31. Слёзные органы, анатомия и физиология. Классификация заболеваний слёзных органов
 Скачать 495.5 Kb.
|
|
Вторичная катаракта У некоторых больных (3-35%) после экстракции катаракты с сохранением задней капсулы хрусталика развивается вторичная катаракта в виде разрастания клеток хрусталикового эпителия (шары Адамюка-Эльшнига) (рисунок 11.20, см. вклейку) или фиброза капсулы. При снижении зрения вторичная катаракта подлежит хирургическому лечению (зачистке от шаровидных напластований или рассечению при фиброзе). С большим успехом производится лазерная дисцизия вторичной катаракты. 54. Врожденная катаракта. Классификация, клиника, диагностика, современные методы лечения. Врожденные катаракты очень часто сочетаются с другими пороками развития глаза, нередко носят семейный характер, могут явиться также следствием внутриутробной патологии. Чаще врожденные катаракты бывают двусторонними, однако не исключается односторонность поражения хрусталика (рисунок 11.21, см. вклейку). Все катаракты делятся по происхождению, виду, локализации и степени снижения зрения с учетом осложнений и сопутствующих изменений. Передняя полярная катаракта представляет собой ограниченное помутнение белого цвета, расположенное у переднего полюса хрусталика и слегка проминирующее в переднюю камеру. Морфологически — это участок гиперплазии субкапсулярного эпителия. Передняя полярная катаракта возникает как результат нарушения эмбрионального развития или как следствие внутриутробного ирита. Задняя полярная катаракта локализуется у заднего полюса хрусталика (рисунок 11.22, см. вклейку). Как правило, это остаток артерии стекловидного тела, которая к рождению ребенка подвергается редукции. Катаракты обоих видов не подлежат оперативному лечению, так как не приводят к значительному нарушению центрального зрения. Наиболее часто встречающейся формой врожденных катаракт является з о - нулярная, или слоистая, катаракта (рисунок 11.23, см. вклейку). Для нее характерно чередование прозрачных и мутных слоев хрусталика. Мутный слой располагается на границе взрослого и эмбрионального ядра. По экватору в зоне взрослого ядра имеется второй слой помутнения, отделенный от первого слоем прозрачных волокон. Помутнения второго слоя клиновидные, по интенсивности неоднородные. Эти локальные спицеобразные помутнения получили название «наездников». В настоящее время установлено, что зонулярная катаракта может быть не только врожденной, но и может возникнуть в постнатальном периоде у детей, страдающих спазмофилией на фоне гипокальциемии. Снижение зрения определяется интенсивностью помутнения. До эры микрохирургии при такой патологии производили оптическую иридэктомию (рисунок 11.24, см. вклейку), которая в какой-то степени способствовала улучшению зрения. В настоящее время вопрос о хирургическом вмешательстве — экстракции катаракты — решается индивидуально, в зависимости от исходной остроты зрения больного. При тотальной, или диффузной, катаракте область зрачка серого цвета. Помутнение носит гомогенный характер. Предметное зрение, как правило, отсутствует. При этих видах катаракт требуется раннее оперативное лечение. Операцию нужно производить в первый год жизни ребенка, пока не успевает развиться глубокая амблиопия. Все детские катаракты по консистенции мягкие, поэтому сравнительно легко удаляются экстракапсулярно — методом автоматической ирригации-аспирации. Интраокулярная коррекция афакии производится в возрасте 3-5 лет. 55. Старческая катаракта, классификация; клиника, диагностика, осложнения, современные методы лечения. Дифференциальный диагноз. Возрастные (сениальные) катаракты Корковая, или серая, катаракта. При корковой катаракте первые признаки помутнения возникают в коре хрусталика у экватора. Центральная часть длительное время остается прозрачной, поэтому острота зрения долгое время не страдает. В клиническом течении корковой катаракты различают четыре стадии: начальную, незрелую, зрелую и перезрелую. При начальной катаракте(cataractaincipiens) одни больные могут ни на что не жаловаться; другие отмечают появление летающих и фиксированных мушек, «дыма» перед глазами, полиопию; третьи замечают, что зрение при рассматривании далеких предметов ухудшилось, но работоспособность при работе на близком расстоянии не снизилась. В этой стадии фокальное, или боковое, освещение помогает видеть на черном фоне зрачка спицеобразные серого цвета помутнения. Верхушки спиц направлены к центру, а основание — к периферии. Интенсивность помутнения в разных участках хрусталика неодинаковая. При исследовании проходящим светом на фоне розового свечения зрачка помутнения кажутся черными, так как часть отраженных лучей поглощается помутневшими волокнами хрусталика. Биомикроскопические исследования уточняют локализацию очагов помутнения, их распространенность и степень распада хрусталиковых волокон. Первым признаком начинающейся корковой катаракты является оводнение хрусталика, о чем свидетельствуют субкапсулярные вакуоли, расслоение хрусталиковых волокон — пластинчатая диссоциация и водяные щели. Последние сначала остаются оптически пустыми, но постепенно заполняются детритом распавшихся волокон. Изменения в переднем и заднем корковом слое аналогичны. Начальная катаракта протекает у различных людей по-разному. У одних этот период исчисляется десятилетием, у других процесс прогрессирует быстро и через 2-3 года наступает стадия незрелой, или набухающей, катаракты(cataractanondummatura). Само название этой стадии свидетельствует об усилении процессов оводнения хрусталика. Помутнение захватывает почти всю кору хрусталика, в связи с чем больной жалуется на резкое снижение зрения. Самые поверхностные слои коры хрусталика еще сохраняют прозрачность, поэтому можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные соли хрусталика (рисунокП.З, см. вклейку). Набухание хрусталика сопровождается его увеличением, что приводит к уменьшению глубины передней камеры глаза. Передняя поверхность хрусталика приобретает серовато-белый цвет с перламутровым оттенком. Вход в бухту угла передней камеры суживается. При бурном набухании хрусталика угол передней камеры блокируется, что иногда угрожает возникновением глазной гипертензии, острого приступа факоморфической глаукомы (рисунок 11.4, см. вклейку). Биомикроскопическая картина свидетельствует о том, что часть корковых волокон сохраняет прозрачность. Количество водяных щелей заметно увеличивается. Большинство из них заполнено мутным содержимым — детритом. Пластинчатая диссоциация распространяется на все поверхностные слои коры хрусталика. Острота зрения в этой стадии резко снижается, менее 0,1. Стадия незрелой катаракты может длиться неопределенно долго. Постепенно хрусталик начинает терять воду. Передняя камера углубляется. Помутнение приобретает грязно-серый оттенок становится более гомогенным. Заболевание вступает в третий период — стадию зрелой катаракты(cataractamatura). Предметное зрение исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией света. Биомикроскопически не удается получить полного оптического среза. Луч пробивает лишь кору хрусталика до поверхности взрослого ядра (рисунок 11.5, см. вклейку). Пластинчатая диссоциация не выявляется, но еще видны узкие водяные щели, заполненные мутным детритом. Под капсулой в этой стадии обнаруживаются участки корковой гомогенизации и единичные мелкие, округлые, белого цвета субкапсулярные образования — «бляшки». Морфологически они представляют собой очаговое разрастание хрусталикового эпителия. Отчетливо видна фигура хрусталикового шва. Это более интенсивное помутнение в области стыка хрусталиковых волокон. Тень от радужки при исследовании боковым освещением не выявляется, что свидетельствует о полном помутнении самых поверхностных слоев коры хрусталика. Следующая стадия возрастной катаракты— перезрелая катаракта (cataractahypermatura) — имеет несколько этапов. Патологически Измененные хрусталиковые волокна подвергаются все большей дегенерации, полному распаду, гомогенизации. Распад белковых молекул приводит к увеличению осмотического давления в самом хрусталике, что способствует проникновению влаги через капсулу. Кора хрусталика превращается в жидкую массу молочного цвета. Его объем вновь увеличивается. Этап вторичного набухания носит название молочной катаракты. Передняя камера снова становится мелкой. Вторичное набухание хрусталика следует отличать от первичного при незрелой возрастной катаракте. При молочной катаракте оптические зоны хрусталика неразличимы, помутнение гомогенное. Под капсулой хорошо контурируются субкапсулярные бляшки, количество которых по сравнению со зрелой возрастной катарактой увеличивается. Они становятся крупнее и приобретают белесоватый оттенок. Молокоподобные массы хрусталика обладают способностью рассеивать свет, поэтому больные при проверке светоощущения иногда не могут точно определить направление луча. У отдельных больных наблюдаются обширные разрастания субкапсулярного эпителия по всей передней поверхности хрусталика. Гиперпродукция эпителия приводит к формированию грубой рубцовой бляшки. Капсула над бляшкой образует складки. Разжиженные хрусталиковые массы постепенно подвергаются резорбции. Объем хрусталика уменьшается. Передняя камера становится глубокой. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать при движении глаза. Перезревание переходит в следующий этап. Кора хрусталика просветляется за счет частичного рассасывания масс. Бурое гладкое ядро под действием тяжести опускается книзу (рисунок 11.6, см. вклейку). При изменении положения больного меняется и расположение ядра. Клиническую картину данного состояния описал итальянский патологоанатом Морганьи, поэтому этот этап перезревания носит название морганиевой катаракты. Если не была произведена операция, в дальнейшем кора хрусталика может полностью рассосаться. Остается небольшое бурое ядро, которое размещается в капсуле, как в мешочке. Нередко подобное состояние оценивают как подвывих хрусталика, так как верхний экватор ядра, расположенный в области зрачка, принимают за экватор хрусталика. Наконец, последний этап перезревания — полное рассасывание ядра. От хрусталика остается лишь капсула с множественными субкапсулярными бляшками. Больной вновь обретает возможность видеть. Если перед глазом поставить собирательную линзу 10,0-12,0 дптр, то зрение улучшается. Таково естественное течение корковой возрастной катаракты. Однако самостоятельное рассасывание хрусталика наблюдается исключительно редко, ему предшествуют долгие годы слепоты, нередко наслаиваются тяжелые осложнения. В стадии перезрелой катаракты возможно развитие факогенного иридоциклита, вторичной (факолитической) глаукомы, нарушение целостности капсулы хрусталика и вывих ядра в переднюю камеру или стекловидное тело. Бурая, или ядерная, катаракта. При этой форме катаракты центральное зрение нарушается рано. Характерен тот факт, что снижение зрения вдаль на первых порах не сопровождается заметным снижением зрения вблизи. Больной испытывает желание снять пресбиопические очки и начинает свободно читать без них. Развивается близорукость за счет усиления преломляющей способности хрусталика. Начинающаяся бурая катаракта характеризуется появлением и увеличением степени близорукости, которая иногда достигает 12,0-14,0 дптр. При исследовании рефракции с расширенным зрачком обнаруживается, что центр хрусталика преломляет значительно сильнее, чем периферия, поэтому начальную ядерную катаракту отдельные авторы называют катарактой с двойным фокусом. При боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. В проходящем свете сохраняется розовый рефлекс, на фоне которого видны тонкозернистые помутнения. При повороте офтальмоскопа улавливается кольцевидная тень. Зеленоватый или слегка буроватый оттенок четко контурирующегося ядра особенно хорошо виден на оптическом срезе при биомикроскопии. Позднее насыщенность окраски ядра нарастает до коричнево-красного и коричнево-черного тонов. Бурая катаракта чаще встречается в сочетании с близорукостью, тем не менее, ее нельзя отнести к осложненным катарактам. Развитие ее индивидуально, так же как индивидуальна насыщенность окраски. Бурой катаракте несвойственно оводнение, поэтому не отмечается набухания хрусталика. Его ядро при бурой катаракте крупное, кора тонкая, хрусталик выглядит уплотненным. Редко удается наблюдать зрелость бурой катаракты: насыщенность ядра специфическими пигментами приводит к раннему снижению зрения. Операцию производят, как правило, в ее незрелой стадии. Субкапсулярная катаракта характерна для лиц относительно молодого возраста — моложе шестидесяти лет. Вакуоли и помутнения располагаются субкапсулярно и резко отграничиваются от прозрачного коркового вещества хрусталика. Чаще встречаются задние субкапсулярные катаракты. Сначала в оптической зоне появляется переливчатый блеск на фоне темно-коричневой окраски задних кортикальных слоев, далее образуются гранулированные помутнения с выраженным фокусом округлой формы в центре задних кортикальных слоев, который рано и значительно снижает зрение, особенно при ярком освещении, когда резко сужается зрачок. Осложненная катаракта возникает при хроническом вялотекущем воспалительном процессе в сосудистой оболочке, дистрофиях сетчатки, миопии, глаукоме, увео- патиях, длительно существующей отслойке сетчатки, воздействии токсических веществ, тупой травме глазного яблока, длительном применении кортикостероидов. Для осложненной катаракты характерно помутнение под задней капсулой хрусталика, в наружных слоях задней коры. Вначале помутнение появляется у полюса, затем распространяется по задней поверхности, принимая форму чаши. Такую катаракту называют также задней чашеобразной. Нередко осложненная чашеобразная катаракта так и не достигает зрелости. Лечение: Интраокулярная коррекцию афакии - неотъемлемая частью «золотого стандарта» хирургического лечения больных с помутнением хрусталика. Наличие искусственного хрусталика в глазу обозначают термином артифакия. Глаз с искусственным хрусталиком называют артифакичным. Интраокулярная коррекция афакии имеет большие преимущества перед очковой и контактной коррекцией. Она физиологичнее, на сетчатке формируется изображение нормальной величины. Эта операция стала и рефракционной. Она позволяет получить у больного любую необходимую или желаемую рефракцию — эмметропию или миопию и гиперметропию заданной степени. По принципу крепления в глазу интраокулярные линзы делятся на три основных типа: переднекамерные — фиксирующиеся в углу передней камеры; зрачковые — удерживающиеся зрачковым краем радужки; классическим вариантом этого типа искусственного хрусталика является ирис-клипс-линза С. Н. Федорова — В. Д. Захарова; заднекамерные — которые фиксируются собственной капсулой хрусталика. Заднекамерные искусственные хрусталики занимают место естественной линзы в общей оптической системе глаза и поэтому обеспечивают высокое качество зрения, полностью восстанавливают иридохрусталиковую диафрагму, кинематику и биомеханику глаза. Этот вид интраокулярных линз на сегодня является наиболее совершенным. Искусственные хрусталики изготавливают из жесткого полиметилметакрилата, лейкосапфира, силикона, гидрогеля, полиуретанметакрилата, акриловых пластмасс. Появились искусственные хрусталики со сложной оптикой: мультифокальные, чтобы была возможность хорошо видеть на разных расстояниях; призматические, исправляющие определенный оптический дефект и аккомодирующие. Некоторые искусственные хрусталики имеют несколько оптических линз. Технология изготовления интраокулярных линз постоянно развивается, появляются все новые, оригинальные конструкции искусственных хрусталиков, делая хирургию катаракты все более совершенной. Зрелая старческую катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы: · Пожилой возраст пациентов; · Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания; · Прогрессирующее снижение зрение; Снижение зрения Для катаракты - Преимущественное снижение центрального зрения. Для глаукомы - Преимущественное снижение периферического зрения Исследование при боковом освещении. Катаракта - Симптом «тень от радужки» Глаукома - Возможно без изменений. Исследование в проходящем свете Катаракта - Рефлекс с глазного дна серый Глаукома - Рефлекс с глазного дна розовый Глазное дно Катаракта - Не определяется из-за помутнения хрусталика Глаукома - Отмечается краевая экскавация диска зрительного нерва ВГД Катаракта - Не изменено Глаукома - Обычно повышено Нагрузочные пробы (темновая, позиционная) Катаракта - Отрицательные Глаукома - Положительные Эффект от назначения миотиков. Катаракта - Продолжающееся снижение зрения Глаукома - Стабилизация процесса Обратимость снижения зрения Катаракта - Улучшение зрения после оперативного лечения (удаление катаракты) Глаукома - Необратимое снижение зрения. Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса 56. Осложнённая и травматическая катаракты. Этиология, особенности клинического течения, диагностика, современные методы лечения. Осложненная катаракта возникает при хроническом вялотекущем воспалительном процессе в сосудистой оболочке, дистрофиях сетчатки, миопии, глаукоме, увео- патиях, длительно существующей отслойке сетчатки, воздействии токсических веществ, тупой травме глазного яблока, длительном применении кортикостероидов. Для осложненной катаракты характерно помутнение под задней капсулой хрусталика, в наружных слоях задней коры. Вначале помутнение появляется у полюса, затем распространяется по задней поверхности, принимая форму чаши. Такую катаракту называют также задней чашеобразной. Нередко осложненная чашеобразная катаракта так и не достигает зрелости. |