31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов

• Название: 31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов
• Дата: 21.02.2022
• Размер: 495.5 Kb.
• Имя файла: 31-60_OFT.doc
• Тип: Документы; #368798
• страница: 8 из 11

Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие возникает, как правило, в детском возрасте и пред­ставляет собой не только косметический дефект, но и серьезный функциональный недостаток, ограничивающий профессиональную пригодность. Распространен­ность содружественного косоглазия — 6-8% среди населения детского возраста. Основными признаками содружественного косоглазия являются:

1. 
   движение глаз в полном объеме;
   
2. 
   угол вторичного отклонения равен первичному;
   
3. 
   отсутствие двоения.
   

Классификация содружественного косоглазия

По направлению отклонения глазных яблок:

1. 
   сходящееся (внутреннее) — эзофория, эзотропия;
   
2. 
   расходящееся (наружное) — экзофория, экзотропия;
   
3. 
   вертикальное.
   

Термины «эзофория», «экзофория» означают тенденцию к отклонению глаз­ного яблока, «эзотропия», «экзотропия» —явное отклонение.

У 70% лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, так как у детей с гиперметропической рефракцией благодаря усиленной аккомодации воз­никает и усиленный импульс к конвергенции, в связи с чем глаз отклоняется кну­три.

У 60% людей при расходящемся косоглазии — миопия, так как ослабление ак­комодации при этом виде рефракции ослабляет импульс к конвергенции, глаз от­клоняется кнаружи, появляется расходящееся косоглазие.

По происхождению процесса содружественное косоглазие подразделяется на: аккомодационное (составляет 35-40%), частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

Аккомодационное косоглазие обусловлено наличием аметропии и на­рушением соотношения аккомодации и конвергенции и проявляется в возрасте не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка не соответствующей возрасту рефракции на­рушается аккомодация: при гиперметропии она становится чрезмерной, при мио­пии—недостаточной. Бинокулярное зрение затрудняется, изображение одного из глаз подавляется сознанием (супрессия). Естественно, что сознание подавляет менее четкое изображение, идущее от глаза с большей степенью аметропии. Глаз, утрачивая импульс к правильному положению из-за отсутствия бинокулярного зре­ния, отклоняется в орбите, так как его положение в этот момент обусловливается только тонусом глазодвигательных мышц. Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным (монолатераль­ным). При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головно­го мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза. Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит анизометропии и астигматизму.

Анизометропия приводит к анизейконии, а невозможность слияния в одно двух неодинаковых по величине изображений вызывает необходимость подавления одного из них.

Для уточнения принадлежности содружественного косоглазия к аккомодацион­ному варианту прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией и между аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции аметропии соответствующими линзами, в результате чего косоглазие исчезает. Аналогичный эффект при гиперметропии имеет атропинизация. При ношении оч­ков аккомодационное косоглазие исчезает, бинокулярное зрение восстанавливает­ся. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов содружественного косоглазия.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно с момента рожде­ния ребенка или в течение первого года жизни. Аномалии рефракции при этом вы­ражены слабо, ношение очков его не исправляет. В основе развития неаккомода­ционного содружественного косоглазия — аномалии развития глазодвигательных мышц (изменение места прикрепления, ширины основания мышцы и т.д.), связан­ные с внутриутробной или родовой травмой, а также заболевания в постнаталь- ном периоде. Часто горизонтальное отклонение глазных яблок при этом сопро­вождается вертикальным компонентом. Неаккомодационное косоглазие следует рассматривать как одно из проявлений детского церебрального паралича, в кли­нической картине которого на первый план выступает неправильное положение глазных яблок.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное положение между двумя описанными выше видами. Среди факторов, ведущих к его возникновению — аномалии рефракции средней степени, анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики и очки частично исправляют такое косоглазие. Частично аккомодационное косоглазие связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами глазодвигательных мышц.

Важными клиническими проявлениями косоглазия являются скотома торможения и анормальная корреспонденция сетчаток. Они затрудняют исправление косоглазия и, сами по себе, с трудом поддаются лечению. По сути, скотома торможения и анор­мальная корреспонденция сетчаток являются приспособлением для освобождения от двоения при зрении двумя глазами.

Скотома торможения — подавление сознанием изображения одного из глаз, имеет место при зрении двумя глазами. При закрытии фиксирующего глаза скотома исчезает, и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэ­тому скотому торможения называют еще функциональной скотомой. При моноку­лярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения у большинства больных приводит к снижению зрения косящего глаза. Такое снижение зрения без видимых органических причин называется дисбинокулярной амблиопией.

Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие обусловлено парезом или параличом одной или не­скольких глазодвигательных мышц, связанным с травмой, опухолью, инфекцией и т.д.

Отличить паралитическое косоглазие от содружественного позволят следующие признаки: отсутствие или ограничение подвижности глазного яблока в сторону пораженной мышцы, неравенство первичного и вторичного углов отклонения (второй больше первого), наличие двоения (диплопии).

Диплопия бывает часто очень тягостной, и больные предпочитают закрывать один глаз. Ее наличие связано с тем, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспаратные (разноименные) точки сетчатки. При длительном существовании паралитического косоглазия кора головного мозга подавляет изображение кося­щего глаза, бинокулярное зрение утрачивается и двоение прекращается.

Лечение паралитического косоглазия направлено прежде всего на устране­ние причины, вызвавшей поражение нерва или мышцы (ликвидация последствий травмы, удаление опухоли и т. д.).

Консервативное лечение заключается в стимуляции пораженной мышцы ме- дикаментозно или с использованием физиотерапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к хирургическому. Оно также заключается в усилении пораженной мышцы и ослаблении антагониста. Иногда вмешательство выполняется на двух и более мышцах. В решении вопроса о сроках хирургическо­го лечения принимают участие соответствующие специалисты — онколог, невро­патолог и т. д.
51. Дисбинокулярная амблиопия. Клиника. Принципы лечения содружественного косоглазия (плеопто-ортоптическое и хирургическое).

Амблиопия — односторонее или чаще двустороннее снижение максималь­но корригированной остроты зрения при отсутствии органической патологии глаза и зрительного пути. Иногда ее называют снижением зрения глаза от неупо­требления. Амблиопия бывает дисбинокулярной (при патологических бинокуляр­ных связях) и анизометропической (при разнице в рефракции более 1 диоптрии), обскурационной. Анормальные бинокулярные связи возникают при наложении друг на друга различных по размеру фокусированного и нефокусированного зри­тельных образов (анизейконии). Обскурационная амблиопия возникает при не­прозрачности оптических сред (бельмо, катаракта). Амблиопия имеет место в 60-80% случаев содружественного косоглазия, острота зрения при этом может снижаться до сотых долей единицы. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается. Таким образом, дисбинокулярная амблиопия является следствием косоглазия. Однако амблиопия может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз обладает очень низкой остротой зрения (ниже 0,2), при котором невозможно слияние изображений. Выключение в таких случаях одного глаза из акта бинокулярного зрения приводит к его отклонению.

Дисбинокулярная амблиопия делится на амблиопию с правильной и на ам- блиопию с неправильной фиксацией. Принадлежность амблиопии к той или иной группе во многом определяет тактику лечения.

При амблиопии с правильной фиксацией косящий глаз при выключе­нии второго глаза способен фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна. При амблиопии с неправильной фиксацией фикси­рование предмета происходит так называемой ложной макулой. Ложной макулой может оказаться любая точка сетчатки, которая берет на себя функцию фиксации, так как при отклонении глаза раздражению постоянно подвергается один и тот же участок сетчатой оболочки. В итоге макула теряет способность к фиксации объ­ектов, и в сетчатке образуется ложное желтое пятно.

Наличие правильной или неправильной фиксации можно определить следую­щим образом: прикрыв пациенту здоровый глаз, просят его смотреть косящим гла­зом на заранее прикрепленный в центр лупы затеняющий шарик. В случае сохране­ния правильной фиксации тень от шарика совпадает с областью центральной ямки желтого пятна, при неправильной фиксации тень расположится в каком-либо дру­гом участке сетчатки.

Анормальная корреспонденция сетчаток (АКС)—это новая функциональная связь между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчат­ки, на который падает изображение объекта в косящем глазу (ложная макула). Эта новая функциональная связь приспосабливает отклоненный глаз к бинокулярно­му зрению под углом косоглазия. По сути, это позитивная сенсорная адаптация к косоглазию (в противоположность супрессии). В этом случае бинокулярное зре­ние неполноценно, обычно отмечается одновременное восприятие двух картинок, что обеспечивает некоторую рельефность зрения. АКС развивается чаще при аль­тернирующем косоглазии, причем псевдомакула может образовываться на обоих глазах. При значительном косоглазии (35 градусов и более) АКС обычно не раз­вивается, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствитель­ным периферическим отделом сетчатки. Вместо АКС в таких случаях развивается скотома подавления с последующим развитием амблиопии.

Принципы лечения содружественного косоглазия

Основной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Для бинокулярного зрения необходима одновременная би- фовеальная фиксация обоими глазами, т.е. каждый глаз отдельно воспринимает объ­ект фиксации, принимая участие в формировании образа.

Условия, необходимые для бинокулярного зрения следующие: наложение по­лей зрения, правильное нейромышечное развитие координации с направлением зрительных осей на объект, отсутствие патологии зрительных путей, приблизи­тельно одинаковые четкость и размер изображения в обоих глазах.

Для достижения бинокулярного зрения необходимо решить следующие задачи: устранить амблиопию, анормальную корреспонденцию сетчаток, вос­становить фузионную способность, добиться правильного положения глазных яблок. Иногда в процессе лечения возможно решение лишь части поставленных задач.

Лечение косоглазия следует начинать сразу же после его обнаружения. После­довательность лечения избирается для каждого пациента индивидуально. Первым шагом является назначение корригирующих очков для постоянного ношения. При наличии аккомодационного косоглазия этой меры может быть достаточно. В дальнейшем по мере роста глаза и изменения клинической рефракции в сторо­ну эмметропии очки будут меняться и, в конечном итоге, могут быть отменены полностью. Ношение очков показано также при частично аккомодационном ко­соглазии, так как в той или иной мере они также устраняют косоглазие. При не­аккомодационном косоглазии очки не изменяют положения глазных яблок, но при наличии аметропии все-таки назначаются, так как очки препятствуют присоеди­нению аккомодационного компонента, улучшают остроту зрения.

Ортоптическое лечение — система мероприятий, направленных на борьбу с косоглазием путем подбора очков и упражнений по восстановлению и укреплению бинокулярного зрения (рисунок 16.6).

Параллельно с коррекцией аметропии проводят лечение амблиопии. Наиболее известный метод лечения амблиопии — прямая окклюзия — выключение из акта зрения второго, лучше видящего глаза для усиления нагрузки на амблиопичный глаз. Выключение производят на длительный срок (несколько месяцев) путем за­крытия соответствующей половины очков. На фоне прямой окклюзии прибегают к специальным тренировкам косящего глаза — искусственно усиливают зритель­ную нагрузку при помощи упражнений по чтению мелкого шрифта, собиранию мозаики, других мелких предметов. Создание аналогичной нагрузки возможно при помощи компьютерных программ. Применяют аппаратные методы трениро­вок. Выключение лучшего глаза, с последующими тренировками косящего приме­няют при амблиопии с правильной фиксацией. Следует иметь ввиду, что длитель­ная окклюзия может привести к снижению зрения выключенного глаза, поэтому необходим периодический контроль за состоянием его функций.

Режим ношения окклюдера (целый день или периодически) зависит от возрас­та пациента и степени амблиопии. Чем младше пациент, тем быстрее наступает улучшение, тем короче время ношения окклюдера. Если острота зрения не повы­силась течение 6 мес., эффект дальнейшего лечения сомнителен.

При амблиопии с неправильной фиксацией прямая окклюзия не применяется, так как может закрепить неправильную фиксацию. В таких случаях прибегают к обратной окклюзии, т.е. к выключению на 3-4 недели амблиопичного глаза с це­лью развития торможения в области ложной макулы и растормаживания истиной, однако такая мера не всегда дает результаты. Кроме обратной окклюзии возможны другие способы устранения эксцентричной и восстановления фовеолярной фик­сации — световая стимуляция желтого пятна, лазерная стимуляция.

Пенализация (штрафование)¹ —альтернативный метод, при кото­ром зрение лучше видящего глаза затуманивается инсталляцией атропина или стеклами. Метод наиболее эффективен при лечении амблиопии слабой степени.

Система мероприятий, направленных на ликвидацию амблиопии и восстановление остроты зрения, получила название плеоптического² лечения.

Лечение амблиопии продолжается до восстановления зрения косящего глаза до 0,3-0,4, после чего, не прекращая лечения по поводу амблиопии, прибегают к ортоптическим упражнениям по развитию фузии и восстановлению бинокулярно­го зрения на синоптивных аппаратах, что может привести к устранению косогла­зия. В этот момент монолатеральное косоглазие может перейти в альтернирующее, что более благоприятно для хирургического лечения.

При достижении относительно высокого зрения косящего глаза основным препятствием для восстановления бинокулярного зрения является анормальная корреспонденция сетчаток. Для этого выключают из акта зрения один глаз (боль­ной с косоглазием никогда не должен смотреть двумя глазами, пока не достигнуто параллельное положение зрительных осей).

При сохранении асимметрии глазных яблок ликвидация анормальной и вос­становление нормальной корреспонденции сетчаток должны проводится только на гаплоскопических (синоптивных) аппаратах, основанных на разделении полей зрения, например, синоптофоре. Отсутствие эффекта от плеоптического и ортоптического лечения является показанием к хирургическому лечению. При больших углах косоглазия хирургиче­ское лечение может предшествовать плеоптоортоптическому.

Хирургическое лечение косоглазия заключается в ослаблении действия силь­ной мышцы (в сторону которой отклонен глаз) или в усилении действия слабой мышцы (противоположной). Ослабление действия сильной мышцы выполняется путем ее пересадки дальше от лимба (рецессия) или путем рассечения мышцы на части с их последующим сшиванием. Усиление действия слабой мышцы достигает­ся ее пересаживанием ближе к лимбу, или ее подвергают резекции (рисунок 16.7). Часто приходится прибегать к комбинированным вмешательствам (одновременно резекция слабой мышцы и рецессия сильной). Иногда хирургическое лечение ко­соглазия выполняется в несколько этапов. В послеоперационном периоде прово-

дится восстановление и укрепление бинокулярного зрения (рисунок 16.8).

Сроки лечения косоглазия в целом индивидуальны и зависят от вида косогла­зия, времени его возникновения, общего состояния больного, наследственных факто­ров. Время возникновения косоглазия может указывать на его этиологию. Чем раньше возникло косоглазие, тем более вероятна не­обходимость хирургического лечения. Чем позже возникло косоглазие — тем больше вероятность аккомодационного компонен­та. Время для развития бинокулярного зре­ния составляет в среднем 2-3 года. Результат лечения во многом зависит от мотивации к лечению — настойчивости и соблюдения рекомендуемой схемы лечения со стороны ребенка и его родителей. Весь комплекс по лечению косоглазия желательно завершать до поступления ребенка в школу.

Система наблюдения и реабилитации пациентов с косоглазием должна вклю­чать не только офтальмологическую службу, но и дошкольные и школьные учреж­дения.

Профилактика косоглазия заключается в систематическом осмотре детей, сво­евременном и правильном назначении и ношении очков, своевременном оздоров­лении детей. В системе профилактики косоглазия должны принимать участие не только офтальмологи и родители, но и педагоги, и врачи других специальностей, медицинские работники школ и детских садов.
Заболевания хрусталика.
52. Хрусталик, особенности строения, физиология. Классификация заболеваний хрусталика.

Хрусталик(lens). Это исключительно эпителиальное об­разование. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой, не содержит не­рвов, сосудов и других каких-либо мезодермальных клеток. В связи с этим в хруста­лике не могут возникать воспалительные процессы.

У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное, слегка желто­ватое, сильно преломляющее свет тело, имеющее форму двояковыпуклой линзы. По силе преломления хрусталик является второй средой (после роговицы) опти­ческой системы глаза. Его преломляющая сила в среднем 19 дптр. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом, в углублении передней поверх­ности последнего. Удерживают его в этом положении волокна ресничного пояска (fibraezonulares), которые другим своим концом прикрепляются к внутренней по­верхности ресничного тела.

Хрусталик состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хру­сталика, и сумки-капсулы. Консистенция хрусталика в молодые годы мягкая. С возрастом увеличивается плотность центральной его части, поэтому принято вы­делять кору хрусталика и ядро хрусталика. В хрусталике различают экватор и два полюса — передний и задний (рисунок 1.10). Условно по экватору хрусталик де­лят на переднюю и заднюю поверхности. Линия, соединяющая передний и задний полюса, называется осью хрусталика. Диаметр хрусталика 9-10 мм. Передне- задний его размер в среднем от 3,5 до 4,5 мм.

Гистологически хрусталик состоит из капсулы, эпителия капсулы и волокон.

Капсула хрусталика по экватору условно делится на переднюю и заднюю. Эпителий покрывает лишь внутреннюю поверхность передней капсулы, поэтому называется эпи­телием передней сумки. Клетки его имеют шестиугольную форму. У экватора клетки приобретают вытянутую форму и превраща­ются в хрусталиковое волокно. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хруста­лика. Однако чрезмерного увеличения хру­сталика не происходит, так как центральные, более старые волокна, теряют воду, оплотневают, становятся уже и постепенно в их цен­тре образуется компактное ядро. Это явление склерозирования следует расценивать как физиологический процесс, который приводит лишь к уменьшению объема аккомодации, но практически не снижает прозрачно­сти хрусталика.

Хрусталик вместе с ресничным пояском образует реснично-хрусталиковую диафрагму, которая делит полость глаза на две неравные части: мень­шую — переднюю и большую — заднюю.

Прозрач­ность, сферичность и эластичность являются необходимыми свойствами хруста­лика, которые обусловливают его функции.

Эластичность хрусталика определяет его способность изменять оптическую силу и участвовать в акте аккомодации. При максимальном напряжении аккомо­дационного аппарата оптическая сила хрусталика может увеличиваться на 14,0 и более диоптрий.

Питание хрусталика осуществляется за счет диффузии и осмоса из водянистой влаги и стекловидного тела, а его капсула, являясь базальной мембраной, участву­ет в обмене веществ.

С возрастом в хрусталике происходят закономерные изменения. Если у ново­рожденных хрусталик бесцветен, имеет округлую форму с радиусом кривизны 6,0 мм и мягкую консистенцию, то к 40-летнему возрасту его эластичность и объем аккомодации уменьшаются, при этом способность пациента свободно читать и ра­ботать на близком расстоянии заметно снижается — развивается пресбиопия.

Цвет хрусталика с возрастом приобретает желтоватый оттенок, интенсивность которого постепенно увеличивается до коричневого оттенка, хотя прозрачность сохраняется.

Хрусталик в среднем на 62% состоит из воды и содержит 18% растворимых и 17% нерастворимых белков, 2% минеральных солей, небольшое количество жиров, холестерина. С возрастом количество водонерастворимых белков увеличивается. Уникальная структура и высокая степень пространственной упорядоченности белков играют первостепенную роль в обеспечении оптических функций глаза.

Так как хрусталик не имеет кровеносных и лимфатических сосудов, воспаления в нем не бывает, а из-за отсутствия иннервации не возникает болевых ощущений. Приобретенные заболевания хрусталика в 99,9% случаев касаются нарушения его прозрачности и лишь в 0,1 % наблюдений — расположения (вывих или подвывих).

Наиболее частой патологией хрусталика является его помутнение. Любое по­мутнение как вещества хрусталика, так и его капсулы, называют катарактой.

Катаракты классифицируют по времени возникновения, локали­зации помутнения. По времени возникновения различают катаракты при­обретенные и врожденные. Приобретенные катаракты, как правило, прогресси­рующие, врожденные — стационарные. По локализации помутнения выделяют следующие виды катаракт: переднюю и заднюю полярные, веретенообразную, зонулярную, ядерную, корковую, тотальную, заднюю чашеобразную, полиморфную, венечную.

Приобретенные катаракты по этиологическому фактору делят на возрастные, осложненные, травматические (контузионные и перфорационные), лучевые, ката­ракты при общих заболеваниях (диабетическая, тетаническая, миотоническая), в результате интоксикации (эрготиновая, нафталиновая, тринитротолуоловая и др.). Общим признаком всех приобретенных катаракт является прогрессирующий ха­рактер процесса. Наиболее распространенной приобретенной катарактой является возрастная.