коронки и штифты. Коронки, штифты. 5 Протезирование зубов искусственными коронками
 Скачать 0.91 Mb.
|
|
5.4.8. Протезирование металлокерамическими и металлопластмассовыми коронками Металлокерамические коронки представляют собой протез, состоящий из литого металлического каркаса и керамического облицовочного слоя. В ме-таллопластмассовых коронках металлический каркас облицовывается акриловыми (Синма-М) или композиционными (компомерами) полимерами. Современные облицовочные компомеры по своим эстетическим качествам приближаются к фарфору. В отличие от фарфора, они обладают большей вязкостью и меньшей хрупкостью. Металлокерамические и металлополимерные коронки применяются по тем же показаниям, что и фарфоровые. Кроме того, они используются как опора мостовидных протезов и при глубоком резцовом перекрытии. Положительные отдаленные результаты протезирования этими коронками зависят от свойств и технических характеристик двух основных материалов: металлического сплава и фарфоровой массы. Требования, предъявляемые к сплаву, следующие: общемедицинские - не быть токсичным, не вызывать аллергических реакций, не оказывать раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта, не подвергаться коррозии в полости рта; специальные требования - обладать высокими физико-механическими свойствами, коэффициент термического расширения сплава не должен отличаться от такового фарфоровой массы, хорошо соединяться с ней. Фарфоровая масса, отвечая общемедицинским требованиям, должна хорошо соединяться с металлом, иметь хорошие эстетические качества, быть прочной (рис. 5.26). Связь металла и фарфора осуществляется за счет сил Ван-дер-Ваальса (силы взаимодействия молекулярных электрических диполей), механического сцепления, обусловленного геометрией поверхности, сил сжатия, возникающих при спекании фарфора с металлом, химической связи оксидов керамики и металла. Подробные сведения о керамических массах можно почерпнуть в пособиях и учебнике по прикладному материаловедению. Препарирование передних зубов под металлокерамические коронки не отличается от описанной ранее методики препарирования под фарфоровые коронки. При протезировании премоляров и моляров металлокерамическими коронками препарирование язычной и нёбной поверхностей, как правило, осуществляется только для размещения металлического колпачка. Затем последовательность этапов протезирования металлокерамическими коронками такова: 1) создание разборной модели челюсти; 2) моделирование и литье металлического каркаса; 3) после проверки каркаса в клинике и его обработки следуют обжиги различных слоев (основного или грунтового, дентинного и прозрачного) керамической массы. Последовательность протезирования металлополимерной коронкой после препарирования опорных зубов и получения оттисков следующая: 1) получение разборной модели челюсти; 2) моделирование и литье металлического каркаса; 3) после проверки каркаса проводится послойное нанесение и полимеризация пластмассы в специальном аппарате. Процедуры протезирования обоими типами коронок завершаются их отделкой, проверкой и наложением на опорные зубы. При этом коронки укрепляются стеклоиономерным или композиционным цементом. 5.4.9. Протезирование полными металлическими коронками Полные штампованные металлические коронки все реже применяются даже для восстановления анатомической формы боковых зубов. Этот вид коронок вследствие своей технологии (штамповки) обладает целым рядом недостатков по сравнению с литыми коронками. Самым существенным из них является неточное прилегание коронок к шейке зуба. Кроме того, они увеличивают диаметр шейки зуба, нарушая соотношение элементов краевого па-родонта. Металлические штампованные коронки имеют тонкие стенки и не могут применяться при значительном разрушении коронки зуба. Зная недостатки штампованных коронок, предпочтение следует отдавать полным металлическим литым коронкам. Препарирование под полную металлическую литую коронку можно начинать с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском или игольчатой алмазной головкой (последнее предпочтительнее). При этом достигается параллельность контактных поверхностей зуба. С жевательной поверхности снимают слой ткани, равный толщине коронки (0,25-0,3 мм). Сошлифовывая жевательную поверхность, следует сохранить анатомическую форму зуба. Степень разобщения препарированного зуба с антагонистами проверяют при помощи копировальной бумаги или полоски разогретого воска. Препарирование заканчивают сошлифовыванием экватора щечной и нёбной (язычной) поверхности зуба. Острые углы между щечной и контактной поверхностями сглаживают. Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, который может затруднять наложение коронки. В результате препарирования зуб принимает такую форму, при которой диаметр коронки становится равным диаметру шейки зуба при параллельности поверхностей. Это обеспечивает наложение искусственной коронки и плотное прилегание ее к шейке зуба. Культе зуба может придаваться слабоконусная форма. После препарирования снимают оттиски с обоих зубных рядов. Для повышения точности искусственной коронки рабочий оттиск может быть двойным. Лабораторное создание полной металлической коронки описано в руководстве по технологии лечебных и профилактических аппаратов (Трезубов В.Н., Мишнёв Л.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б., 2014). Приготовленную коронку проверяют в полости рта. Если она соответствует требованиям, предъявляемым к искусственным коронкам, ее шлифуют и полируют, а затем фиксируют цементом. В противном случае проводят коррекцию коронки или повторное протезирование. 2.7. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ (К08.3). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ К дефектам коронки зуба, которые возможно заместить ортопедическими штифтовыми конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ больше 0,8 в тех случаях, когда: • сохранённая придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем десневого края до 3,0 мм; • сохранены твёрдые ткани зуба на уровне десневого края; • твёрдые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба). В подавляющем большинстве случаев причиной полного разрушения коронки зуба являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению коронки зуба приводят некариозные поражения твёрдых тканей: повышенное стирание, дисплазии, наследственные нарушения развития зубов. Недооценка профилактической значимости восстановления коронки зуба при наличии корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведёт к неоправданному их удалению. Это обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародон-та соседних с удалённым зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубочелюстной системы: деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвео-лярному удлинению в области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. По этим причинам восстановление коронки зуба является не только лечебным мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных протезов. Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронки зуба применяют штифтовые конструкции: • штифтовые зубы; • культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки). Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций Общие показания к применению штифтовых конструкций: • восстановление коронки зуба при полном её отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ >0,8); • аномалии положения передних зубов при невозможности ортодонтиче-ского лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции); • как опорный элемент мостовидного протеза; • в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости: • от групповой принадлежности зуба (одноили многокорневой); • характера окклюзионых взаимоотношений; • степени сохранности наддесневой части коронки зуба и уровня разрушения тканей корня по отношению к десневому краю. Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций: • непроходимость корневых каналов; • короткие корни с истончёнными стенками; • патологические изменения в периапикальных тканях; • атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более; • разрушение корня более чем на 1/4 его длины; • дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины. При планировании штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определённым клиническим требованиям: • быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твёрдой, без признаков поражения кариесом; • иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм - для остальных зубов); • возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне; • не быть искривлённым на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмале-во-цементной границы; • отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронки должно быть не менее 1,5+1,0; • канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия; • пародонт должен быть лишён признаков острого или хронического воспаления (гранулёма, кистогранулёма, киста и др.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, при отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовой конструкцией; при значительном поражении периодонта верхушки корня протезирование может быть осуществлено после резекции корня и укрепления зуба эндодонтоэндока-нальным (трансдентальным) имплантатом; • культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию). Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов являются: • атрофия костной ткани лунки зуба III-IV степени; • разрушение корня более чем на 1/4 его длины; • случаи, когда сохранение корня не улучшает условий для протезирования; • общие хронические заболевания невыясненной этиологии. В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть различные непосредственные или отдалённые осложнения: перфорация корня, развитие острого или маргинального периодонтита. Штифтовые зубы Штифтовый зуб - несъёмный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъёмных протезов, например мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и соединённая с ним искусственная коронка. Помимо того, что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он воспринимает и передаёт жевательное давление на стенки корня. Для надёжного соединения коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для сопротивления нагрузкам - иметь достаточную толщину (не менее 1,0-1,2 мм). Форма поперечного сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно, алюмооксидная или оксид-циркониевая керамика. Штифтовые зубы различаются: • по назначению: - восстановительные - восстанавливают разрушенную коронку естественных зубов; - опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов; • по конструкции: - монолитные; - составные; • по методу изготовления: - литые; - паяные; • по материалу: - металлические; - неметаллические; - комбинированные. Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень сохранности твёрдых тканей коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (вид прикуса). Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническим этапом служит подготовка культи и канала корня. При препарировании культи зуба удаляют некротизированные ткани и создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность. Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения штифта. Культевые штифтовые конструкции Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишена разновидность штифтовых конструкций - культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.). В настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в функционально-эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических случаях. Основные элементы штифтовой культевой конструкции: • корневой штифт (штифты), входящий в корневой канал, - предназначен для обеспечения фиксации всей конструкции в корне зуба; • корневая вкладка, располагающаяся в устье корневого канала, - выполняет амортизирующую функцию, препятствует ротации конструкции и обеспечивает её точное позиционирование; • искусственная культя - предназначена для замещения утраченных твёрдых тканей зуба, впоследствии на неё фиксируют искусственную коронку. Форма культи соответствует форме зуба после препарирования его под ту или иную конструкцию искусственной коронки. Искусственная коронка, восстанавливающая анатомическую форму коронки зуба, изготавливается отдельно и соединяется с культевой штифтовой вкладкой с помощью фиксирующего материала (рис. 2.71).  Рис. 2.71. Схема штифтовой культевой конструкции Конструкция, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и более широкий круг показаний к применению: • индивидуальное изготовление штифтовой части конструкции позволяет максимально точно адаптировать её форму к особенностям анатомического строения корневого канала, что обеспечивает полную обтурацию корневого канала, исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию; Конструкция, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и более широкий круг показаний к применению: • индивидуальное изготовление штифтовой части конструкции позволяет максимально точно адаптировать её форму к особенностям анатомического строения корневого канала, что обеспечивает полную обтурацию корневого канала, исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию; • за счёт прочности - монолитности - штифтовой вкладки исключается вероятность перелома штифтовой части в канале корня; • возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами); • возможность изменения угла наклона аномалийно расположенного зуба в переднем отделе зубного ряда не более 15°, в боковых отделах - не более 25°; • возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его длины); • искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой вкладки; • облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни зубов с непараллельными каналами; • возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при повышенном стирании); • при удалении рядом стоящего зуба наружную искусственную коронку можно снять, а культю использовать в качестве опоры мостовидного протеза. Корень зуба, на который планируется изготовить литую культевую штифтовую вкладку, должен соответствовать общим требованиям для изготовления штифтовых конструкций. Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано: • при пародонтитах тяжёлой степени с патологической подвижностью корня зуба; • при недостаточной длине корня для формирования полноценной штифтовой части конструкции; • при искривлении корня, облитерации и непроходимости корневого канала; • при протезировании зубов, ранее подвергавшихся операции резекции верхушки корня (если соотношение длины корня к длине коронки после операции меньше, чем 1,5:1,0); • при наличии значительных изменений в периапикальных тканях и невозможности купировать воспалительный процесс; • при размягчении твёрдых тканей корня на уровне шейки и ниже уровня десны. Культевая штифтовая вкладка может быть изготовлена из сплавов металлов, композитных материалов в сочетании с металлическими и неметаллическими штифтами и керамикой. Оптимальные клинические результаты, в том числе при разрушении под-десневой части корня, получают при применении литых культевых штифтовых вкладок из металлических сплавов (серебряно-палладиевого, золотосодержащих, кобальтохромового, никель-хромового и др.). В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные керамические культевые штифтовые вкладки из алюмооксидной, оксид-циркониевой или силикат-литиевой керамики. Обследование пациента проводят по общепринятой методике. Состояние корней разрушенных зубов и пародонта исследуют клинически с обязательным изучением рентгеновских снимков. После изготовления культевой штифтовой вкладки одним из известных способов последующие клинико-лабораторные этапы проводятся в соответствии с этапами изготовления запланированной конструкции искусственной коронки. Способы изготовления культевых штифтовых вкладок Известны два способа моделирования литых культевых штифтовых вкладок: прямой и косвенный (рис. 2.72).  Рис. 2.72. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок Прямой способ предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального моделировоч-ного воска или моделировочной беззольной пластмассы. При косвенном способе формирование штифтовой вкладки производится техником на рабочей модели, полученной по силиконовому оттиску с точными отпечатками корневого канала. Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов) Вне зависимости от того, каким способом будет изготавливаться штифтовая конструкция, на первом клиническом этапе производят подготовку сохранившейся части культи зуба и корневого канала (каналов). Существует несколько способов подготовки сохранившейся части культи зуба (рис. 2.73). &hide_cookie=yes) Рис. 2.73. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а - при разрушении в пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с учётом толщины искусственной коронки; пришеечная область зуба препарирована без уступа; б - коронка естественного зуба разрушена до десневого края только с вестибулярной поверхности; придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка естественного зуба разрушена до десны; искусственная культя с культи корня моделируется с образованием уступа на твёрдых тканях; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная культя моделируется с образованием уступа для покрывной коронки на оральной поверхности вкладки При значительном разрушении, размягчении или истончении твёрдых тканей оставшейся части коронки зуба проводят полное их иссечение, формируя ровную опорную поверхность. Искусственная культя в этом случае должна охватывать сохранившиеся твёрдые ткани зуба. В настоящее время в стоматологии применяются зубосохраняющие щадящие методики. При сохранении стенок коронки зуба их сошлифовывают до здоровых тканей. Оставшуюся часть зуба препарируют таким образом, чтобы с искусственной культей она составляла единое целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для лучшего прилегания штифтовой вкладки стенки культи зуба должны быть гладкими, ровными. Подготовку канала (каналов) корня проводят в зависимости от особенностей его (их) анатомического строения с учётом общих правил и принципов. Этот этап значительно упрощается, если пришеечная и средняя трети корневого канала распломбированы, т.е. лечащий врач-терапевт был заранее предупреждён о предстоящем протезировании. Если корневой канал запломбирован на всём протяжении, его подготовку начинают с раскрытия устья шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчётом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Расширение канала производят с учётом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм. В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную, а если это возможно, то и большую, чем длина восстанавливаемой коронки зуба. Для предупреждения вращения штифта, улучшения фиксации и амортизации окклюзионной нагрузки в устье корневого канала рекомендуется формировать дополнительную полость. Полость, как правило, овальной формы создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С учётом того, что нёбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счёт нёбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5-2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0-3,0 мм, в ме-зиодистальном - чуть больше диаметра корневого канала. В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нёбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы медиального и дистального щёчных корней. У нижних моляров для основных штифтов чаще используют каналы медиального корня, для дополнительного штифта - канал дистального корня. Прямой способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки Последовательность клинико-лабораторных этапов при моделировании литой культевой штифтовой вкладки прямым способом: • обработка разрушенной коронки зуба; • расширение канала корня; • формирование дополнительной полости; • введение в канал корня воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки; • отливка вкладки из металла; • припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом. На 1-м клиническом этапе после подготовки культи и корня зуба и его обработки раствором 3% пероксида водорода или дистиллированной водой приступают к моделированию штифтовой вкладки из воска. Корень изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости для штифта увлажняют отжатой ватной турундой. Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью. Палочке моделировочного воска, разогретой до пла- стичного состояния, придают конусовидную форму вытягиванием пальцами одного её конца. Подготовленный таким образом воск под давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности. Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0-1,5 мм. При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами-антагонистами, закругляют углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной поверхности, формируют при наличии показаний уступ. При моделировании культевой части для аномалийно расположенных передних зубов изменение угла наклона культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°. После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный конец проволочного штифта. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта свидетельствует о хорошей проходимости корневого канала и получении его негативного отображения на всю длину. При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация модели штифтовой части. Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки. Вместо металлических штифтов при моделировании вкладки лучше использовать стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы. Применение таких штифтов в сочетании с моделировочной беззольной пластмассой обеспечивает более точное моделирование культевой штифтовой вкладки. По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт, который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают моделировочной беззольной пластмассой, формируя её в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать препарированный зуб с учётом выбранной конструкции искусственной коронки. Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой. После отливки культевой штифтовой вкладки её припасовывают и укрепляют в канале корня фиксирующим материалом. Прямой способ моделирования штифтовых вкладок имеет определённые преимущества и недостатки. Преимущества прямого способа: • более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объёмными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов; • возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае, если при выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки; • возможность моделирования штифтовой вкладки с учётом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и пар зубов-антагонистов. Недостатки прямого способа: • сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением; • возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами) травмы слизистой оболочки; • нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; • сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с непараллельными корнями, когда требуется изготовление разборной конструкции; • утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов; • необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной её отливке; • невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает время её припасовки в полости рта. По этим причинам прямой способ моделирования культевых штифтовых вкладок целесообразно применять при протезировании однокорневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного ряда. В случае параллельности каналов корней, как правило, в молярах нижней челюсти, заготавливают 2-3 пластмассовых штифта: один (более длинный) вводят в хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки основной канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в дополнительные каналы. Оси всех штифтов должны быть параллельны. Культевую часть моделируют из воска с учётом конструкции покрывной искусственной коронки. Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении литой культевой штифтовой вкладки косвенным (непрямым) способом следующая: • препарирование разрушенной коронки зуба; • расширение канала корня; • формирование дополнительной полости; • получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала; • получение рабочей модели из супергипса; • моделирование восковой композиции культевой вкладки и её отливка; • припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели; • припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом. На 1-м клиническом этапе после соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней) зуба (рис. 2.74) получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами (рис. 2.75). Оттиск может быть получен одноили двухэтап-ной технологией. При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца нагнетается корригирующая масса, или корригирующую массу вводят в корневой канал (каналы) с помощью канало- наполнителя для углового наконечника на малых оборотах. При этом инструмент несколько раз вводят и выводят из канала (каналов) для полного удаления пузырьков воздуха. В отдельных случаях для придания большей жёсткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в каналы могут вводить заранее припасованный штифт (штифты) из пластмассы или металла. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и одновременно снимают оттиск базисной массой, помещённой в от-тискную ложку. При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка зубного ряда базисной массой. В извлечённый из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд. После вулканизации оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки. Корневые каналы должны быть закрыты временной пломбой. По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса (рис. 2.76), на которой производит моделирование культевой штифтовой вкладки из воска (рис. 2.77) с последующей заменой воска на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели На 2-м клиническом этапе литую культевую штифтовую вкладку припасовывают в полости рта в канале (каналах) корня (корней) зуба. Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности культевой части аккуратно сошлифовывают. При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзи-онное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки. Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков, прилегающих к десне. Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к её фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят жидко замешанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращённую к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая её к опорному зубу до отверждения цемента. |