31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов

• Название: 31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов
• Дата: 21.02.2022
• Размер: 495.5 Kb.
• Имя файла: 31-60_OFT.doc
• Тип: Документы; #368798
• страница: 5 из 11

Пигментная лейомиома имеет цвет от светло-коричневого до темно-коричневого, может быть узловой, плоскостной или смешанной формой роста. Чаще локализует­ся в цилиарном поясе радужки. Характерно изменение формы зрачка, его удлинение за счет выворота пигментной каймы, направленной в сторону расположения опухо­ли. Консистенция пигментной лейомиомы более плотная, поверхность бугристая, новообразованные сосуды не видны. Прорастание опухоли в угол передней каме­ры более чем на 1/3 окружности ее приводит к появлению вторичной внутриглазной

гипертензии. Признаками прогрессии опухоли принято считать появление измене­ний вокруг опухоли: сглаженность рельефа радужки и зоны распыления пигмента, пигментных дорожек, направляющихся в стороны от опухоли, сосудистого венчика в радужке. Изменяется форма зрачка. Прорастая в структуры угла передней камеры и цилиарное тело, опухоль выходит в заднюю камеру, вызывая смещение и помутне­ние хрусталика. Диагноз возможен на основании результатов биомикроскопии, го- ниоскопии, диафаноскопии и иридоангиографии. Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающим блоком здоровых тканей. При удалении не более Уз окруж­ности радужки, целость ее может быть восстановлена наложением микрошвов. Вос­становление целости радужки, как диафрагмы, резко сокращает степень и частоту хрусталикового астигматизма, уменьшает световые аберрации. Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для зрения зависит от исходных величин опухоли. Чем меньше опухоль, тем с большей вероятностью пациенту можно обещать сохранение нормального зрения.

Невус - Цвет радужки, рисунок крипт у каждого человека генетически запрограммированы. Характер ее окраски практически у всех неоднороден: по поверхности радужки раз­бросаны участки гиперпигментации в виде мелких пятнышек или, как их называют, «веснушек». Истинные невусы относят к меланоцитарным опухолям, производным нервного гребешка. Встречаются как у детей, так и у взрослых. Клинически невус имеет вид более интенсивно пигментированного участка радужки. Цвет его варьи­рует от желтого до интенсивно коричневого. Поверхность опухоли бархатистая, слегка шероховатая. Иногда невус слегка выступает над поверхностью радужки. Границы его четкие, рисунок радужки на поверхности невуса сглажен, в централь­ной части, где опухоль более плотная, рисунок радужки отсутствует. Размеры невуса колеблются от 2-3 милиметров до крупных очагов, занимающих до одного квадран­та поверхности радужки. При прогрессировании опухоль темнеет, увеличиваются размеры, вокруг невуса появляется распыление не наблюдаемого ранее пигмента, границы образования становятся менее четкими, появляется венчик расширенных сосудов вокруг опухоли. Стационарные невусы подлежат наблюдению. При про­грессировании невуса показано его локальное иссечение. Прогноз для жизни и зрения хороший.

Злокачественные опухоли

Меланома. Опухоль обнаруживается в возрасте от 9 до 84 лет, чаще на 5-м десятилетии жиз­ни, женщины страдают несколько чаще. У половины больных длительность забо­левания до обращения к врачу составляет около 1 года, у остальных темное пятно на радужке замечают с детства. Меланома радужки морфологически отличается выраженным структурным и клеточным атипизмом. В основном опухоль пред­ставлена веретеноклеточным типом, что определяет ее более доброкачествен­ное течение. По характеру роста преобладают узловая или смешанная меланома. Диффузный тип опухоли встречается крайне редко. Узловая меланома имеет вид нечетко отграниченного узла, проминирующего в переднюю камеру. Рельеф по­верхности опухоли неровный, глубина передней камеры неравномерная. Цвет варьирует от светло- до темно-коричневого. Врастая в строму радужки, опухоль может имитировать кисту. При соприкосновении меланомы с задним эпителием роговицы появляются локальные ее помутнения. Прорастая дилататор радужки, опухоль приводит к изменению формы зрачка: его край на стороне опухоли упло щается, не реагирует на мидриатики. В углу передней камеры — застойные изме нения в сосудах радужки. Опухоль прорастает в ткань радужки, заполняет заднюю камеру, вызывая компрессию хрусталика, его помутнение и дислокацию кзади. по поверхности радужки рассеиваются комплексы клеток опухоли, она приобретает зловеще пестрый вид. Прорастание в угол передней камеры нарушает регуляцию внутриглазного оттока, развивается стойкая, не поддающаяся медикаментозной терапии внутриглазная гипертензия. Диагноз ставят на основании данных биоми­кроскопии, гониоскопии, диафаноскопии, флюоресцентной иридоангиографии и ультразвуковой биомикроскопии.

Лечение. Локализованная меланома радужки, занимающая не более Уз ее окружности, подлежит локальному удалению. Возможно проведение локальной фотодинамической терапии. При большем участке поражения следует рекомендо­вать энуклеацию. Прогноз для жизни при меланомах радужки, как правило, благо­приятен с учетом преобладания веретеноклеточных меланом. Метастазирование наблюдается в пределах 5 -15% и в основном при больших опухолях. Прогноз для зрения при органосохранных операциях, как правило, благоприятен.
44. Врождённые аномалии сосудистого тракта. Увеопатии, этиология, клиника, лечение.

Врожденные аномалии сосудистой оболочки чаще всего проявляются колобомами. Иногда встречаются колобомы радужки, ресничного тела и хориоидеи одновремен­но. Колобома, захватывающая все отделы сосудистой оболочки, эмбриологически соответствует ходу вторичной глазной щели.

Нередко наблюдается изолированная колобома радужки (рисунок 10.7, см. вклейку) или хориоидеи. Диагностика этих аномалий не вызывает затруднений. Колобома радужки располагается по средней линии в нижнем отделе. Редко встре­чаются атипичные колобомы радужки в носовую сторону, еще реже — в височную или кверху.

К атипичным колобомам следует отнести колобому желтого пятна в виде оваль­ного дефекта сосудистой оболочки и сетчатки.

Типичная колобома хориоидеи локализуется в нижнем отделе глазного дна. Не­редко она доходит до диска зрительного нерва, а иногда захватывает и его. Белый цвет дефекта обусловлен просвечиванием склеры, поскольку хориоидея в этом месте полностью отсутствует. Соответственно колобоме сосудистой оболочки сетчатка бывает недоразвита, а нередко отсутствует.

К тяжелой врожденной патологии сосудистой оболочки следует отнести аниридию — отсутствие радужки. Может быть частичная или почти полная аниридия. О полной аниридии говорить нельзя, так как гистологически обнаруживаются хотя бы незначительные остатки корня радужки. При аниридии нередки случаи врожден­ной глаукомы с явлениями растяжения глазного яблока (гидрофтальм), которые за­висят от заращения угла передней камеры эмбриональной тканью. Аниридия иногда сочетается с передней и задней полярной катарактой, подвывихом хрусталика и ред­ко — с колобомой хрусталика.

Реже встречается истинная и ложная поликория, т. е. образование не­скольких зрачков. Истинная поликория, когда несколько зрачков могут реагировать на свет, обусловлена нарушением развития краев глазного бокала. Ложная полико­рия возникает при частичном и неравномерном закрытии зрачка остатками эмбрио­нальной зрачковой мембраны.

увеопатии

Большая группа заболеваний сосудистой оболочки глаза дистрофического харак­тера объединяется термином «увеопатии». К ним относятся: синдром Фукса, эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки, синдром глаукомоциклитических кризов. В этиологии увеопатии придают значение дефек­там переднего отдела сосудистой оболочки, генетическим аномалиям, вегетатив­ным дисфункциям, не исключаются аутоиммунные воздействия.

Синдром Фукса характеризуется наличием преципитатов на роговице без при­знаков воспаления глаза, голубой гипоплазированной радужкой, развитием катаракты, зернистой деструкцией стекловидного тела. Если названный симптомокомплекс раз­вивается без признаков гетерохромии, его называют хронической дисфункцией рес­ничного тела. Оба заболевания заканчиваются развитием глаукомы из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости в трабекулярной зоне угла передней камеры.

Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистро­фия радужки характеризуется эктопией зрачка, выворотом пигментного лист­ка в зрачковой зоне, атрофией радужки вплоть до образования сквозных отверстий в ней. Формирование синехий, сращений в углу передней камеры приводит к повыше­нию офтальмотонуса с последующей экскавацией и атрофией зрительного нерва.

Для синдрома глаукомоциклитических кризов характерно резкое повышение внутриглазного давления, появление крупных преципитатов, отек ро­говицы. Продолжительность приступа составляет от 1 до 10-15 дней. Кортикостероиды и мидриатики купируют приступ. В межприступном периоде глаз здоров. В развитии синдрома придают большое значение аллергическому фактору.

Лечение больных с увеопатиями направлено на улучшение трофики, нормали­зацию обменных процессов: антиоксиданты, сосудорасширяющие и улучшающие ми­кроциркуляцию препараты, витамины групп В, А, Е, иммунокорригирующая терапия.

Катаракта и глаукома при увеопатиях требуют хирургического лечения. При этом наступает улучшение зрительных функций, стабилизация офтальмотонуса.
45.Глазница, особенности строения. Классификация заболеваний глазницы.

ГЛАЗНИЦА – или орбита – костное вместилище для глаза. Она имеет форм четырехгранной пирамиды, обращенной своим основанием кпереди и кнаружи, вершиной – кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты – 4-5см, высота в области входа 3,5см, ширина 4см.

В глазнице различают четыре стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, ниж­нюю. Внутренняя стенка самая сложная и тонкая. Ее образуют спереди слезная кость, примыкающая к лобному отростку верхней челюсти, орбитальная пластин­ка решетчатой кости, передняя часть клиновидной кости. При тупых травмах носа может нарушиться целостность пластинки решетчатой кости, что нередко приво­дит к орбитальной эмфиземе.

На поверхности слезной кости имеется ямка для слезного мешка, которая на­ходится между передним слезным гребешком в лобном отростке верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости. От ямки начинается слезно-носовой канал, который открывается в нижнем носовом ходу. Внутренняя стенка отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью находятся передние и задние решетчатые отверстия, через кото­рые из глазницы в полость носа проходят одноименные артерии, а из полости носа в орбиту — одноименные вены.

Верхнюю стенку глазницы составляют орбитальная часть лобной и малое кры­ло клиновидной костей. У верхневнутреннего угла глазницы в толще лобной кости находится лобная пазуха. На границе внутренней и средней трети верхнего орби­тального края имеется супраорбитальное отверстие, или вырезка, — место выхода одноименных артерий и нерва. На расстоянии 5 мм кзади от вырезки располагает­ся костный блоковидный шип(trochlea), через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. У наружного края верхней стенки есть ямка — вместилище для слезной железы. Наружную стенку составляют лобный отросток скуловой ко­сти, скуловой отросток лобной кости, большое крыло клиновидной кости.

Нижняя стенка глазницы представлена верхней челюстью, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. Она отделяет орбиту от челюстной пазухи. Таким образом, глазница с трех сторон граничит с пазухами носа, откуда нередко в ней распространяются патологические процессы.

На границе верхней и наружной стенок в глубине глазницы имеется верхняя глазничная щель. Она расположена между большим и малым крылом клино­видной кости. Через верхнюю глазничную щель проникают все глазодвигательные нервы, первая ветвь тройничного нерва, а также покидает орбиту верхняя глазная вена(v. ophthalmicasuperior).

В нижне-наружном углу глазницы, между большим крылом клиновидной кости и верхней челюстью, располагается нижняя глазничная щель, соеди­няющая орбиту с крылонебной ямкой. Щель закрыта плотной фиброзной пере­понкой, включающей гладкие мышечные волокна; через нее проникает в орбиту нижнеорбитальный нерв и уходит нижнеглазничная вена. У вершины глазницы, в малом крыле основной кости, проходит канал зрительного нерва, ко­торый открывается в среднюю черепную ямку. Через этот канал уходит из орбиты зрительный нерв (п. opticus) и проникает в орбитуa. ophthalmica.

Край орбиты плотнее, чем ее стенки. Он выполняет защитную функцию. Из­нутри орбиту выстилает надкостница, которая плотно сращена с костями только по краю и в глубине орбиты, поэтому при патологических состояниях легко от­слаивается. Вход в орбиту закрывает глазничная перегородка(septumorbitae). Она прикрепляется к краям орбиты и хрящей век. К орбите следует относить лишь те образования, которые лежат позадиseptumorbitae. Слезный мешок лежит кпере­ди от фасции, поэтому он относится к экстраорбитальным образованиям. Фасция препятствует распространению воспалительных процессов, локализующихся в области век и слезного мешка. У краев орбиты глазничная перегородка находится в тесной связи с тонкой соединительнотканной перепонкой, окружающей глазное яблоко, как сумкой(vaginabulbi). Впереди эта сумка вплетается в субконъюнкти- вальную ткань. Она как бы делит глазницу на два отдела — передний и задний. В переднем располагаются глазное яблоко и окончание мышц, для которых фасция образует влагалище. В заднем отделе глазницы находятся: зрительный нерв, мыш­цы, сосудисто-нервные образования и жировая клетчатка. Между фасцией глаза и глазным яблоком имеется капиллярная щель с межтканевой жидкостью, что позво­ляет глазному яблоку свободно вращаться, подобно шаровидному суставу.

В глазнице, кроме названных фасций, находится система соединительно­тканных связок, которые удерживают глазное яблоко в подвешенном состоянии, как в гамаке.

Воспалительные заболевания: острые

Флегмона, или целлюлит орбиты — грозное заболевание.

Субпериостальный абсцесс

Хронические воспалительные заболевания орбиты представлены редко ветре чающимися туберкулезным и сифилитическим вяло текущим периоститом.

Псевдотумор — собирательный термин, объединяющий группу заболеваний, в основе развития которых лежат неспецифические воспалительные изменения в тканях орбиты

Саркоидоз — мультисистемное гранулематозное заболевание.

Гранулематоз Вегенера — системное заболевание с поражением мельчайших со­судов.

Эндокринная офтальмопатия

эндокринный экзофтальм

Тиреотоксический экзофтальм встречается всегда на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин.

Отечный экзофтальм чаще возникает на фоне гипертиреоза.

Эндокринная миопатия — процесс двусторонний, возникает чаще у мужчин, на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния.

Паразитарные заболевания

Эхинококкоз орбиты вызывается личиночной формой паразита, заражение проис­ходит с пищевым мясом.

Аскаридоз — наиболее распространенное гельминтное заболевание человека.

Филяриатоз орбиты встречается нечасто, хотя паразита и называют глазным чер­вем. Заражение происходит через укусы насекомых.
46.Воспалительные заболевания глазницы. Флегмона глазницы, этиология, клиника, лечение, профилактика. Оказание первой врачебной помощи.

Воспалительные заболевания орбиты могут иметь как острый, так и хронический характер. Причины их многочисленны: острые и хронические воспаления около­носовых пазух, острые респираторные заболевания, травматические повреждения костных стенок орбиты, кожи век, наружных тканей глаза, неудачно проведенные операции на околоносовых пазухах или в полости рта (целлюлит, абсцесс), хрониче­ские инфекции (туберкулез, сифилис), хронические неспецифические воспаления (псевдотумор, саркоидоз, болезнь Вегенера).

Острые воспалительные заболевания орбиты часто являются результатом пере­хода воспалительных процессов с соседних областей. Тонкие стенки, три из которых граничат с околоносовыми пазухами, врожденные или приобретенные щели в них, многочисленные отверстия для сосудов и нервов, через которые орбита сообщается с околоносовыми пазухами, отсутствие клапанов в большом количестве венозных анастомозов — это основные пути проникновения бактериальной инфекции в ор­биту. Гнойный процесс может распространяться в орбиту из височной или крыло- небной ямок непосредственно через нижнюю глазничную щель. Входными воротами может также служить анастомоз, соединяющий венозное сплетение в крылонебной ямке с нижней глазной веной. Вены слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

тоже анастомозируют с венами орбиты, поэтому воспалительные заболевания в них (флебит) могут стать источниками гнойного воспаления орбитальной клетчатки.

Флегмона, или целлюлит орбиты — грозное заболевание. До эры антибиотиков погибало около 50% больных, практически с такой же частотой развивалась полная слепота на стороне поражения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают дети в возрасте до 4-5 лет. Почти у 80% больных предшествует воспалительный процесс в параназальных синусах, у детей — острое респиратор­ное заболевание. Наряду с ними целлюлиту может предшествовать травма кожи век и конъюнктивы. Клиническая картина характеризуется отеком и гиперемией кожи век. Вначале она бывает локальной во внутренней части века, в течение нескольких дней процесс распространяется на оба века. Появляется отек мягких тканей щеки, внезапный экзофтальм с ограничением подвижности глазного яблока, хемоз конъ­юнктивы (рисунок 17.1, см. вклейку). На фоне высокой температуры эти изменения сопровождаются распирающими болями в орбите, головной болью. Как правило, результаты посевов отделяемого из носоглотки, со слизистой оболочки век, посевы крови, несмотря на общее тяжелое состояние больного, оказываются отрицатель­ными. При рентгенографическом исследовании наряду с затемнением орбиты обна­руживают понижение прозрачности одного или двух синусов. При компьютерной томографии в орбите выявляют диффузное затемнение без четких границ, наруж­ные мышцы и задний полюс глаза плохо дифференцируются.