокулярное зрение — очень важная зрительная функция. Ее отсутствие делает невозможным качественное выполнение работы летчика, монтажника, хирурга и т. д. Формируется бинокулярное зрение к 7-15 годам. Однако у ребенка в возрасте 6-8 недель обнаруживается способность фиксировать объект обоими глазами и следить за ним, а у 3-4-месячного — достаточно устойчивая бинокулярная фиксация. К 5-6 месяцам формируется основной рефлекторный механизм бинокулярного зрения — фузионный рефлекс — способность к слиянию в коре большого мозга двух изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Если у 3-4-месячного ребенка все еще сохраняются диссоциированные движения глаз, его следует проконсультировать у офтальмолога. Для осуществления бинокулярного зрения, которое можно рассматривать как замкнутую динамическую систему связей между чувствительными элементами сетчатки, подкорковыми центрами и корой большого мозга (сенсорика), а также 12 глазодвигательными мышцами (моторика), необходим ряд условий: острота зрения на каждый глаз, как правило, не ниже 0,3-0,4, параллельное положение глазных яблок при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи, правильные ассоциированные движения глаз в направлении рассматриваемого объекта, одинаковая величина изображения на сетчатках, способность к бифовеальному слиянию (фузии). 50. Косоглазие: истинное, мнимое, скрытое, методы определения. Содружественное и паралитическое косоглазие. Дифференциальный диагноз. По наличию или отсутствию бинокулярного зрения можно отличить действительное косоглазие от мнимого, кажущегося, и от скрытого — гетерофории1. Ортофория2 — правильное положение глазных яблок, когда центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны при фиксации дальнего объекта. Идеально правильное положение глазных яблок встречается редко. У большинства людей имеется небольшая гетерофория. Мнимое косоглазие — означает смещение центров роговиц, обусловленное расхождением зрительной и оптической осей глаза. При мнимом косоглазии сохраняется бинокулярное зрение, оно не нуждается в лечении. Скрытое или латентное косоглазие (гетерофория) — означает тенденцию глазных яблок к отклонению, которая проявляется в период его выключения из акта зрения (например, когда человек не фиксирует взором предмет, задумается, «уходит в себя»). Гетерофория связана с различным тонусом глазодвигательных мышц в такой момент. Простейший способ выявления гетерофории — выключение глазного яблока из акта бинокулярного зрения, прикрыв его рукой (предварительно пациента просят фиксировать взор на каком-либо предмете). Через несколько секунд убирают руку и смотрят за положением глаза. Если он сделал установочное движение в сторону фиксируемого вторым глазом предмета, значит под рукой он был отклонен, что означает наличие гетерофории. Гетерофория, как правило, не нуждается в лечении, так как исправляется актом бинокулярного зрения. Однако при наличии особых требований к бинокулярному зрению, чаще всего по профессиональным причинам, при гетерофории может выполняться хирургическое лечение. К патологическим состояниям относится явное косоглазие (гетеротропия). Оно делится по этиологии процесса на содружественное и паралитическое. Различают монолатеральное косоглазие, когда от общей точки фиксации отклоняется только одно глазное яблоко, и двустороннее (альтернирующее), при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. Способы определения угла косоглазия Самым простым и ориентировочным способом является определение угла косоглазия по Гиршбергу (рисунок 16.3). На расстоянии вытянутой руки фонариком или офтальмоскопом освещают оба глаза пациента и просят фиксировать взглядом этот предмет. На роговице в проекции центра зрачка некосящего глаза видно отражение пучка света от офтальмоскопа или фонарика. В косящем глазу положение отражения света по отношению к центру зрачка будет эксцентричным и определяет величину угла косоглазия. При положении отражения света по краю зрачка (при средней ширине зрачка) угол косоглазия будет 15, по краю радужки — 45, между ними — 30, за лимбом — 60 градусов, и более Определение угла косоглазия на синоптофоре Синоптофор (рисунок 16.4) — прибор для оценки угла косоглазия и количественной оценки бинокулярного зрения, состоит из двух трубок с зеркалом, расположенным под прямым углом и линзой 6,5 дптр. для каждого глаза с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляются картинки на слайдовом носителе. Рисун- ки взаимодополняют друг друга (рисунок 16.5), например, на одном — кошка с ушами, но без хвоста, на другом — с хвостом, но без ушей (рисунки могут быть различными). При параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что получается одно полноценное изображение предмета. При наличии косоглазия для получения единого рисунка необходимо изменить положение труб синоптофора, повернув их на угол, соответствующий углу косоглазия. Перемещения отмечаются на шкале, таким образом, синоптофор позволяет определить угол косоглазия. Существует достаточно точный метод С. С. Головина определения угла косоглазия на периметре со свечой. В настоящее время для наиболее точного определения угла косоглазия применяется прибор — компенсатор призматический офтальмологический (КПО). Первичный угол отклонения —угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения —угол отклонения здорового глаза. Их определяют, закрыв один глаз и проверив отклонение второго под ладонью в момент открытия. Важнейшим клиническим симптомом косоглазия является нарушение бинокулярного зрения. Характер зрения определяют при помощи четырехточечного цветотеста. Пациенту ставят красную линзу перед правым глазом, которая отсекает все цвета кроме красного, перед левым — зеленую, которая отсекает все цвета кроме зеленого, и демонстрируют экран с четырьмя кружками: один — красный, два — зеленых и один — белый. Если пациент видит все четыре кружка — у него бинокулярное зрение, только два красных — монокулярное зрение правым глазом, два зеленых — левым, пять кружков — у него наличие одновременного зрения. |