коронки и штифты. Коронки, штифты. 5 Протезирование зубов искусственными коронками

• Название: 5 Протезирование зубов искусственными коронками
• Анкор: коронки и штифты
• Дата: 26.09.2022
• Размер: 0.91 Mb.
• Имя файла: Коронки, штифты.doc
• Тип: Документы; #696427
• страница: 3 из 4

5.14. Припасовка коронки

О.А. Петрикас

Клинический этап припасовки искусственной коронки также может называться проверкой коронки.

Успешное выполнение этапа припасовки возможно лишь при соблюдении ряда требований к искусственной коронке, которая должна:

• 
  соответствовать анатомической форме зуба и восстанавливать межзубные контактные пункты в соответствии с возрастом пациента;
  
• 
  плотно охватывать шейку зуба (допускается зазор между коронкой и шейкой в пределах 50 мкм, что соответствует размерам частиц цемента и со временем не приводит к растворению слоя цемента);
  
• 
  минимально погружаться в десневой карман;
  
• 
  не создавать преждевременные контакты с зубами-антагонистами в ЦО,
  не мешать плавному скольжению зубов в передней и боковых окклюзиях.
  

Цель припасовки искусственной коронки заключается в оценке качества ее технического изготовления и точности выполнения всех предыдущих клинических этапов протезирования. Припасовка искусственной коронки дает возможность выявить технические и врачебные ошибки и устранить их перед наложением
и фиксацией готовой конструкции на опорный зуб.

Припасовка штампованной коронки.
Возможные ошибки и пути их исправления

• 
  Предварительная оценка ШК на гипсовом штампе
  
  • 
    Оценка качества штамповки. При наличии складок, вмятин ШК следует переделать; при наличии щели между краем коронки и гипсовым штампом требуется повторная штамповка.
    
  • 
    Проверка длины ШК. В случае избыточной длины ШК укорачивают; в случае недостаточной — переделывают.
    
• 
  Проверка ШК в полости рта
  
  • 
    Наложение ШК. Затруднение при наложении возможно: в случаях недостаточного препарирования культи зуба необходимо дополнительное стачивание твердых тканей зуба, участки которых (чаще в виде выпуклостей) определяют угловым зондом; узкой ШК — проводят повторную штамповку; избыточного моделирования контактных пунктов — проводят повторную штамповку.
    
  • 
    Длина ШК. При избыточной длине ШК (наблюдается ишемия участка десны) край коронки укорачивают; при короткой ШК ее переделывают.
    
  • 
    Плотность охвата шейки зуба. При подвижности коронки на зубе либо захождении ее края на десну проводят повторную штамповку.
    
  • 
    Соответствие анатомической форме зуба. При отсутствии плотных контактных пунктов требуется повторная штамповка; при увеличении межальвеолярной высоты на ШК возможна повторная штамповка жевательной поверхности либо дополнительное препарирование зуба с повторной штамповкой; при наличии преждевременных контактов в передней
    и боковых окклюзиях требуется повторная штамповка жевательной поверхности либо дополнительное препарирование зуба с повторной штамповкой; при отсутствии окклюзионного контакта ШК с зубами-антагонистами необходима повторная штамповка. Особенности транспортировки ШК:
    
    • 
      при низких клинических коронках ШК целесообразно приклеить кипящим воском к гипсовому штампу;
      
    • 
      при изготовлении сразу нескольких коронок требуется их маркировка.
      

Припасовка полной литой металлической коронки.
Возможные ошибки и пути их исправления

• 
  Предварительная проверка литой коронки
  
  • 
    Оценка качества обработки наружной и внутренней поверхностей, ее целостности. При наличии наплывов их удаляют. В случае наличия трещин, значительных пор, перфораций литую коронку следует переделать.
    
  • 
    Осмотр на рабочей модели для определения точности припасовки к гипсовой культе зуба.
    
  • 
    Оценка полноценности контактов литой коронки с соседними зубами
    и антагонистами.
    
• 
  Проверка литой коронки в полости рта
  
  • 
    Наложение литой коронки. При затруднении наложения коронки выявляют с помощью артикуляционной бумаги или специальных индикаторных лаков места преждевременных контактов литой коронки с культей зуба и сошлифовывают их алмазными борами. Участки, вызывающие избыточное давление в области контактных пунктов, также могут быть сошлифованы до уровня легкого контакта (чувство небольшого распирания).
    
  • 
    Точность прилегания края литой коронки к уступу. Если край литой коронки не доходит до уступа на каком-либо участке, а на модели совпадает с ним, следует повторно получить оттиск и изготовить новую коронку. Если выявляется нависающий край, то его следует корректировать до плавного скольжения зонда от зуба к литой коронке.
    
  • 
    Ретенция литой коронки. Если пациент ощущает чувство сжатия зуба, с помощью копировальной бумаги находят участки избыточного давления и сошлифовывают их алмазными головками или обрабатывают внутреннюю поверхность литой коронки в пескометном аппарате. При подвижности коронки (наклоны, ротация) выявляют точку вращения и сошлифовывают ее до полного наложения литой коронки; если определяется большое расстояние между литой коронкой и культей зуба, коронку следует переделать.
    
  • 
    Точность воссоздания анатомической формы зуба при полном наложении литой коронки на культю зуба: оценивают жевательную поверхность и контактные пункты.
    
  • 
    Взаимоотношения с зубами-антагонистами при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявленные с помощью копировальной бумаги участки преждевременных контактов на жевательной поверхности литой коронки сошлифовывают под контролем микрометра.
    

Припасовка полной литой комбинированной
(металлокерамической, металлопластмассовой) коронки.
Возможные ошибки и пути их исправления

Припасовка МКК складывается из двух отдельных клинических этапов: проверки литого колпачка (каркас МКК) и проверки МКК с нанесенным облицовочным покрытием.

• 
  Предварительная проверка литого колпачка
  
  • 
    Качество обработки наружной поверхности и ее целостность (наплывы, трещины, поры).
    
  • 
    Точность припасовки колпачка к гипсовой культе зуба.
    
  • 
    Положение колпачка по отношению к соседним зубам и антагонистам оценивают исходя из толщины будущей керамической облицовки. Толщина колпачка — от 0,4 до 2,0 мм. При недостаточном пространстве между колпачком и окружающими зубами выясняют причины: при неточном
    прилегании колпачка проводят его дополнительную припасовку на гипсовой культе; при избыточной толщине колпачка его истончают до 0,4 мм; при недостаточном препарировании зуба стачивают лишние твердые ткани, получают новый оттиск и переделывают колпачок.
    
• 
  Проверка литого колпачка в полости рта
  
  • 
    Наложение колпачка. При затруднении наложения выявляют с помощью артикуляционной бумаги или специальных индикаторных лаков места преждевременных контактов МКК с культей зуба и сошлифовывают их алмазными головками.
    
  • 
    Точность прилегания края колпачка к уступу. Если край колпачка не доходит до уступа на каком-либо участке, а на модели совпадает с ним, повторно получают оттиск и изготавливают новый колпачок.
    
  • 
    Ретенция литого колпачка. Если у пациента есть ощущение сжатия зуба, находят с помощью копировальной бумаги участки избыточного давления и сошлифовывают их алмазными головками или обрабатывают внутреннюю поверхность в пескоструйном аппарате. При подвижности колпачка выявляют точку вращения и сошлифовывают ее до полного наложения колпачка; при большом расстоянии между колпачком и культей зуба колпачок следует переделать.
    
  • 
    Пространство, необходимое для керамики, оценивают при полном наложении колпачка на культю зуба. При отсутствии достаточного пространства выясняют причину с соответствующим исправлением.
    
  • 
    Подбор цвета облицовочного материала.
    
• 
  Проверка МКК с нанесенным облицовочным покрытием на модели и в полости рта
  
  • 
    Наложение МКК. При затрудненном наложении МКК выверяют с помощью копировальной бумаги контактные пункты и сошлифовывают избыточный слой керамической облицовки.
    
  • 
    Точность прилегания края МКК к уступу. Если край МКК не доходит до уступа на каком-либо участке, визуально находят керамическую массу, попавшую на край коронки, и сошлифовывают ее; при наличии нависающего края его сошлифовывают, добиваясь плавного скольжения зонда от зуба к МКК.
    
  • 
    Взаимоотношения МКК с зубами-антагонистами оценивают в положении центральной, передней и боковых окклюзий и сошлифовывают участки преждевременных контактов.
    
  • 
    Точность воссоздания анатомической формы зуба. При необходимости вносят соответствующие исправления, сошлифовывая часть облицовочного материала.
    
  • 
    Цвет облицовки должен соответствовать соседним и симметричным зубам. Для придания керамике более темного цвета (чаще в пришеечной области) дают соответствующие указания зубному технику. При необходимости осветления керамической облицовки или любой коррекции цвета пластмассы облицовку полностью переделывают. Припасованную МКК передают в зуботехническую лабораторию: металлокерамическую — для коррекции цвета (при необходимости) и глазурования; металлопластмассовую — для полировки.
    

Припасовка пластмассовой коронки.
Возможные ошибки и пути их исправления

Осматривают и проверяют готовую ПК, выполненную непрямым способом
в зуботехнической лаборатории.

• 
  Предварительная проверка ПК
  
  • 
    Качество поверхности ПК. При наличии мелких пор возможна перебазировка самотвердеющей пластмассой; в случае крупных пор — перебазировка или переделка; при наличии на внутренней поверхности остатков гипса от рабочей модели его удаляют металлическим бором или пескометным аппаратом; при недостаточном качестве полировки наружной поверхности ПК проводят дополнительную обработку.
    
• 
  Проверка ПК в полости рта
  
  • 
    Наложение ПК. При затруднении наложения проверяют качество препарирования зуба. При наличии на культе зуба навесов, неровностей или острых краев, препятствующих наложению коронки, их стачивают. Затем с помощью артикуляционной бумаги или индикаторного лака определяют места преждевременных контактов внутренней поверхности ПК с культей зуба и сошлифовывают их металлическими борами или фрезами. Наконец, участки ПК в области контактных пунктов также могут быть сошлифованы до ощущения легкого давления на соседние зубы.
    
  • 
    Точность прилегания края ПК к уступу. Если край ПК не доходит до уступа на каком-либо участке, а на модели совпадает с ним, следует повторно получить оттиск и изготовить новую коронку. Если определяется нависающий край, его следует корректировать до получения плавного скольжения зонда от зуба к ПК.
    
  • 
    Ретенция ПК. Если пациент ощущает чувство сжатия зуба, находят
    с помощью копировальной бумаги участки избыточного давления и сошлифовывают их металлическими фрезами или обрабатывают внутреннюю поверхность ПК в пескометном аппарате. При подвижности коронки вследствие большого расстояния между ПК и культей зуба коронку следует перебазировать самотвердеющей пластмассой.
    
  • 
    Точность воссоздания анатомической формы зуба при полном наложении ПК на культю зуба: оценивают жевательную поверхность и контактные пункты.
    
  • 
    Взаимоотношения с зубами-антагонистами. Участки преждевременных контактов на жевательной поверхности ПК при всех окклюзионных движениях нижней челюсти выявляют с помощью копировальной бумаги
    и сошлифовывают их с последующей полировкой резиновыми головками.
    

Припасовка пластмассовой коронки, изготовленной врачом
с использованием силиконового оттиска и выполненной
из самотвердеющей композиционной пластмассы.
Возможные ошибки и их исправление

• 
  Предварительная проверка ПК
  
  • 
    Качество поверхности ПК. При наличии мелких пор их исправляют светотвердеющим композитом низкой вязкости; в случае крупных пор коронку переделывают повторным наложением силиконового оттиска.
    
• 
  Проверка ПК в полости рта
  
  • 
    Удаление излишков пластмассы по видимым границам коронки. Полученную непосредственно на зубе пациента ПК извлекают из силиконового оттиска, ножницами удаляют излишки, а затем подвергают коронку дополнительной полимеризации в теплой (45–60 °С) воде в течение 5 мин.
    
  • 
    Наложение ПК. При затруднении наложения ПК (избыточное сдавление зуба, неполное наложение коронки) обрабатывают ее внутреннюю поверхность в пескометном аппарате.
    
  • 
    Последующие пункты оценки наложенной на культю зуба ПК: точность прилегания к уступу, проверка ретенции, анатомической формы,
    окклюзионных взаимоотношений — не требуют вмешательства врача вследствие специфики данной технологии, воспроизводящей естественную для данного пациента форму и положение коронки.
    

Припасовка керамической коронки, изготовленной по различным технологиям (на платиновой фольге, на огнеупорной модели, прессованная керамика, компьютерное моделирование/
компьютерное управление процессом изготовления).
Возможные ошибки и их исправление

• 
  Предварительная проверка керамической коронки
  
  • 
    Качество обработки наружной поверхности (до глазурования), ее целостность. При обнаружении трещин керамическую коронку передают в лабораторию для их устранения либо переделки коронки.
    
  • 
    Точность припасовки к гипсовой культе зуба.
    
  • 
    Взаимоотношение керамической коронки с соседними зубами и антагонистами.
    
• 
  Проверка керамической коронки в полости рта
  
  • 
    Наложение керамической коронки. Выявляют с помощью копировальной бумаги участки в области контактных пунктов, препятствующие наложению коронки, и сошлифовывают их алмазными головками до ощущения легкого давления на соседние зубы.
    
  • 
    Точность прилегания края керамической коронки к уступу. Если край керамической коронки не доходит до уступа на каком-либо участке,
    а на модели совпадает с ним, повторно получают оттиск и изготавливают новую коронку. Если выявляется нависающий край, то его корректируют до получения плавного скольжения зонда от зуба к керамической коронке.
    
  • 
    Ретенция коронки. Керамическая коронка может не обладать выраженной ретенцией на культе зуба. В наибольшей степени это характерно для коронки, изготовленной на платиновой фольге после удаления последней. Поэтому для фиксации коронки на время дальнейшей проверки целесообразно использовать текучий силикон или специальные примерочные пасты.
    
  • 
    Точность воссоздания анатомической формы зуба (контуры, жевательная поверхность, контактные пункты) оценивают при полном наложении керамической коронки на культю зуба с помощью зубной нити.
    
  • 
    Взаимоотношения с зубами-антагонистами при всех видах окклюзии. Выявленные с помощью копировальной бумаги участки преждевременных контактов на жевательной поверхности коронки сошлифовывают алмазными головками.
    
  • 
    Предварительная оценка цвета керамической коронки в соответствии
    с соседними и симметричными зубами.
    

В случае необходимости коррекции цвета керамики перед глазурованием дают соответствующие указания зубному технику. Непосредственно перед фиксацией глазурованную керамическую коронку (с удаленной платиновой фольгой для соответствующей технологии) еще раз оценивают в полости рта.

Проверяют:

• 
  наложение коронки на уступ;
  
• 
  окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами в положении центральной, передней и боковых окклюзий (допускается легкая коррекция алмазными головками с последующей полировкой содержащими алмазную пасту силиконовыми полирами);
  
• 
  окончательный цветовой рисунок керамической коронки с возможностью минимальной коррекции цвета за счет использования окрашенных примерочных паст и впоследствии цементов.
  

Этапы адгезивного протокола:

1. Кондиционирование реставрации.(Кондиционирование дентина – это химическое изменение поверхности дентина при помощи кислот, таких как лимонная, полиакриловая, молочная и т.д. При этом смазанный слой удаляется полностью или частично, также полностью или частично раскрываются дентинные канальцы. Кроме этого происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов
дентина.)
Условия:
• Временные коронки зафиксированы цементом, не содержащим эвгенол.
• Точность припасовки реставрации проконтролирована (БЕЗ КОНТРОЛЯ ОККЛЮЗИИ).
• Эстетическая примерка выполнена во влажной среде для оптимальной оценки цвета.
• Создано абсолютно сухое рабочее поле с использованием коффердама.
• Используются вспомогательные средства для установки реставрации.
• Для получения микроретенции внутренние поверхности реставрации необходимо протравить с использованием Porcelain Gel Etch, Ultradent.
– Vita Ceramics Etch, Vita Zahnfabrik, 5%-ная фтористоводородная кислота, время протравливания 4 минуты.
– Porcelain Gel Etch, Ultradent, 9–10%- ная фтористоводородная кислота, время протравливания 2 минуты.

После этого реставрация тщательно промывается под проточной водой. Возможные остатки кислоты удаляются с помощью смеси сжатого воздуха и воды (насадка Sprayvit), работа просушивается потоком воздуха.
Внутренние поверхности силанизируются (время воздействия: 1 минута), можно использовать любые имеющиеся на рынке
силановые растворы, например, Calibra Silane Coupling Agent, Dentsply; Monobond-S, Ivoclar Vivadent; Ultradent Silane, Ultradent.

В заключение на внутренние поверхности наносится адгезив (например, Prime&Bond NT, Dentsply; Optibond FL, Kerr Dental),
который после короткого времени воздействия в течение 20 секунд распределяется тонким слоем под действием сильного потока воздуха. До установки в полости необходимо защищать реставрацию от попадания лучей света для того, чтобы избежать отвердения бондинга. (силан, адгезив и цемент должны быть из одной системы)

2. Кондиционирование полости
– При условии абсолютно сухого рабочего поля (коффердам) полость очищается пастой, не содержащей фториды, чтобы
тщательно удалить органический материал и остатки цемента.

– Области эмали протравить в течение 30 секунд 35%-ной фосфорной кислотой. – Важно: есть опасность загрязнения
соседнего зуба, поэтому необходимо защитить соседний зуб с помощью пластмассовой матрицы.
– Область дентина кондиционировать в течение 15 секунд 35%-ной фосфорной кислотой.

– Праймер (например, Optibond FL, Kerr Dental) нанести согласно инструкции производителя и «втирать» в течение 20 секунд.

(Затемнить обрабатываемую область, отвернув операционный светильник!!! Иначе существует опасность преждевременного отвердения наносимого бонда, что негативно влияет на припасовку работы.)
– Затем наносится бонд (например, Prime&Bond NT, Dentsply; OptiBond Adhesive, Kerr Dental). – Для эффективного проникновения в кондиционированный дентин адгезив должен воздействовать минимум 20 секунд. – На протяжении времени воздействия внутренние поверхности реставрации обрабатываются бондом, как уже ранее описано. Нанесенный
на реставрацию и в полость бонд распределяется воздухом тонким слоем.
(Внимание: Бонд ни в коем случае не подвергать светополимеризации!!!)

3. Цементирование.
а) Двухкомпонентный цемент. – Как только бонд начинает действовать в полости, ассистент готовит смесь двухкомпонентного
цемента (например, Calibra, Dentsply; Variolink II, Ivoclar Vivadent; Compolute, 3M Espe) предварительно выбранного цвета. Для
вкладок из прессованной керамики рекомендуется жидкотекучая консистенция.

– Смешанный цемент вносится в полость шпателем Хайдеманн или одноразовой кисточкой. Реставрация размещается свободно, излишки цемента удаляются шариком. – Теперь реставрацию необходимо установить в окончательную позицию и
зафиксировать при легком давлении (например, шаровидным штопфером). Ассистент удаляет возможные имеющиеся излишки цемента шариком. В аппроксимальной области рекомендуется очистка с помощью суперфлоса.

– Светополимеризация осуществляется в течение 40 секунд на каждую поверхность реставрации: вкладка с 3 поверхностями = 120 секунд, цельная коронка = 200 секунд.

б) Ультразвуковая техника.
– После кондиционирования полости и реставрации можно использовать светоотверждаемый пломбировочный материал (например, Variolink Ultra, Ivoclar Vivadent; Sono-Cem, 3M Espe).
– Реставрация размещается в полости свободно, с помощью насадки для ультразвукового цементирования помещается в окончательную позицию и фиксируется.
– Лишний материал удаляется шпателем Хайдеманн или стоматологическим зондом. – Цементный шов заравнивается с помощью кратковременной активации ультразвуковой насадки.
– Перед светополимеризацией аппроксимальные участки очищаются с помощью стоматологического зонда и суперфлосса.
– Светополимеризация осуществляется в течение 40 секунд на каждую поверхность работы: вкладка с 3 поверхностями = 120 секунд, цельная коронка = 200 секунд.

4. Обработка и полировка.
– Для обработки и придания формы реставрации (выверка окклюзии) хорошо зарекомендовали себя алмазные инструменты
– Для полировки подходят керамические полировальные насадки
– После адгезивного цементирования не следует забывать обработку фтором и обработку слизистой оболочки ротовой
полости.